Xác định tỷ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng và tác nhân gây bệnh ở 3 tháng cuối thai kỳ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 1 XÁC ĐỊNH TỶ LỆ NHIỄM TRÙNG TIỂU CÓ TRIỆU CHỨNG VÀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH Ở 3 THÁNG CUỐI THAI KỲ TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG Nguyễn Tiến Minh*, Nguyễn Duy Tài** TÓM TẮT Mục tiêu: Nhiễm trùng tiểu ở phụ nữ mang thai là một vấn đề rất đáng được quan tâm, nhất là 3 tháng cuối thai kỳ vì đây là nguyên nhân chính gây ra các biến chứng nặng nề trên sản phụ (tăng huyết áp, tiền sản giật, viên đài bể thận mãn) và trên bé sơ sinh (sanh non, trẻ nhẹ cân). Tại Bệnh Viện Nguyễn Tri Phương, nơi có khá đông các thai phụ là công nhân (với điều kiện sống thiếu thốn và điều kiện làm việc căng thẳng), là nơi có thể đánh giá chính xác tỉ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng lâm sàng của thai phụ vào 3 tháng cuối thai kỳ, nhằm góp phần thực hiện chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản và chăm sóc sức khỏe ban đầu cho bé sơ sinh. Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang Kết quả: Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang được trong 9 tháng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương ( từ 01/09/2006 đến 30/06/2007) ở thai phụ 28-40 tuần, ghi nhận có 206 thai phụ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng (tỉ lệ 4,27 %), với biểu hiện lâm sàng chủ yếu là tiểu buốt (34,9%) và bạch cầu niệu ≥ 10 /mm3 (55,6%), tập trung nhiều nhất ở tuổi thai ≥ 36 tuần ( tỉ lệ 39,7%). Tác nhân gây nhiễm trùng tiểu chủ yếu là E. coli (38,1%). Các yếu tố gây ra nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở các thai phụ này là nguồn nước sinh hoạt không tinh khiết (chỉ dùng nước giếng) (p= 0,029) và có giao hợp trong thai kỳ (p= 0,028). Kết lụận: Qua nghiên cứu trên chúng tôi xin có đề nghị nên tầm soát nhiễm trùng tiểu ở thai phụ 3 tháng cuối thường xuyên bằng xét nghịêm tổng phân tích nước tiểu nhằm phát hiẹn sớm nhiễm trùng tiểu để điều trị có hiệu quả, đảm bảo sức khỏe cho mẹ và trẻ sơ sinh. ABSTRACT THE RATE OF URINARY INFECTION AND THE RISK FACTORS IN THE THIRD TRIMESTER IN NGUYEN TRI PHUONG HOSPITAL Nguyen Tien Minh, Nguyen Duy Tai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 149 - 153 Objectives: The urinary infection in pregnancy is the considerable problem, especial in third trimester, because it causes many of complications hypertension, preeclampsia, anemia and chronic pyelonephritis in mothers and premature labor, growth retardation in new-born. There are a lot of worker-pregnancies, who have lived in the uncomfortable conditions and worked hardly, have examined in Nguyen Tri Phuong hospital. This is also an ideal place for studying this research to verify the rate of urinary infection and the risk factors in the third trimester and develop the program of reproductive caring. Methods: A cross-sectional study Results: A cross-sectional study is carried out from 1st September 2006 to 30th June 2007. There are 206 pregnancies from 28-40 weeks subjected the urinary infection (the rate is 4.27%). The major symptoms are painful voiding (ureteralgia) (34.9%) and leukocyte in urine more than 10/mm3 (55.6%). The essential causing factor is E. coli (38.5%). The risk factors of urinary infection are the well water using and the intercourse in preons are significant statistic with p = 0.028 and 0.02 < 0.05 * Bệnh viên Nguyễn Tri Phương ** Bộ Môn Phụ Sản, Đại Học Y Dược TPHCM Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 2 Conclusion: It’s necessary to apply the program of screening of urinary infection in the third trimester. Urinalysis is a simple, feasible and useful means for detecting and treatment this disease. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm trùng tiểu là bệnh lý thường gặp ở phụ nữ mang thai. Tại Hoa Kỳ mỗi năm có 7 triệu lượt khám thai ngoại trú và 1 triệu lượt nhập viện vì nhiễm trùng tiểu. Có 50% phụ nữ có ít nhất 1 lần nhiễm trùng tiểu. Nhiễm trùng tiểu có thể biểu hiện có triệu chứng lâm sàng và không có triệu chứng lâm sàng nhưng khi không phát hiện và điều trị kịp thời có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện biến chứng trên thai phụ như viêm đài bể thận mạn gây tăng huyết áp, suy thận mạn và tăng biến chứng trên trẻ sơ sinh như trẻ dễ bị sanh non và sanh nhẹ cân. Chính vì vậy việc tầm soát,chẩn đoán và điều trị sớm nhiễm trùng tiểu có triệu chứng lâm sàng ở thai phụ là rất cần thiết. Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương TP HCM, nơi có một tỉ lệ thai phụ là công nhân cao và các thai phụ này sống trong điều kiện ăn ở khó khăn (chủ yếu là thuê nhà) và chịu đựng cường độ làm việc căng thẳng (8 giờ/ngày) nên vấn đề chăm sóc sức khỏe của họ cần phải được quan tâm chặt chẽ hơn. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định tỉ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở thai phụ và các yếu tố liên quan để qua đó đề xuất ra chương trình chăm sóc sức khỏe chu đáo hơn để hạn chế biến chứng trên sản phụ và trẻ sơ sinh. Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở sản phụ 3 tháng cuối thai kỳ Định danh vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu có triệu chứng Xác định các yếu tố có liên quan với nhiễm trùng tiểu ở sản phụ 3 tháng cuối thai kỳ. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Sản phụ là công nhân tuổi thai từ 28- 40 tuần đến khám thai tại khoa sản Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, có triệu chứng rối loạn đường tiểu (tiểu buốt, tỉểu khó, tiểu nhiều lần), đau trên xương mu, nước tiểu đỏ hay đục, không dùng kháng sinh, đồng ý nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ Không đồng ý nghiên cứu, có các bệnh lý khác ngoài nhiễm trùng tiểu và có dấu chuyển dạ. Thời gian thực hiện nghiên cứu Từ 01/09/2006 đến 30/06/2007 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang Cách tiến hành nghiên cứu Thai phụ đến khám thai được lấy nước tiểu giữa dòng để làm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu Dụng cụ lấy nước tỉểu: vô trùng, có nắp đậy do phòng xét nghiệm cung cấp, thời gian lấy nước tiểu đến lúc xét nghiệm trong vòng 4 giờ. Cách lấy nước tiểu giữa dòng: Tiểu bỏ nước tiểu đầu tiên, sau đó hứng 50 ml vào lọ vô trùng có miệng rộng để tay không chạm vào miệng lọ, và đậy nắp lại đem đến phòng xét nghiệm để làm tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được nhập và phân tích dựa theo phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian 9 tháng thực hiện nghiên cứu, có 1.474 thai phụ đến khám thai tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, trong số đó có 206 thai phụ có triệu chứng rối loạn đường tiểu, chúng tôi thấy có đặc điểm sau: Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu của thai phụ Tỷ lệ nhiễm trùng tiểu của thai phụ là 4,27%. Đặc điểm chung của thai phụ Tuổi trung bình của sản phụ trong nhóm nghiên cứu 27± 4,9, lớn nhất là 42 tuổi, nhỏ nhất 18 tuổi. 1% có tình trạng kinh tế gia đình trung Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 3 bình, 63,3% sản phụ có thai lần đầu bị nhiễm trùng tiểu và 34,7% sản phụ ở tuổi thai ≥ 36 tuần. Bảng 1: Đặc điểm chung về tuổi thai phụ, tuổi thai Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ % ≤ 24 tuổi 28 44,4 25-34 tuổi 29 46 Tuổi thai phụ ≥ 35 tuổi 6 9,5 Thai lần đầu 43 63,3 Thai lần 2 18 28,6 Tiền thai Thai ≥ 3 lần 2 3,2 28-31 tuần 20 31,7 32-< 36 tuần 18 28,6 Tuổi thai ≥ 36 tuần 25 39,7 Đặc điểm của biểu hiện triệu chứng nhiễm trùng tiểu Triệu chứng được than phiền nhiều nhất là tiểu buốt chiếm tỉ lệ 34,9%. Phần lớn không đau hông lưng (79,4%) và không có trường hợp nào có biểu hiện sốt Bảng 2: Các