Xác định tần suất HBsAg(+) và các yếu tố liên quan trên bà mẹ mang thai tại tỉnh Bạc Liêu

MUÏC LUÏC Trang TOÙM TAÉT DANH MUÏC VIEÁT TAÉT DANH MUÏC BAÛNG DANH MUÏC BIEÅU ÑOÀ CHÖÔNG 1: ÑAËT VAÁN ÑEÀ 1 CHÖÔNG 2: MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU 4 CHÖÔNG 3: TOÅNG QUAN Y VAÊN 3.1 Beänh nguyeân 5 3.2 Moät soá ñaëc ñieåm dòch teã hoïc cuûa VGSV B 8 3.3 Caùc ñöôøng laây truyeàn cuûa sieâu vi vieâm gan B 13 3.4 Dieãn tieán töï nhieân cuûa VGSV B 14 3.5 Moät soá ñaëc ñieåm cuûa beänh lyù vieâm gan sieâu vi B ôû baø meï mang thai 17 3.6 Nhöõng nghieân cöùu veà ñeà taøi “Vieâm gan sieâu vi B & baø meï mang thai” trong vaø ngoaøi nöôùc 21 3.7 Döï phoøng sieâu vi vieâm gan B 24 3.8 Moät soá xeùt nghieäm tìm HBsAg trong huyeát thanh 25 CHÖÔNG 4: PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Thieát keá nghieân cöùu 31 Daân soá nghieân cöùu 31 Côõ maãu 31 Phöông phaùp choïn maãu 32 Phöông phaùp thu thaäp soá lieäu 32 Phöông phaùp phaân tích vaø xöû lyù soá lieäu 36 Vaán ñeà y ñöùc 36 CHÖÔNG 5: KEÁT QUAÛ 5.1 Taàn suaát HBsAg(+) treân baø meï mang thai 37 5.2 Taàn suaát HBeAg(+) treân baø meï mang thai coù HBsAg(+) 38 5.3 Ñaëc ñieåm dòch teã vaø töông quan vôùi tình traïng HBsAg(+) 38 5.4 Ñaëc ñieåm veà tieàn caên saûn khoa, tieàn caên beänh gan, yeáu toá nguy cô vaø töông quan vôùi tình traïng HBsAg(+) 44 CHÖÔNG 6: BAØN LUAÄN 6.1 Baøn luaän keát quaû 51 6.2 Nhöõng haïn cheá trong nghieân cöùu 62 CHÖÔNG 7: KEÁT LUAÄN VAØ KIEÁN NGHÒ 7.1 Taàn suaát HBsAg(+) treân baø meï mang thai 63 7.2 Taàn suaát HBeAg(+) treân nhöõng baø meï mang thai coù HBsAg(+) 63 7.3 Caùc yeáu toá lieân quan 63 7.4 Ñeà xuaát 64 PHUÏ LUÏC Baûng caâu hoûi TAØI LIEÄU THAM KHAÛO RESUME OBJECTIFS: Déterminer la prévalence de HBsAg positif chez les femmes enceintes à la province de Bac Lieu de 09/03/2003 à 30/08/2003. METHODOLOGIES: L’étude transversale, analytique portant sur 1.035 femmes enceintes dans 15 communes à la province de Bac Lieu de 09/03/2003 à 30/08/2003. Le « One-step HBsAg test » est utilisé pour détecter HBsAg. Les HBsAg positifs sont confirmés par le test Elisa pour le dépistage de HBeAg. RESULTATS: - La prévalence de HBsAg positif chez les femmes enceintes est de 6,9% (71/1.035). - La prévalence de HBeAg positif chez les femmes enceintes HBsAg(+) est de 49,2% (35/71). - Les facteurs de risque : + domicile (test (
p=0,022 ; RR=1,76), + âge (test (
p=0,02; RR=2,37), + niveau de vie socio-économique (test (
p=0,002 ; RR=2,189), + antécédent de l’hépatite (Fisher’s exact test p<0,05 ; R=15,403), sont associées significativement. - Les autres facteurs: l’ethnie, l’éducation, la connaissance de l’hépatite B, les partenaires sexuels, l’antécédent d’interruption volontaire de grossesse, l’âge des premiers sexuels, l’utilisation de la drogue par voie intraveineuse...Il n’y a pas de différence significative statistiquement sur HBsAg positif et ces facteurs. CONCLUSIONS: Notre étude montre que la prévalence de HBsAg positif à la province de Bac Lieu est similaire aux autres sur les femmes enceintes de 6,5% à 12,7% au Viet Nam, la pays de forte prévalence. De ce fait, la vaccination systématique contre l’hépatite B des nouveau-nés et/ou des nourrissons constitue une priorité, surtout les nouveau-nés ayant les mères qui ont des risques élevés. TOÙM TAÉT MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU: Xaùc ñònh taàn suaát HBsAg(+) vaø caùc yeáu toá lieân quan treân baø meï mang thai taïi tænh Baïc Lieâu töø 09/03/2003 ñeán 30/08/2003. PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: Thieát keá nghieân cöùu caét ngang vôùi maãu laø 1.035 baø meï mang thai ôû 15 xaõ/thò traán taïi tænh Baïc Lieâu töø 09/03/2003 ñeán 30/08/2003. Nhöõng baø meï naøy ñöôïc thöû HBsAg baèng One-step HBsAg test, sau ñoù thöû laïi baèng Elisa ñoàng thôøi tìm HBeAg ñoái vôùi tröôøng hôïp HBsAg(+). KEÁT QUAÛ: - Taàn suaát HBsAg(+) treân baø meï mang thai laø 6,9% (71/1.035). - Taàn suaát HBeAg(+) treân baø meï mang thai coù HBsAg(+) laø 49,2% (35/71). - Coù 4 yeáu toá lieân quan ñeán tình traïng HBsAg(+): + Nôi ôû (test (
p = 0,022; RR=1,76). + Tuoåi (test (
p = 0,02; RR=2,37). + Möùc soáng (test (
p = 0,002; RR=2,189). + Tieàn caên beänh gan (Fisher’s exact test p < 0,05; RR=15,403). - Nhöõng yeáu toá veà daân toäc, kieán thöùc veà beänh gan, soá baïn tình, tuoåi quan heä tình duïc ñaàu tieân, naïo thai, tieàn caên truyeàn maùu, tieâm chích ma tuùy… khoâng coù lieân quan ñeán tình traïng HBsAg(+). KEÁT LUAÄN: Taàn suaát HBsAg(+) laø 6,9% töông töï tæ leä nhieãm SVVG B treân baø meï mang thai trong caùc nghieân cöùu cuûa Vieät Nam töø 6,5% - 12,7%. Tæ leä naøy seõ coøn taêng neáu nhö khoâng coù chieán löôïc phoøng beänh sôùm. Vì vaäy, chuùng ta caàn ñaåy maïnh chieán dòch tieâm phoøng vacxin VGSV B cho treû roäng khaép treân toaøn tænh, ñaëc bieät treân treû coù meï thuoäc nhoùm coù lieân quan ñeán tình traïng HBsAg(+). DANH MUÏC BAÛNG: Trang Baûng 3.1: Tæ leä HBsAg(+) ôû baø meï mang thai 11 Baûng 3.2: Tæ leä HBsAg(+) phaân boá theo nhoùm tuoåi 11 Baûng 3.3: Tæ leä HBsAg(+) ôû caùc ñoái töôïng nguy cô 12 Baûng 5.1: Tæ leä HBsAg(+) döïa treân xeùt nghieäm One-Step HBsAg test 37 Baûng 5.2: Tæ leä HBsAg(+) qua xeùt nghieäm ELISA ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp HBsAg(+) treân One-Step HBsAg test 37 Baûng 5.3: Tæ leä baø meï mang thai coù HBsAg(+) vaø HBeAg(+) 38 Baûng 5.4: Ñaëc ñieåm dòch teã cuûa baø meï mang thai 38 Baûng 5.5: Töông quan giöõa HBsAg(+) vaø nôi ôû 41 Baûng 5.6: Töông quan giöõa HBsAg(+) vaø nhoùm tuoåi 42 Baûng 5.7: Töông quan giöõa HBsAg(+) vaø möùc soáng 43 Baûng 5.8: Töông quan giöõa HBsAg(+) vaø daân toäc, hoïc vaán, kieán thöùc veà beänh gan 44 Baûng 5.9: Tæ leä baø meï mang thai phaân boá theo tieàn caên saûn phuï khoa 44 Baûng 5.10: Tæ leä baø meï mang thai phaân boá theo tieàn caên beänh gan 46 Baûng 5.11: Tæ leä baø meï mang thai phaân boá theo yeáu toá nguy cô 47 Baûng 