Xác định tỉ lệ đột biến Her2 trong Carcinôm tuyến dạ dày

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 273 XÁC ĐỊNH TỈ LỆ ĐỘT BIẾN HER2 TRONG CARCINÔM TUYẾN DẠ DÀY Đoàn Trọng Nghĩa*, Thái Anh Tú**, Bùi Chí Viết*,** TÓM TẮT Tổng quan: HER2 là một dấu ấn sinh học quan trọng trong ung thư dạ dày. Tỉ lệ đột biến HER2 rất khác nhau qua nhiều nghiên cứu trên thế giới, cho thấy tỉ lệ này có thể chịu sự ảnh hưởng của yếu tố chủng tộc. Do đó, việc xác định tỉ lệ này ở bệnh nhân ung thư dạ dày ở Việt Nam là rất cần thiết. Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỉ lệ đột biến HER2 trong những bệnh nhân carcinôm tuyến dạ dày được phẫu thuật và các yếu tố liên quan đến tình trạng đột biến HER2. Phương pháp nghiên cứu: Báo cáo hàng loạt ca. Kết quả: Trong 70 trường hợp, tỉ lệ IHC (+) và FISH (+) đều là 12,9%. Tỉ lệ tương hợp giữa kết quả IHC và FISH là 98,47% với hệ sô қ=0,932 (p=0,000). Tỉ lệ khuếch đại gen HER2 ở bệnh nhân không thể phẫu thuật triệt để và phẫu thuật triệt để lần lượt là 50% và 10,6% (p=0,022); bướu ở tâm vị và các vị trí khác lần lượt là 66,7% và 10,4% (p=0,042); dạng ruột và các dạng mô học khác lần lượt là 22,7% và 8,33% (p=0,045). Kết luận:Tỉ lệ biểu hiện quá mức protein HER2 và khuếch đại gen HER2 trong 70 trường hợp carcinôm tuyến dạ dày đều là 12,9%. Tình trạng khuếch đại gen HER2 liên quan có ý nghĩa với ba yếu tố là: không thể phẫu thuật triệt để, bướu ở tâm vị và carcinôm tuyến dạng ruột. Từ khóa: Carcinôm tuyến dạ dày, biểu hiện quá mức protein HER2, khuếch đại gen HER2. ABSTRACT DETECT THE RATE OF HER2 MUTATIONS IN GASTRIC ADENOCARCINOMA Doan Trong Nghia, Thai Anh Tu, Bui Chi Viet * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 273 - 280 Background: HER2 is an important biomarker in gastric cancer. A relatively large variation was found in the rate of HER2 positivity between the individual studies. This showed that the race maybe play a critical role. Therefore, detecting the rate of HER2 mutations in Vietnamese gastric cancer is very important. Objective: To detect the rate of HER2 positivity in operated gastric adenocarcinoma as well as the factors which affect this rate. Study methods: Case series study. Results: The rate of IHC(+) and FISH (+) were 12.9% equally. Concordance between IHC and FISH was 98.47% (қ=0.932, p=0.000). The rate of FISH (+) in indefinite surgery patient and definite surgery were 50% và 10.6% (p=0.022), respectively; in cardiac tumor and other location were 66.7% và 10.4% (p=0.042), in intestinal type and other types were 22.7% và 8.33% (p=0.045). Conclusions: The rate of HER2 positivity was 12.9%. HER2 positivity status was correlated with indefinite surgery, location in cardiac and intestinal type. Keywords: Gastric adenocarcinoma, HER2 protein overexpression, HER2 gene amplification. * ĐH Y Dược Tp.Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Ung Bướu Tp. Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Đoàn Trọng Nghĩa ĐT: 01682600823 Email: nghiadoan1986@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 274 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dạ dày là một trong những ung thư rất thường gặp trên thế giới. Theo Globocan 2012, ở Việt Nam, ung thư dạ dày xếp hàng thứ 3 trong các loại ung thư thường gặp nhất ở cả hai giới với xuất độ và tử suất chuẩn theo tuổi lần lượt là 23,6/100.000 dân và 21,9/100.000 dân(21). Hiện nay, phẫu trị vẫn là phương pháp điều trị có hiệu quả nhất đối với ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm. Tuy nhiên ở Việt Nam đa số bệnh nhân thường nhập viện trong giai đoạn muộn. Theo một tổng kết tại