Xác định chỉ định của phẫu thuật TOT trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 95 XÁC ĐỊNH CHỈ ĐỊNH CỦA PHẪU THUẬT TOT TRONG ĐIỀU TRỊ TIỂU KHÔNG KIỂM SOÁT KHI GẮNG SỨC Ở PHỤ NỮ Mai Trọng Hưng1; Vũ Huy Nùng2; Lê Anh Tuấn3 TÓM TẮT Mục tiêu: xác định chỉ định của phẫu thuật TOT trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 74 bệnh nhân được chẩn đoán són tiểu không tự chủ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 01 - 01 - 2013 đến 5 - 2018. Kết quả và kết luận: 100% bệnh nhân có són tiểu; kèm theo đái khó 80,7%, sa sinh dục 96,8%. Bệnh nhân có són tiểu kèm theo các rối loạn tiểu tiện như són tiểu khi gắng sức, són tiểu gấp (58,1%) hoặc phối hợp, són phân (19,4%), không chủ động trung tiện (29%). Khi thăm khám tình trạng trương lực cơ cổ bàng quang, cơ niệu đạo: 100% test Valsava dương tính; nghiệm pháp ho dương tính (100%). Lượng nước tiểu tồn dư đo bằng thông tiểu sau khi đi tiểu > 100 ml, còn cảm giác muốn tiểu mà khó đi tiểu (100%). Tình trạng thai sản, số lần mang thai, số lần sinh đẻ, trọng lượng nặng nhất của con sinh ra và phương pháp đẻ mổ là những yếu tố ảnh hưởng tới chỉ định cho phẫu thuật TOT. * Từ khóa: Tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ; Chỉ định phẫu thuật; Phẫu thuật TOT. ĐẶT VẤN ĐỀ International Continents Society (ICS) định nghĩa về tiểu không kiểm soát: "Tiểu tiện không kiểm soát hay són tiểu là tình trạng thoát nước tiểu ra ngoài không theo ý muốn, là một vấn đề xã hội và vệ sinh liên quan đến những than phiền về chất lượng cuộc sống". Bệnh gặp chủ yếu ở phụ nữ, són tiểu hiện đang là một bệnh lý ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, tâm sinh lý, công việc và chất lượng sống của bệnh nhân (BN) trên toàn thế giới. Tỷ lệ són tiểu chung trong cộng đồng dao động từ 25 - 45% [7]. Tiểu tiện không kiểm soát là một gánh nặng tâm lý làm giảm chất lượng sống. Từ khi nhà Sản-Phụ khoa người Mỹ - Howard Kelly (1914) lần đầu tiên công bố kỹ thuật điều trị són tiểu do gắng sức [8], nhiều nghiên cứu về sinh lý tiểu tiện, cơ chế bệnh sinh, dịch tễ học và phương pháp điều trị, dự phòng đã được tiến hành nhằm giảm nhẹ gánh nặng bệnh tật cho phụ nữ. Tuy vậy, són tiểu vẫn chưa được quan tâm điều trị đầy đủ ở một số nước [1]. Ở Việt Nam, trước đây do điều kiện kinh tế, tập tục văn hóa phương Đông khiến BN ngại không đi khám nên bệnh lý này ít được nhắc đến tại các bệnh viện lớn và trong cộng đồng. Tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng són tiểu ở phụ nữ, các yếu tố có liên quan cũng như đánh giá phẫu thuật điều trị són tiểu hiện nay sẽ mang lại những thông tin hữu ích giúp điều trị và phòng bệnh sau này. 1. Bệnh viện Phụ sản Hà Nội 2. Học viện Quân y 3. Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Mai Trọng Hưng (haiyenhcd@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/12/2019; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/12/2019 Ngày bài báo được đăng: 31/12/2019 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 96 Tại Việt Nam, phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức bằng phẫu thuật TOT (trans obturator tape) mới được áp dụng trong những năm gần đây, tuy có nhiều ưu điểm nhưng chưa có công trình nghiên cứu toàn diện về chỉ định, kỹ thuật và hiệu quả của phẫu thuật này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: Xác định chỉ định của phẫu thuật TOT trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức ở phụ nữ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu. 74 BN được chẩn đoán són tiểu không tự chủ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ 01 - 01 - 2013 đến 5 - 2018. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - Được chẩn đoán tiểu tiện không kiểm soát khi gắng sức. - Có rối loạn tiểu tiện đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. - Đồng ý hợp tác nghiên cứu có điều kiện theo dõi sau phẫu thuật. - Đủ sức khỏe chịu đựng cuộc phẫu thuật. * Tiêu chuẩn loại trừ: - Tất cả BN són tiểu không kiểm soát không có chỉ định phẫu thuật do các bệnh lý toàn thân và tại chỗ không có điều kiện gây tê, gây mê. - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. - BN tiểu không kiểm soát không có chỉ định phẫu thuật. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang. * Cỡ mẫu nghiên cứu: áp dụng phương pháp chọn mẫu toàn bộ. * Chỉ tiêu nghiên cứu: - Hỏi bệnh và khám lâm sàng BN đến khám, khai thác bệnh sử, tiền sử (theo mẫu bệnh án nghiên cứu), giải thích cho BN hợp tác nghiên cứu. - Tiến hành làm các nghiệm pháp thăm khám để lựa chọn những BN són tiểu. * Xử lý và phân tích số liệu: Nhập tất cả thông tin ghi nhận từ BN vào bảng biến số của phần mềm thống kê STATA 12.0. Sử dụng các thuật toán thống kê thích hợp. Thống kê mô tả: thống kê phân tích (phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm chính xác Fisher, phép kiểm t-test, phép kiểm Wilcoxon rank sum). Hệ số tương quan Pearson khi xét mối tương quan giữa các biến định lượng trong nghiên cứu. Các kiểm định được xem có ý nghĩa thống kê (có khác biệt hoặc có mối liên quan) khi giá trị p < 0,05. Khi OR được sử dụng, khoảng tin cậy 95% của OR đi qua 1 được xem không có ý nghĩa thống kê. * Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: Quá trình nghiên cứu luôn đảm bảo tuân thủ đúng các quy tắc về GCP - thử nghiệm lâm sàng tốt của Bộ Y tế và ICH. Trong quá trình nghiên cứu, nghiên cứu viên luôn đảm bảo tuân thủ đúng đề cương nghiên cứu. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 28 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên trong phân tích gộp với 2.477 BN trong nhóm TOT. Tổng quan hệ thống và phân tích tổng hợp cho thấy TOT có hiệu quả tốt hơn với biểu hiện T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 97 giảm thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, tỷ lệ biến chứng, mất máu, dẫn đến giảm thang điểm VAS, IIQ-7 và UDI-6 khi so sánh với phẫu thuật TVT, chỉ ra phẫu thuật TOT là phương pháp hiệu quả và an toàn hơn trong điều trị són tiểu [11]. Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. Chỉ tiêu Số lượng (X ± SD) Tỷ lệ (%) (Min-max) Trung bình 55,3 ± 10,8 30 - 83 (tuổi) Trong tuổi sinh đẻ (30 - 50) 20 27,0 Ngoài tuổi sinh đẻ (> 50 ) 54 73,0 Nghề nghiệp Làm ruộng 21 28,4 Công nhân 7 9,5 Cán bộ 8 10,8 Lao động thuê 3 4,0 Khác 35 47,3 Trình độ học vấn Mù chữ 6 8,1 Cấp 1 22 29,8 Cấp 2 24 32,4 Cấp 3 8 10,8 Cao đẳng - đại học 5 6,7 Tuổi trung bình 55,3 ± 10,8, thấp nhất 30 tuổi, cao nhất 83 tuổi. Trong đó, 73% BN ngoài độ tuổi sinh đẻ. Bệnh xảy ra ở tất cả ngành nghề và trình độ học vấn. Trong 28 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên ở 2.477 BN điều trị bằng phương pháp TOT, tuổi trung bình từ 50 - 60 tuổi, trong đó tập trung nhất từ 52 - 55 tuổi, tương đương kết quả của chúng tôi. Điều này cho thấy tình hình mắc són tiểu ở Việt Nam và các nước trên thế giới có tương đồng [11]. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Hồ Nguyễn Tiến về điều trị són tiểu khi gắng sức bằng phẫu thuật đặt Bandelette dưới niệu đạo (tuổi trung bình: 51,8 ± 11,9; thấp nhất 39 và cao nhất 67 tuổi) [1] và của Nguyễn Tân Cương trong điều trị tiểu không kiểm soát ở phụ nữ bằng nâng niệu đạo kiểu TVT (tuổi trung bình: 49,8 ± 7,2; thấp nhất 33 và cao nhất 69 tuổi) [2]. Các nghiên cứu đều thống nhất tỷ lệ són tiểu tăng lên theo tuổi [3, 10], > 40 tuổi có nguy cơ són tiểu cao hơn (RR = 2,16; 95%CI = 1,86 - 2,57) [10]. Chính vì vậy, són tiểu được coi là tiến triển bình thường không thể tránh được của tuổi tác. Tuy vậy, không nên coi són tiểu là bình thường ở người có tuổi dù thay đổi ở bàng quang và tổ chức trong tiểu khung góp phần làm bệnh xuất hiện [4]. BN làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất (29%), tiếp đến là công nhân (16,1%). Cán bộ công chức và lao động thuê chiếm tỷ lệ ít hơn (9,7% và 6,5%). Kết quả của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Thị Tân Sinh về thực trạng công việc và thời gian làm việc của BN [5]. Bảng 2: Phân bố BN theo tình trạng thai sản (n = 74). Tình trạng thai sản n Tỷ lệ (%) Đã từng có thai: Sinh con ≤ 2 lần Sinh con 3 - 4 lần Sinh con > 4 lần 74 12 42 20 100 16,2 61,3 27,0 Có nạo hút: Nạo hút 1 lần Nạo hút > 1 lần 56 22 34 75,7 29,7 46,0 Số lần sinh con trung bình 2,7 ± 1,0 (1 - 6) T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 98 Kết quả cho thấy, số lần có thai, nạo hút cũng như số lần đẻ, trọng lượng cân của con khi sinh ra có ảnh hưởng tới tình trạng són tiểu của BN. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Tân Cương (số lần sinh trung bình 2,5 lần và cao nhất 10 lần mang thai) [2] và Hồ Nguyễn Tiến (số con trung bình 3,4 ± 1,6; ít nhất 1 con và nhiều nhất 6 con) [1]. Như vậy, số lần sinh thường ảnh hưởng đến độ giãn của tầng sinh môn. Trong nghiên cứu, 87,1% BN sinh ≥ 2 lần. Theo Nguyễn Tân Cương, chỉ tính riêng nhóm người bệnh đẻ > 2,5 lần là 63% trong tổng số BN mổ TOT [2]. * Mối liên quan giữa các triệu chứng và chỉ định phẫu thuật TOT trong điều trị tiểu không kiểm soát khi gắng sức: - Phân bố BN theo tính chất són tiểu: tiểu đêm: 74 BN (100%); tiểu lắt nhắt nhiều lần/một lần đi: 27 BN (36,5%); tiểu khó phải rặn: 61 BN (82,4%); nước tiểu tự chảy ra mà không hề có cảm giác đi tiểu: 21 BN (28,4%); tiểu xong còn muốn đi nhưng không ra: 47 BN (63,5%); phải đi tiểu gấp: 44 BN (59,5%); từng bị són tiểu khi gắng sức: 42 BN (56,8%); từng bị mót tiểu gấp: 32 BN (43,2%); són tiểu khi quan hệ tình dục: 10 BN (13,5%). Như vậy, có thể thấy tình trạng són tiểu rất đa dạng và có nhiều loại hình trên lâm sàng. Kết quả của chúng tôi cao hơn của Hồ Nguyễn Tiến và CS: 28% BN có kèm sa sinh dục, cuộc sống kèm các rối loạn đi tiểu 30%, tuy nhiên 100% BN đều vào viện với lý do són tiểu, trong đó mức độ 1: 12%, mức độ 2: 52% và mức độ 3: 36% [1]. Nghiên cứu của chúng tôi, trong số các BN bị són tiểu, 100% BN đều bị són tiểu khi gắng sức; 58,1% BN bị són tiểu gấp và phối hợp; 22,6% BN són tiểu khi giao hợp, 19,4% BN són tiểu kèm theo són phân và 29% són tiểu kèm theo không chủ động trung tiện. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Thị Tân Sinh [5], Nguyễn Thị Thanh Tâm [3], Nguyễn Thị Ngọc Phượng [4], nhưng cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Tân Cương [2]. - Phân bố BN theo lý do vào viện: són tiểu: 74 BN (100%); sa sinh dục: 71 BN (96%), trong đó sa sinh dục độ 1: 56 BN (78,9%); độ 2: 5 BN (7%); độ 3: 10 BN (14,1%); sa cổ tử cung: 19 BN (25,7%); sa thành trước âm đạo: 66 BN (89,2%); không BN nào bị bệnh trực tràng. Kết quả của chúng tôi cao hơn so với nghiên cứu của Hồ Nguyễn Tiến (tỷ lệ sa sinh dục kèm theo 28%) [1] và của Daher N (tỷ lệ có kèm theo sa sinh dục 30%) [9]. - Phân bố BN theo bệnh kết hợp và một số yếu tố nguy cơ: viêm đường tiết niệu: 50 BN (67,6%); viêm bàng quang: 21 BN (28,4%); bị chấn thương vùng sinh dục (khâu mổ đẻ): 7 BN (9,5%); táo bón: 36 BN (48,7%); trĩ kết hợp: 10 BN (13,5%); mãn kinh: 20 BN (27%); công việc nặng: 60 BN (81,1%); stress trong cuộc sống: 60 BN (81,1%). T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 99 Bảng 3: Phân bố BN theo mức độ són tiểu khi thăm khám (n = 74). Són tiểu n Tỷ lệ (%) Mức độ són tiểu khi khám: Ướt quần lót (độ 1) Ướt cả quần ngoài (độ 2) 67 7 90,5 9,5 Thời gian mắc són tiểu: Vài lần/năm Vài lần/tháng Vài lần/tuần 15 54 5 20,2 73,0 6,8 Bảng 4: Phân bố đối tượng nghiên cứu theo BMI và tình trạng són tiểu (n = 74). Gắng sức Gấp Tổng BMI n % n % n % < 18,5 4 9,5 4 12,5 8 10,8 18,5 - 22,9 26 61,9 21 65,6 47 63,5 ≥ 23 12 28,6 7 21,9 19 25,7 Trong số BN có són tiểu, 10,8% BN được đánh giá là gày; 63,5% bình thường và 25,7% béo phì. Trong 28 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên ở 2.477 BN điều trị bằng phương pháp TOT, BMI chủ yếu từ 25 - 30 được đánh giá là béo phì. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN có BMI > 25 rất ít, tập trung chủ yếu từ 21 - 23. Đây là khác biệt lớn so với các nghiên cứu trên thế giới [11]. Về tình trạng són tiểu khi gắng sức và gấp ở các mức độ, BMI khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Tân Sinh [5] cho thấy có mối liên quan giữa chỉ số BMI ≥ 22 và tình trạng són tiểu. Nguy cơ mắc són tiểu của người có chỉ số BMI ≥ 22 cao hơn người có BMI < 22 với OR = 1,77; 95%CI: 1,31 - 2,4. Kết quả của chúng tôi cũng có mức độ són tiểu với BMI tăng dần, phù hợp với nghiên cứu của Hồ Nguyễn Tiến (32% BN có BMI ≥ 23) [1]. - Đánh giá BN qua các test chẩn đoán: 73 BN (98,7%) khi làm test Valsava và nghiệm pháp ho đều cho kết quả dương tính và 2 BN (2,7%) làm test Bonney cho kết quả âm tính. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước [3, 5, 6]. 100% BN đều có lượng nước tiểu tồn dư sau khi đi tiểu (đo bằng thông tiểu) trước khi phẫu thuật > 100 ml, trong đó 65 BN (87,8%) có lượng nước tiểu tồn dư từ 100 - 150 ml và 9 BN (12,2%) có lượng nước tiểu tồn dư > 150 ml. Lượng nước tiểu tồn dư trung bình 132,6 ± 19,5 ml, trong đó thấp T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 100 nhất 100 ml và nhiều nhất 170 ml, không có khác biệt về lượng nước tiểu tồn dư trung bình theo các mức độ són tiểu (mức độ són tiểu nhẹ: 132,4 ± 19,5 ml và mức độ són tiểu vừa: 134,5 ± 19,9 ml. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Nguyễn Tân Cương [2] và Lê Sĩ Trung [6]. Mối liên quan giữa lượng nước tiểu tồn dư và tuổi 85 15 88.9 11.1 0 20 40 60 80 100 ≥ 100 - 150 ml > 150 ml Tuổi 30 - 49 Tuổi > 50 Linear (Tuổi 30 - 49) Linear (Tuổi > 50) Biểu đồ 1: Mối liên quan giữa tuổi và lượng nước tiểu tồn dư (n = 74). Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ có lượng nước tiểu tồn dư theo từng mức độ giữa 2 nhóm tuổi 30 - 49 và > 50 tuổi với p > 0,05 (Fisher’s exact = 0,696). Bảng 4: Một số chỉ số sinh hóa theo mức độ són tiểu. Chỉ số Độ 1 Độ 2 p Hồng cầu 4,5 ± 0,4 4,5 ± 0,2 0,61a Bạch cầu 7,9 ± 6,5 6,7 ± 1,4 0,64b Tiểu cầu 272.3 ± 51.3 268,1 ± 86,9 0,85b Hemoglobin 130,5 ± 7,7 130,6 ± 7,5 0,98a Ure 4,6 ± 1,3 5 ± 1,5 0,4b Creatinin 66,2 ± 13,3 73,7 ± 9,2 0,11b SGOT 25 ± 9,6 23,9 ± 4,8 0,83b SGPT 24,2 ± 14,1 26,1 ± 4,9 0,48b (a: T-student test; b: Mann-Whitney U test) Không có sự khác biệt về các chỉ số sinh hóa theo các mức độ són tiểu với p > 0,05. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 1-2020 101 KẾT LUẬN 100% BN có són tiểu hoặc có kèm theo đái khó (80,7%), sa sinh dục (96,8%). BN có són tiểu kèm theo có các rối loạn tiểu tiện như són tiểu khi gắng sức, són tiểu gấp (58,1%) hoặc phối hợp, kèm theo són phân (19,4%), kèm theo không chủ động trung tiện (29%). Khi thăm khám tình trạng trương lực cơ cổ bàng quang, cơ niệu đạo: các test Valsava dương tính; nghiệm pháp ho dương tính (100%). Lượng nước tiểu tồn dư đo bằng thông tiểu sau khi đi tiểu > 100 ml, 100% còn cảm giác muốn tiểu mà khó đi tiểu. Tình trạng thai sản, số lần mang thai, số lần sinh đẻ, trọng lượng nặng nhất của con sinh ra và phương pháp đẻ mổ là những yếu tố ảnh hưởng tới chỉ định phẫu thuật TOT. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Hồ Nguyễn Tiến, Lê Sỹ Phương, Bạch Cẩm An, Phan Viết Lâm. Kết quả điều trị són tiểu khi gắng sức bằng phẫu thuật đặt Bandelette dưới niệu đạo. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2010, 5, tr.32-38. 2. Nguyễn Tân Cương, Từ Thành Trí Dũng, Trần Lê Linh Phương, Vũ Hồng Thịnh, Nguyễn Hoàng Đức. Đánh giá kết quả ban đầu điều trị tiểu không kiểm soát ở phụ nữ bằng nâng niệu đạo kiểu TVT. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2009, 13, tr.205-209. 3. Nguyễn Thị Thanh Tâm. Nghiên cứu tỷ lệ són tiểu ở phụ nữ mãn kinh tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh. 2008, 3. 4. Nguyễn Thị Ngọc Phượng. Nghiên cứu tình hình rối loạn tiểu tiện ở phụ nữ trước và sau mãn kinh. Tạp chí Y học Thực hành. 1998, 5. 5. Nguyễn Thị Tân Sinh. Nghiên cứu thực trạng són tiểu và một số yếu tố liên quan ở nữ nhân viên Bệnh viện Bạch Mai. Luận văn Bác sỹ Chuyên khoa Cấp II. Trường Đại học Y Hà Nội. 2007. 6. Lê Sĩ Trung. Điều trị són tiểu ở phụ nữ bằng phương pháp TOT: kinh nghiệm ban đầu qua 15 trường hợp. Tạp chí Y học Việt Nam. 2006, 326, tr.1-6. 7. Hannestad Y.S et al. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: The Norwegian EPINCOMT study. Epidemiology of Incontinence in the country of Nord - Trondelag. J Clin Epideniol. 2000. 53, pp.1150-1157. 8. Honna Y et al. Urodynamics. Incontinence 2nd edition, Plymouth, UK. Plymouth Distributors. 2002. 9. Daher N, Gagneur O, Gondry J, Mention J.E, Merviel P, Boulanger J.C. TVT prépubien. Étude prospective longitudinale dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort de la femme: À propos de 164 cas. Gynécologie Obstétrique & Fertilité. 2005, 33, pp.570-576. 10. Davis G et al. Urinary incontinence among female soldiers. Military Medicine. 1999, 164 (9), pp.182-187. 11. Huang Z.M, Xiao H, Ji Z.G, Yan W.G, Zhang Y.S. TVT versus TOT in the treatment of female stress urinary incontinence: A systematic review and meta-analysis. Ther Clin Risk Manag. 2018, 14, pp.2293–2303. Published 2018 Nov 20. doi:10.2147/TCRM.S169014.