5.12: Töông quan giöõa HBsAg(+) vaø tieàn caên saûn phuï khoa 48 Baûng 5.13: Töông quan giöõa HBsAg(+) vaø tieàn caên beänh gan baûn thaân 48 Baûng 5.14: Töông quan giöõa HBsAg(+) vaø tieàn caên beänh gan cuûa choàng con 49 Baûng 5.15: Töông quan giöõa HBsAg(+) vaø caùc yeáu toá truyeàn maùu, tieâm chích ma tuùy, soá baïn tình, duøng chung baøn chaûi, laøm moùng ngoaøi tieäm 49 DANH MUÏC BIEÅU ÑOÀ Trang Bieåu ñoà 5.1: Tæ leä baø meï mang thai coù HBsAg(+) 37 Bieåu ñoà 5.2: Tæ leä baø meï mang thai phaân boá theo tuoåi 41 Bieåu ñoà 5.3: Tæ leä baø meï mang thai coù HBsAg(+) phaân boá theo nhoùm tuoåi 42 Bieåu ñoà 5.4: Tæ leä baø meï mang thai coù HBsAg(+) phaân boá theo möùc soáng 43 Bieåu ñoà 5.5: Tæ leä baø meï mang thai phaân boá theo tuoåi quan heä tình duïc ñaàu tieân 46 CHÖÔNG 1: ÑAËT VAÁN ÑEÀ VGSV B vaãn coøn laø moät vaán ñeà quan troïng cuûa coäng ñoàng. Hieän nay, hai tæ ngöôøi treân theá giôùi ñaõ nhieãm SVVG B, trong ñoù khoaûng 400 trieäu ngöôøi trôû thaønh ngöôøi mang SVVG B maïn tính. Beänh seõ tieán trieån thaønh xô gan, ung thö teá baøo gan trong soá khoaûng 15%-40% tröôøng hôïp nhieãm beänh. Moãi naêm treân theá giôùi coù treân moät trieäu ngöôøi cheát vì bieán chöùng naøy. ÔÛ nhöõng ngöôøi nhieãm SVVG B maïn, nguy cô bò ung thö gan cao gaáp 200 laàn nhöõng ngöôøi khoâng bò nhieãm[20,53]. Taàn suaát HBsAg(+) thay ñoåi roäng khaép treân theá giôùi tuøy vaøo tuoåi vaø phöông thöùc laây truyeàn ngang hay doïc. Ba phaàn tö daân soá treân theá giôùi phaàn lôùn laø Chaâu AÙ soáng ôû vuøng dòch teã cao vôùi taàn suaát HBsAg(+) ≥ 8%. Daân soá coøn laïi soáng ôû vuøng dòch teã trung bình coù taàn suaát HBsAg(+) dao ñoäng töø 2% ñeán 7% vaø vuøng dòch teã thaáp coù taàn suaát HBsAg(+) döôùi 2%. Taàn suaát HBsAg(+) treân baø meï mang thai taïi Phaùp laø 0,75%, taïi Meâhicoâ laø 1,65%, taïi Mali laø 15,5% [50,26,48]. Ñoâng Nam AÙ laø vuøng dòch teã löu haønh cao cuûa VGSV B vôùi tæ leä nhieãm töø 6,5% – 16,5% trong ñoù nhieãm chu sinh laø kieåu laây truyeàn chieám öu theá [46]. Ôû Phi-lip-pin, tæ leä nhieãm SVVG B treân baø meï mang thai laø 9,2%; ôû Vieät Nam, tæ leä naøy laø 6,5%-12,7%[1,5,12,13,15,46]. Nhöõng ngöôøi nhieãm SVVG B maïn ít khi coù bieåu hieän laâm saøng roõ reät nhöng vaãn coù theå truyeàn cho ngöôøi khaùc, ñaëc bieät laø con cuûa caùc baø meï coù mang HBsAg. Khaû naêng laây truyeàn SVVG B sang con cuûa caùc baø meï coù HBsAg(+) ñôn thuaàn laø 20%, khaû naêng naøy taêng cao hôn khi coù keøm HBeAg(+) laø 95,6%[2]. VGSV B coù theå xaûy ra baát kì giai ñoaïn naøo cuûa quaù trình mang thai nhöng thöôøng nhaát vaøo tam caù nguyeät thöù 3. Haäu quaû cuûa beänh treân thai kì coù theå laø saåy thai, sanh non, thai cheát trong töû cung[7,50]. Ñoái vôùi treû 90%[24]. Khoaûng 25% nhöõng treû sô sinh nhieãm SVVG B khi ñeán tuoåi tröôûng thaønh seõ cheát vì xô gan vaø ung thö gan gaây thieät haïi naëng cho gia ñình vaø xaõ hoäi[49]. Töø naêm 1991, caùc toå chöùc coá vaán toaøn caàu veà chöông trình tieâm chuûng môû roäng cuûa TCYTTG keâu goïi caùc nöôùc tieâm vacxin phoøng beänh VGSV B. Ñeán naêm 2002, moät phaàn hai caùc nöôùc treân theá giôùi goàm 215 quoác gia aùp duïng chöông trình naøy[41], Vieät Nam cuõng ñaõ aùp duïng töø naêm 1997. Hieäu quaû baûo veä cuûa vacxin ñôn thuaàn cho treû ñöôïc sanh töø nhöõng baø meï coù HBsAg (+) laø 75%, neáu phoái hôïp vacxin vaø globulin mieãn dòch choáng VGSV B thì tæ leä baûo veä leân ñeán 94% cho nhöõng treû laø con caùc baø meï coù HBsAg(+) vaø HBeAg(+), neáu beù ñöôïc chuûng vacxin ngöøa VGSV B sôùm ngay sau sanh hoaëc khoâng quaù 24 giôø ñaàu vaø tieáp theo lòch tieâm chuûng 1, 2, 12[20]. Baïc Lieâu laø moät tænh ôû vuøng baùn ñaûo Caø Mau, môùi ñöôïc taùi laäp 6 naêm, coù toång dieän tích töï nhieân laø 2.842 km
. Daân soá chung : 774.395 ngöôøi. Tæ suaát sinh : 18,25‰. Tæ leä phaùt trieån daân soá laø 13,2‰. Soá phuï nöõ coù thai ñöôïc quaûn lí taïi tænh laø 11.832. Ñòa baøn tieáp giaùp vôùi nhieàu tænh nhö Caø Mau, Kieân Giang, Caàn Thô, Soùc Traêng, phía Ñoâng Nam giaùp vôùi bieån Ñoâng. Boä phaän haønh chaùnh goàm 5 huyeän; 1 thò xaõ; 55 xaõ/phöôøng/thò traán vaø 494 khoùm aáp. Giao thoâng noâng thoân chuû yeáu baèng ñöôøng thuûy, loä vaø nhöõng con loä nhoû chæ daønh cho xe hai baùnh, raát khoù khaên cho vieäc ñi laïi vaøo muøa möa nhaát laø vieäc chuyeån beänh nhaân. Do ñaëc thuø cuûa vuøng baùn ñaûo Caø Mau, daân cö soáng theo bôø keânh raïch chaèng chòt, coù 3 daân toäc chính: Kinh, Hoa vaø Khô-me, ngheà nghieäp chuû yeáu saûn xuaát noâng nghieäp, nuoâi troàng thuûy saûn, soá ít soáng ngheà tieåu thuû coâng nghieäp vaø mua baùn nhoû. Nhöõng naêm gaàn ñaây trong tình hình ñoâ thò hoùa noâng thoân, Baïc Lieâu ñaõ trôû thaønh moät trong nhöõng nôi môùi taùi laäp neân vieäc ñoâ thò hoùa noâng thoân ñaõ vaø ñang ñaåy maïnh chöông trình xaây döïng noâng thoân môùi. Song song vôùi quaù trình ñoâ thò hoùa noâng thoân, Baïc Lieâu coøn moät soá khoù khaên: tình hình y teá chöa caûi thieän toát coøn tæ leä maéc beänh laây lan cao: beänh lao, vieâm naõo, soát reùt…; beänh phuï khoa: vieâm coå töû cung, vieâm phaàn phuï. Trình ñoä daân trí coøn thaáp, nhaän thöùc cuûa ngöôøi daân veà chaêm soùc söùc khoûe cho baø meï mang thai, thai nhi vaø treû em coøn nhieàu haïn cheá. Chieán löôïc ñöa tieâm phoøng VGSV B vaøo chöông trình TCMR môùi ñöôïc Baïc Lieâu trieån khai töø naêm 2002 cho 2 huyeän Phöôùc Long, Vónh Lôïi. Ñeán naêm 2003, chöông trình naøy môùi ñöôïc aùp duïng cho toaøn tænh. Ngöôøi daân Baïc Lieâu cuõng chöa tieáp caän thoâng tin veà tieâm ngöøa vacxin naøy cho treû [17]. Treân cô sôû ñoù cuøng vôùi haäu quaû VGSV B treân thai kì vaø cho treû sau naøy, chuùng toâi cuøng caùc caùn boä y teá taïi tænh Baïc Lieâu khaûo saùt tình hình nhieãm SVVG B taïi tænh Baïc Lieâu nhaèm phaùt hieän ra nhöõng baø meï mang thai coù HBsAg(+) vaø HBeAg(+) treân nhöõng baø meï mang thai coù HBsAg(+) töø ñoù ñeà xuaát chöông trình quaûn lyù chaët