bệnh viện Ung Bướu thành phố Hồ Chí Minh năm 2011, 61,4% bệnh nhân ung thư dạ dày nhập viện ở giai đoạn III, IV. Do đó, hiệu quả điều trị loại bệnh lý này vẫn còn khá thấp. Ngày nay liệu pháp nhắm trúng đích đang được nghiên cứu rộng rãi trên thế giới và hứa hẹn sẽ mở ra một kỷ nguyên mới trong việc điều trị ung thư dạ dày. Nhưng nhược điểm lớn nhất của liệu pháp này là chi phí cao và chỉ có hiệu quả với một nhóm bệnh nhân được chọn lọc kỹ lưỡng với những đặc tính sinh học cụ thể. Trong đó, HER2 trong ung thư dạ dày là đích phân tử đã được nghiên cứu nhiều trên thế giới nhưng ở Việt Nam vẫn còn khá ít nghiên cứu về vấn đề này. Do đó, chúng tôi nghiên cứu đề tài này nhằm xác định tỉ lệ biển hiện quá mức và khuếch đại gen HER2 trong ung thư dạ dày. Từ đó đặt nền tảng ban đầu cho những nghiên cứu sau này về việc áp dụng liệu pháp nhắm trúng đích trong ung thư dạ dày. Nghiên cứu gồm hai mục tiêu sau đây: 1. Xác định tỉ lệ biểu hiện quá mức hoặc khuếch đại gen HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày. 2. Xác định các yếu tố liên quan đến tình trạng khuếch đại gen HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn lựa Bệnh nhân ung thư dạ dày ở tất cả giai đoạn được điều trị tại khoa Ngoại 2 bệnh viện ung bướu Tp.HCM. Tiêu chuẩn loại trừ Kết quả giải phẫu bệnh không phải là carcinôm tuyến dạ dày. Bệnh nhân đã được điều trị trước đó. Không thể lấy mẫu tiến hành làm xét nghiệm HER2 đúng qui trình đã được đề xuất. Quy trình lấy mẫu bệnh phẩm Bệnh phẩm sau khi được đưa ra khỏi bệnh nhân sẽ lập tức được tiến hành cắt lọc: Khối bướu trong dạ dày: cắt ít nhất 4 mẫu, mỗi mẫu kích thước khoảng 1x1x1 cm. Mẫu mô sinh thiết khác: lấy trọn mẫu (gồm 6-8 mẫu). Sau cắt lọc, các mẫu sẽ được cố định trong formol trung tính 10%. Thời gian từ lúc thắt động mạch vị trái cho đến khi bệnh phẩm được cố định là <30 phút và tổng thời gian cố định bệnh phẩm là 24-30 giờ. Cách đọc kết quả HER2 Các xét nghiệm sẽ được một kỹ thuật viên đọc kết quả trước sau đó một bác sĩ giải phẫu bệnh sẽ kiểm tra lại và ký xác nhận kết quả. Cách tính điểm của xét nghiệm nhuộm hóa mô miễn dịch dựa trên cách tính điểm trong nghiên cứu của Hofmann và cộng sự(5), như sau: 0 (âm tính): các tế bào bướu không bắt màu hoặc <10% tế bào bướu bắt màu. 1+ (âm tính): >10% tế bào bướu bắt màu nhưng chỉ bắt màu nhạt ở một phần màng tế bào bướu. 2+: (không xác định): toàn bộ màng tế bào bướu bắt màu nhưng cường độ bắt màu từ yếu đến trung bình thấy ở >10% tế bào bướu. 3+ (dương tính): toàn bộ màng tế bào bướu bắt màu cường độ mạnh thấy ở >10% tế bào bướu. Tất cả các trường hợp đều được thực hiện xét nghiệm FISH để có kết quả sau cùng về tình Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 275 trạng HER2 của tế bào ung thư. Kết quả FISH được đánh giá như sau: HER2/CEP17 ≥2: FISH dương tính, nghĩa là có khuếch đại gen HER2. HER2/CEP 17 <2: FISH âm tính, nghĩa là không có khuếch đại gen HER2. Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm dịch tễ học Trong thời gian 1 năm từ 4/2012 đến 4/2013, chúng tôi ghi nhận được 70 turờng hợp thỏa mãn các tiêu chuẩn chọn mẫu để đưa vào nghiên cứu. Các bệnh nhân trong nghiên cứu có khoảng tuổi mắc bệnh là từ 38 đến 83, độ tuổi trung bình là 57,8 tuổi (± 1,42 tuổi). Tỉ lệ nam/nữ là 1,59/1. Về giai đoạn bệnh, các giai đoạn II và III theo AJCC 7 là những giai đoạn thường gặp nhất (chiếm tỉ lệ 75,7%). Đặc điểm giải phẫu bệnh Về vị trí bướu, trong 70 trường hợp carcinôm tuyến dạ dày được ghi nhận, hang – môn vị vẫn là vị trí thường gặp nhất với 49 trường hợp (chiếm tỉ lệ 70,0%). Về dạng mô học, carcinôm tuyến dạng lan tỏa chiếm tỉ lệ cao nhất (37,2%), kế đến là dạng ruột (31,4%) và dạng hỗn hợp (31,4%). Tình trạng HER2 của mẫu nghiên cứu Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 41/70 trường hợp có kết quả hóa mô miễn dịch là 0 điểm, 14/70 trường hợp 1+, 6/70 trường hợp 2+ và 9/70 trường hợp 3+. Như vậy, tỉ lệ IHC HER2 âm tính (0 điểm và 1+) và 78,6%, IHC HER2 dương tính (3+) là 12,9% và không xác định (2+) là 8,6%. Trong nghiên cứu, tất cả 70 trường hợp đều được thực hiện xét nghiệm FISH để xác định tình trạng khuếch đại gen HER2. Chúng tôi thu được kết quả như sau: 9 trường hợp có khuếch đại gen HER2 (chiếm tỉ lệ 12,9%) và 61 trường hợp không khuếch đại (chiếm tỉ lệ 87,1%). Biểu đồ 1: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân theo kết quả FISH. Bảng 1: Tương hợp giữa kết quả IHC và FISH. FISH IHC Ấm tính (0 điểm hoặc 1+) Dương tính (3+) Âm tính 55 (100%) 1 (11,1%) Dương tính 0 (0%) 8 (88,9%) Tổng 55 (100%) 9 (100%) Qua bảng trên ta thấy tỉ lệ tương hợp giữa kết quả IHC và kết quả FISH là 98,4% với hệ số қ=0,932 (p=0,000). Ngoài ra, trong sáu trường hợp có kết quả hóa mô miễn dịch không xác định (2+) thì có một trường hợp cho kết quả FISH dương tính (chiếm tỉ lệ 17%). Các yếu tố liên quan đến tình trạng khuếch đại gen HER2 Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận được ba yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê đến tình trạng khuếch đại gen HER2. Các yếu tố đó bao gồm: không thể phẫu thuật triệt để, bướu ở tâm vị và carcinôm tuyến dạng ruột. Bảng 2: Mối liên quan giữa khả năng phẫu thuật triệt để và kết quả FISH. FISH Phẫu thuật triệt để Không Được Âm tính 2 (50%) 59 (89,4%) p* = 0,022 Dương tính 2 (50%) 7 (10,6%) Tổng 4 (100%) 66 (100%) * Phép kiểm chính xác Fisher. Bảng 3: Mối liên quan giữa vị trí bướu và kết quả FISH FISH Vị trí bướu Tâm vị Thân vị Hang – môn vị Âm tính 1 (33,3%) 17 (94,4%) 43 (87,8%) p* = 0,042 Dương tính 2 (66,7%) 1 (5,6%) 6 (12,2%) Tổng 3 (100%) 18 (100%) 49 (100%) * Phép kiểm chính xác Fisher. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 276 Bảng 4: Mối liên quan giữa carcinôm tuyến dạng ruột và kết quả FISH. FISH Dạng mô học Ruột Lan tỏa/ hỗn hợp Âm tính 17 (77,3%) 44 (91,7%) p* = 0,045 Dương tính 5 (22,7%) 4 (8,33%) Tổng 22 (100%) 48 (100%) * Phép kiểm chính xác Fisher. BÀN LUẬN Protein HER2 Vào năm 1962, Stanley Cohen đã tìm ra yếu tố tăng trưởng biểu bì (EGF) và sau đó cũng chính ông đã tìm ra thụ thể của yếu tố tăng trưởng trên. Từ thời điểm lịch sử đó, rất nhiều con đường dẫn truyền sinh học đã được nghiên cứu và từ đó đã mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị ung thư. Gia đình protein HER là một trong những gia đình thụ thể được nghiên cứu nhiều nhất. Các thụ thể trong gia đình HER là các phân tử glycoprotein xuyên màng, phần nằm bên trong màng tế bào của các thụ thể này gắn với một protein kinase (ngoại trừ protein Her3). Protein kinase là các men giữ vai trò quan trọng trong hầu hết các hoạt động sinh học của tế bào. Chúng điều hòa sự chết theo lập trình, chu trình tế bào, sự sắp xếp bộ xương tế bào, sự biệt hóa, đáp ứng miễn dịch, các chức năng thần kinh và sự dịch mã trong tế bào. Nhiều protein kinase đã được xác định là có liên quan đến cơ chế hóa ác của tế bào ung thư. Gia đình protein HER gồm bốn thụ thể: EGFR hay HER1, HER2, HER3 và HER4. Protein HER2 là một glycoprotein có trọng lượng phân tử là 185kDa. Protein HER2 còn có nhiều tên gọi khác nhau như: p185, HER2/Neu, ErbB2. Gen mã hóa cho protein HER2 nằm ở vị trí 21 trên nhánh dài của nhiễm sắc thể số 17 (17q21). So với các thành viên khác trong gia đình HER, thụ thể HER2 có nhiều điểm khác biệt. Thứ nhất, thụ thể HER2 hầu như không có ligand trực tiếp do đó nó phải đóng vai trò như một đồng thụ thể, nghĩa là, để có thể được hoạt hóa thì thụ thể HER2 phải nhị trùng hóa với một thụ thể khác trong gia đình HER. Thứ hai, thụ thể HER2 khi biểu hiện quá mức có thể gây chuyển dạng ác tính mà không cần sự kích thích của các yếu tố tăng trưởng. Biểu hiện HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày Tỉ lệ biểu hiện quá mức của protein HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày rất khác nhau giữa nhiều nghiên cứu. Trong một nghiên cứu hậu kiểm lớn, Jørgensen và cộng sự đã tổng hợp 38 nghiên cứu với 11.860 bệnh nhân và kết quả cho thấy tỉ lệ biểu hiện quá mức protein HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày là 17,9% (95% CI: 14,8%- 20,9%)(10). Có nhiều nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt rất lớn về kết quả hóa mô miễn dịch trong các nghiên cứu trên và chủng tộc là một trong các nguyên nhân. Tuy nhiên, theo các tác giả thì nguyên nhân quan trọng nhất là do chưa có sự chuẩn hóa và thống nhất trong việc sử dụng các kháng thể cũng như trong các bảng điểm đánh giá kết quả hóa mô miễn dịch. Trong nghiên cứu ToGA (đây là một nghiên cứu tiền cứu, đa trung tâm, đa quốc gia), tỉ lệ HER2 dương tính là 22,1%. Tuy nhiên, có sự khác biệt khá lớn giữa các quốc gia tham gia nghiên cứu. Tỉ lệ cao nhất được ghi nhận ở Úc (33,2%) và thấp nhất là ở Đài Loan (5,9%)(9). Một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biểu hiện quá mức của protein HER2 và tỉ lệ khuếch đại gen HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày có liên quan đến xếp loại mô học theo Lauren. Cụ thể, dạng ruột có tỉ lệ dương tính cao hơn so với dạng lan tỏa và dạng hỗn hợp(2,3,11). Kết quả tương tự cũng đã được ghi nhận trong nghiên cứu ToGA với tỉ lệ HER2 dương tính trong dạng ruột, dạng lan tỏa và dạng hỗn hợp lần lượt là 32,3%, 6,1% và 20,4% (p<0,001)(0). Ngoài ra, sự biểu hiện quá mức protein HER2 có vẻ cũng liên quan đến vị trí bướu với các bướu ở phần gần của dạ dày và đoạn nối thực quản – dạ dày có tỉ lệ HER2 dương tính cao hơn so với các bướu ở phần xa của dạ dày(9). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 277 HER2 là một phân tử protein nên đây là một dấu ấn rất nhạy cảm và kết quả xét nghiệm có chính xác hay không còn tùy thuộc vào rất nhiều yếu tố như: thời gian thiếu máu, thời gian cố định bệnh phẩm, loại kháng thể sử dụng. Do chịu ảnh hưởng của rất nhiều yếu tố như vậy nên tình trạng biểu hiện quá mức protein HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày tương đối khác nhau theo nhiều nghiên cứu. Bảng 5: Kết quả IHC theo các nghiên cứu. Tác giả HER2/IHC 0 1+ 2+ 3+ Liu W. và cs (14) 83% 6% 11% Im SA. và cs (7) 60,7% 23,6% 7,1% 8,6% Hofmann M. và cs (2) 66,7% 14,3% 8,3% 10,7% Lâm Thanh Cầm và cs (12) 72,79% 13,97 4,41% 8,82% Phan ĐA Thư và cs (17) 83,5% 10,7% 5,8% Nghiên cứu này 58,6% 20,0% 8,6% 12,9% Trước đây, các kết quả về tình trạng biểu hiện quá mức của protein HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày giữa các nghiên cứu là rất khác nhau. Tuy nhiên, năm 2008 Hofmann và cộng sự đã đưa ra bảng chuẩn hóa việc đánh giá kết quả hóa mô miễn dịch cho nghiên cứu ToGA. Từ đó trở đi, tất cả các nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam đều sử dụng bảng đánh giá này. Do đó, sự khác biệt trong kết quả giữa các nghiên cứu đã giảm xuống rất nhiều. Jørgensen và cộng sự đã tổng hợp 38 nghiên cứu có đánh giá tình trạng biểu hiện quá mức protein HER2 từ năm 1991 đến năm 2011. Tỉ lệ hóa mô miễn dịch trong các nghiên cứu đó dao độ từ 4,4% đến 53,4%. Tuy nhiên, nếu