Xử trí tăng áp động mạch phổi sau phẫu thuật thông liên thất

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 63 XỬ TRÍ TĂNG ÁP ĐỘNG MẠCH PHỔI SAU PHẪU THUẬT THÔNG LIÊN THẤT Nguyễn Thị Quý* TÓM TẮT Mở đầu: Cơn tăng áp động mạch phổi là 1 trong những yếu tố nguy cơ cao góp phần làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong cho các bệnh nhân sau phẫu thuật tim, nhất là các trẻ nhỏ mắc bệnh tim bẩm sinh. Iloprost và Sildenafil gần đây đã được công nhân như là những thuốc dãn mạch phổi dùng trong điều trị tăng áp phổi. Mục tiêu: nhằm đánh giá hiệu quả phối hợp của iloprost và sildenafil trong điều trị tăng áp phổi sau phẫu thuật thông lien thất ở trẻ em. Phương pháp: Chúng tôi tổng kết 30 ca hậu phẫu thông liên thất có tăng áp phổi, sử dụng phối hợp Iloprost và Sildenafil theo guidelines của ACCP. Dùng phép kiểm t - test ghép cặp để so sánh sự khác biệt về áp lực phổi trước và sau khi dùng iloprost. Kết quả: áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 45 ± 5mmHg xuống còn 31 ± 4,1mmHg (p<0,05). Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 68,5 ± 4,5mmHg xuống còn 59,6 ± 6,25mmHg (p<0,05). Kết luận: iloprost chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị tăng áp phổi sau mổ. Việc phối hợp Iloprost và Sildenafil đúng cách sẽ mang lại hiệu quả khá tốt trên lâm sàng, nhất là các bệnh nhân sau phẫu thuật tim có tăng áp phổi. Từ khóa: tăng áp động mạch phổi, Iloprost, sildenafil, thông liên thất ABSTRACT MANAGEMENT OF PULMONARY HYPERTENSION AFTER VENTRICULE SEPTAL DEFECT CARDIAC SURGERY Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 63 - 69 Pulmonary hypertension crisis (PHC) is one of high risk factors which increases morbidity and mortality in perioperative cardiac patients. Recently, Iloprost and Sildenafil have approved as pulmonary vasodilators and used in treatment of pulmonary hypertension. Objectives: evaluating effectiveness in combination Iloprost and Sildenafil in management PAH after VSD cardiac surgery. Methods: Our review on 30 cardiac surgery cases with pulmonary hypertension, treated with iloprost and silldenafil according to ACCP guidelines. The paired t test was used to compare the pulmonary arterial pressure differences between pre and post iloprost treatment. Results: mPAP decreases from 45 ± 5mmHg to 31 ± 4.1mmHg (p<0.05), MAP decreases from 68.5 ± 4.5mmHg to 59.6 ± 6.25mmHg (p<0.05). Conclusion: iloprost is effectively in treatment of perioperative pulmonary hypertension crisis. Combination of iloprost and sildenafil will bring good results in control of pulmonary hypertension. * Viện Tim TP. HCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Thị Quý ĐT: 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com - Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 64 Key words: pulmonary hypertension; ventricular septa defect; Iloprost, Sildenafil MỞ ĐẦU Tăng áp phổi là một vấn đề rất thường gặp trong các khoa hồi sức tim mạch. Mặc dù gần đây có nhiều biện pháp điều trị mới được đề cập đến, tuy nhiên việc kiểm soát ổn định áp lực động mạch