Xác định týp HPV trong các tổn thương ung thư vùng mũi họng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 6 XÁC ĐỊNH TÝP HPV TRONG CÁC TỔN THƯƠNG UNG THƯ VÙNG MŨI HỌNG Nguyễn Thị Ngọc Dung *, Lê Thanh Lâm ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Gần đây có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới nhận thấy có sự liên quan giữa ung thư vùng mũi họng với việc nhiễm các dạng virus HPV có khả năng sinh ung cao tại vùng này. Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát sự liên quan và xác định týp HPV trong các tổn thương ung thư biểu mô tế bào gai (UTBMTBG) vùng mũi họng tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. Đối tượng - Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca tiến hành trên 47 trường hợp có tổn thương UTBMTBG vùng mũi họng được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2011. Kết quả: 70% bệnh nhân ở độ tuổi 50-64. Tỉ lệ nam : nữ = 8,4 : 1. Phát hiện được HPV trong mô u (8,5%). 4 týp HPV trong mô u là 16, 18, 35, và 1 týp không xác định. Đặc điểm mô học của các tổn thương có HPV (+) là biệt hóa kém (75%), không sừng hóa (100%). Không trường hợp HPV (+) nào có tiền căn bị u nhú tại chỗ. 50% tổn thương HPV (+) là ở họng miệng. 100% tổn thương HPV (+) ở giai đoạn T1 hoặc T2. Kết luận: Phát hiện được HPV trong mô u với các týp được biết có khả năng sinh ung cao là 16, 18, 35. Sự nhiễm HPV có thể liên quan với UTBMTBG vùng mũi họng. Từ khóa: Týp HPV, HPV (+), độc lực cao, ung thư vùng mũi họng. ABSTRACT IDENTIFYING TYPE OF HPV IN NASAL CAVITY AND PHARYNGEAL CANCER Nguyen Thi Ngoc Dung, Le Thanh Lam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 6 - 10 Background: Recently, many studies on the world recognised a relationship between virulent types of HPV infection and nasal cavity and pharyngeal cancer. Objectives: To evaluate the relationship and to identify type of HPV in squamous cell carcinoma lesions of nasal cavity and pharynx in otorhinolaryngology department of Cho Ray hospital. Method: A case series study perform on 47 cases of squamous cell carcinoma lesions of nasal cavity and pharynx in otorhinolaryngology department of Cho Ray hospital from 1/2011 to 10/2011. Results: 70% patients in the age 50-64. Male : female = 8.4 : 1. 8.5 % cases are HPV (+). Identified types of HPV are 16, 18, 35, and one unknown. Histologic findings of HPV (+) cases are low differentiated (75%), non keratonized (100%). No HPV (+) cases have past history of local papillomatosis. 50% HPV (+) in oropharynx. 100% HPV (+) cases in T1 or T2 stage. Conclusion: We found HPV in lesion tissue with known virulent types: 16, 18, 35. There may be a relationship between HPV infection and squamous cell carcinoma of nasal cavity and pharynx. Key words: Type of HPV, HPV (+), virulent, nasal cavity and pharyngeal cancer. * BM Tai Mũi Họng ĐH Y Dược TPHCM, BM Tai Mũi Họng ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** BV Tai Mũi Họng TPHCM Tác giả liên lạc: BS Lê Thanh Lâm ĐT: 01697514603 Email: thanhlamxu@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Các ung thư vùng đầu mặt cổ thường xuất phát từ niêm mạc lót vùng ổ miệng, hầu, mũi xoang và thanh quản. Thường gặp nhất là ung thư