chỉ tính các nghiên cứu từ năm 2010 trở đi (là thời điểm sau khi nghiên cứu ToGA được công bố) thì tỉ lệ này chỉ còn dao động từ 9,4% đến 15,7%(11). Kết quả hóa mô miễn dịch trong nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu gần đây trên thế giới và trong nước. Kết quả này có độ tin cậy cao vì chúng tôi đã đảm bảo được tất cả các yêu cầu cần thiết cho một xét nghiệm hóa mô miễn dịch chính xác từ việc thu thập, cố định bệnh phẩm, đảm bảo chất lượng kháng thể cho đến việc chuẩn hóa trong đánh giá kết quả. Khác với xét nghiệm hóa mô miễn dịch, FISH có tiêu chuẩn đánh giá thống nhất và khách quan hơn. Do đó, kết quả về tỉ lệ khuếch đại gen HER2 giữa các nghiên cứu ít khác biệt hơn so với các nghiên cứu về biểu hiện quá mức protein HER2. Bảng 6: Tỉ lệ khuếch đại gen HER2 theo các nghiên cứu. Tác giả Vị trí Tỉ lệ FISH + Liu W. và cs (14) Dạ dày Đoạn nối dạ dày – thực quản 8,9% Im SA. và cs (7) Dạ dày Đoạn nối dạ dày – thực quản 14,3% Hofmann M. và cs (2) Dạ dày Đoạn nối dạ dày – thực quản 13,7% ToGA (1) Dạ dày Đoạn nối dạ dày – thực quản 23,0% Thái Anh Tú và cs (19) Dạ dày 12,0% Nghiên cứu này Dạ dày 12,9% Kết quả về tỉ lệ khuếch đại gen HER2 trong nghiên cứu của chúng tôi là hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Về sự tương hợp giữa IHC và FISH, Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam đều cho thấy tỉ lệ tương hợp giữa IHC và FISH là >85%, cho dù đó là xét nghiệm được thực hiện trên mẫu sinh thiết hay mẫu bệnh phẩm phẫu thuật. Nguyên nhân chính của sự bất tương hợp giữa hai kết quả trên là do tình trạng HER2 thường biểu hiện không đồng nhất trong cùng một mô bướu(19). Tỉ lệ không đồng nhất của tình trạng khuếch đại gen HER2 theo các nghiên cứu là 5% - 30%(22). Bảng 7: Tỉ lệ tương hợp giữa IHC và FISH theo các nghiên cứu Tác giả Tỉ lệ tương hợp giữa IHC và FISH Yang J. và cs (22) 93,9% (Mẫu sinh thiết) 96,6% (Mẫu bệnh phẩm mổ) Hofmann M. và cs (2) 93,5% Nghiên cứu ToGA (1) 87,5% Thái Anh Tú và cs (19) 97,0% Nghiên cứu này 98,4% Trong nghiên cứu của chúng tôi, mức độ tương hợp giữa kết quả IHC và FISH là rất cao với hệ số қ=0,932 (p=0,000). Kết quả này cũng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 278 hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu trong và ngoài nước. Điều này cho phép các nhà lâm sàng sử dụng kết quả IHC như một xét nghiệm đáng tin cậy trong việc tiên lượng khả năng đáp ứng của từng bệnh nhân với trastuzumab. Từ đó làm giảm chi phí cho bệnh nhân vì phương pháp FISH tuy là tiêu chuẩn vàng nhưng lại có nhược điểm là rất tốn kém, cần trang thiết bị đắt tiền. Khi phân tích sâu hơn các trường hợp không tương hợp giữa kết quả IHC và FISH, chúng tôi ghi nhận một trường hợp (chiếm tỉ lệ 11,1%) có kết quả IHC là 3+ nhưng kết quả FISH – với tỉ lệ tín hiệu HER2/ CEP 17 = 1,38. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cũng ghi nhận những trường hợp tương tự. Trong nghiên cứu của Park DI và cộng sự thực hiện trên 182 bệnh nhân, các tác giả ghi nhận 11 trường hợp có kết quả IHC 3+, nhưng trong đó chỉ có 5 trường hợp có tình trạng khuếch đại gen HER2 (chiếm tỉ lệ 45,5%) và có đến 6 trường hợp (chiếm tỉ lệ 54,5%) không có tình trạng khuếch đại gen(16). Trong một nghiên cứu khác của Lemoine NR và cộng sự, chỉ có 50% các trường hợp biểu hiện quá mức protein là có tình trạng khuếch đại gen đi kèm(13). Các kết quả trên cho thấy, mặc dù cơ chế chính của tình trạng biểu hiện quá mức protein HER2 trong đa số các trường hợp là do sự khuếch đại gen HER2 làm tăng tỉ lệ của gen HER2 trong nhân tế bào bướu, nhưng vẫn còn các cơ chế khác làm tăng biểu hiện protein HER2 nhưng không