Xây dựng và đánh giá quy trình điều dưỡng tiêm Corticoid ngoài màng cứng ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 60 XÂY DỰNG VÀ ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH ĐIỀU DƢỠNG TIÊM CORTICOID NGOÀI MÀNG CỨNG Ở BỆNH NHÂN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG THẮT LƢNG Nguyễn Trọng Hiếu*; Phan Việt Nga*; Trần Thị Ngọc Trường* TÓM TẮT Mục tiêu: xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân (BN) trước, trong và sau thủ thuật tiêm ngoài màng cứng (NMC) cột sống thắt lưng (CSTL), đánh giá hiệu quả của quy trình. Đối tượng: 100 BN được chẩn đoán xác định thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) CSTL điều trị tại Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 3 - 2014 đến 10 - 2014. Phương pháp: tiến cứu, quan sát, mô tả. BN được điều trị nội khoa cơ bản và tiêm NMC bằng hỗn hợp thuốc depomedrol 40 mg + 2 ml lidocain 2% theo phác đồ 4 mũi tiêm, thực hiện trong 2 tuần. Kết quả: 2% tổng số BN có biểu hiện viêm dạ dày cấp; 72,6% số mũi tiêm BN có triệu chứng tê dọc xuống chân đau theo đường đi của rễ thần kinh; sau khi kết thúc điều trị điểm VAS giảm từ 7,26 ± 0,97 còn 2,12 ± 0,76 (p < 0,001). Kết luận: việc thực hiện và tuân thủ quy trình điều dưỡng góp phần quan trọng vào thành công của thủ thuật. Kết quả đạt được khả quan, thủ thuật an toàn và đạt hiệu quả cao. * Từ khóa: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Tiêm ngoài màng cứng; Corticoid. Buiding and Evaluating Nursing Procedure of Lumbar Epidural Steroid Injection in Patients with Lumbar Intervertebral Disc Herniation Summary Objectives: To develop a procedure of patient care before, during and after doing lumbar epidural steroid injection; evaluate the effectiveness of this procedure implementation at the Neurology Department, 103 Hospital. Subjects: 100 patients with lumbar disc herniation were diagnosed and treated at Neurology Department from March, 2014 to October, 2014. Method: Prospective, observative, descriptive study. Patients were treated by basic medical treatment and lumbar steroid epidural injection four times in two weeks. Result: 2% of patients having acute gastritis; in 72.6% of injections patients felt that numbness spread down the pain leg follow the radicular root pathway; VAS score reduced from 7.26 ± 0.97 before treatment to TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 61 2.12 ± 0.76 after treatment (p < 0.001). Conclusion: The implementation and compliance of nursing procedure contributes significantly to success of the injection. The achieved results were satisfactory, procedure was carried out safely and effectively. * Key words: Lumbar disc herniation; Lumbar epidural injection; Cortizoid. * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Phan Việt Nga (dr.vietnga@gmail.com) Ngày nhận bài: 30/01/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 11/02/2015 Ngày bài báo được đăng: 26/02/2015 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm CSTL là một bệnh lý khá phổ biến, thường gặp ở lứa tuổi 30 - 60, là lứa tuổi lao động, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc sống, khả năng lao động và kinh tế của BN cũng như của xã hội. Vì vậy, điều trị TVĐĐ CSTL luôn là một vấn đề cấp thiết. Cho đến