cheõ con cuûa nhöõng baø meï naøy ngay sau khi sanh goùp phaàn giaûm tæ leä vieâm gan B maïn vaø ngaên ngöøa haäu quaû cuûa beänh. Beân caïnh ñoù coù keá hoaïch tö vaán baø meï mang thai coù HBsAg(+) vaø choàng cuûa hoï ñeå ngaên ngöøa söï laây nhieãm cho nhöõng thaønh vieân trong gia ñình cuûa ngöôøi nhieãm beänh, cho coäng ñoàng. CHÖÔNG 2: MUÏC TIEÂU NGHIEÂN CÖÙU MUÏC TIEÂU TOÅNG QUAÙT: Xaùc ñònh taàn suaát HBsAg(+) vaø moät soá yeáu toá lieân quan treân baø meï mang thai taïi tænh Baïc Lieâu töø 09/03/2003 ñeán 30/08/2003. MUÏC TIEÂU CHUYEÂN BIEÄT: Xaùc ñònh taàn suaát HBsAg(+), Xaùc ñònh taàn suaát HBeAg(+) ñoái vôùi nhöõng tröôøng hôïp coù HBsAg(+), Xaùc ñònh moät soá ñaëc ñieåm dòch teã: nôi cö truù, tuoåi, daân toäc, ngheà nghieäp, trình ñoä hoïc vaán, nhaø ôû, möùc soáng, kieán thöùc veà beänh VGSV B vaø töông quan cuûa nhöõng ñaëc ñieåm naøy vôùi tình traïng HBsAg(+), Xaùc ñònh moät soá ñaëc ñieåm veà tieàn caên saûn khoa, tieàn caên coù beänh gan, moät soá yeáu toá nguy cô vaø töông quan cuûa nhöõng ñaëc ñieåm naøy vôùi tình traïng HBsAg(+), treân baø meï mang thai taïi tænh Baïc Lieâu töø 09/03/2003 ñeán 30/08/2003. CHÖÔNG 3: TOÅNG QUAN Y VAÊN Nhieàu loaïi sieâu vi höôùng gan coù muïc tieâu taán coâng teá baøo gan bao goàm: Picornavirus (HAV), Hepadnavirus (HBV), Flavirus (HCV), Viroid (HDV), Flavivirus (HGV), Calicivirus (HEV)… Sieâu vi vieâm gan B (SVVG B) laø sieâu vi gaây beänh quan troïng ôû ngöôøi vaø laø moái ñe doïa nghieâm troïng ñoái vôùi y teá coäng ñoàng. SVVG B coù phöông thöùc laây lan baèng ñöôøng maùu, tình duïc, meï laây cho con. Khaû naêng laây cuûa SVVG B raát maïnh khoaûng 100 laàn so vôùi HIV vaø 10 laàn so vôùi SVVG C[22,23,25]. SVVG B coù theå gaây ra beänh gan caáp tính hoaëc maïn tính. Nhieãm SVVG B coù theå khoâng bieåu hieän treân laâm saøng hoaëc coù trieäu chöùng cuûa tình traïng vieâm gan, ñoâi khi laø nhöõng ñôït vieâm gan toái caáp. Bieán chöùng laâu daøi cuûa nhieãm SVVG B laø xô gan vaø ung thö teá baøo gan. Nhöõng ngöôøi nhieãm trong giai ñoaïn chu sinh coù theå coù hoaëc khoâng coù trieâïu chöùng. Tuy nhieân, nhoùm ngöôøi naøy seõ coù nguy cô cao trôû thaønh maïn tính. Töø naêm 1982, treân theá giôùi ñaõ coù vacxin höõu hieäu vaø an toaøn ñeå phoøng beänh. 3.1 Beänh nguyeân[11] : 3.1.1 Lòch söû phaùt hieän beänh: Naêm 1964, taïi vieän nghieân cöùu Philadelphia, Baruch S.Blumberg laø ngöôøi ñaàu tieân ñaõ phaùt hieän ra khaùng nguyeân UÙc Chaâu khi nghieân cöùu moät soá protein trong huyeát thanh beänh nhaân bò beänh veà maùu vaø ñöôïc truyeàn maùu nhieàu laàn, ñaõ phaùt hieän ra khaùng theå phaûn öùng vôùi khaùng nguyeân coù trong maùu moät thoå daân UÙc Chaâu, neân luùc ñoù ñaët teân UÙc Chaâu. Ñeán naêm 1968, Blumberg xaùc ñònh ñoù laø khaùng nguyeân beà maët cuûa SVVG B (HBsAg). 3.1.2 Caáu truùc vaø caùc chaát ñaùnh daáu trong huyeát thanh [9]: SVVG B trong huyeát thanh beänh nhaân döôùi kính hieån vi ñieän töû ñöôïc thaáy ba daïng laø: Daïng caàu troøn ñöôøng kính 16-25nm. Daïng caáu truùc hình oáng cuõng coù ñöôøng kính nhö treân nhöng chieàu daøi thay ñoåi. Haït töû Dane hay virion hoaøn chænh, kích thöôùc vaø hình daïng oån ñònh, coù ñöôøng kính khoaûng 42nm. Caùc caáu truùc tieåu theå Dane töø ngoaøi vaøo trong goàm coù: voû boïc coøn goïi laø voû ngoaøi töông öùng vôùi khaùng nguyeân beà maët, voû trong coøn goïi laø capside bao boïc phaàn nhaân (core) coù chöùa moät voøng keùp DNA khoâng hoaøn toaøn vaø coù men DNA polymerase.
Voû ngoaøi bao goàm 3 loaïi protein coù teân laø S, pre S1, pre S2. Khaùng nguyeân beà maët HBsAg coù maët caû 3 loaïi protein. Capside hay voû trong, caáu taïo boûi moät protein vöøa bao boïc vöøa töông taùc vôùi DNA cuûa sieâu vi. Voû trong mang khaùng nguyeân loõi HBcAg. Khi trong huyeát thanh coù nhöõng haït sieâu vi coù khaû naêng gaây nhieãm, seõ coù söï hieän dieän cuûa khaùng nguyeân khaùc trong huyeát thanh ñoù laø HBeAg. Khaùng nguyeân loõi HBcAg khoâng coù maët trong huyeát thanh, chæ tìm thaáy trong teá baøo gan. Do ñoù trong huyeát thanh ngöôøi ta coù theå tìm thaáy HBsAg, coøn HBeAg chæ tìm thaáy khi sieâu vi ñang nhaân leân. Trong huyeát thanh coøn coù hieän dieän cuûa SVVG B - DNA, ôû chuûng sieâu vi bieán dò precore, coù theå khoâng coù HBeAg maø chæ thaáy SVVG B - DNA. Ñieàu quan troïng coù öùng duïng baäc nhaát laø khaùng theå khaùng HBsAg (HBsAb) coù vai troø baûo veä cô theå choáng laïi nhieãm sieâu vi vieâm gan B, vì vaäy nguyeân lyù cheá taïo vacxin vieâm gan B laø laáy HBsAg laøm khaùng nguyeân. Khaùng theå khaùng HBcAg (HBcAb) khoâng coù khaû naêng baûo veä choáng taùi nhieãm SVVG B, vaø cuõng khoâng chöùng toû raèng beänh nhaân ñaõ heát khaû naêng laây lan. Ñaây laø daáu aán huyeát thanh quan troïng nhaát ñeå chöùng minh ngöôøi beänh ñaõ bò nhieãm SVVG B; noù khoâng ñöôïc taïo ra khi tieâm chuûng. Ngoaøi ra, HBcAb coøn laø daáu aán quyù giaù giuùp phaân bieät tình traïng nhieãm SVVG B trong giai ñoaïn caáp hay maïn. Trong giai ñoaïn caáp tính, IgM HBcAb (+) ôû noàng ñoä cao vaø seõ giaûm thaáp hoaëc bieán maát trong giai ñoaïn maïn. Luùc ñoù chæ coøn IgG HBcAb(+). Vì vaäy, HBcAb seõ cho bieát tình traïng ñaõ hoaëc ñang nhieãm SVVG B ngay caû khi khoâng coù maët nhöõng chaát daùnh daáu huyeát thanh khaùc. IgM HBcAb laø moät chaát ñaùnh daáu huyeát thanh höõu hieäu cho vieäc chaån ñoaùn nhieãm SVVG B caáp vaø IgG HBcAb höõu ích cho vieäc taàm soaùt beänh trong coäng ñoàng. Khaùng theå khaùng HBeAg (HBeAb) xuaát hieän sau khi HBeAg bieán maát chöùng toû tình traïng nhaân leân cuûa sieâu vi ñaõ bò öùc cheá. Nhö vaäy caùc daáu aán tröïc tieáp cuûa SVVG B coù theå phaùt hieän ñöôïc trong huyeát thanh bao goàm: HBsAg, HBeAg, SVVG B-DNA vaø caùc daáu aán do ñaùp öùng mieãn dòch cuûa cô theå: HBsAb, HBeAb, HBcAb. 3.2 Moät soá ñaëc ñieåm dòch teã hoïc cuûa SVVG B: 3.2.1 Tình hình nhieãm SVVG B treân theá giôùi :
 Nhieãm sieâu vi vieâm gan B laø moät vaán ñeà söùc khoûe toaøn caàu. Theo soá lieäu cuûa TCYTTG naêm 1999, khoaûng moät phaàn ba daân soá theá giôùi (2 tæ ngöôøi nhieãm SVVG B) vaø khoaûng 5% soá naøy ñaõ nhieãm maïn tính. Tình hình nhieãm SVVG B thay ñoåi theo töøng khu vöïc vaø tuøy theo tæ leä ngöôøi mang HBsAg maø TCYTTG chia laøm ba khu vöïc[8,28]: - Vuøng noäi dòch löu haønh beänh cao goàm caùc nöôùc: Trung Quoác, Ñoâng Nam AÙ, Caän Sahara, Chaâu Phi, khu vöïc soâng Amazon, vaønh ñai Ñaïi Taây Döông, Trung Ñoâng, moät soá nöôùc Ñoâng AÂu…Tæ leä HBsAg(+) töø 8- 20% (chieám > 45% daân soá toaøn caàu). Caùc quoác gia vuøng naøy laïi coù daân soá cao, neân soá ngöôøi nhieãm SVVG B raát lôùn. Ñaëc ñieåm ôû vuøng naøy laø tình traïng nhieãm sieâu vi thöôøng gaëp ôû treû em vaø laây nhieãm qua ñöôøng chu sinh. - Vuøng noäi dòch löu haønh beänh trung bình goàm caùc nöôùc: Trung Nam Myõ, Trung AÙ, moät soá nöôùc Ñoâng AÂu vaø Nam AÂu. Tæ leä HBsAg(+) töø 2 – 7%. Laây truyeàn theo chieàu ngang laø theå thöùc phoå bieán nhaát cuûa vuøng coù tæ leä löu haønh trung bình. - Vuøng noäi dòch löu haønh beänh thaáp goàm caùc nöôùc: Baéc Myõ, Taây, Baéc Aâu, UÙc... Tæ leä HBsAg(+) < 2% (chieám 12% daân soá toaøn caàu). Nhieãm beänh thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi lôùn coù yeáu toá nguy cô chuû yeáu laø quan heä tình duïc vaø tieâm chích. Treû em hieám khi bò nhieãm SVVG B, tuy nhieân vaãn coøn khoaûng 30% laø khoâng roõ nguyeân nhaân. ÔÛ Hoa Kyø, öôùc tính khoaûng 5% daân soá töøng nhieãm SVVG B vaø 0,4%-0,5% laø nhieãm maïn tính vaø ñaây laø nguoàn laây nhieãm haøng ñaàu. Söï thònh haønh cuûa nhieãm SVVG B khaùc nhau giöõa nhöõng vuøng daân cö coù chuûng toäc khaùc nhau vaø cao nhaát laø nhöõng vuøng coù ngöôøi di cö töø nhöõng khu vöïc laø vuøng noäi dòch löu haønh beänh cao nhö: Chaâu AÙ, Chaâu Phi, Trung Ñoâng hay nhöõng ñaûo ôû Ñaïi Taây Döông. Khu vöïc chaââu AÂu thuoäc khu vöïc coù tæ leä löu haønh thaáp, naêm 1999 coù khoaûng 1 trieäu ngöôøi nhieãm beänh, moãi naêm coù 90.000 ngöôøi nhieãm beänh maïn tính. Tæ leä ngöôøi mang HBsAg(+) dao ñoäng töø 0,03% (Anh) ñeán 3,1% (YÙ), tröø Thoå Nhó Kyø (4%-10%). Taàn suaát mang beänh khaùc nhau giöõa caùc vuøng Chaâu AÙ –Thaùi Bình Döông. Ñaây laø khu vöïc roäng lôùn, daân soá ñoâng nhaát trong 6 khu vöïc gaàn 40 quoác gia, tæ leä nhieãm thay ñoåi theo töøng nöôùc: thaáp nhaát (<1%) ôû UÙc, Taân Taây Lan; 1%-5% ôû Nhaät Baûn, Singapore, Aán Ñoä, Thaùi Lan; 6%-10% ôû Bangladesh, Indonesia, mieàn Baéc Trung Quoác; cao nhaát (10%) ôû Ñaøi Loan, mieàn Nam Trung Quoác, Phil-lip-pin vaø Vieät Nam[40]. 3.2.2 Tình hình nhieãm SVVG B ôû ngöôøi Vieät Nam [3]: Vieät Nam cuûa chuùng ta ñöôïc TCYTTG xeáp vaøo khu vöïc löu haønh cao cuûa nhieãm SVVG B. Tuy chuùng ta chöa coù thoáng keâ naøo theo quy moâ lôùn nhöng coù nhieàu nghieân cöùu cuõng ñaõ cho thaáy ñieàu naøy. Taïi Haø Noäi, tæ leä ngöôøi mang HBsAg(+) vaøo khoaûng 15%-20%[15]. Taïi thaønh phoá Hoà Chí Minh coù hai nghieân cöùu coù soá löôïng khaûo saùt töông ñoái lôùn: ôû Trung Taâm Truyeàn Maùu vaø Huyeát Hoïc TP. HCM (n = 32.300, 1992-1996) tæ leä HBsAg(+) laø 11,4%; ôû beäïnh vieän Chôï Raãy (n = 22.427,1996-1997) tæ leä HBsAg(+) laø 5,14%. Trong soá 1.020 beänh nhaân ñeán khaùm vaø ñieàu trò beänh gan taïi beänh vieän Chôï Raãy thì nguyeân nhaân do SVVG B chieám 47,64%. Coâng trình nghieân cöùu cuûa Chaâu Höõu Haàu tieán haønh taïi huyeän Taân Chaâu, tænh An Giang baèng phöông phaùp laáy maãu ngaãu nhieân theo cuïm vôùi 1.801 ngöôøi, taàn suaát mang HBsAg(+) chieám 11±2%[6]. Vieät Nam thuoäc vuøng noäi dòch löu haønh cao neân vaán ñeà laây truyeàn doïc töø meï sang con cuõng khaù quan troïng. Ñaây cuõng laø nguyeân nhaân thöôøng daãn ñeán caùc beänh gan maïn tính: xô gan vaø ung thö gan nguyeân phaùt ôû nöôùc ta. Phaïm Song vaø coäng söï ñaõ tieán haønh khaûo saùt tình hình HBsAg vaø HBeAg ôû 1865 caëp meï con trong thôøi kyø chu sinh cho keát quaû: 44,7% con cuûa caùc baø meï HBsAg (+) coù HBsAg (+) ôû maùu cuoáng roán nhöng tæ leä naøy taêng ñeán 96,5% con cuûa baø meï vöøa coù HBsAg vöøa coù HBeAg (+)[4]. Theo Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng, neáu phuï nöõ coù beänh vieâm gan sieâu vi caáp trong ba thaùng ñaàu thai kyø, nguy cô laây cho con raát thaáp. Nguy cô seõ laø 6% ôû ba thaùng giöõa thai kyø vaø seõ taêng leân ñeán 60-70% ôû ba thaùng cuoái thai kyø [13]. Theo doõi dieãn bieán cuûa caùc treû bò nhieãm SVVG B ôû giai ñoaïn chu sinh trong voøng moät naêm sau khi sanh, Traàn Thò Lôïi vaø coäng söï cho thaáy tæ leä chuyeån thaønh nhieãm SVVG B maïn tính laø 100%. Meï mang HBeAg(+) coù khaû naêng laây cho con trong thôøi kyø chu sinh töø 90-100%[12]. Baûng 3.1: Tæ leä HBsAg(+) ôû baø meï mang thai Taùc giaû  Nôi thöïc hieän  Maãu nghieân cöùu (ngöôøi)  Tæ leä HBsAg(+) (%)   BS Traàn Thò Lôïi & CS BS Phaïm Song & CS BS Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng & CS BS Traàn Vaên Beù & CS  TP.HCM Haø Noäi TP.HCM TP.HCM  300 1.815 505 1.465  11,6 12,7 9,9 10,0   3.2.3 Tình hình nhieãm SVVG B theo tuoåi vaø ôû caùc ñoái töôïng nguy cô: Tình hình nhieãm SVVG B theo tuoåi: Theo nghieân cöùu thöïc hieän taïi Ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM vaøo ñaàu naêm 1996 treân 9.078 ñoái töôïng töø 1 tuoåi trôû leân cho thaáy tæ leä HBsAg(+) thay ñoåi theo tuoåi nhö sau: Baûng 3.2: Tæ leä HBsAg(+) phaân boá theo nhoùm tuoåi. Tuoåi  1-3  4-6  7 -10  11 -15  16 -20  21 -30  30 -40  41 -50  51 -60  >60   %HBsAg(+)  7,3  10,3  12,2  13,3  13,3  16,3  16,3  18,7  13,6  13,4   Tæ leä HBsAg(+) taêng daàn theo löùa tuoåi ñaëc bieät laø löùa tuoåi 21-40 thuoäc nhoùm tuoåi sinh ñeû. ÔÛ caùc nöôùc coù tæ leä löu haønh thaáp, nhieãm SVVG B xaûy ra ôû löùa tuoåi thanh thieáu nieân vaø nhöõng ngöôøi treû tuoåi (15-35 tuoåi)[25]. Ngoaøi ra coù moät soá nghieân cöùu cho thaáy taàn suaát nhieãm SVVG B ôû nam nhieàu hôn nöõ, ôû treû em nhieàu hôn ngöôøi lôùn, ôû thaønh thò nhieàu hôn noâng thoân. Tæ leä treû mang SVVG B maïn