liên quan đến sự khuếch đại gen HER2. Hiện nay, có hai cơ chế đã được đưa ra nhằm giải thích cho tình trạng trên: Thứ nhất là tình trạng đa bội nhiễm sắc thể 17: Khác với tình trạng khuếch đại gen HER2 là chỉ tăng số bản sao của gen HER2, tình trạng đa bội thể sẽ làm tăng số lượng nhiễm sắc thể trong đó có nhiễm sắc thể số 17. Việc tăng số bản sao của gen HER2 trong cơ chế này vẫn sẽ làm tăng protein HER2 trên bề mặt tế bào nhưng tỉ lệ HER2/CEP 17 không tăng nên kết quả FISH sẽ âm tính. Tỉ lệ đa bội nhiễm sắc thể 17 trong carcinôm tuyến dạ dày là khoảng 15% - 16%(15,23). Trường hợp IHC 3+/ FISH - trong nghiên cứu của chúng tôi là một trường hợp đa bội nhiễm sắc thể 17. Thứ hai là các cơ chế khác liên quan đến quá trình phiên mã và sau phiên mã: Có nhiều yếu tố phiên mã đã được chứng minh là có khả năng gắn kết vào các vùng khởi động của gen HER2. Tuy nhiên, chỉ có hai yếu tố phiên mã AP-2 và Ets là có khả năng hoạt hóa tối đa sự phiên mã của gen HER2 và có liên quan đến sự biểu hiện quá mức của protein HER2(6). Các đột biến xảy ra ở các tiền gen sinh ung làm tăng quá mức hai yếu tố phiên mã trên sẽ làm tăng mRNA được phiên mã từ gen HER2 và từ đó làm tăng protein HER2 trên bề mặt tế bào mà không cần có sự khuếch đại của gen HER2. Hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới chỉ mới tập trung nghiên cứu ảnh hưởng của đa bội nhiễm sắc thể 17 trong carcinôm tuyến vú, còn trong carcinôm tuyến dạ dày thì hầu như chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề này. Hofmann và cộng sự đã hồi cứu 105 trường hợp ung thư vú di căn xa trong một nghiên cứu phase II đánh giá hiệu quả của việc điều trị bước một với trastuzumab đơn chất. Tác giả ghi nhận 26 trường hợp có tín hiệu CEP 17 > 3, trong đó, có sáu trường hợp đáp ứng với trastuzumab. Tất cả sáu trường hợp này đều có kết quả IHC 3+, trong đó có bốn trường hợp có FISH + và hai trường hợp FISH -. Điều này cho thấy những trường hợp IHC 3+ do đa bội nhiễm sắc thể 17 vẫn đáp ứng với trastuzumab và những bệnh nhân có kết quả IHC 3+ vẫn nên được xem xét điều trị với trastuzumab bất kể kết quả FISH(4). Vanden Bempt và cộng sự đã khảo sát các đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh (độ mô học, di căn hạch, xâm lấn mạch bạch huyết, biểu hiện thụ thể nội tiết) của các trường hợp carcinôm tuyến vú có đa bội nhiễm sắc thể 17 nhưng không có khuếch đại gen HER2 hoặc biểu hiện quá mức protein HER2. Các tác giả đã ghi nhận nhóm bệnh nhân này có các đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh tương tự với những bệnh nhân có kết quả IHC âm tính(20). Các nghiên cứu trên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Ngoại Tổng Quát 279 đều cho thấy tình trạng đa bội nhiễm sắc thể 17 không ảnh hưởng đến diễn tiến tự nhiên cũng như khả năng đáp ứng của bướu với trastuzumab. Mối liên quan giữa tình trạng khuếch đại gen và giai đoạn bệnh trong carcinôm tuyến dạ dày vẫn còn gây tranh cãi. Có những nghiên cứu ghi nhận không có sự liên quan nhưng đa số các nghiên cứu khác lại ghi nhận điều ngược lại. Trong một phân tích hậu kiểm được công bố năm 2012, tác giả Jørgensen và cộng sự đã lựa chọn các nghiên cứu lớn thỏa các tiêu chuẩn sau: 1) số bệnh nhân phải ≥ 100 và tình trạng HER2 phải được xác định bằng cả hai phương pháp hóa mô miễn dịch và lai tại chỗ; 2) các nghiên cứu phải đánh giá mối liên quan giữa tình trạng HER2 với sống còn hoặc với các đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh. Các tác giả đã tìm được 42 nghiên cứu với 12.749 bệnh nhân đưa vào phân tích. Kết quả cho thấy có 17/42 nghiên cứu (chiếm tỉ lệ 40%) ghi nhận mối tương quan mạnh giữa