nay, TVĐĐ CSTL có thể điều trị bằng phương pháp bảo tồn, can thiệp tối thiểu và phẫu thuật, trong đó điều trị bảo tồn vẫn là cơ bản, được ưu tiên hàng đầu. Tiêm NMC CSTL là một nội dung quan trọng trong điều trị bảo tồn, có thể được xem là phương pháp điều trị then chốt, quyết định hiệu quả điều trị bảo tồn. Tại Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Quân y 103, TVĐĐ CSTL là một mặt bệnh chiếm tỷ lệ cao. Tiêm NMC là thủ thuật điều trị cơ bản, được thực hiện thường quy trong phác đồ điều trị bệnh lý TVĐĐ CSTL. Bên cạnh bác sỹ là người tiến hành thủ thuật, điều dưỡng viên là nhân tố quan trọng, giúp chăm sóc BN và hỗ trợ bác sỹ trước, trong và sau thủ thuật, góp phần không nhỏ vào thành công của thủ thuật. Tuy nhiên, chưa có một báo cáo nào về quy trình điều dưỡng của thủ thuật này. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm: - Xây dựng quy trình chăm sóc BN trước, trong và sau thủ thuật tiêm NMC CSTL. - Đánh giá hiệu quả của việc thực hiện quy trình này tại Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tƣợng nghiên cứu. 100 BN được chẩn đoán xác định TVĐĐ CSTL, điều trị tại Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103 từ 3 - 2014 đến 10 - 2014, được tiêm NMC CSTL theo phác đồ. 2. Phƣơng pháp nghiên cứu. Tiến cứu, quan sát, mô tả. 100 BN được chẩn đoán xác định TVĐĐ CSTL, điều trị nội khoa cơ bản và được tiêm NMC bằng hỗn hợp thuốc depomedrol 40 mg + 2 ml lidocain 2% theo phác đồ 4 mũi tiêm, thực hiện trong 2 tuần (mỗi tuần tiêm 2 mũi vào đầu và cuối tuần). * Quy trình: Dựa vào tài liệu tham khảo, kinh nghiệm trong thời gian thực hiện thủ thuật từ TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 62 trước đến nay, tình hình trang thiết bị, nhân lực của Khoa Nội Thần kinh, chúng tôi đã xây dựng và thực hiện quy trình sau: - Trước thủ thuật: + Chuẩn bị tâm lý BN: Giải thích cho BN về sự cần thiết của thủ thuật, các tai biến có thể xảy ra, tiến trình và quy định tài chính khi làm thủ thuật. + Các xét nghiệm: Hoàn thiện các xét nghiệm thường quy: sinh hóa máu, công thức máu, máu đông - máu chảy, anti-HIV, anti-HCV, HBsAg, điện tim, X quang tim phổi quy ước. + Chuẩn bị BN: . Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp. . Thử phản ứng lidocain 2%. + Chuẩn bị dụng cụ: . Giường để BN nằm tiêm NMC. . Đèn sưởi ấm (sử dụng trong mùa đông). . Chuẩn bị bàn để dụng cụ: hộp thủ thuật chứa các dụng cụ đã hấp vô khuẩn: kim tiêm NMC Terumo 22G, gạc gấp nhỏ, săng lổ vô khuẩn; bơm tiêm nhựa 5 ml, bông cồn i ốt và cồn trắng. + Chuẩn bị thuốc: . Thuốc tiêm NMC: depomedrol 40 mg, lidocain 2%. . Thuốc phục vụ cấp cứu: adrenalin, atropin 1/4 mg, solumedrol 40 mg, dimedrol 10 mg; dịch truyền NaCl 0,9%. - Trong thủ thuật: . BN nằm lên giường tiêm, hướng dẫn và giúp BN nằm đúng tư thế: nằm nghiêng “cong như con tôm”, bên đau và tê nhiều nằm xuống dưới, tay dưới luồn xuống dưới chân dưới, tay ở trên để ôm qua chân bên trên, 2 tay đan vào nhau ôm gối để đùi sát bụng nhất, đầu gập vào thân mình, bộc lộ vùng tiêm rộng rãi (kéo quần xuống đến khe mông, kéo áo lên ngang xương bả vai). + Sát trùng tại vị trí tiêm theo nơi thoát vị, sát trùng rộng bằng 1 lần cồn i ốt và 2 lần cồn trắng. + Tiếp dụng cụ và thuốc theo yêu cầu của bác sỹ. - Sau thủ thuật: + Sát trùng lại vị