biểu mô tế bào gai (95%) với mức độ biệt hóa rất dao động, từ thấp đến cao(1,7). Trước đây, nguyên nhân hàng đầu gây nên các ung thư này được cho là thuốc lá và rượu bia, nhưng trong khoảng 20 năm gần đây có nhiều công trình nghiên cứu trên thế giới nhận thấy có sự gia tăng về xuất độ của các ung thư biểu mô tế bào gai vùng họng miệng (đặc biệt là amiđan và đáy lưỡi)(2,3,6,7,10). Điều đặc biệt là đa số các bệnh nhân này không có tiền sử dùng thuốc lá và bia rượu hoặc chỉ dùng rất ít không đáng kể. Thay vào đó, người ta phát hiện ra rằng phần lớn những bệnh nhân này lại bị nhiễm các dạng virus HPV có khả năng sinh ung cao. Thêm vào đó, những bệnh nhân có HPV (+) thì lại có tiên lượng tốt hơn những bệnh nhân còn lại vì đáp ứng tốt hơn đối với xạ và hóa trị(4,78). Trên thế giới đã có nhiều cuộc nghiên cứu góp phần thay đổi quan niệm về bệnh nguyên, bệnh sinh, phương pháp điều trị, tiên lượng của các ung thư có kết hợp với HPV. Thế nhưng ở nước ta vấn đề này vẫn còn rất mới mẻ và chưa được quan tâm nhiều. Do đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn có 1 nhận định rõ hơn về các loại ung thư vùng mũi họng thường gặp và khảo sát sự kết hợp với HPV khi nó xảy ra ở người Việt Nam, nhằm góp phần vào việc phòng ngừa, chẩn đoán sớm, điều trị thích hợp và giảm tỉ lệ tử vong của bệnh. Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát sự liên quan và xác định týp HPV trong các tổn thương UTBMTBG vùng mũi họng tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca tiến hành trên 47 trường hợp có tổn thương UTBMTBG vùng mũi họng được điều trị tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1/2011 đến tháng 10/2011. Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả các trường hợp có UTBMTBG vùng mũi họng có kết quả giải phẫu bệnh (GPB). Tiêu chuẩn loại trừ Không khảo sát các trường hợp không có kết quả GPB, hoặc không tiếp cận được lam GPB. Không khảo sát các trường hợp có chẩn đoán GPB khác. Không khảo sát các ung thư vòm, thanh quản. Không khảo sát các ung thư của tuyến nước bọt. Không khảo sát các trường hợp đã hóa, xạ trị trước đó. Cách thu thập và đánh giá số liệu Dùng biểu mẫu thu thập số liệu. Khám + cận lâm sàng (nội soi mũi họng, CTscan) để đánh giá tổn thương và phân độ TNM. GPB: Sau khi bệnh nhân đã được sinh thiết hoặc phẫu thuật và có kết quả GPB là UTBMTBG, mẫu mô đã đóng sáp của bệnh nhân sẽ được cắt tiếp 6 lát (slide) (kích thước # 5 µm). Slide thứ nhất sẽ được nhuộm màu và dàn lên lam để đọc xác định lại 1 lần nữa về mặt GPB. 5 slide tiếp theo sẽ được gửi đến phòng xét nghiệm Nam Khoa Biotek để thực hiện PCR xác định týp HPV. PCR: Xác định có HPV trong tổn thương hay không và định týp HPV. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đa số bệnh nhân có tổn thương ung thư vùng mũi họng là ở độ tuổi 50-64. Trung bình là 55,7. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 14,9% (7 trường hợp) dưới 50 tuổi, trong đó bệnh nhân trẻ nhất là 27 tuổi, điều này khác với các y văn trước đây (đối tượng của bệnh là trong độ tuổi trung niên trở lên) nhưng lại phù hợp với các nghiên cứu gần đây trên thế giới. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 8 Tỉ lệ nam: nữ = 8,4 : 1 nói lên tính ưu thế về giới của bệnh. Chúng tôi dùng PCR để phát hiện DNA HPV trong mô u, đây là 1 phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn hẳn so với các phương pháp khác. Hơn nữa, chúng tôi còn kiểm soát kết quả bằng â-globin (được xem là marker về chất lượng của mẫu DNA, cũng như tính tin cậy của kết quả PCR), nghĩa là mẫu nào có kết quả PCR (+) với β-globin thì mới tiếp tục được xem xét. Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã phải loại 1 mẫu vì kết quả β- globin (-). Như vậy, chúng tôi đã tuân thủ khá nghiêm ngặt quy trình thực hiện và đánh giá PCR so với nhiều nghiên cứu khác, vì theo Kreimer_2005(13): đa số các nghiên cứu có đánh giá β-globin (hoặc marker khác có chức năng tương tự), nhưng lại không báo cáo về kết quả đó. Do đó, chúng tôi đã loại trừ được sai lầm trong khâu xử lý bệnh phẩm. Khi nói đến ung thư có liên quan với HPV, người ta thường nhắc đến 3 yếu tố: hành vi tình dục nguy cơ cao (quan hệ tình dục đường miệng), phơi nhiễm với HPV (phát hiện bằng xét nghiệm máu), và nhiễm HPV tại chỗ (xác định bằng việc tìm ADN HPV tại chỗ). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào 1 yếu tố là sự nhiễm HPV, và kiểm tra trong lam giải phẫu bệnh của mô u. Như vậy sẽ đảm bảo rằng mô được xét nghiệm thực sự là mô ung thư. Bảng 1: Tỷ lệ HPV. HPV n % - 43 91,5 + 4 8,5 Tổng số 47 100 Chúng tôi phát hiện được HPV trong mô u, tỉ lệ là 8,5% (4 ca), kết quả này thấp hơn các nghiên cứu khác trên thế giới (Kreimer 2005: 26%, Umudum 2005: 15,4%, Gillison 2000: 24,5%)(6,13,26). Nguyên nhân có thể là do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn ít, đa dạng, và chưa lấy nhiều nơi trên khối u. Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được 4 týp HPV trong mô u là 16, 18, 35, và 1 týp không xác định, trong đó có týp 16, 18, 35 là các týp có khả năng sinh ung cao đã được báo cáo trong nhiều nghiên cứu. Theo nhiều nghiên cứu thì các týp có độc lực cao này thường xuyên có mặt trong các mẫu mô u và chiếm tỉ lệ cao, đặc biệt là týp 16 nhưng có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi còn ít và đa dạng nên không thấy rõ được ưu thế của týp HPV bị nhiễm nào. Ngoài ra chúng tôi không ghi nhận được trường hợp nào có sự đa nhiễm các týp HPV. Bảng 2: Vị trí. Týp HPV n % Vị trí Không xác định 1 25 Hạ họng 16 1 25 Họng miệng 18 1 25 Mũi xoang 35 1 25 Họng miệng Tổng 4 100 D’Souza 2007: HPV 16 chiếm 72% carcinôm họng miệng(2). Kreimer 2005(13): HPV 16 chiếm 30.9% carcinôm họng miệng, 16% ở ổ miệng và 16.6% ở thanh quản và hạ họng, còn HPV 18 có tỉ lệ ít hơn hẳn và thấy ở ổ miệng và thanh quản-hạ họng, ít thấy ở họng miệng. Riêng týp 35 cũng được báo cáo thuộc nhóm có độc lực cao nhưng rất ít thấy trong các tổn thương carcinôm ở vùng đầu mặt cổ. Phân tích này cũng ghi nhận hiện tượng đa nhiễm các týp HPV chiếm tỉ lệ thấp 3,6%, và chủ yếu là nhiễm HPV 16 chung với 1 týp khác. Gillison_2000: HPV 16 chiếm 22% carcinôm ĐMC, các týp khác chiếm tỉ lệ thấp hơn nhiều bao gồm: 11, 18, 31, 33, không thấy có týp 35 nhưng thấy có đa nhiễm týp 16 + týp 31(3). Việc HPV 18, loại týp HPV sinh ung thường gặp thứ 2 sau týp 16, rất ít thấy ở carcinôm họng miệng, đã được khẳng định trong tất cả các nghiên cứu lớn, gợi ý cho chúng ta rằng bên