caøng giaûm daàn khi nhieãm SVVG B ôû tuoåi caøng lôùn, töø 70%-90% treû nhieãm SVVG B luùc 7 tuoåi[52]. Tình hình nhieãm SVVG B ôû caùc ñoái töôïng nguy cô: Nhöõng ngöôøi coù nguy cô cao phuï thuoäc vaøo loái soáng, ngheà nghieäp hay beänh phoái hôïp bao goàm nhaân vieân y teá, ngöôøi tieâm chích ma tuùy, nhöõng ngöôøi coù quan heä tình duïc vôùi nhieàu ngöôøi vaø nhöõng ngöôøi phaûi truyeàn maùu nhieàu laàn do caùc beänh veà maùu. Tuy nhieân nhoùm ngöôøi naøy ít coù nguy cô trôû thaønh nhieãm SVVG B maïn. Theo moät soá baùo caùo taïi Hoa Kyø, naêm 1990-2000[23], lan truyeàn qua ñöôøng tình duïc chieám ña soá (17% tröôøng hôïp quan heä tình duïc vôùi nhieàu ngöôøi, 13% tröôøng hôïp quan heä vôùi ngöôøi nhieãm SVVG B, 6% quan heä cuøng phaùi); tieâm chích ma tuyù cuõng laø con ñöôøng quan troïng (14%). Ngoaøi ra cuõng coù moät soá löôïng khaù lôùn khoâng thuoäc ñoái töôïng nguy cô (32%). ÔÛ Vieät Nam, taïi TTTMHH, trong moät nghieân cöùu naêm 1995, 49.634 ngöôøi ñöôïc xeùt nghieäm tìm HBsAg trong huyeát thanh, vaø tæ leä HBsAg (+) nhö sau[1]: Baûng 3.3: Tæ leä HBsAg(+) ôû caùc ñoái töôïng nguy cô Nhoùm nguy cô Tæ leä HBsAg (+) (%) Ngöôøi cho maùu (n=32.300) 11,4 Ngöôøi chích xì ke (n=400) 16 Phuï nöõ maïi daâm (n=500) 10,4 Thuûy thuû taøu vieãn döông (n=205) 16,1 Baø meï mang thai (n=1.000) 10 Sinh vieân hoïc sinh (n=163) 11,6 Coâng nhaân (n=1.018) 11,4 3.3 Caùc ñöôøng laây truyeàn cuûa SVVG B : 3.3.1 Laây truyeàn qua ñöôøng maùu vaø dòch tieát: Truyeàn nhieãm sieâu vi chuû yeáu laø töø maùu hoaëc töø huyeát thanh cuûa nhöõng ngöôøi nhieãm SVVG B. Moät soá dòch khaùc nhö dòch tieát: dòch maøng phoåi, dòch maøng buïng, tinh dòch…ñeàu coù chöùa SVVG B. Caùc duïng cuï coù dính maùu vaø dòch tieát laø nhöõng phöông tieän laây lan quan troïng: chích ma tuùy, xaâm mình, chaâm cöùu, nhaân vieân y teá bò kim ñaâm… Ñöôøng laây naøy hay gaëp do tieáp xuùc vôùi caùc thaønh vieân trong gia ñình. Cuï theå laø vieäc söû duïng chung caùc vaät duïng nhö: dao caïo raâu, baøn chaûi ñaùnh raêng, caét moùng tay…Con ñöôøng naøy khaù quan troïng trong vieäc hình thaønh neân nhöõng ngöôøi mang maàm beänh maïn tính vì treû con seõ deã bò laây töø ngöôøi lôùn mang maàm beänh[38]. 3.3.2 Laây truyeàn qua ñöôøng laây tieáp xuùc tình duïc: Ñaây laø con ñöôøng laây truyeàn chuû yeáu ôû nhöõng nöôùc coù tæ leä beänh löu haønh thaáp nhö Hoa Kyø, UÙc … Ñoái vôùi caùc nöôùc coù tæ leä löu haønh cao, nguy cô nhieãm qua ñöôøng tình duïc khoâng khaùc bieät so vôùi caùc nhoùm nguy cô khaùc.
Caùc ñöôøng laây SVVG B 3.3.3 Laây truyeàn töø meï sang con[7,12]: SVVG B ñöôïc laây truyeàn chuû yeáu luùc sanh hôn laø laây qua nhau. Möùc ñoä naëng vaø tieân löôïng cuûa tình traïng laây nhieãm naøy tuøy thuoäc vaøo hai yeáu toá : (1) Möùc ñoä nhaân ñoâi cuûa sieâu vi ôû ngöôøi meï: Meï coù HBeAg (+): nguy cô laây cho con laø 90-100%. Meï coù HBeAg (-): nguy cô laây cho con laø 5-20%. (2) Thôøi gian bò nhieãm SVVG B caáp tính ôû meï: Meï bò nhieãm ôû tam caù nguyeät thöù nhaát vaø thöù nhì: 10% seõ laây cho con. Meï bò nhieãm ôû tam caù nguyeät thöù ba vaø thôøi kyø haäu saûn: 90% seõ laây cho con. HBsAg coù trong söõa meï laây truyeàn sang con laø do trong luùc cho con buù, treû coù theå caén ñaàu vuù meï vaø laøm traày xöôùt ñaàu vuù. 3.4 Dieãn tieán töï nhieân cuûa VGSV B[9]: Dieãn tieán töï nhieân cuûa nhieãm SVVG B maïn tính ñöôïc quyeát ñònh bôûi söï taùc ñoäng qua laïi giöõa quaù trình nhaân ñoâi cuûa sieâu vi vaø söï ñaùp öùng mieãn dòch cuûa kí chuû. Nhöõng yeáu toá khaùc coù theå aûnh höôûng ñeán dieãn tieán töï nhieân cuûa beänh bao goàm: tuoåi, phaùi tính, uoáng röôïu vaø söï ñoàng nhieãm sieâu vi gaây vieâm gan khaùc. Keát quaû cuoái cuøng cuûa vieäc nhieãm SVVG B maïn tính tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä gan bò toån thöông sau khi hoaït ñoäng nhaân ñoâi cuûa sieâu vi ñaõ ngöøng laïi. Vieâm gan B caáp
Dieãn tieán cuûa caùc daáu aán huyeát thanh trong vieâm gan sieâu vi caáp Vieâm gan B maïn
Dieãn tieán cuûa caùc daáu aán huyeát thanh trong vieâm gan sieâu vi maïn Coù ba giai ñoaïn cuûa nhieãm SVVG B maïn tính ñöôïc moâ taû goàm[10,24]: - Giai ñoaïn dung naïp mieãn dòch trong ñoù sieâu vi nhaân ñoâi nhöng laïi khoâng coù baèng chöùng cuûa beänh gan hoaït ñoäng, noàng ñoä SVVG B-DNA cao vaø HBeAg(+). - Giai ñoaïn thaûi tröø mieãn dòch vaø chuyeån ñoåi huyeát thanh HBeAg, thöôøng ñi keøm vôùi söï gia taêng ñoät ngoät men gan trong huyeát thanh, moät soá beänh nhaân coù trieäu chöùng laâm saøng gioáng nhö vieâm gan caáp, coù theå töû vong do suy teá baøo gan traàm troïng, khoâng phaûi taát caû nhöõng ñôït kòch phaùt ñeàu daãn ñeán phaûn öùng chuyeån huyeát thanh vaø thaûi tröø thaønh coâng SVVG B-DNA. - Giai ñoaïn hoøa nhaäp DNA vaø dung naïp, giai ñoaïn naøy hoaït ñoäng nhaân ñoâi cuûa sieâu vi bò ngöng laïi cho neân beänh nhaân coù HBeAg(-) vaø men gan trôû veà bình thöôøng, SVVG B-DNA coù theå khoâng phaùt hieän trong huyeát thanh, ôû moät vaøi beänh nhaân sau cuøng thì HBsAg maát ñi vaø tæ leä thaûi HBsAg haøng naêm laø 0,5-2%. Tuy nhieân, tuoåi nhieãm beänh coù aûnh höôûng leân caùc giai ñoaïn cuûa beänh. Ñoái vôùi nhöõng ngöôøi nhieãm beänh ôû tuoåi thaønh nieân hoaëc tuoåi tröôûng thaønh khoâng coù giai ñoaïn dung naïp mieãn dòch, thay vaøo ñoù laø giai ñoaïn thaûi tröø. Nhöõng ñôït kòch phaùt thöôøng gaëp ôû phaùi nam hôn phaùi nöõ. Giai ñoaïn thaûi tröø coù theå xaûy ra nhanh, aâm thaàm, khoâng coù trieäu chöùng laâm saøng hoaëc coù theå keùo daøi vôùi nhöõng ñôït kòch phaùt taùi ñi taùi laïi nhieàu laàn. Moät soá ngöôøi coù söï chuyeån ñoåi huyeát thanh HBeAg vaø noàng ñoä SVVG B-DNA raát thaáp beänh khoâng tieán trieån, hoï seõ trôû thaønh ngöôøi laønh mang truøng. Traùi laïi, ñoái vôùi nhöõng ngöôøi nhieãm beänh trong giai ñoaïn chu sinh, hay thôøi kyø sô sinh seõ coù moät giai ñoaïn dung naïp mieãn dòch taïo ñieàu kieän cho sieâu vi nhaân ñoâi raát maïnh. Giai ñoaïn naøy coù theå keùo daøi 10-30 naêm. Ngöôøi ta khoâng bieát chính xaùc taïi sao treû em laïi thaát baïi vôùi vieäc thaûi sieâu vi ra khoûi cô theå. Tæ leä thaûi tröø sieâu vi thaáp ôû tuoåi thanh thieáu nieân ñaõ giaûi thích taïi sao tæ leä laây nhieãm töø meï sang con ôû caùc quoác gia vuøng Chaâu AÙ raát cao. Cuoái cuøng, hai phaàn ba nhoùm beänh nhaân xô gan vaø ung thö teá baøo gan do SVVG B ôû chaâu AÙ ñeàu xaûy ra sau khi qua giai ñoaïn chuyeån ñoåi huyeát thanh. 