phổi ở những bệnh nhân nặng có tăng áp phổi vẫn còn là một thách thức. Việc điều trị đúng đắn và phù hợp tùy thuộc nhiều vào bệnh lý gốc và mức độ nặng của tăng áp phổi ảnh hưởng trên huyết động Đối tượng bệnh nhân Nhóm nghiên cứu bao gồm các trẻ em có tuổi trung bình 1,5 ± 0,8 tuổi (trong giới hạn tuổi từ 03 tháng tuổi – 10 tuổi) mắc bệnh tim bẩm sinh thông liên thất có tăng áp động mạch phổi nặng được phẫu thuật tại Viện tim TPHCM. Trong đó, đa số là thông liên thất phần màng lỗ lớn, các dạng còn lại của thông liên thất như phần phễu, dưới đại động mạch, phần cơ bè chiếm tỉ lệ thấp hơn. Áp lực phổi trung bình trước mổ là 45±5mmHg. Đánh giá áp lực phổi trước mổ bằng siêu âm Doppler và bằng phương pháp đo trực tiếp trên động mạch phổi trên phẫu trường trong lúc mổ. Sau khi được phẫu thuật sửa chữa những khiếm khuyết trong tim, chúng tôi đánh giá lại áp lực động mạch phổi ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, và đặt catheter theo dõi áp lực phổi liên tục tại hồi sức đồng thời với theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục. Nếu áp lực phổi trung bình ≥ 30mmHg thì bệnh nhân được điều trị như sau: - Truyền Iloprost liên tục qua tĩnh mạch trung tâm với liều 1 – 3ng/kg/phút - Sau đó khi bệnh nhân hấp thu được hoặc khi uống được thì dùng Sildenafil với liều 0.25 – 1 mg/kg/lần uống 4 lần/ngày Khi đã dùng Sildenafil được 2 ngày thì giảm dần Iloprost tới lúc ngưng hẳn, tiếp tục duy trì Sildenafil. Phương pháp phân tích thống kê Thu thập số liệu áp lực động mạch phổi trước mổ và sau khi dùng Iloprost sau mổ, đồng thời thu thập số liệu huyết áp hệ thống cùng thời điểm như trên. Chúng tôi phân tích số liệu với phép kiểm t-test bắt cặp so sánh sự khác biệt về áp lực phổi và huyết áp động mạch trước mổ và sau khi dùng Iloprost sau mổ. KẾT QUẢ Từ tháng 09/2008 – 06/ 2009, có 30 trẻ em mắc tim bẩm sinh thông liên thất có tăng áp phổi với áp lực phổi trung bình trước mổ là 45±5mmHg được phẫu thuật và được điều trị tăng áp phổi sau mổ với phương pháp nêu trên. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Đặc điểm bệnh nhân trước mổ Giá trị Tuổi (năm) 1,5 ± 0,8 Cân nặng (kg) 6,5 ± 0,9 Loại thông liên thất Phần màng Phần phễu Dưới đại động mạch Cơ bè 68% 17% 10% 5% Áp lực phổi (mmHg) 45±5 Sau mổ, áp lực động mạch phổi trung bình giảm từ 45 ± 5mmHg xuống còn 31 ± 4,1mmHg (p<0,05). Trong khi đó, huyết áp trung bình của bệnh nhân giảm từ 68,5 ± 4,5mmHg xuống còn 59,6 ± 6,25mmHg (p<0,05). Bảng 2: Đặc điểm bệnh nhân sau mổ Đặc điểm bệnh nhân sau mổ Giá trị P Áp lực phổi (mmHg) 31 ± 4,1 0.016 Thời gian thở máy (giờ) 12 ± 2,8 Thời gian nằm hồi sức (ngày) 4,2 ± 1,6 Nhiễm khuẩn (%) 4 Thời gian thở máy trung bình là 12 ± 2,8 (giờ), tính từ lúc chuyển bệnh nhân đến hồi sức cho đến khi rút ống nội khí quản. Tỉ lệ này có vẻ thấp hơn thời gian thở máy ở các bệnh nhân không dùng iloprost, nhưng trong phạm vi nghiên cứu của bài này chúng tôi không đề cập đến. Thời gian nằm hồi sức trung bình là 4,2 ± 1,6 ngày. Tỉ lệ nhiễm khuẩn là 4%, tính cho tất cả các loại nhiễm khuẩn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 