Xác định tỷ lệ Albumin/Creatinin niệu và Protein/Creatinin niệu để đánh giá chức năng thận

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 494 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ ALBUMIN/CREATININ NIỆU VÀ PROTEIN/CREATININ NIỆU ĐỂ ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN Nguyễn Thị Minh Thuận*, Lê Thị Thảo Nguyên* TÓM TẮT Mở đầu - Mục tiêu: Tỷ lệ albumin/creatinin niệu ngẫu nhiên (UACR) được sử dụng rộng rãi để tầm soát bệnh thận mãn tính ở các bệnh nh}n đ{i th{o đường. Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu cho biết nên dùng tỷ lệ UACR hay protein/creatinin niệu ngẫu nhiên (UPCR) để đ{nh gi{ chức năng thận ở các bệnh nh}n chưa có biệu hiện lâm sàng các bệnh lý đ{i th{o đường hoặc tim mạch. Mục tiêu của đề t|i l| x{c định tỷ lệ UACR và UPCR để đ{nh gi{ chức năng thận. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Các mẫu nước tiểu ngẫu nhiên được thu thập từ 20 sinh viên tình nguyện lớp Dược 2010, Đại học Y Dược TP.HCM và 9 bệnh nhân có bệnh lý thận của bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Tiến h|nh định lượng creatinin niệu bằng phương ph{p Jaffé, định lượng albumin niệu và protein niệu bằng phương ph{p miễn dịch đo độ đục và Red pyrogallol-molybdat (RPM), tương ứng. Sau đó, đ{nh gi{ mối tương quan giữa hai tỷ lệ UACR v| UPCR, đồng thời khảo sát ảnh hưởng của giới tính, BMI, nồng độ creatinin niệu đến hai tỷ lệ này trên nhóm bệnh nhân có bệnh lý thận v| nhóm người tình nguyện khỏe mạnh. Kết quả: Có mối tương quan thuận giữa UACR và UPCR trên nhóm bệnh nh}n (p <0,005) v| nhóm người tình nguyện khỏe mạnh (p <0,0001). Tỷ lệ UACR ở nữ cao hơn ở nam có ý nghĩa thống kê (p <0,05), trong khi tỷ lệ UPCR khác nhau ở nam và nữ không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) trên cả hai nhóm nghiên cứu này. BMI không ảnh hưởng đến tỷ lệ UACR và UPCR (p >0,05). Mối tương quan giữa 2 tỷ lệ UACR và UPCR là không kể khi nồng độ creatinin niệu <79 mg/dl. Kết luận: Có thể sử dụng tỷ lệ UPCR thay thế cho tỷ lệ UACR để đ{nh gi{ chức năng thận. Từ khóa: UACR, UPCR, kidney function ABSTRACT DETERMINATION OF URINE ALBUMIN TO CREATININ RATIO AND URINE PROTEIN TO CREATININ RATIO TO EUATE KIDNEY FUNCTION Nguyen Thi Minh Thuan, Le Thi Thao Nguyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 494 - 498 Background - Objectives: Urine albumin to creatinine ratio (UACR) is widely used for screening chronic kidney disease in patients with diabetes. However, little is known what ratio, UACR or urine protein to creatinine ratio (UPCR) should be used to evaluate kidney function in patients without the clinical pathology expression of diabetes or cardiovascular diseases. The aim of this study is to determinee UACR and UPCR ratios to evaluate kidney function. Method: Random urine samples were collected from 29 students in pharmacy class 2010 of University of Medicine and Pharmacy Ho Chi Minh City and patients with kidney disease from University medical center HCMC. The urinary albumin, protein and creatinine concentrations were quantified using immune turbidity