3.5 Moät soá ñaëc ñieåm cuûa beänh lyù VGSV B ôû baø meï mang thai[7,50] 3.5.1 Laâm saøng: VGSV B ôû baø meï mang thai coù moät vaøi ñaëc ñieåm khaùc bieät so vôùi caùc nhoùm caù theå khaùc. Ngoaøi theå vieâm gan thoâng thöôøng chieám 90% caùc tröôøng hôïp, caàn thieát phaûi chuù yù ñeán caùc theå khaùc cuõng xaûy ra vôùi taàn soá khaù cao nhö theå vieâm gan taéc maät, theå naëng…VGSV B coù theå xaûy ra baát kyø giai ñoaïn naøo cuûa quaù trình mang thai, nhöng thöôøng nhaát vaøo tam caù nguyeät thöù ba (65-70%) trong caùc tröôøng hôïp. Trong vieâm gan theå thoâng thöôøng, caùc trieäïu chöùng ñau khôùp ít gaëp. Traùi laïi, trieäu chöùng ngöùa hieän dieän trong khoaûng 50% tröôøng hôïp, vôùi söï xuaát hieän cuûa vaøng da tröôùc ñoù, gôïi yù moät tình traïng taéc maät caàn ñöôïc chuù yù. Meät moûi cuõng laø moät trieäu chöùng thöôøng gaëp. 3.5.2 Caän laâm saøng: Keát quaû sinh hoïc: Taêng men gan treân 5 laàn giaù trò bình thöôøng. Taêng phosphatase kieàm töø 2-3 laàn giaù trò bình thöôøng. Taêng troäi Bilirubin tröïc tieáp. 3.5.3 Dieãn tieán beänh Beänh dieãn tieán thöôøng theo chieàu höôùng thuaän lôïi vôùi söï bình thöôøng hoùa caùc trieäu chöùng laâm saøng, caän laâm saøng trong voøng 6-8 tuaàn sau ñoù. Thöïc teá, ngöôøi ta theo doõi dieán tieán cuûa nhöõng keát quaû sinh hoaù (bilirubin tröïc tieáp, men gan, photphatase kieàm) cho thaáy nhöõng giaù trò naøy trôû veà bình thöôøng töø 10-15 ngaøy. Söï chuyeån sang maïn tính cuûa VGSV B trong thai kyø thöôøng ít gaëp hôn so vôùi nhöõng tröôøng hôïp maéc beänh khi khoâng mang thai. 3.5.4 Haäu quaû treân thai kyø: VGSV B gaây roái loaïn dieãn tieán thai kyø vaø haäu quaû thay ñoåi tuøy theo giai ñoaïn nhieãm sieâu vi: Nhieãm trong tam caù nguyeät ñaàu tieân: nguy cô lôùn nhaát laø saåy thai töï nhieân. Nhieãm trong tam caù nguyeät thöù hai vaø thöù ba: nguy cô cho thai raát lôùn. Sanh non ñöôïc quan saùt thaáy trong 25%-50% caùc tröôøng hôïp, trong ñoù töû vong khoaûng 5% tröôøng hôïp. Thai cheát trong töû cung 1%-3%. Töû vong chu sinh (sau sanh non) laø 1,3%-2,5%. Toång coäng treân 10% nhöõng ñöùa treû ñöôïc sinh ra töø nhöõng baø meï maéc vieâm gan B, cheát trong thôøi kyø chu sinh. Sô ñoà dieãn bieán töï nhieân cuûa nhieãm SVVG B ôû ngöôøi lôùn theo J.P.Benhamou, Bichat[50]. 100.000 tröôøng hôïp nhieãm caáp tính SVVG B ôû ngöôøi lôùn coù 450 tröôøng hôïp trôû thaønh ung thö gan. Sô ñoà dieãn bieán töï nhieân cuûa nhieãm SVVG B ôû treû em theo J.P.Benhamou, Bichat, vaø caùc taùc giaû khaùc. [50] 100.000 tröôøng hôïp nhieãm caáp tính SVVG B ôû treû em coù 4.500 tröôøng hôïp trôû thaønh ung thö gan. 3.6 Nhöõng nghieân cöùu veà ñeà taøi “VGSV B vaø baø meï mang thai” trong vaø ngoaøi nöôùc: 3.6.1 Trong nöôùc: Naêm 1986, taïi beänh vieän Huøng Vöông, caùc taùc giaû Nguyeãn Thò Ñoaøn Höông, Phaïm Hoaøng Phieät, vaø coäng söï ñaõ xeùt nghieäm tìm HBsAg baèng phöông phaùp ELISA cho 194 baø meï mang thai. Keát quaû laø coù 22 tröôøng hôïp HBsAg(+), chieám tæ leä 11,3% (22/194). Naêm 1989, trong thôøi gian töø thaùng 5 ñeán thaùng 8/1989, taïi beänh vieän Töø Duõ, taùc giaû Traàn Thò Lôïi vaø coäng söï choïn ngaãu nhieân 300 trong soá hôn 4000 tröôøng hôïp khaùm thai taïi beänh vieän ñeå thöû maùu tìm HBsAg baèng phöông phaùp ELISA. Keát quaû laø coù 35 tröôøng hôïp HBsAg(+) chieám tæ leä 11,6% (35/300)ï[12]. Naêm 1990, caùc taùc giaû Phaïm Song vaø coäng söï ñaõ thöïc hieän moät coâng trình nghieân cöùu nhaèm tìm hieåu tình hình laây truyeàn SVVG B töø meï sang con taïi Vieän Baûo Veä Baø Meï Treû Em Haø Noäi, beänh vieän Phuï Saûn Haø Noäi vaø khoa saûn beänh vieän Baïch Mai. Keát quaû laø: - Tæ leä baø meï mang thai coù HBsAg(+): 12,7% (237/1.865). - Tæ leä baø meï mang thai coù HBeAg(+)/HBsAg(+): 36,3% tæ leä maùu cuoáng roán coù HBsAg(+) ôû nhöõng tröôøng hôïp meï cuõng bò HBsAg(+) laø: 44,7% (106/237). - Taát caû 1.628 tröôøng hôïp meï HBsAg(-), thöû maùu cuoáng roán ñeàu khoâng phaùt hieän ñöôïc HBsAg. - Trong 157 tröôøng hôïp meï coù HBsAg(+), ñöôïc tìm theâm HBeAg coù 57 tröôøng hôïp HBeAg(+). Vaäy tæ leä caùc baø meï mang thai coù ñoàng thôøi HBsAg(+) vaø HBeAg(+) treân toång soá ngöôøi coù HBsAg(+) laø 36,3% (57/157). Thöû maùu cuoáng roán caùc beù sô sinh coù meï bò HBsAg(+) vaø HBeAg(+) cho thaáy tæ leä maùu cuoáng roán coù HBsAg(+) leân tôùi 96,4% (55/57)[4]. Naêm 1991, taùc giaû Traàn Vaên Beù trong baøi “Khaûo saùt khaùng nguyeân beà maët SVVG B treân caùc ñoái töôïng taïi TP Hoà Chí Minh” ñaõ ghi nhaän tæ leä caùc baø meï mang thai coù HBsAg(+) laø 10% trong toång soá 1.465 tröôøng hôïp [1] . Naêm 1995, taùc giaû Nguyeãn Thò Ngoïc Phöôïng vaø coäng söï [13] ñaõ baùo caùo caùc keát quaû cuûa coâng trình nghieân cöùu “ SVVG B ôû caùc baø meï vaø sô sinh”: Tæ leä caùc baø meï coù HBsAg(+) laø 9,9% (50/505). Tæ leä caùc baø meï coù HBsAg(+) vaø HBeAg(+) treân toång soá HBsAg(+) laø khoaûng 30% (15/50). Tæ leä laây truyeàn töø meï sang con trong baøo thai laø 10%. Naêm 1996, thôøi gian töø 15/9 ñeán 30/10, trong luaän vaên toát nghieäp baùc só, Nguyeãn Thò Song Haø ñaõ tieán haønh nghieân cöùu thöû HBsAg baèng boä kít xeùt nghieäm coù teân Hepanostika HBsAg, HBeAg, Anti-HBs cuûa haõng Organon, treân 504 caùc baø meï mang thai taïi huyeän Hoùc Moân cho keát quaû laø tæ leä caùc baø meï coù HBsAg(+) laø 6,5% (33/504), soá baø meï mang thai vöøa coù HBsAg(+) vöøa coù HBeAg(+) laø 18,18% (6/33)[5]. 