65 như viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn do catheter mà có kết quả cấy vi khuẩn dương tính. BÀN LUẬN Ngày nay, người ta cho rằng ở hệ mạch máu phổi luôn có sự cân bằng giữa các chất được tiết ra từ lớp nội mạc gây co mạch và dãn mạch, giữa các chất phân bào và chống phân bào. Bất kỳ 1 yếu tố nào làm rối loạn sự cân bằng này sẽ gây ra tăng áp phổi. Các yếu tố đó có thể kể ra như sau: giảm oxy máu, toan máu, các hóa chất trung gian gây viêm, tình trạng tăng lưu lượng máu lên phổi do shunt trái phải, và sự lắng tụ fibrin từ các mảng huyết khối. Tăng áp phổi được xác định khi áp lực động mạch phổi thì tâm thu trên 35mmHg, hoặc khi áp lực động mạch phổi trung bình trên 25mmHg lúc nghỉ hoặc trên 30mmHg lúc vận động. Việc tăng áp lực trên hệ mạch máu phổi sẽ làm tăng sức cản mạch máu phổi, lâu dần sẽ làm dày thất phải và suy thất phải. Trong 1 nghiên cứu của Vizza(15) và cộng sự, tỷ lệ suy thất phải (định nghĩa khi EF thất phải <45%) đặc biệt cao trên nhóm tăng áp phổi so với nhóm bệnh phổi giai đoạn cuối. Việc tăng áp phổi lâu ngày sẽ làm biến đổi cấu trúc mạch máu phổi, hay còn gọi là hiện tượng tái cấu trúc mạch máu (vascular remodeling). Bình thường, các tiểu động mạch phổi có thành mỏng, khi tăng áp phổi lâu ngày, có hiện tượng tăng sinh các tế bào cơ trơn thành mạch, đồng thời lớp ngoại mạc cũng dày lên do các nguyên bào sợi tăng sinh làm tăng sinh lóp mô liên kết. Hậu quả là thành mạch dày lên. Đây là cơ chế bảo vệ của thành mạch đối với hiện tượng tăng áp lực trong lòng mạch. Hiện nay trên thế giới có nhiều phương pháp điều trị tăng áp phổi. Một số biện pháp thông dụng như sau: - Thông khí cơ học kết hợp với việc cho bệnh nhân an thần đầy đủ được xem là 1 trong những biện pháp kiểm soát tăng áp phổi. Tuy nhiên, nếu điều chỉnh không tốt thể tích khí lưu thông (Tidal Volume) và nhất là áp lực dương PEEP thì có thể làm tăng kháng lực mạch máu phổi, và làm cho tình trạng suy thất phải trầm trọng thêm. Người ta khuyến cáo rằng nên kiểm soát thông khí cho những bệnh nhân tăng áp phổi với thể tích khí thường lưu và PEEP tương đối thấp, nhưng tránh không được để xảy ra tình trạng ứ đọng thán khí (hypercapnia) vì như vậy sẽ làm tăng áp lực phổi. Trong 1 nghiên cứu trên 18 bệnh nhân phẫu thuật mạch vành, người ta thấy rằng tăng thán khí sẽ làm tăng sức cản mạch máu phổi 54% và làm tăng áp lực phổi trung bình lên 30%. Hình 1: Sinh lý bệnh tăng áp phổi ĐMP: động mạch phổi; TP: thất phải; LLMMV: lưu lượng máu mạch vành; CLT: cung lượng tim; TTCTTrgTT: thể tích cuối tâm trương thất trái; ALCTTrgTT: áp lực cuối tâm trương thất trái; ALCTTrgTP: áp lực cuối tâm trương thất phải; TTCTTrgTP: thể tích cuối tâm trương thất phải. - Trong các thuốc inotrope, chỉ có Dobutamine và Milrinone là 2 thuốc có tác dụng giảm sức cản mạch máu phổi. Nhiều nghiên cứu(3,1) khuyên rằng liều dùng dobutamine trong tăng áp phổi không nên vượt quá 5μg/kg/phút và nên phối hợp với các thuốc dãn mạch phổi khác. Milrinone là chất ức chế men phosphodiesterase-3, vừa có tác dụng inotrope, vùa làm dãn mạch. Khi phối hợp