tình trạng HER2 dương tính với tỉ lệ sống còn thấp; 13 nghiên cứu (chiếm tỉ lệ 31%) ghi nhận mối tương quan yếu giữa tình trạng HER2 dương tính với các đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh bất lợi như: xâm lấn thanh mạc, di căn hạch, di căn xa. Mười hai nghiên cứu cuối cùng thì không ghi nhận được bất kỳ mối liên quan nào giữa tình trạng HER2 với tiên lượng sống còn hay các đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh(10). Trong nghiên cứu này, chúng tôi không ghi nhận được các mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tình trạng HER2 với các yếu tố của giai đoạn bệnh. Tuy nhiên chúng tôi ghi nhận được một điều khá thú vị là những bệnh nhân không thể phẫu thuật được có tỉ lệ khuếch đại gen HER2 cao hơn so với những bệnh nhân còn lại (50% so với 10,6%, p=0,022). Hiện nay, phẫu trị vẫn được xem là phương pháp duy nhất có thể điều trị triệt để ung thư dạ dày. Do đó, kết quả trên cũng đã gián tiếp cho thấy vai trò tiên lượng xấu của tình trạng khuếch đại gen HER2 trong carcinôm tuyến dạ dày. Khác với yếu tố giai đoạn bệnh, mối liên quan giữa tình trạng khuếch đại gen HER2 và vị trí bướu là khá rõ ràng. Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều ghi nhận những bướu ở vùng tâm vị và đoạn nối thực quản – dạ dày có tỉ lệ khuếch đại gen HER2 cao hơn so với bướu ở các vùng khác của dạ dày. Bảng 8: Mối liên quan giữa vị trí bướu và FISH theo các nghiên cứu. Tác giả Tỉ lệ FISH + Đoạn nối thực quản – dạ dày Tâm vị Phần dưới Shan L và cs (18) 14,6% 7,0% Janjigian và cs (8) 25,0% 18,0% ToGA (1) 33,2% 20,9% Nghiên cứu này 66,7% 10,4% Mối liên quan giữa dạng mô học và tình trạng biểu hiện quá mức protein HER2 hoặc tình trạng khuếch đại gen HER2 cũng đã được chứng minh rất rõ ràng qua nhiều nghiên cứu. Theo đó, carcinôm tuyến dạng ruột theo Lauren có tỉ lệ HER2 dương tính cao hơn so với dạng lan tỏa. Bảng 9: Mối liên quan giữa dạng mô học và FISH theo các nghiên cứu. Tác giả Tỉ lệ FISH + p Dạng ruột Dạng lan tỏa Dạng hỗn hợp Im SA. và cs (7) 14,3% 9,2% 0% 0,399 Janjigian và cs (8) 21,7% 5,9% 0% 0,014 ToGA (1) 32,2% 6,1% 20,4% <0,001 Thái Anh Tú và cs (18) 14,0% 0% 6% <0,0001 Nghiên cứu này 22,7% 8,33% 0,045 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 70 trường hợp carcinôm tuyến dạ dày, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: 1. Tỉ lệ biểu hiện quá mức protein HER2 và khuếch đại gen HER2 đều là 12,9%. Kết quả IHC và FISH có độ tương hợp rất cao với tỉ lệ tương hợp là 98,4%. 2. Tình trạng khuếch đại gen HER2 liên quan đến các yếu tố sau: khả năng phẫu thuật, vị trí bướu và dạng mô học theo Lauren. Cụ thể, những bệnh nhân không thể phẫu thuật được, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 280 bướu ở tâm vị và carcinôm tuyến dạng ruột thì có tỉ lệ khuếch đại gen HER2 cao hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, et al (2010), "Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial". Lancet, 376, pp. 687-697. 2. Barros-Silva JD, Leitão D, Afonso L, et al (2009), "Association of ERBB2 gene status with histopathological parameters and disease-specific survival in gastric carcinoma patients". Br J Cancer, 100, pp. 487-493. 3. Fan XS, Chen JY, Li CF, et al (2013), "Differences in HER2 over-expression between proximal and distal gastric cancers in the Chinese population". World J Gastroenterol, 19, pp. 3316- 3323. 4. Hanna WM, Rüschoff J, Bilous M, Coudry RA, et al (2014), "HER2 in situ hybridization in breast cancer:clinical implications of polysomy 17 and genetic heterogeneity". Modern Pathology, 27, pp. 4-18. 