3.6.2 Ngoaøi nöôùc: Naêm 2000, taïi Manila nöôùc Phi-lip-pin thuoäc vuøng Ñoâng Nam AÙ, taùc giaû Leovegido L.Comia cuøng coäng söï ñaõ tieán haønh thöû HBsAg baèng phöông phaùp mieãn dòch phoùng xaï treân 929 baø meï mang thai. Keát quaû laø coù 36 tröôøng hôïp HBsAg(+) chieám tæ leä 3,9% (36/929). ÔÛ nghieân cöùu naøy nhöõng yeáu toá nguy cô lieân quan ñeán HBsAg nhö: tuoåi, trình ñoä hoïc vaán, ngheà nghieäp, tieàn caên saûn khoa, tieàn caên truyeàn maùu, phaãu thuaät, xaêm mình… ñeàu xeùt thaáy khoâng coù yù nghóa. Tuy nhieân, ôû moät cuoäc khaûo saùt lôùn ôû baø meï mang thai taïi taát caû beänh vieän ña khoa ôû Phi-lip-pin thì tæ leä HBsAg(+) laø 9,2%. Moät vaøi nghieân cöùu khaùc taïi ñaây cho thaáy taàn suaát nhieãm SVVG B khaùc nhau ôû nhöõng nhoùm daân cö khaùc nhau[32] . Taïi khu vöïc Trung Ñoâng laø vuøng dòch teã löu haønh beänh trung bình vaø cao, tæ leä baø meï mang thai coù HBsAg(+) thay ñoåi töø 2,8%-18,5%. Caùc nghieân cöùu naøy ñeàu ñöôïc thöïc hieän tröôùc naêm 1996 cho thaáy tæ leä HBeAg(+) trong caùc baø meïï mang thai coù HBsAg(+) thay ñoåi töø 6,3% ñeán 32,1%. Laây truyeàn chu sinh vaãn ñöôïc ñaùnh giaù laø ñöôøng laây quan troïng. ÔÛ khu vöïc naøy cuõng ñaõ tieán haønh tieâm ngöøa SVVG B aùp duïng trong chöông trình TCMR. Keát quaû laø tæ leä nhieãm beänh ôû caùc nöôùc trong khu vöïc naøy ñang giaûm. Ví duï nhö nöôùc AÛ Raäp Sau-ñi khi aùp duïng chöông trình naøy, tæ leä nhieãm SVVG B cuûa treû em töø 6,7% naêm 1989 xuoáng coøn 0,6% naêm 1997 (p<0.0001). Trong khi ñoù, nöôùc Sudan vaãn chöa aùp duïng tieâm ngöøa SVVG B trong chöông trình TCMR nhaän thaáy HBsAg(+) trong coäng ñoàng dao ñoäng töø 16% - 20%[39]. Naèm trong vuøng khu vöïc löu haønh beänh cao, taïi Mali moät nghieân cöùu hoài cöùu veà taàn suaát HBsAg(+) vaø antiHBs treân caùc baø meï mang thai ñi khaùm tröôùc sanh ñöôïc trieån khai treân naêm naêm. Töø 16/04/1991 ñeán 31/05/1999, 829 caùc baø meï mang thai töø tam caù nguyeät thöù hai ñöôïc tìm hai daáu aán huyeát thanh treân baèng phöông phaùp RIA. Keát quaû laø tæ leä HBsAg(+), antiHBs(+) laàn löôït laø 15,5% vaø 16,9%. Taàn suaát HBsAg(+) naøy cao hôn tæ leä chung trong coäng ñoàng (7,8%). Theâm vaøo ñoù, raïch noâng da vaø vieäc xaêm mình ñöôïc phaùt hieän laø yeáu toá nguy cô cuûa nhieãm SVVG B. Ñieàu naøy ñöôïc giaûi thích do phaàn lôùn phong tuïc taäp quaùn truyeàn thoáng phoå bieán trong coäng ñoàng ngöôøi Mali, vaøo thôøi ñieåm aáy ñieàu kieän veä sinh khoâng ñaûm baûo voâ truøng[54]. Töø thaùng naêm ñeán thaùng taùm naêm 2000, taïi Meâhicoâ, taùc giaû Joseù Luis Vaùzquez-Martínez vaø coäng söï ñaõ tieán haønh choïn ngaãu nhieân 9.992 trong soá 800.000 baø meï mang thai khi ñi khaùm söùc khoeû thai taïi 5 thaønh phoá cuûa Meâhicoâ ñeå xeùt nghieäm HBsAg baèng phöông phaùp ELISA. Keát quaû laø tæ leä HBsAg(+) chieám 1,65% (165/9.992). Ñoàng thôøi nghieân cöùu cuõng cho thaáy coù moät soá yeáu toá lieân quan ñeán HBsAg laø: tuoåi, tuoåi laàn ñaàu tieân quan heä tình duïc, thaønh phoá nôi cö nguï vaø tình traïng hoân nhaân [45] . Myõ laø moät nöôùc thuoäc vuøng löu haønh beänh thaáp. Trong khoaûng thôøi gian töø naêm 1990-1993, Gary L.Euler vaø coäng söï ñaõ tieán haønh nghieân cöùu tìm tæ leä HBsAg(+) ôû caùc baø meï mang thai thuoäc caùc chuûng toäc khaùc nhau ñang ñònh cö ôû Myõ. Nhoùm nghieân cöùu ñaõ choïn ngaãu nhieân ñöôïc 7.497 caùc baø meï mang thai ñöa vaøo nghieân cöùu vaø keát quaû nhö sau: tæ leä HBsAg(+) ôû nhoùm ngöôøi da traéng laø 0,6% (n=1.910), ôû nhoùm ngöôøi da ñen laø 0,97% (n=1.855), ôû nhoùm ngöôøi noùi tieáng Taây Ban Nha laø 0,14% (n=1.732), ôû nhoùm ngöôøi Chaâu AÙ laø 5,79% (n=2.000) - trong ñoù thaáp nhaát laø ngöôøi Nhaät (0,7%; n=120), cao nhaát laø ngöôøi Hmoâng (31,63%; n=11), ngöôøi Vieät Nam tæ leä HBsAg(+) laø 8,1%(n=260). Nhö vaäy, tæ leä HBsAg(+) cuûa caùc baø meï mang thai nhoùm ngöôøi Chaâu AÙ laø cao so vôùi caùc nhoùm khaùc ôû taïi nöôùc Myõ[27]. 3.7 Döï phoøng nhieãm SVVG B: 3.7.1 Tieâm ngöøa: Vaøo thaäp nieân 80, ngay sau khi thuoác chuûng ngöøa an toaøn vaø hieäu quaû ra ñôøi, nhieàu chuyeân gia mong muoán coù moät chieán löôïc aùp duïng thuoác chuûng ngöøa naøy treân phaïm vi toaøn caàu. Taïi nhöõng vuøng löu haønh cao vaø trung bình neân loàng gheùp chuûng ngöøa VGSV B vaøo chöông trình tieâm chuûng môû roäng, coøn ôû nhöõng vuøng coù tæ leä thaáp, neân coù chieán löôïc chuûng ngöøa cho caùc ñoái töôïng coù nguy cô cao. Kieåm tra ñònh kyø ñeå nhaän daïng nhöõng baø meï mang thai coù HBsAg (+) vaø nhôø vaøo ñoù coù theå can thieäp kòp thôøi cho con cuûa hoï. Tieâm ngöøa: duø tình traïng HBsAg cuûa ngöôøi meï döông tính hay aâm tính, vacxin ngöøa VGSV B ñeàu ñöôïc tieâm phoøng cho caùc ngay sau sinh vaø tröôùc khi beù ra khoûi beänh vieän. Muõi vacxin VGSV B ñaàu tieân ñöôïc tieâm ngay sau sinh ñeå ngaên ngöøa VGSV B cho treû neáu meï khoâng ñöôïc kieåm tra. Lòch tieâm ngöøa VGSV B theo ñeà nghò cuûa TCYTTG[23]. : AÙp duïng cho taát caû treû em trong chöông trình tieâm chuûng môû roäng Lieàu 1: ngay sau sinh, caøng sôùm caøng toát Lieàu 2: 4-12 tuaàn sau lieàu 1 Lieàu 3: 2-12 thaùng sau lieàu 2 Lòch tieâm ngöøa cho treû coù meï mang HBsAg (+) theo khuyeán caùo cuûa Hoa Kyø[22] HBIG 0.5 ml tieâm baép trong 12 giôø ñaàu sau sinh Lieàu 1 vacxin B tieâm trong voøng 12 giôø ñaàu sau sinh Lieàu 2 vacxin B tieâm vaøo 1-2 thaùng tuoåi Lieàu 3 vacxin B tieâm vaøo 6 thaùng tuoåi Kieåm tra anti HBs vaø HBsAg vaøo luùc 9-15 thaùng tuoåi neáu aâm tính caû hai thì laëp laïi caùc muõi tieâm vaø kieåm tra laïi caùch ñoù khoaûng 1- 2 thaùng. Lòch tieâm ngöøa cho treû coù meï mang HBsAg (-) theo khuyeán caùo cuûa Hoa Kyø [22] Lieàu 1 vacxin B tieâm sau sinh. Lieàu 2 vacxin B tieâm vaøo 1-4 thaùng tuoåi. Lieàu 3 vacxin B tieâm vaøo 6-18 thaùng tuoåi. Thôøi gian coù mieãn dòch baûo veä sau chuûng ngöøa öôùc tính vaøo khoaûng 15 naêm. Khaû naêng baûo veä phuï thuoäc vaøo noàng ñoä khaùng theå anti HBs. 3.7.2 Bieän phaùp chung: Kieåm soaùt nguoàn laây trong beänh vieän: tieät truøng ñuùng möùc caùc duïng cuï y khoa (phaãu