method, red pyrogallol-molybdate (RPM) method and Jaffe method, respectively. Then, UACR and UPCR ratios * Khoa Dược, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS. Nguyện Thị Minh Thuận ĐT: 0923559973 Email: minhthuan.nguyen49@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 495 were determined. The correlation between UACR and UPCR was evaluated and then the influence of gender, BMI and urinary creatinine concentrations to these ratios were examined. Results: A positive correlation between UACR and UPCR ratios was found in patients group (p <0.005), similar to healthy volunteers group (p <0.0001). In healthy volunteers group, UACR in women was statistically higher than UACR in men (p 0.05) in both of patient and healthy volunteer groups. BMI did not influence to UPCR and UACR ratios. The correlation between UPCR and UACR was not noticeable at the urinary creatinine concentrations below 79 mg/dl. Conclusion: In our present study, UPCR could be used in replacement of UACR to evaluate renal function in subjects without diabetes or hypertension. Keywords: Urine albumin to creatinine ratio (UACR), urine protein to creatinine ratio (UPCR) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý thận mãn tính (Chronic Kidney Disease - CKD) là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng mang tính toàn cầu. Bệnh thận mãn tính thường không có triệu chứng rõ ràng, khi có dấu hiệu lâm sàng thì 90% chức năng thận bị đã bị mất, lúc này việc điều trị là vô cùng tốn kém và hiệu quả thấp, đòi hỏi thẩm phân máu suốt đời hoặc cấy ghép thận để duy trì cuộc sống(3,5). Nếu bệnh thận mãn được phát hiện sớm và can thiệp, điều trị đúng đắn sẽ giúp ngăn ngừa, làm chậm tiến triển suy thận, giảm nguy cơ bệnh tim mạch lên tới 50% thậm chí chức năng thận có thể hồi phục về mức bình thường(3,5). Việc tầm soát bệnh thận mãn tính n n được tiến hành trên những đối tượng có nguy cơ cao bao gồm: đ{i th{o đường, tăng huyết áp, có bệnh lý tim mạch (bệnh mạch vành, mạch máu não và mạch máu ngoại biên), tiền sử gia đình có người suy thận, béo phì ( MI ≥ 30 kg/m2), hút thuốc, tuổi ≥ 60, tiền sử đã từng bị suy thận cấp. Sự xuất hiện của protein trong nước tiểu dai dẳng là dấu hiệu quan trọng cho thấy sự xuất hiện của bệnh thận mãn tính(5). Có 2 xét nghiệm thường quy dùng để tầm soát sớm bênh thận mãn tính l| đo tỷ lệ albumin/creatinin trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên (urine albumin to creatinine ratio - UACR) v| đo eGFR. Tuy nhi n nhiều nghiên cứu đã chỉ ra, không phải tất cả các bệnh nhân có bệnh thận mãn tính đều có eGFR giảm. Ngược lại, một tỷ lệ đ{ng kể c{c trường hợp suy thận chỉ có thể phát hiện nhờ vào albumin niệu hoặc protein niệu(3). Nhiều nghiên cứu khuyến c{o n n x{c định tỷ lệ U CR để tầm soát bệnh thận mãn tính ở c{c đối tượng có bệnh lý đ{i th{o đường vì đã có bằng chứng cho thấy mối liên quan giữa sự xuất hiện albumin trong nước tiểu và bệnh thận đ{i th{o đường. Tuy nhi n, chưa có nhiều nghiên cứu đ{nh gi{ mối tương quan giữa tỷ lệ UACR và protein/creatinin niệu ngẫu nhiên (urine protein to creatinine ratio - UPCR) trong việc tầm soát bệnh lý thận mãn tính tr n c{c đối tượng không có biệu hiện lâm sàng các bệnh lý đ{i th{o đường hoặc tim mạch để có thể làm rõ vấn đề sử dụng xét nghiệm albumin niệu hay protein niệu là tối ưu cho tầm soát hoặc x{c định giai đoạn tiến triển của bệnh thận mãn tính. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU X{c định tỷ lệ UACR và UPCR trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên của 29 sinh viên tình nguyện lớp Dược 2010, khoa Dược, Đại học Y Dược TP.HCM và 9 bệnh nhân của bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM. Đặc điểm dân số nghiên cứu được trình bày trong bảng 1. Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu Đặc điểm Trung bình ± SD N (người) 29 Tuổi (năm) 33 ± 10 Nam/Nữ 14/15 Huyết áp tâm thu (mmHg) 110 ± 10 Huyết áp tâm trương (mmHg) 70 ± 5 Cân nặng (kg) 54 ± 9 Chiều cao (m) 1,62 ± 0,07 BMI (kg/m 2 ) 20,5 ± 2,41 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 496 NGUYÊN VẬT LIỆU - PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nguyên vật liệu - Kít thử định lượng albumin niệu (hãng SPINREACT, số lô 591) - Kít thử định lượng protein niệu (hãng BIOLABO, số lô AC004BD) - Kít thử định lượng creatinin niệu (hãng ELITECH, số lô 15 – 0158) - Bovine albumin chuẩn 6,0 g/dL (hãng AMS PSA Analyzer Medical, số lô AC004BD) - Bột creatinin chuẩn (Merck, số lô L583406244) - Dung dịch creatinin chuẩn 2mg/dl (ELITECH) - Microalbumin calibrator nồng độ 62 mg/l (Spinreact) - Máy sinh hóa bán tự động BSA3000.SFRI (Pháp) Phƣơng pháp nghiên cứu Phương pháp lấy mẫu - 50ml mẫu nước tiểu ngẫu nhi n được thu thập từ c{c đối tượng nghiên cứu cho vào một lọ sạch có nút sạch hoặc ống nghiệm đã được tiệt khuẩn. Đối với nhóm đối tượng bệnh nhân, mẫu nước tiểu được lấy sau khi có chỉ định xét nghiệm của b{c sĩ v|o buổi s{ng. Đối với nhóm đối tượng người tình nguyện khỏe mạnh, mẫu nước tiểu được lấy vào khoảng 10 giờ sáng. Tránh lấy nước tiểu ở c{c đối tượng đang sử dụng kháng sinh hoặc vận động thể lực mạnh vì có thể ảnh hưởng kết quả. - Các mẫu nước tiểu được bảo quản ở nhiệt độ 2-8OC v| ph}n tích định lượng trong vòng 24 giờ sau lấy mẫu để x{c định nồng độ albumin, protein và creatinin niệu. Sau đó tính tỷ lệ UACR và UPCR và so sánh với kết quả với giá trị bình thường. Xử lý mẫu Lấy khoảng 25 ml nước tiểu ngẫu nhiên chỉnh về pH 7 bằng NaOH 0,1N hoặc HCl 0,1N. Tiến hành ly tâm mẫu nước tiểu ở tốc độ 3000 vòng/phút trong 10 phút, lấy phần nước tiểu ở tr n để định lượng. Phương pháp phân tích - Định lượng protein niệu của mẫu nước tiểu bằng phương ph{p RPM với bộ kit thử của hãng Bio-Labo và so sánh kết quả với khoảng giá trị cho phép 0 – 14 mg/dl (theo kit Biolabo®). - Định lượng albumin niệu bằng phương pháp miễn dịch đo độ đục với bộ kit thử của hãng Spinreact® và so sánh kết quả với khoảng giá trị bình thường < 20 mg/l (theo kit Spinreact®). - Định lượng creatinin niệu bằng phương pháp Jaffé: mẫu nước tiểu sau khi thu thập được pha loãng 20 lần bằng nước cất 2 lần, sau đó được tiến h|nh định lượng creatinin niệu với kit thử của hãng Elitech®. - Công