cạnh sự nhiễm HPV, loại týp HPV bị nhiễm cũng thay đổi tùy theo phân vùng giải phẫu. Điều này được giải thích là do khác biệt về mô học giữa các vùng và ái lực khác nhau đối với từng loại mô cũng như đặc tính riêng biệt của các týp HPV. Theo Kreimer 2005(5) thì HPV 16 có Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 9 ái lực cao với vùng tiếp giáp phức tạp giữa biểu mô gai và mô lympho ở amiđan giống như ái lực cao với vùng tiếp giáp biểu mô trụ – biểu mô gai ở cổ tử cung, do đó amiđan hay bị nhiễm HPV. Thêm vào đó, tại các khe amiđan có sự xâm nhập sâu của biểu mô gai vào tổ chức lympho, càng tạo điều kiện cho HPV xâm nhập vào lớp màng đáy của biểu mô gai để gây bệnh. Còn HPV 18 thì lại ưa thích mô tuyến, nó là týp HPV chủ yếu trong các carcinôm tuyến ở cổ tử cung. Ngoài ra, người ta cũng thấy rằng nhiễm HPV 18 ít có khả năng trở thành dai dẳng như nhiễm HPV 16. Bảng 3: Tiền căn u nhú Tiền căn u nhú Không Có Tổng - 39 4 43 HPV + 4 0 4 Tổng 43 4 47 Không có trường hợp nhiễm HPV nào có tiền căn u nhú tại chỗ, một số tác giả cho rằng việc tiền căn có u nhú và HPV sinh ung lại không liên quan gì với nhau, họ giải thích rằng đa số u nhú gây ra bởi các týp HPV có nguy cơ thấp như 6, 11, các týp này ít có khả năng sinh ung. Sau đó BN được chữa khỏi u nhú, sau 1 thời gian nữa mới bị carcinôm tế bào gai tại chỗ do nguyên nhân khác, do đó không phát hiện HPV trong tổn thương ung thư. Việc tất cả các tổn thương có HPV (+) đều không có sừng hóa gợi ý rằng loại virus ưa niêm mạc này có ái lực cao với tế bào carcinôm không sừng hóa hoặc sự nhiễm và hoạt động của HPV vào tế bào đã ức chế sự sừng hóa. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để hiểu rõ hơn về điều này. Phần lớn tổn thương HPV (+) nằm ở họng miệng (50%), toàn bộ là ở amiđan giống như các nghiên cứu khác. Nhưng có thể do mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn nên không thấy rõ được sự liên quan này. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Gillison_2000(6): HPV (+) chiếm 57% carcinôm ở họng miệng, qua phân tích hồi quy logistic để loại trừ các yếu tố nguy cơ khác, và với việc phát hiện DNA trong nhân tế bào u ở tất cả các giai đoạn của ung thư (tiền xâm lấn, xâm lấn, và hạch lympho), nghiên cứu còn kết luận rằng carcinôm họng miệng có HPV (+) (đặc biệt là týp 16) khác hẳn carcinôm có HPV (-) về giải phẫu bệnh, đặc điểm sinh học của khối u (ít đột biến gen p53), yếu tố nguy cơ (ít liên quan với thuốc lá và rượu bia), và biểu hiện lâm sàng (cải thiện tỉ lệ sống còn); hay nói cách khác đây có thể là 1 thể ung thư riêng biệt có giải phẫu bệnh và bệnh học phân tử hoàn toàn khác so với các ung thư ở vùng khác. Thêm vào đó, tác giả còn cho rằng ít có liên quan giữa HPV và carcinôm các vùng khác ngoài họng miệng và các trường hợp xác định HPV (+) bằng PCR ở các vùng đó thì ít khi cho kết quả (+) khi kiểm tra lại với các phương pháp Southern blot hoặc phối bản tại chỗ. Điều này được nhóm nghiên cứu giải thích rằng do sự quá nhạy cảm của PCR đã phát hiện cả những trường hợp nhiễm HPV muộn không liên quan đến sự phát triển của ung thư. Ngoài ra, có 1 mẫu HPV (+) nằm ở mũi xoang, vốn là vị trí trước nay ít được nghiên cứu về HPV sinh ung. Nghiên cứu của