trí chọc kim bằng cồn i ốt. + Dán opsite tại vị trí tiêm. + Kiểm tra lại mạch, huyết áp. + Đưa BN về giường bệnh, hướng dẫn BN nằm nghiêng về bên đau nhiều, dặn dò BN thời gian bất động tại giường bệnh. - Các diễn biến bất thường: Điều dưỡng viên có nhiệm vụ theo dõi sát BN, phát hiện sớm các bất thường trong và sau thủ thuật để kịp thời báo cáo bác sỹ xử trí. Các bất thường có thể gặp gồm: + BN đau đầu, buồn nôn và nôn. + Liệt 2 chi dưới tạm thời: BN mất cảm giác và vận động 2 chi dưới. + Dị ứng thuốc: ngứa, da nổi ban. + Tăng huyết áp phản ứng: BN thấy bốc hỏa, choáng váng, đo huyết áp thấy huyết áp tăng cao hơn huyết áp nền của BN. + Viêm dạ dày cấp: đau thượng vị, buồn nôn, nôn. + Xuất huyết tiêu hóa: BN nôn ra máu, đi ngoài phân đen. + Nhiễm khuẩn: gồm nhiễm khuẩn tại vết tiêm (vết tiêm sưng nóng đỏ đau, BN TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 63 sốt); nhiễm khuẩn màng não (BN sốt, đau đầu, cứng gáy, buồn nôn và nôn). * Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Phân bố tuổi gi i. * u i: 20 - 29: 9 BN (9%); 30 - 39: 30 BN (30%); 40 - 49: 38 BN (38%); 50 - 59: 16 BN (16%); > 60: 7 BN (7%). Tuổi của BN từ 21 - 65, gặp nhiều nhất ở độ tuổi 30 - 49 (68%). Tuổi trung bình 48,24 ± 9,71. * Phân bố về giới: Nam: 44 BN (44%); nữ: 56 BN (56%). Tỷ lệ nam/nữ 1/1,27. Như vậy, TVĐĐ CSTL có thể gặp ở cả nam và nữ, hay gặp ở độ tuổi có năng suất lao động và sức sáng tạo cao nhất. Ngoài ra, lứa tuổi > 50 chiếm 23%, lứa tuổi này tiềm ẩn nhiều bệnh lý mạn tính kết hợp, đặc biệt là tăng huyết áp và các bệnh về dạ dày - tá tràng. Do đó, công tác điều dưỡng cần theo d i sát huyết áp và các biểu hiện bất thường để thông báo cho bác sỹ, tránh tai biến, biến chứng của thủ thuật. * Thuốc lan theo rễ thần kinh sau thủ thuật (BN tê chân): Có tê chân: 289 BN (72,6%); không tê chân: 109 BN (27,4%). Trong 398 lần tiêm (2 BN bị viêm dạ dày cấp sau khi kết thúc mũi tiêm thứ ba nên không tiêm được mũi thứ tư), 72,6% số mũi tiêm BN có triệu chứng tê dọc xuống chân đau khi được tiêm thuốc vào khoang NMC. Sau thủ thuật, chúng tôi quan tâm BN có bị tê chân dọc theo đường đi của dây thần kinh hông to hay không?. Sau khi tiêm NMC, hỗn hợp thuốc depomedrol và lidocain sẽ vào khoang NMC, tác động lên các rễ thần kinh vùng thắt lưng cùng, làm cho BN có biểu hiện tê dọc theo chân. Điều này mang 2 ý nghĩa. Một là, chứng tỏ thuốc đã vào khoang NMC chính xác. Tuy nhiên, ở một số BN có khoang NMC rộng, hoặc BN đã phẫu thuật làm khoang NMC dày dính, biểu hiện tê chân không rõ ràng, mặc dù thuốc đã vào đúng khoang NMC. Với những trường hợp này, vai tr của điều dưỡng rất quan trọng, vì chính người điều dưỡng chuẩn bị tư thế BN giúp bác sỹ. Tư thế đúng tạo điều kiện tốt nhất cho bác sỹ đưa kim vào khoang NMC nhanh chóng và chính xác. Thứ 2, BN tê chân nên việc đi lại sinh hoạt tạm thời bị ảnh hưởng, phải chăm sóc sau thủ thuật. Người điều dưỡng có nhiệm vụ đưa BN về buồng bệnh, hướng dẫn BN nằm nghiêng về bên đau để thuốc ngấm vào rễ thần kinh bị tổn thương được tốt nhất. Trong thời gian tê chân, BN không nên đi lại để đảm bảo an toàn. * Thời gian tê chân sau thủ thuật: Thời gian < 30 phút: 54 BN (18,7%); 30 phút - 1 giờ: 217 BN (75,1%); 1 giờ: 18 BN (6,2%). Trong số 298 lần tiêm có triệu chứng tê dọc xuống chân, 