thức tính tỷ lệ UACR và UPCR trong mẫu nước tiểu ngẫu nhiên: UACR (mg/g) = UPCR (g/g) = Protein (mg/dL) Creatinin(mg/dL) Xử lý thống kê Trong thí nghiệm sinh học, nếu các chỉ số không tuân theo phân phối chuẩn thì dùng phép kiểm Mann-Whitney để so sánh các giá trị trung bình. Nếu các chỉ số tuân theo phân phối chuẩn thì dùng phép kiểm t-test để so sánh các giá trị trung bình. Sự khác biệt được cho l| có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. Dùng phần mềm SPSS 20.0 của I M để xử lý thống kê. Kết quả được trình b|y dưới dạng giá trị trung bình ± SD. BÀN LUẬN Các kết quả thu được trong nghiên cứu này cho thấy: -Hai tỷ lệ U CR v| UPCR tr n đối tượng bệnh nhân có bệnh lý thận có mối tương quan thuận cao (r=0,882 và p < 0,005) nên có thể Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Dƣợc 497 dùng một trong hai tỷ lệ để đ{nh gi{ tình trạng bệnh lý thận. Tuy nhiên, một bệnh nhân (mã số P6) có tỷ lệ UACR bất thường (> 30 mg/g) nhưng tỷ lệ UPCR bình thường (< 0,2 g/g). Trong trường hợp này, nên làm xét nghiệm protein niệu 24h để đ{nh gi{ kết quả chính xác hơn. Hơn nữa, bệnh nhân (mã số P7) có nồng độ albumin niệu ngẫu nhiên ở mức bất thường (>30 mg/L), tuy nhiên tỷ lệ UACR là bình thường (< 30 mg/g). Như vậy, chỉ đo nồng độ albumin niệu ngẫu nhiên có thể không chính xác. Ngược lại, tỷ lệ UACR sẽ giúp đ{nh gi{ albumin niệu của bệnh nhân chính xác hơn. KẾT QUẢ - Đa số các bệnh nhân có bệnh lý thận có giá trị UACR từ 30 mg/g trở l n, tương ứng với các mức microalbumin niệu và macroalbumin niệu, chỉ 1 bệnh nh}n có U CR dưới 30 mg/g (giá trị bình thường). Tuy nhiên khi xét giá trị UPCR thì có 2 bệnh nhân có UPCR ở mức bình thường (< 0,2 g/g), 7 bệnh nhân còn lại đều có UPCR > 0,2 g/g (Bảng 2). - Mối tương quan thuận khá mạnh giữa tỷ lệ U CR v| UPCR được tìm thấy trên nhóm bệnh nhân có bệnh lý thận (r = 0,8825 và p < 0,005). Kết quả n|y cũng phù hợp với một số nghiên cứu trước đ}y(6,7). Mặt khác, mối tương quan thuận giữa tỷ lệ U CR v| UPCR cũng kh{ cao tr n đối tượng người tình nguyện khỏe mạnh (p < 0,0001). (Xem hình 1). Chúng tôi nhận thấy yếu tố giới tính ảnh hưởng có ý nghĩa đến tỷ lệ UACR (p =0,04 < 0,05) nhưng ảnh hưởng không có ý nghĩa đến tỷ lệ UPCR (p= 0,26). Kết quả n|y cũng phù hợp với các nghiên cứu trước (1,3,7,8,9). Chính vì vậy, bảng phân loại bất thường bài tiết albumin niệu của NKF KDOQI cũng chia ra sự khác biệt trong khoảng giới hạn của trị số UACR của nam và nữ. Như vậy, khoảng giá trị bình thường UPCR < 0,2 g/g có thể áp dụng giống nhau cho cả đối tượng nam và nữ, trong khi khoảng giá trị UACR < 30 mg/g có thể không phù hợp khi áp dụng chung cho cả hai đối tượng nam và nữ. Tuy nhiên, yếu tố BMI không ảnh hưởng đến tỷ lệ U CR v| UPCR có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 2: Kết quả tỷ lệ UACR v| UPCR trên đối tượng bệnh nhân có bệnh lý thận Bệnh nhân Albumin niệu (mg/l) (0-20) Protein niệu (mg/dl) (0-14) Creatinin niệu (mg/dl) UACR (mg/g) (0 – 30) UPCR (g/g) (< 0,2) P1 544 72,3 138,30 393,40 0,52 P2 241 68,4 230,20 104,70 0,29 P3 2229 201,8 230,20 968,30 0,87 P4 411 51,2 