Gillison_2000(6), và của Kreimer_2005: phân tích meta 60 nghiên cứu cũng không thấy có nghiên cứu về HPV sinh ung ở mũi xoang. Cũng theo Kreimer-2005(13), 1 trong những yếu tố làm thay đổi hoặc làm thiếu chính xác tỉ lệ các vùng ung thư của đầu mặt cổ là do sự phổ biến của các khối u to, tiến triển, đa vùng. Nghĩa là u có thể nằm ở 2 vùng hoặc hơn làm khó khăn cho việc phân loại. Với sự kết hợp khám lâm sàng, nội soi, CTscan, và phẫu thuật (nếu có), chúng tôi đã hạn chế được vấn đề này bằng việc xác định chính xác hơn khởi nguồn của khối u. Nhiễm HPV thường xảy ra ở các tổn thương có giai đoạn T sớm, điều này giống 1 phần so với các nghiên cứu khác: theo Marur (2010)(7) thì các tổn thương có HPV (+) có T sớm (T1-2) và N muộn, riêng ung thư họng miệng thường xuất hiện với giai đoạn III hoặc IV. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này, chúng tôi rút ra một số Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 10 kết luận như sau: Không thấy có tỉ lệ cao nhiễm HPV trong các tổn thương UTBMTBG như cảnh báo của các nghiên cứu gần đây trên thế giới (8,5%). Có thể là do mẫu nghiên cứu còn ít, và đa dạng. Tuy vậy vẫn thấy có vai trò của các týp HPV có độc lực cao là 16, 18, 35. Không thấy có liên quan rõ rệt giữa nhiễm HPV và vị trí ung thư, nhưng cũng cần lưu ý vị trí họng miệng. Đặc điểm mô học của các tổn thương có HPV (+) là biệt hóa kém (75%), không sừng hóa (100%). HPV 18 có thể có vai trò trong ung thư mũi xoang. Các tổn thương HPV (+) thường có giai đoạn T sớm. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bailey, Byron J (2006). “Head and Neck surgery”. Head  Neck surgery – Otolaryngology 1(4): 3978-4973 2. D'Souza, G., et al (2007). “Case-control study of human papillomavirus and oropharyngeal cancer”. N Engl J Med. 356(19): 1944-56 3. Gillison, M.L., et al (2000). “Evidence for a Causal Association Between Human Papillomavirus and a Subset of Head and Neck Cancers”. J Natl Cancer Inst,. 92(9): 709-20 4. Gillison, M.L (2006). “Human papillomavirus and prognosis of oropharyngeal squamous cell carcinoma: implications for clinical research in head and neck cancers”. J Clin Oncol,. 24(36): 5623-5 5. Kreimer, A.R., et al (2005). “Human papillomavirus types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review”. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,. 14(2): 467-75 6. Machado, J., et al (2010). “Low prevalence of human papillomavirus in oral cavity carcinomas”. Head Neck Oncol,. 2: 6 7. Marur, S., et al (2010). “HPV-associated head and neck cancer: a virus-related cancer epidemic”. Lancet Oncol,. 11(8): 781-9 8. Meyer, M.S., et al (2008). “Human papillomavirus-16 modifies the association between fruit consumption and head and neck squamous cell carcinoma”. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,. 17(12): 3419-26 9. Umudum H, et al (2005). “Human Papillomavirus Genome Detection by in Situ Hybridization in Fine-Needle Aspirates of Metastatic Lesions from Head and Neck Squamous Cell Carcinomas”. American Cancer Society. 1-6 10. Westra W H, et al (2009). “Human Papillomavirus and Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Recent Evidence and Clinical Implications”. J Dent Res 88(4): 300-306.