thuaät, tieâm chích…) vaø kieåm tra SVVG B ôû ngöôøi cho maùu. Ñoái vôùi nhaân vieân y teá caàn tuaân thuû nghieâm ngaët caùc bieän phaùp vaø thao taùc khi thöïc hieän laáy beänh phaåm hay caùc thuû thuaät xaâm laán treân beänh nhaân nhieãm SVVG B. Kieåm soaùt nguoàn laây trong gia ñình: traùnh duøng chung caùc vaät duïng caù nhaân nhö dao caïo raâu, baøn chaûi, ñi tieäm caét moùng tay… Phoøng choáng caùc teä naïn xaõ hoäi nhö tieâm chích ma tuùy, maïi daâm. 3.8 Moät soá xeùt nghieäm tìm HBsAg vaø HBeAg trong huyeát thanh: 3.8.1 Nguyeân lyù cô baûn kyõ thuaät mieãn dòch phoùng xaï pha raén (SP RIA) Kit IMK-413 söû duïng nguyeân lyù baùnh keïp « Sandwich » : khaùng theå –khaùng nguyeân –khaùng theå ñeå ño möùc ñoä HBsAg trong huyeát thanh. - Khaùng theå thöù nhaát laø khaùng theå khaùng nguyeân beà maët SVVG B (anti-HBs) thu ñöôïc töø ngöïa sau khi gaây mieãn dòch cho ngöïa baèng HBs taùi toå hôïp. Khaùng theå thöù nhaát ñöôïc gaén vôùi caùc vieân bi polysterene laøm giaù ñôõ cho quaù trình lieân keát tieáp theo cuûa phaûn öùng khaùng nguyeân-khaùng theå. Ñöôïc goïi laø « pha raén » Minh hoïa:
- Khaùng nguyeân : laø HBsAg caàn xaùc ñònh. Minh hoïa:
- Khaùng theå thöù hai ôû daïng dung dòch laø khaùng theå ñôn doøng khaùng HBs ñöôïc gaéùn vôùi chaát ñaùnh daáu laø : 125 I goïi laø dung dòch « tracer ». Minh hoaï :


Soá xung (cpm) ño ñöôïc ôû caùc maãu xeùt nghieäm vaø caùc chöùng (control) ñöôïc maùy tính xöû lyù theo chöông trình ñieän toaùn cuûa EAIA ñeå xaùc ñònh maãu xeùt nghieäm coù HBsAg hay khoâng. Phöông phaùp xeùt nghieäm HBsAg one – Step test: Nguyeân lí cuûa xeùt nghieäm HBsAg one – Step test: HBsAg test söû duïng phöông phaùp xeùt nghieäm mieãn dòch gaén men (EIA: Enzyme Immuno Assay) kieåu “keïp” (Sandwich) (1) Hoaù chaát boá trí treân maøng thaám cuûa que thöû ôû 3 vò trí: - Vò trí thöù nhaát gaàn nôi tieáp xuùc beänh phaåm. Nôi ñaây ñeå saün phöùc hôïp KT – CGP (Khaùng theå ña doøng gaén vôùi tieåu theå vaøng daïng keo (collodial gold particle) coù maøu hoàng. - Vò trí thöù 2 gaén coá ñònh khaùng theå ñôn doøng ñaëc hieäu cuûa ngöôøi, baét giöõ HBsAg. Khaùng theå ñöôïc gaén thaønh daûi heïp naèm suoát chieàu ngang que thöû goïi laø vaïch T (Test). - Vò trí thöù ba gaén coá ñònh khaùng theå ña doøng baét giöõ phöùc hôïp KT – CGP. Khaùng theå ña doøng ñöôïc gaén thaønh daûi ngang heïp goïi laø vaïch C (Control: chöùng). (2) Nguyeân lyù vaän haønh cuûa phöông phaùp xaûy ra nhö sau: Ñaàu que thöû tieáp xuùc vôùi beänh phaåm, theo löïc mao daãn, huyeát thanh seõ di chuyeån leân theo maøng thaám. Phöùc hôïp KT – CGP ñöôïc hoøa vaøo dung dòch huyeát thanh neáu beänh phaåm coù maët HBsAg thì taïi ñaây xaûy ra phaûn öùng keát hôïp khaùng nguyeân khaùng theå taïo ra phöùc hôïp HBsAg + KT-CGP. Phöùc hôïp naøy di chuyeån theo löïc thaåm thaáu. Ñeán vò trí thöù 2 taïi vuøng T, khaùng theå ñôn doøng ñaëc hieäu seõ baét giöõ HBsAg taïo ra phöùc hôïp keùp KT + HBsAg + KT-CGP. Vaïch maøu hoàng xuaát hieän taïi T. Löôïng phöùc hôïp maøu hoàng KT-CGP khoâng bò baét giöõ taïi T tieáp tuïc di chuyeån ñeán vò trí thöù 3. Taïi C xaûy ra phaûn öùng keát hôïp KT + CGP-KT, moät vaïch hoàng nöõa xuaát hieän taïi C. Nhö vaäy vaïch C luoân luoân xuaát hieän ñeå chöùng toû söï thaåm thaáu cuûa maøng, hoaït chaát sinh hoïc cuûa caùc phöùc hôïp gaén treân que thöû laø hoaøn toaøn. Caùc böôùc tieán haønh xeùt nghieäm: (1) Laáy beänh phaåm: - Beänh phaåm laø huyeát thanh hoaëc huyeát töông ñöôïc laáy theo phöông phaùp y hoïc. - Beänh phaåm phaûi trong, khoâng baån, khoâng coù chaát tuûa ñuïc vaø nhieãm khuaån. Khi chöa söû duïng ngay coù theå caát giöõ ôû 2-80 C hoaït laøm ñoâng laïnh. (2) Chuaån bò xeùt nghieäm: - Ñem toaøn boä beänh phaåm vaø que thöû coøn nguyeân trong bao kín ñeå ôû nhieät ñoä phoøng 20-300 C tröôùc khi xeùt nghieäm 30 phuùt. (3) Tieán haønh xeùt nghieäm: - Xeù bao nhoâm ôû choã quy ñònh, laáy que ra khoûi bao. Chöa laøm ngay neân chöa xeù bao ñeå traùnh taùc ñoäng ñoä aåm, aùnh saùng vaø nhieät ñoä. - Nhuùng ñaàu que töø töø theo chieàu muõi teân vaøo dung dòch huyeát thanh. Khoâng quaù vaïch muõi teân. Hoaëc coù theå ñeå que thöû leân maët phaúng, duøng pipette huùt beänh phaåm nhoû töøng gioït leân phaàøn que thöû daønh cho tieáp xuùc vôùi huyeát thanh (khoaûng 4 gioït – 200 (l). - Quan saùt söï thaám daàn cuûa huyeát thanh roài ñoïc keát quaû Ñoïc keát quaû: (1) Beänh phaåm döông tính vôùi HBsAg khi chæ coù moät vaïch hoàng taïi T vaø moät vaïch hoàng taïi C. (2) Beänh phaåm aâm tính vôùi HBsAg khi chæ coù moät vaïch hoàng xuaát hieän taïi C. (3) Keát quaû khoâng ñöôïc coâng nhaän khi khoâng coù vaïch hoàng xuaát hieän taïi C. Phaûi laøm laïi baèng que thöû khaùc . (4) Thôøi gian ñoïc keát quaû trong voøng 10 phuùt keå töø khi que thöû tieáp xuùc vôùi beänh phaåm . 3.8.3 Kyõ thuaät ELISA phaùt hieän HBsAg: Nguyeân taéc cuûa kyõ thuaät ELISA phaùt hieän HBsAg: Gaén khaùng theå ñôn cloân choáng HBsAg (HBsAb) vaøo oå traùng cuûa baûng chaát deûo. (1) Cho huyeát thanh cuûa beänh nhaân (coù HBsAg): HBsAg seõ keát hôïp vôùi HBsAb ñaõ coá ñònh treân baûng. (2) Sau khi röûa kyõ caùc oå traùng, cho vaøo khaùng theå ñaëc hieäu choáng HBsAg ñaõ ñöôïc gaén tröôùc chaát men, khaùng theå coäng hôïp men naøy seõ keát hôïp vôùi khaùng nguyeân vaø phaûn öùng ñöôïc phaùt hieän cô chaát sinh maøu cuûa men (subtrat chromogeøne) . Kyõ thuaät ELISA : - Cho 100µl huyeát thanh, 100µl chöùng vaøo moãi gieáng ñaõ ñöôïc choïn. - Theâm vaøo moãi gieáng 50µl dung dòch coäng hôïp ñaäy kín. - UÛ 60 phuùt ôû 37
C trong tuû aám khoâ laéc. - Röûa 5 laàn vôùi dung dòch röûa. - Theâm 100µl dung dòch hieän maøu vaøo moãi gieáng, ñaët trong toái 30 phuùt ôû nhieät ñoä phoøng. - Theâm 100µl dung dòch ngöøng phaûn öùng H
SO
1N vaøo moãi gieáng, ñoïc keát quaû baèng maùy ôû böôùc soùng 450 / 620 nm trong voøng 30 phuùt. Ñoïc keát quaû: Ñoïc keát quaû baèng giaù trò ngöôõng tính theo coâng thöùc cut-off = CO = ODR3 + 0,04.