154,20 266,60 0,33 P5 609 102,8 91,80 663,30 1,11 P6 64 15,3 141,60 45,20 0,11 P7 32 6,7 116,00 27,60 0,06 P8 136 23,5 30,00 453,30 0,78 P9 1114 118,4 264,10 421,90 0,45 y = 0,001x + 0,1232 R² = 0,7789 0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 0 200 400 600 800 1000 1200 U P C R ( g /g ) UACR (mg/g) A y = 0,0108x - 0,0046 R² = 0,5982 0.04 0.06 0.08 0.1 0.12 0.14 0.16 0.18 0.2 6 8 10 12 14 16 18 U P C R ( g /g ) UACR (mg/g) B Hình 1: Mối tương quan giữa UACR và UPCR trên nhóm bệnh nh}n (A) v| người tình nguyện khỏe mạnh (B). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Chuyên Đề Dƣợc 498 -Nồng độ creatinin niệu có thể ảnh hưởng đến mối tương quan giữa UACR và UPCR. Nồng độ creatinin niệu càng cao, sự tương quan giữa UACR và UPCR càng chặt (xem bảng 2). Tỷ lệ UACR và UPCR trong nghiên cứu n|y tương quan không có ý nghĩa khi nồng độ creatinin niệu <79 mg/dL, khác với nghiên cứu trước đ}y x{c định ở nồng độ creatinin niệu < 60 mg/Dl(6). Bảng 2: Ảnh hưởng của nồng độ creatinin niệu đến mức độ tương quan giữa UACR và UPCR Nhóm A (n=10) Nhóm B (n=10) Creatinin trung bình ± SD (mg/dl) 79,35 ± 11,37 115,03 ± 16,01 UACR trung bình ± SD (mg/g) 12,23 ± 2,062 8,59 ± 1,09 UPCR trung bình ± SD (g/g) 0,13 ± 0,036 0,086 ± 0,014 Hệ số tương quan r 0,56 0,68 p-value 0,09 0,03 KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm thấy mối tương quan thuận giữa UACR và UPCR trên cả đối tượng bệnh nh}n (p < 0,005) v| đối tượng tình nguyện khỏe mạnh (p < 0,0001) nên có thể dùng tỷ lệ UPCR thay thế U CR để đ{nh giá chức năng thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Connell SJ (1994). Gender and the Clinical Usefulness of the Albumin:Creatinine Ratio. Diabetic Medicine, 11(1): 32 – 36. 2. Christine AH (2001). Albumin to Creatinine Ratio: A Screening Test With Limitations. American Journal of Kidney Diseases, 39(6): 1183. 3. David WJ (2012). Chronic kidney disease and measurement of albuminuria or proteinuria: a position statement. MJA,197(4):1 – 2. 4. Holly JM (2002). Use of the Albumin/Creatinine Ratio to Detect Microalbuminuria: Implications of Sex and Race. J Am Soc Nephrol, (13): 1 – 38. 5. Kidney Health Australia (2015). Chroric kidney disease management in general practice. The Australian kidney foundation: 5-18. 6. Kim SM (2012). The association between albumin to creatinine ratio and total protein to creatinine ratio in patients with chronic kidney disease. Clin Nephrol, 78(5): 52. 7. Men-Tai W et al (2012). Albuminuria, Proteinuria, and Urinary Albumin to Protein Ratio in Chronic Kidney Disease. Journal of Clinical Laboratory Analysis, 26: 82 – 92. 8. Patricia M (1992). Albuminuria in people at least 40 years old: effect of obesity, hypertention, and hyperlipidemia. Clinical Chemistry, 38(9): 1804. 9. Rong X (2008). Gender-specific reference value of urine albumin–creatinine ratio in healthy Chinese adults: Results of the Beijing CKD survey. Clinica Chimica Acta, 398(1,2): 125. Ngày nhận bài báo: 18/10/2017 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/11/2017 Ng|y b|i b{o được đăng: 15/03/2018