75,1% số lần tiêm BN tê chân trong khoảng thời gian 30 phút đến 1 giờ. Tất cả BN đều hết tê chân trước 2 giờ tính từ khi tiêm xong. Do vậy, TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 64 chúng tôi luôn nhắc nhở BN nằm bất động tại giường tối thiểu 1 giờ và tốt nhất 2 giờ sau khi tiêm xong, đồng thời nhắc nhở BN hết tê chân mới được đi lại. * Tai biến: Đau đầu, buồn nôn: 03 BN (0,8%); liệt tạm thời 2 chi dưới: 02 BN (0,5%); tăng huyết áp phản ứng: 02 BN (0,5%). Trong 398 lần tiêm, có 3 lần tiêm (0,8%) BN thấy đau đầu và buồn nôn; 2 lần tiêm (0,5%) BN có biểu hiện liệt 2 chi dưới tạm thời. Các BN này đều được ủ ấm, truyền dịch muối sinh lý, cho nằm đầu thấp, bất động tại giường 2 - 3 giờ. Sau khi được xử trí, các biểu hiện trên đều hết và BN có thể tiếp tục tiêm mũi tiếp theo theo phác đồ. * Các biến chứng: Viêm dạ dày cấp: 02 BN (2%); xuất huyết tiêu hóa: 0 BN (0%); nhiễm khuẩn: 0 BN (0%). 2 BN có biểu hiện viêm dạ dày cấp sau khi kết thúc mũi tiêm thứ 3. Không gặp các biến chứng khác như xuất huyết tiêu hóa, nhiễm khuẩn. Kết quả này phản ánh được việc chuẩn bị BN hết sức quan trọng. Kiểm tra huyết áp, thử phản ứng thuốc, sát trùng cho BN trước khi tiến hành thủ thuật cũng như chuẩn bị tốt bộ dụng cụ làm thủ thuật sẽ giúp tránh được các tai biến, biến chứng cho BN. Bảng 1: Mức độ cải thiện triệu chứng đau (tính theo điểm VAS trước và sau kết thúc điều trị). THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ (t0) SAU KHI KẾT THÚC ĐỢT ĐIỀU TRỊ (t1) p0-1 VAS (mean ± SD) 7,26 ± 0,97 2,12 ± 0,76 < 0,001 Chúng tôi dùng thước tính điểm VAS của Hãng AstraZeneca hướng dẫn cho BN lượng giá điểm VAS tại 2 thời điểm: khi mới vào viện chưa được điều trị và sau kết thúc điều trị. Kết quả cho thấy BN giảm đau r rệt khi điều trị theo phác đồ. Điểm VAS từ 7,26  0,97 khi chưa điều trị, giảm xuống 2,12  0,76 sau kết thúc điều trị, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu này chúng tôi rút ra kết luận: - Quy trình điều dưỡng tiêm corticoid NMC CSTL đã được xây dựng và hoàn thiện, thực hiện thường quy và tuân thủ đúng quy trình tại Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103. - Việc thực hiện và tuân thủ quy trình điều dưỡng góp phần quan trọng vào thành công của thủ thuật. Kết quả đạt được là khả quan, thủ thuật tiến hành an toàn và đạt hiệu quả cao. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Nguyễn Văn Chương. Cách khám hội chứng thắt lưng hông. Thực hành lâm sàng thần kinh. 2005, tập 1, tr.141-152. 2. Nguyễn Văn Chương, Nguyễn Minh Hiện. Nghiên cứu TV§§ CSTL tại Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện Quân y 103. Số liệu thu TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 65 thập từ 4.084 BN trong 10 năm (2004 - 2013). 2013. 3. Phan Thanh Hiếu. Nghiên cứu chỉ định điều trị bảo tồn TV§§ CSTL bằng phương pháp dùng thuốc và vật lý trị liệu. Luận văn Thạc sỹ Y học. Học viện Quân y. 2009. 4. Nguyễn Thị Hòa. Đánh giá hiệu quả điều trị TV§§ CSTL của phác đồ tiêm NMC methylprednisolon kết hợp với uống cyclosporin A. Tạp chí Thần kinh học Việt Nam. 2013, tr.4-5. 5. Công Quyết Thắng. Gây tê tủy sống - tê NMC. Bài giảng Gây mê hồi sức dành cho đại học và sau đại học. 2009, tr.44-84. TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ 2-2015 66