với Nitric oxide, người ta thấy Milrinone có tính dãn mạch phổi chọn lọc trên những trẻ em được phẫu thuật tim bẩm sinh. Tuy nhiên, vì Milrinone có tác dụng dãn mạch nên nó cũng làm giảm huyết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 66 áp, vì vậy nên thận trọng khi dùng nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định. Hình 2: Cơ chế tác dụng của những thuốc dãn mạch phổi Các thuốc dãn mạch phổi chọn lọc NO dùng qua đường hô hấp đã chứng minh được hiệu quả trên tăng áp phổi trong nhiều nghiên cứu. Trong tăng áp phổi lâu ngày, NO làm giảm đáng kể áp lực động mạch phổi trung bình (mPAP) và sức cản mạch máu phổi (PVR) mà không làm ảnh hưởng trên sức cản mạch máu ngoại vi (SVR) và cung lượng tim (CO)(16). Tuy vậy, sử dụng NO cũng cần chú ý đến những biến chứng, nhất là tình trạng Methemoglobin máu khi dùng NO kéo dài với nồng độ thuốc cao. Và khi ngưng thuốc phải giảm dần nồng độ thuốc, không ngưng thuốc đột ngột tránh hiện tượng tăng áp phổi dội ngược (rebound). Iloprost có thể sử dụng dưới 2 dạng là truyền tĩnh mạch và phun khí dung là thuốc thuộc nhóm prostacyclin. Gần đây có nhiều nghiên cứu chứng minh Iloprost có hiệu quả trên mPAP và trên PVR, cũng như làm cải thiện cung lượng tim và thuốc đã chứng tỏ có hiệu quả khi dùng dưới cả 2 dạng: khí dung và truyền tĩnh mạch Dạng truyền tĩnh mạch Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 45 bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát từ 1995 – 2002 (trong đó có 35 nữ, tuổi trung bình 45) dùng Iloprost truyền tĩnh mạch. 42 trong số 45 bệnh nhân được tiến hành thông tim đo các chỉ số huyết động học trước và sau khi dùng Iloprost như: CI (cardiac index), PVR (pulmonary vascular resistance), mPAP (mean pulmonary arterial pressure), MAP (mean arterial pressure) và SvO2. Kết quả cho thấy liều Iloprost lý tưởng trong nghiên cứu này là 1,5 ± 0,8 (0.5 – 4) ng/kg/phút, với liều này người ta thấy CI, PVR, PAPm và SvO2 cải thiện một cách đáng kể (p=0,001) và huyết áp trung bình MAP hầu như không thay đổi (80 mmHg so với 77mmHg sau điều trị, p=0,11)(5). Dạng iloprost truyền tĩnh mạch trong nhiều nghiên cứu đã chứng tỏ giảm tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân tăng áp phổi nặng. Tuy nhiên, khi dùng qua đường truyền tĩnh mạch, thuốc có thể ảnh hưởng đến huyết áp, nhất là trong những trường hợp huyết động không ổn định. Ngoài ra, dùng lâu ngày có thể xảy ra tình trạng dung nạp thuốc và tình trạng nhiễm khuẩn catheter nên ít nhiều cũng có những hạn chế nhất định. Dạng phun khí dung Trong nghiên cứu AIR-Study(11) (Aerolized Iloprost Randomized), người ta so sánh hiệu quả khi dùng iloprost dạng hít liều 2,5 - 5μg/kg/lần (dùng 6 – 9 lần/ngày, trung bình 30 μg/ngày) so với placebo. Tổng số có 203 bệnh nhân tăng áp động mạch phổi nặng với NYHA III-IV tham gia nghiên cứu. Tiêu chí của nghiên cứu này đạt được khi sau 12 tuần điều trị, NYHA tăng ít nhất 1 bậc hoặc chiều dài đoạn đường mà bệnh nhân đi bộ trong 6 phút tăng ít nhất 10%, mà không có những rối loạn lâm sàng nguy hiểm. Kết quả có 16,8% số bệnh nhân dùng iloprost đạt