triệu chứng nhiễm trùng tiểu Đặc điểm biểu hiện Số trường hợp Tỷ lệ % Tiểu buốt 22 34,9 Tiểu khó 5 7,9 Tiểu nhiều lần 53 84,1 Đau hạ vị 16 25,4 Đau hông lưng 13 20,6 Bạch cầu tăng trong mẫu xét nghiệm nước tiểu là triệu chứng cận lâm sàng thường gặp nhất (55,6%). Đa số không có tiểu đạm (84,5%). Bảng 3: Kết quả tổng phân tích nước tiểu Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ % Bất thường 39 61,9 Có Bạch cầu 35 55,6 Có Hồng cầu 7 11,1 Có Protein 10 15,9 Có Nitrite 0 0 Các yếu tố có liên quan đến nhiễm trùng tiểu có triệu chứng Các yếu tố tưởng chừng như có liên quan đến nhỉễm trùng tiểu có triệu chứng như tuổi thai phụ ≥ 35 tuần, tình trạng kinh tế trung bình, trình độ văn hóa cấp I, đa sản (số con ≥ 3), tuổi thai ≥ 36 tuần đều không liên quan đến nhiễm trùng tiểu với p > 0,05 Bảng 4: Các yếu tố nguy cơ liên quan nhiễm trùng tiểu Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ % P Tuổi ≥ 35 tuổi 6 9,5 0,644 Kinh tế trung bình 58 92,1 0,473 Trình độ văn hóa cấp I 11 17,5 0,814 Mang thai ≥ 3 lần 2 3,2 0,927 Tuổi thai ≥ 36 tuần 25 39,7 0,621 Đặc biệt, trong 3 tháng cuối thai kỳ nếu thai phụ có giao hợp lại gây ra nhiễm trùng tiểu có triệu chứng (p= 0,028 < 0,05 có ý nghĩa thống kê) và việc sử dụng nước giếng lại làm nguy cơ nhiễm trùng tiểu tăng lên gấp 4 lần (OR= 0,485; p= 0,029 < 0,05 có ý nghĩa thống kê). Bảng 5: Các yếu tố gây ra nhiễm trùng tiểu Đặc điểm Số trường hợp Tỷ lệ % P Nước máy 16 25,4 Nguồn nước Nước giếng 47 74,6 0,028 Có 36 57,1 Giao hợp trong thai kỳ Không 27 42,9 0,029 Các tác nhân gây nhiễm trùng tiểu E. coli là nguyên nhân hàng đầu gây nhiễm trùng tiểu có triệu chứng (38,1%) sau đó là S. aureus (33%) còn lại là trực khuẩn Gr(-) chiếm < 10% Bảng 6: Tỷ lệ các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng tiểu Vi khuẩn Tần số Tỷ lệ % Escherichia coli 24 38,1 Staphylococcus aureus 21 33,3 Staphylococcus coagulase 5 7,9 Streptococcus nhóm D 4 6,3 Pseudomonas aeruginosa 3 4,8 Proteus Sp, 3 4,8 Klebsielle Sp, 2 3,2 Streptococcus nhóm B 1 1,6 Kháng sinh nhạy với E. coli là Amoxicilline + a. clavulenic, Amikacin, Vancomycin. Kháng với Amoxicillin, cephalosporin, ciproloxacin. Kháng sinh nhạy với S. aureus là Nitrofurantoin, BÀN LUẬN Tỉ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 4,27%, cao hơn nghiên cứu tác giả Phạm Ngọc Điệp - Bệnh viện Từ Dũ (1,17%)(9). Sự khác biệt này là do đối tượng của chúng tôi chủ yếu là Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 4 công nhân (sống ở ngoại thành, thuê nhà trọ quanh nhà máy, có tỉ lệ dùng nước giếng cao) có điều kiện kinh tế thấp. Nhưng theo tác giả Cunnigham tỉ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng của chúng tôi là tương đương (4%)(2). Đặc điểm tác nhân gây nhiễm trùng tiểu Trong nghiên cứu của chúng tôi 2 tác nhân gây nhiễm trùng tiểu ở thai phụ 3 tháng cuối thai kỳ theo thứ tự là E. coli (38,1%), S. aureus (33,3%) cũng giống như nghiên cứu của các tác giả Phạm Ngọc Điệp, Phạm Thủy Linh(9,10). Nhưng có khác với tác giả Cunnigham với tác nhân E. coli chiếm 75- 80%, Klebsiella 10%(2) và của tác giả Jesus tác nhân E. coli (79%) cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Việc đánh giá độ nhạy với kháng sinh, ghi nhận của chúng tôi với E. coli và S. cogualase nhạy với kháng sinh Nitrofuratoi, Cefuroxime, kháng với Amoxicillin đã giúp có định hướng rõ ràng để điều trị đúng tác nhân gây bệnh để tránh tạo khuẩn kháng thuốc trong cộng đồng. Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tiểu Các yếu tố được xem là nguy cơ cao gây nhiễm trùng tiểu như tuổi sản phụ ≥ 35, tình trạng kinh tế thấp, tuổi thai ≥ 36 tuần, có viêm âm đạo trước đó, trong nghiên cứu của chúng tôi không cho thấy sự liên quan với nhiễm trùng tiểu có triệu chứng có ý nghĩa thống kê và đây là điểm khác của nghiên cứu chúng tôi với các tác giả Feedman, Gunter(11), Hillebrand. Có lẽ cỡ mẫu nghiên cứu chúng tôi nhỏ nên chưa đủ để tìm thấy được sự liên quan có ý nghĩa của các yếu tố này. Vấn đề giao hợp khi mang thai, chúng tôi ghi nhận làm tăng tỉ lệ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng 2 lần (OR = 1,45 và p= 0,028 <0,05) là do hiện tượng nhiễm trùng ngược dòng do tăng áp lực âm đạo khi giao hợp, yếu tố này liên quan nhiễm trùng tiểu có triệu chứng có ý nghĩa thống kê, giống như nghiên cứu của Stein Smith, Patrick J Woodman(13) và Hooton. Việc sử dụng nước giếng trong sinh hoạt cũng là yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm trùng tiểu có triệu chứng ở 3 tháng cuối thai kỳ (p= 0,029 < 0,05), thế nên cần khuyến cáo dùng nguồn nước sạch trong sinh hoạt, trong hoàn cảnh nước ta là sử dụng nước máy (đã có chất sát khuẩn flour) sẽ giúp các thai phụ tránh được nguy cơ nhiễm trùng tiểu này. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu được xem là một phương tiện tầm soát có hiệu quả, đơn giản, dễ sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi. Dấu hiệu xuất hiện bạch cầu trong nước tiểu (≥ 10 bạch cầu/ mm3) là 1 tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán nhiễm trùng tiểu và dấu hiệu này có liên quan với tình trạng nhiễm trùng tiểu có ý nghĩa thống kê (OR = 2,7; p= 0,001) ghi nhận này của chúng tôi cũng giống như nghiên cứu của các tác giả Phạm Ngọc Điệp và Phạm Thủy Linh(9,10). KẾT LUẬN Nhiễm trùng tiểu có triệu chứng trong 3 tháng cuối thai kỳ là một bệnh lý thường gặp (tỉ lệ 4,27%), nhưng có thể phát hiện dễ dàng qua xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu. Khuyến cáo sử dụng rộng rãi xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu trong 3 tháng cuối thai kỳ như là một xét nghiệm tầm soát để phát hiện sớm và điều trị kịp thời các rối loạn tiết niệu ở thai phụ, góp phần thực hiện tốt chương trình chăm sóc sức khỏe sinh sản ở thai phụ và sức khỏe ban đầu ở trẻ sơ sinh. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chiesseir MS, Gueth U. Infection of the renal system. Module 6 High risk pregnancy II. 11st edition, 2004, 39-41 2. Cunningham FG. Renal and urinary tract disorder, William Obstetrics 21st, Mosby 2003, 1251 3. Glab S, Idzik D, Kepa M, Sztanner M, Wroblewska I. Puerperal infection of urinary tract, Pol-Merkuriusz-Lek, 1996 October; 1(4):257-60 4. Knuppel RA.. Maternal adaptiontion in pregnancy. High risk pregnancy, 2nd edition. W. B. Saunders company 1993, 224 5. Lao TT.H., Chin RK.H.. Bacteriuria and urinary infection in pregnancy. Department of Obstetrics and Gynecology Hong Kong, 2003, 2463 6. Mathai E, Thomas FJ, Chandy S, Mathai M, Bergstrom S. Antimicrobials for treatment of urinary tract infection in Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 5 pregnancy: practice in Southern India. Pharmacoepdemiol Drug Saf 2004 September; 13 (9): 645-652 7. Milar LK, Cox SM. Urinary tract infection complicationg pregnancy. Infect-Dis-Clin-North-Am. 1997 Mar; 11 (1):13-26 8. Ngô Gia Hy. Nhiễm trùng đường niệu. Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh, 1985, 5-8 9. Phạm Thị Ngọc Điệp. Khảo sát các yếu tố liên quan về nhiễm trùng tiểu có triệu chứng trong 3 tháng cuối thai kỳ tại Bệnh viện Từ Dũ. Luận án chuyên khoa II, 2005 10. Phạm Thủy Linh. Tầm soát nhiễm khuẩn niệu vào 3 tháng cuối thai kỳ tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Luận văn thạc sĩ Y học, 2000. 11. Stein G, Funfstuck R. Asymtomatic bacteriuria. What do do? Nephro Dial Transplant 1999, 14, 1618-1612 12. Wilson, Braunwald. Approach to the patient with disease of the kidney and urinary tract, Harrison’s Principles of Internal Medicine. Mac Grand-Hill. 1994, 1134. 13. Woodman PJ, Seymour SD, Ruiz HL. Urinary tract infection in pregnancy, e-Medicine, 2004, August Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 6 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 7