Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu ở trẻ em tại bệnh viện bình dân từ 2005-2009

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 1 VI PHẪU THUẬT CỘT TĨNH MẠCH TINH GIÃN HAI BÊN NGẢ BẸN BÌU Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BÌNH DÂN TỪ 2005-2009 Mai Bá Tiến Dũng*, Nguyễn Thành Như* TÓM TẮT Mở đầu: Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng giãn lớn của các tĩnh mạch dây leo thuộc các tĩnh mạch trong thừng tinh, có thể xảy ra ở trẻ dậy thì. Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu ở trẻ em. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả lâm sàng. Đối tượng là những bệnh nhân nhi (dưới 15 tuổi) tại khoa Nam học, bệnh viện Bình Dân được điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu từ tháng 2/2005 đến 12/2009. Bệnh nhân được theo dõi tình trạng đau bìu, thể tích tinh hoàn sau mổ 3 tháng. Kết quả: 21 bệnh nhi đã được phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn bằng vi phẫu thuật. Tuổi trung bình của bệnh nhân là 14,13 ±1,72. Lý do vào viện: 82,5% là đau bìu, 12,5% nóng ở bìu, 5% bìu to bên trái. Thể tích tinh hoàn phải là 8,86 ± 1,96cc, thể tích tinh hoàn trái 8,24 ± 1,79cc. Khám lâm sàng ghi nhận GTMT trái ở 59,2% trường hợp, GTMT phải ở 12,5% trường hợp. GTMT độ 2 và GTMT độ 3 là 87,5%. Siêu âm Doppler bìu: GTMT trái 79,2%, GTMT hai bên 20,8%. Quan sát khi phẫu thuật ghi nhận có hiện tượng giãn tĩnh mạch tinh hai bên ở tất cả các trường hợp. Không ghi nhận biến chứng nhiễm trùng vết mổ hay tụ máu bìu trong thời gian hậu phẫu. Theo dõi sau 3 tháng không ghi nhận biến chứng teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc hay giãn tĩnh mạch tinh tái phát và tất cả bệnh nhân đều hết cảm giác đau bìu. Kết luận: Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu trong điều trị GTMT ở trẻ em mang lại hiệu quả tốt, không có biến chứng. Từ khóa: Giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn – bìu. ABSTRACT BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY IN CHILDREN AT BINH DAN HOSPITAL FROM 2005 TO 2009 Mai Ba Tien Dung, Nguyen Thanh Nhu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 166 – 170 Introduction: Varicocele is a mass of enlarged and dilated veins developing in the spermatic cord, can be found in children. Objective: Evaluating efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in children. Material and methods: Clinical prospective study. Pediatric patients (under 15 years old) were admitted at Department of Andrology, Binh Dan hospital underwent bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy from February 2005 to December 2009. Follow-ups were focused on scrotal pain, hydrocele and testicular volume 3, 6 months after surgery. Results: 21 children were treated by microscopic varicocelectomy. Average age of patients was: 14.13 ± 1.72. The chief complaints were: scrotal pain 82.5%, hot scrotum 12.5%, enlarged left scrotum 5%. Right testicular volume was of 8.86 ± 1.96 cc, left testicular volume was of 8.24 ± 1.79 cc. Physical * Bệnh viện Bình dân Tác giả liên lạc: BS. Mai Bá Tiến Dũng, ĐT: 0913809110, Email: maibatiendung@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 2 examination found 59.2% of cases with left varicocele and 12.5% right varicocele. 