được tiêu chí nghiên cứu, so với nhóm chứng placebo là 4,9% (p=0,007). Chiều dài đoạn đường đi bộ trong 6 phút tăng 36,4m ở nhóm iloprost (p=0,004). Các chỉ số huyết động học cải thiện rất đáng kể sau 12 tuần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 67 điều trị thở khí dung iloprost (p<0,001), trong khi nhóm chứng các chỉ số huyết động học đều xấu hơn. Ngoài ra, các lợi ích lâm sàng khác của điều trị iloprost là cải thiện NYHA (p=0,03), cải thiện tình trạng khó thở (p=0,015), và cải thiện chất lượng cuộc sống (p=0,026). (Hình 3) Về hiệu quả lâu dài của iloprost, nghiên cứu AIR-2(10) tiến hành trên 63 bệnh nhân có NYHA II – IV điều trị khí dung iloprost trong 2 năm. Nghiên cứu xác nhận độ an toàn trong chỉ định và cải thiện khả năng vận động của iloprost. Tuy nhiên, kết quả quan trọng của nghiên cứu này lại nằm ở chỗ iloprost có thể cải thiện khả năng sống còn lâu dài cho bệnh nhân. Khả năng sống còn của các bệnh nhân trong nghiên cứu lên đến 91,4% so với tỷ lệ dự đoán là 63,1%. Cần lưu ý dạng iloprost khí dung chỉ có hiệu quả khi sử dụng với những bộ phun khí dung nebulizer đạt tiêu chuẩn cho kích cỡ của hạt phun sương là 3,5μm. Có thể dùng bộ phun khí dung sử dụng sóng siêu âm như Opti-Neb, Co. NEBU-TEC med. Product hoặc Multisonic, Otto Schill GmbH & Co. KG, Probstzella. Ngày nay, có 1 số bộ phun khí dung được gắn với máy thở và có thể trigger vào thời kỳ hít vào của bệnh nhân để đưa thuốc vào đường hô hấp bệnh nhân. Hình 3: Hiệu quả của iloprost khí dung và placebo dựa trên quãng đường đi bộ trong 6 phút Tóm lại, dựa trên nhiều bằng chứng có được, iloprost dạng khí dung dùng điều trị tăng áp phổi an toàn, hiệu quả và dung nạp tốt. Một nhược điểm của nó là thời gian tác dụng tương đối ngắn, cần phải sử dụng 6 – 9 lần/ngày, điều này gây khó khăn ít nhiều trong điều trị. Hơn nữa, hiệu quả trên huyết động của thuốc giảm sau 30 -90 phút sau khi phun. Sildenafil là chất ức chế men phosphodiesterase-5 có hiệu quả trên huyết động trong các trường hợp tăng áp phổi. Mới đây, Sildenafil đã được chấp thuận như là 1 trong những thuốc điều trị tăng áp phổi. Trong 1 mô tả hồi cứu 8 trường hợp bệnh nhân người lớn được sửa van 2 lá hoặc đặt dụng cụ hỗ trợ thất có tăng áp phổi, người ta thấy rằng dùng Sildenafil làm giảm đáng kể huyết áp ĐMP trung bình (mPAP) và kháng lực mạch máu phổi (PVR) nhưng chỉ làm giảm huyết áp không đáng kể. Trên những bệnh nhân ổn định, dùng Sildenafil đơn độc hoặc phối hợp với NO hay Iloprost đều giúp giảm mPAP và PVR và tăng cung lượng tim. Trên bệnh nhân tăng áp phổi nguyên phát, Sildenafil cũng giúp cải thiện cung lượng tim rất đáng kể. Thêm vào đó, có vài tác giả còn cho rằng Sildenafil có thể cải thiện tuần hoàn phổi và tưới máu cơ tim sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành. Tác giả Trachte(14) và cộng sự trong 1 báo cáo mới xuất bản gần đây đã cho thấy rằng sildenafil có tác dụng dãn mạch phổi rất tốt khi sử dụng chung với những thuốc dãn mạch phổi khác cho những bệnh nhân tăng áp phổi sau phẫu thuật tim. Tác giả dùng sildenafil với liều 25 – 50mg cho các bệnh