5. Hofmann M, Stoss O, Shi D, Büttner R, at el (2008), "Assessment of a HER2 scoring system for gastric cancer: results from a validation study". Histopathology, 52, pp. 797- 805. 6. Hurst HC (2001), "Update on HER-2 as a target for cancer therapy The ERBB2promoter and its exploitation for cancer treatment". Breast Cancer Res, 3, pp. 395-398. 7. Im SA, Kim JW, Kim JS, et al (2011), "Clinicopathologic characteristics of patients with stage III/IV (M(0)) advanced gastric cancer, according to HER2 status assessed by immunohistochemistry and fluorescence in situ hybridization". Diagn Mol Pathol, 20 (2), pp. 94-100. 8. Janjigian YY, Werner D, Pauligk C, et al (2012), "Prognosis of metastatic gastric and gastroesophageal junction cancer by HER2 status: a European and USA International collaborative analysis". Ann Oncol, 23, pp. 2656-2662. 9. Jørgensen JT (2014), "Role of human epidermal growth factor receptor 2 in gastric cancer: Biological and pharmacological aspects". World J Gastroenterol, 20(16), pp. 4523-4535. 10. Jørgensen JT, Hersom M (2012), "HER2 as a Prognostic Marker in Gastric Cancer - A Systematic Analysis of Data from the Literature". J Cancer, 3, pp. 137-144. 11. Jørgensen JT, Hersom M (2012), "HER2 as a Prognostic Marker in Gastric Cancer - A Systematic Analysis of Data from the Literature". J Cancer, 3, pp. 137-144. 12. Lâm Thanh Cầm, Âu Nguyệt Diệu, Nguyễn Văn Thành (2011), "Biểu hiện protein HER2 trong carcinôm dạ dày". Ung thư học Việt Nam, 3, tr. 305-308. 13. Lemoine NR, Jain S, Silvestre F, Lopes C, et al (1991), "Amplification and overexpression of the EGF receptor and c- erbB-2 proto-oncogenes in human stomach cancer". Br J Cancer, 64, pp. 79-83. 14. Liu W, Zhong S, Chen JY (2012), "HER-2/neu overexpression is an independent prognostic factor for intestinal-type and early-stage gastric cancer patients". J Clin Gastroenterol, 46 (4), pp. e31-37. 15. Lucimari B, Aldenis AB, et al (2006), "Alterations of the CCND1 and HER-2/neu (ERBB2) proteins in esophageal and gastric cancers". Cancer Genetics and Cytogenetics 165 (1), pp. 41- 50. 16. Park DI, Yun JW, Park JH, Oh SJ, et al (2006), "HER-2/neu amplification is an independent prognostic factor in gastric cancer". Dig Dis Sci, 51 (8), pp. 1371-1379. 17. Phan Đặng Anh Thư, Hứa Thị Ngọc Hà, Đoàn Thị Phương Thảo, Nguyễn Sào Trung (2013), "Đánh giá biểu hiện protein HER2 trong ung thư dạ dày bằng hóa mô miễn dịch". Y học thành phố Hồ Chí Minh, 17 (3), tr. 83-88. 18. Shan L, Ying J, Lu N (2013), "HER2 expression and relevant clinicopathological features in gastric and gastroesophageal junction adenocarcinoma in a Chinese population". Diagn Pathol, 8, pp. 76-82. 19. Thái Anh Tú, Cao Ngọc Tuyết Nga, Trần Thị Ngọc Mỹ và cộng sự (2011), "Đánh giá hóa mô miễn dịch và lai huỳnh quang tại chỗ xác định tình trạng HER2 trong ung thư dạ dày trên sắp xếp dãy mô". Ung thư học Việt Nam, 3, tr. 349-354. 20. Vanden BI, Van LP, Drijkoningen M, et al (2008), "Polysomy 17 in breast cancer: Clinicopathologic significance and impact on HER-2 testing". J Clin Oncol, 26(30), pp. 4869-4874. 21. WHO. (2014). Globocan 2012, from: 22. Yang J, Luo H, Li Y, Li J, et al (2012), "Intratumoral Heterogeneity Determines Discordant Results of Diagnostic Tests for Human Epidermal Growth Factor Receptor (HER) 2 in Gastric Cancer Specimens". Cell Biochem Biophys, 62 (1), pp. 221-228. 23. Zhiyong L, Xuan Z, Jie G, Shafei W, et al (2008), "Analysis of EGFR, HER2, and TOP2A gene status and chromosomal polysomy in gastric adenocarcinoma from Chinese patients". BMC Cancer, 8, pp. 363-374. Ngày nhận bài báo: 31/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015