87.5% patients had varicocele with 2nd or 3rd degree. On scrotal Doppler ultrasound noted left varicocele in 79.2% of cases and 20.8% varicocele on both sides. Varicocele on both sides were observed in all cases. No wound infection, or scrotal hematoma were recorded in postoperative period. Testicular atrophy, hydrocele or recurrence were not found at 3-month check-up. Scrotal pain was subsided in all patients. Conclusion: Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in children had good efficacy and without complication. ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng bệnh lý biểu hiện giãn và xoắn thành từng đám rối của tĩnh mạch tinh trong thừng tinh(10). GTMT được đề cập đầu tiên ở lâm sàng từ thế kỷ XVI. Ambroise Paré (1500-1590)(10), nhà phẫu thuật nổi tiếng đã mô tả sự bất thường của mạch máu này do kết quả của sự ứ đọng mạch máu. Barfield, nhà phẫu thuật người Anh, là người đầu tiên gợi ý mối liên quan giữa vô sinh và GTMT ở thế kỷ XIX(10). Năm 1977, Lipshultz và Corrier(5) gợi ý rằng GTMT thường kết hợp teo tinh hoàn từ từ theo thời gian. Năm 1987, Kass và Belman(9) lần đầu tiên chứng tỏ sự gia tăng có ý nghĩa của thể tích tinh hoàn sau khi điều trị GTMT ở thanh niên. Công trình nghiên cứu của Tổ Chức Y tế Thế Giới trên 9.000 đàn ông đã ghi nhận tình trạng giãn tĩnh mạch tinh thường đi kèm với giảm thể tích tinh hoàn, giảm chất lượng tinh trùng và giảm chức năng của tế bào Leydig(20). Bệnh này có thể gặp sau 10 tuổi. Ngày càng có nhiều tác giả đây là bệnh lý của hai bên thừng tinh. Theo tác giả Trussell (2003)(19) tỷ lệ giãn tĩnh mạch tinh hai bên được ghi nhận là 77,5%, Gat và cs (2004)(6) cũng ghi nhận tình trạng giãn tĩnh mạch tinh hai bên là 80,8%. Nguyễn Thành Như(14,15) trong hai nghiên cứu liên tục về bệnh lý giãn tĩnh mạch được thực hiện tại Bệnh viện Bình Dân đã cho thấy bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh là bệnh của hai bên thừng tinh. Tại Việt Nam, việc điều trị GTMT đã được thực hiện tại các bệnh viện. Tuy nhiên, chúng tôi chưa ghi nhận việc áp dụng vi phẫu trong điều trị GTMT ở các bệnh nhi. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn ở trẻ em. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các trường hợp điều trị giãn tĩnh mạch tinh ở trẻ em có áp dụng kỹ thuật vi phẫu đã được tiến hành phẫu tại Khoa Nam học – Bệnh viện Bình Dân từ tháng 02 năm 2005 đến tháng 12 năm 2009. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả lâm sàng. Dịch tễ học lâm sàng ghi nhận tuổi, nơi cư trú, tiền sử bệnh, thời gian khởi phát triệu chứng, lý do khám bệnh. Khám lâm sàng ghi nhận mức độ GTMT, bên bị GTMT, thể tích tinh hoàn. Xét nghiêm nội tiết bao gồm FSH,LH, testosterone. Siêu âm Doppler bẹn bìu. Phẫu thuật được thực hiện bởi các bác sĩ khoa Nam Học bệnh viện Bình Dân. Ghi nhận phương pháp phẫu thuật: Số đường mổ, các biến chứng. Bệnh nhân được tái khám sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng về tình trạng đau bìu, đau vết mổ, thể tích tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh tái phát hay không. Kỹ thuật mổ Sử dụng kính lúp có độ phóng đại 3 lần. Phương pháp phẫu thuật do Nguyễn Thành Như đề xuất: Cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu vi phẫu. Bệnh nhi được gây mê nội khí quản. Đường mổ ở 2 bên ngả bẹn và đường giữa bìu. Sau khi cân cơ chéo ngoài được mở, thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi được xác định rõ và thừng tinh được bộc lộ. Tất cả tĩnh mạch tinh, động mạch, ống dẫn tinh, bạch mạch được bộc lộ rõ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 3 Tiến hành cột các tĩnh mạch tinh (trừ tĩnh mạch ống dẫn tinh), bảo tồn động mạch, ống dẫn tinh và bạch mạch. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh với kỹ thuật vi phẫu cho 24 bệnh nhi. Tuổi trung bình: 14,13 ±1,72 (bảng 1). Bảng 1: Phân bố bệnh nhi theo tuổi. Tuổi Số bệnh nhân (n) % 10 1 4,2 12 4 16,7 13 3 12,5 14 6 25 15 10 41,6 Lý do nhập viện: 82,5% là đau bìu, 12,5% nặng ở bìu, 5% bìu to. Bảng 2: Thể tích tinh hoàn. Thể tích TH phải (cc) TH trái (cc) Nhỏ nhất 4 4 Lớn nhất 12 10 Trung bình 8,86 ± 1,96 8,24 ± 1,79 * TH, tinh hoàn. Với phép kiểm từng đôi cho giá trị p= 0,75, khác biệt thể tích tinh hoàn phải và trái không có ý nghĩa thống kê. Kết quả khám lâm sàng GTMT: Bảng 3: Mức độ GTMT khi khám lâm sàng. Bìu phải Bìu trái GTMT n % n % Không 8 33,33 0 0 Độ 1 5 20,83 4 16,66 Độ 2 5 20,83 10 41,67 Độ 3 6 25% 10 41,67 Có 6 trường hợp GTMT nặng cả hai bên. Siêu âm Doppler bìu ở tất cả các bệnh GTMT, cho kết quả như sau: Bảng 4: Kết quả siêu âm Doppler bìu. Số bệnh nhân (n) % GTMT trái 19 79,2 GTMT phải 5 20,8 GTMT 2 bên 5 20,8 Khi tiến hành phẫu thuật chúng tôi khảo sát tình trạng giãn tĩnh mạch tinh ở hai bên, kết quả như sau: Bảng 5: Phẫu thuật ghi nhận GTMT Tinh hoàn và thừng tinh phải Tinh hoàn và thừng tinh trái Số bệnh nhân (n) % Số bệnh nhân (n) % Không GTMT 0 0 0 0 GTMT ñộ 1 4 16,67 0 0 GTMT ñộ 2 13 54,17 7 29,17 GTMT ñộ 3 7 29,17 17 70,83 Chúng tôi tiến hành so sánh GTMT khám lâm sàng – siêu âm Doppler – thực tế quan sát khi phẫu thuật: Bảng 6: So sánh lâm sàng – cận lâm sàng và quan sát khi phẫu thuật. Tinh hoàn và thừng tinh phải Tinh hoàn và thừng tinh trái Lâm sàng Siêu âm Quan sát Lâm sàng Siêu âm Quan sát Không ghi nhận 33,33 79,2% 0% 0 20,8% 0% Có GTMT 66,67% 20,8% 100% 100% 79,2% 100% Theo dõi hậu phẫu không ghi nhận các biến chứng tụ máu bìu, nhiễm trùng vết mổ, giãn tĩnh mạch tinh tái phát, đau bìu kéo dài, teo tinh hoàn. BÀN LUẬN Tuổi bệnh nhân Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi bệnh nhi nhỏ nhất là 10 tuổi và lớn nhất là 15 tuổi. Theo Riedmiller(17), GTMT thường không xảy ra ở trẻ dưới 10 tuổi và khi trẻ dậy thì tần suất GTMT khoảng 15 – 20%, tương đương ở người nam trưởng thành. Ở những trẻ GTMT nặng, ghi nhận 20% các trường hợp liên quan đến vô sinh khi trưởng thành, tinh hoàn giảm sinh tinh. Lý do nhập viện GTMT thường không có triệu chứng, triệu chứng thường gặp nhất là đau bìu(16). Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng đau chiếm 82,5% trường hợp. Triệu chứng nóng bìu chiếm 12,5%, có lẽ liên quan đến sự tăng nhiệt độ bìu do ứ đọng máu tĩnh mạch. Bìu to do GTMT độ 3 gặp trong 5% bệnh nhân của nghiên cứu này. Bìu to thường do cha mẹ bệnh nhi phát hiện, đôi khi nhầm tưởng với thoát vị bẹn. Các Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 4 tác giả Dublin(5), Cayan(2) cũng ghi nhận tỷ lệ tương tự trong nghiên cứu và đưa ra hình ảnh những búi giun ở bìu trong những trường hợp GTMT nặng. Biện pháp chẩn đoán xác định GTMT Khám lâm sàng chúng tôi ghi nhận tình trạng giãn tĩnh mạch tinh ở 100% trường hợp ở bìu bên trái và GTMT hai bên ghi nhận ở 66,67% trường hợp, đặc biệt có 6 trường hợp GTMT nặng cả hai bên tinh hoàn. Qua nghiên cứu này chúng tôi đánh giá được độ chính xác của khám lâm sàng. Theo các tác giả Riedmiller(17), Cayan(2) thì khám lâm sàng là phương pháp chính để khám và phát hiện GTMT. Siêu âm Doppler bìu là phương pháp khảo sát hệ tĩnh mạch tinh không xâm lấn. Ngoài ra, siêu âm còn giúp khảo sát các bất thường khác của vùng bìu, bẹn. Trong nghiên cứu này, siêu âm Doppler bìu chỉ phát hiện được 79,2% GTMT bên trái và không ghi nhận GTMT bên phải. Tuy nhiên khi tiến hành phẫu thuật, chúng tôi khảo sát hai bên và ghi nhận tất cả đều có GTMT hai bên. Trong nghiên cứu của Mai Bá Tiến Dũng(13), khảo sát độ nhạy của siêu âm 81,5% và độ đặc hiệu là 59,6%. Do vậy, siêu âm Doppler bìu chỉ mang tính tham khảo trong chẩn đoán GTMT. Bảng 7: So sánh tỷ lệ phát hiện GTMT bằng siêu âm Doppler bìu. Tỷ lệ % Chúng tôi 79,2 Sakamoto 18 57,4 Chiou 4 53 Cayan 3 67,6 Không thấy sự khác biệt về kết quả siêu âm Doppler bìu trong các nghiên cứu. Như vậy siêu âm Doppler có vai trò hạn chế trong phát hiện bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh, tầm soát GTMT hai bên đặc biệt ở bên thừng tinh phải. Theo Pierik(16), việc áp dụng siêu âm Doppler bìu trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh cho kết quả không mấy khả quan, nhưng vẫn áp dụng siêu âm Doppler bìu thường quy trong khảo sát bìu ở các bệnh nhân này, vì ngoài chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh giúp phát hiện một số bệnh khác như tràn dịch tinh mạc, bướu tinh hoàn, nang mào tinh .Theo Dhabuwata(5), 40% những bệnh nhân vô sinh nam không có dấu hiệu của giãn tĩnh mạch trên siêu âm nhưng lâm sàng cho thấy có giãn tĩnh mạch tinh ở độ 1 và độ 2. Việc phẫu thuật giãn tĩnh mạch tinh vẫn nên thực hiện bên phải mặc dù ở những bệnh nhân này giãn tĩnh mạch tinh chỉ khám lâm sàng. Phẫu thuật cùng lúc hai bên cho kết quả khả quan khi phẫu thuật kết hợp cùng với bên trái(9,10,12). Lựa chọn phương pháp phẫu thuật Mục tiêu của điều trị GTMT là hết triệu chứng đau và dự phòng hiếm muộn sau này cho bệnh nhi. X quang can thiệp làm tắc mạch có tỉ lệ biến chứng chung là 6% như thủng mạch máu, thuyên tắc mạch(12). Phẫu thuật ngả bìu không còn được áp dụng nữa do có nhiều biến chứng. Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh ngả sau phúc mạc (phẫu thuật Palomo) có tỉ lệ tái phát cao và không bảo tồn động mạch tinh. Phẫu thuật nội soi ổ bụng có tỉ lệ thành công tương tự phẫu thuật ngả sau phúc mạc; tuy nhiên nội soi ổ bụng lại tốn kém nhiều và biến phẫu thuật điều trị GTMT từ ngoài phúc mạc thành phẫu thuật qua phúc mạc với nguy cơ tổn thương ruột và các tạng trong ổ bụng(7). Phẫu thuật ngả bẹn với dụng cụ vi phẫu có tỉ lệ tái phát thấp hơn và bảo tồn được động mạch tinh, bạch mạch; bất lợi là đau vùng bẹn sau mổ. Phẫu thuật ngả dưới bẹn có những thuận lợi tương tự như phẫu thuật ngả bẹn và ít đau hơn do không cắt cơ, tuy nhiên khó cột hết tĩnh mạch do các tĩnh mạch phân nhiều nhánh nhỏ, và dó đó dễ tổn thương cac động mạch. Thuận lợi và bất lợi của các phương pháp điều trị GTMT theo Goldstein 7 (bảng 8). Chúng tôi đã chọn phương pháp vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn. Kính lúp x 3.0 có hiệu quả tương đương kính hiển vi phẫu thuật vì chỉ cần bóc tách các mạch máu trong thừng tinh chứ không cần khâu nối. Cũng như Goldstein, chúng tôi không ghi nhận biến chứng sớm hậu phẫu, cũng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 5 như các biến chứng trễ như teo tinh hoàn, giãn tĩnh mạch tinh tái phát, tràn dịch tinh mạc. Bảng 8: Ưu và nhược điểm của các biện pháp điều trị GTMT. KỸ THUẬT Bảo tồn ñộng mạch Tràn dịch tinh mạc (%) Tái phát (%) Khả năng biến chứng nặng Mổ mở ngả sau phúc mạc Không 7 15-25 Không Mổ mở ngả bẹn Không 3-30 5-15 Không Nội soi ổ bụng Có 12 5-15 Có Thuyên tắc tĩnh mạch Có 0 15-25 Có Vi phẫu Có 0 1 Không KẾT LUẬN Cũng như ở người lớn, GTMT ở trẻ em là một bệnh của cả hai bên thừng tinh – tinh hoàn chứ không phải chỉ bên trái. Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn ngả bẹn–bìu hai bên đáp ứng các yêu cầu: không để GTMT tồn tại hay tái phát, không làm hư hại các động mạch tinh, bạch mạch và thần kinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, (1994): A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele. J Urol. 151:62. 2. Cayan S, (2002): Diagnosis of pediatric varicoceles by physical examination and ultrasonography and measurement of the testicular volume: using the Prader orchidometer versus ultrasonography. Urol Int. 69(4): 293-6. 3. Chiou RK, Matamoros A Jr, Chen WS, Taylor RJ, (1989): Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination. Int J Androl. Dec;12(6): 430-8. 4. Dhabuwala CB, Kumar AB, Kerkar PD, Bhutawala A, (1989): Pierce J. Patterns of Doppler recordings and its relationship to varicocele in infertile men. Int J Androl; 12(6): 430-8. 5. Dubin L, Amelar RD, (1977). Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study. Urology; X(5): 446-449 6. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M, (2004): Varicocele: a bilateral disease. Fert Steril, 81, 424. 7. Goldstein M., Gilbert BR, Dicker AP, (1992): Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: An artery and lymphatic sparing technique. J Urol 1992; 148: 1808 8. Howards SS, (1992): Subclinical varicocele. Fertil Steril 1992, 57:725. 9. Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA, (1996): Seminal improvement following repair of ultrasound detected subclinical varicoceles. J Urol, 155:1287. 10. Jayi. Sandlow, Howardn, Winfield, Marc Goldstein, (2007). Chapter 34 – Surgery Of The Scrotum And Seminal Vesicles. In Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier. 11. Johnson DE, Pohl DR, Rivera-Correa H, (1970): Varicocele: An innocuous condition? South Med J; 63:34. 12. Kondoh N, Meguro N, Matsumiya K, (1993): Significance of subclinical varicocele detected by scrotal sonography in male infertility: A preliminary report. J Urol; 150:1158. 13. Mai Bá Tiến Dũng, Nguyễn Thành Như, (2008): Vai trò của siêu âm Doppler trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch tinh. Y học thực hành, số 631+632, 110-113. 14. Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Phạm Hữu Đương, (2007): Giãn tĩnh mạch tinh: Bệnh lý của hai bên thừng tinh. Hội nghị của Hội tiết niệu – thận học TP Hồ Chí Minh 2007, Kiên Giang. 15. Nguyễn Thành Như, Trần Chung Thủy, Mai Bá Tiến Dũng, (2010): Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn- bìu: Hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam. Y học TP. Hồ Chí Minh, 2010, tập 14, phụ bản của số 2, 43-47. 16. Pierik FH, Dohle GR, van Muiswinkel JM, Vreeburg JT, Weber RF, (1999). Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men? J Urol; 162(5): 1618-20. 17. Riedmiller H, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Nijman R, Radmayr C, Stein R, (2009). Guidelines on paediatric urology. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology, European Society for Paediatric Urology; 23-5. 18. Sakamoto H, Saito K, Shichizyo T, Ishikawa K, Igarashi A, (2006). Color Doppler ultrasonography as a routine clinical eaxmination in male infertility. Int J Urol. 13(8):1073-8. 19. Trussell, (2003): High prevalence of bilateral varicoceles confirmed with ultrasonography, Int Urol Nephrol. 35(1): 115- 8. 20. World Health Organization, (1992): The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 1992, 57: 1289. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 6 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010 7