nhân người lớn đã có sử dụng milrinone, nitroglycerine hoặc sodium nitroprusside truyền tĩnh mạch và NO nhằm cai các thuốc này. Sau liều đầu tiên sildenafil 25 – 50mg, tác giả ghi nhận áp lực động mạch phổi trung bình giảm 20% sau 30 phút và 22% sau 60 phút (p<0,05). Sức cản mạch máu phổi PVR giảm 49% sau 30 phút và 44% sau 60 phút (p<0,05). Tác giả còn ghi nhận sildenafil không có ảnh hưởng trên cardiac index CI, trên huyết áp trung bình MAP và trên sức cản mạch máu hệ thống SVR. Sildenafil không những có tác dụng dãn mạch phổi mà nó còn giúp cai dần các thuốc dãn mạch phổi khác dùng qua đường hô hấp hoặc truyền tĩnh mạch như NO, iloprostNgoài ra, còn nhiều tác giả như Bentlin MR(2), Nemoto S(9) cũng có những Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 68 báo cáo về việc sử dụng thành công sildenafil để điều trị tăng áp phổi sau mổ Bosentan là thuốc đối kháng receptor endothelin, có tác dụng làm dãn mạch phổi và chống lại sự tăng sinh quá phát cơ trơn thành động mạch phổi. Nhiều nghiên cứu lâm sàng(5,6) chứng minh bosentan có hiệu quả làm giảm áp lực động mạch phổi, giảm PVR, cải thiện huyết động học cho bệnh nhân, cải thiện khả năng vận động, cải thiện khả năng sống còn. Theo guidelines mới đây của ACCP về điều trị tăng áp phổi, người ta khuyến cáo dùng bosentan cho các bệnh nhân NYHA III – IV mà không dùng được ức chế canxi. Tuy nhiên hiện tại giá thành bosentan ở Việt Nam vẫn còn khá cao, điều này làm cho bệnh nhân khó tiếp cận được với điều trị. Các biện pháp khác Oxygen có thể làm giảm áp lực phổi và cải thiện cung lượng tim trên những bệnh nhân tăng áp phổi. Trên những bệnh nhân nặng ở ICU, tình trạng giảm oxy máu có thể làm co thắt các mạch máu phổi, làm nặng thêm tình trạng tăng áp phổi. Do đó, cần chú ý cung cấp oxy đầy đủ trên các bệnh nhân có tăng áp phổi. Thuốc lợi tiểu từ lâu được xem như là 1 thuốc kinh điển để điều trị các trường hợp tăng áp phổi, cho dù tăng áp phổi do bệnh lý mạch máu phổi hay do suy thất trái. Mục tiêu của việc dùng thuốc lợi tiểu là để giảm tải tình trạng ứ dịch trên thất phải khi thất phải đã căng dãn và suy giảm chức năng do tăng áp phổi Điều trị Digoxin trên những bệnh nhân suy tim phải do tăng áp phổi hiện còn nhiều tranh cãi. Trong 1 nghiên cứu(13) trên 17 bệnh nhân bị tăng áp phổi nguyên phát được điều trị với Digoxin, người ta thấy cung lượng tim có cải thiện một phần và lượng catecholamine trong máu giảm, nhưng kháng lực mạch máu phổi không thay đổi và mPAP lại tăng. Hơn nữa, do có nhiều thuốc hiệu quả hơn Digoxin để điều trị suy thất phải và nhịp nhanh kịch phát trên thất, nên Digoxin ít được sử dụng cho mục đích này trong ICU. Không có nghiên cứu nào ủng hộ cho việc dùng thuốc ức chế Canxi cho những bệnh nhân tăng áp phổi đang nằm ở khoa hồi sức, bởi vì chính tác dụng inotrope âm tính của nó có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim phải. Tuy nhiên, ức chế Canxi được dùng để điều trị tăng áp phổi mãn tính. Sử dụng loại thuốc này có thể giúp kiểm soát nhịp tim, nhưng cần tránh dùng các thuốc có tác dụng inotrope âm tính quá mạnh như Verapamil. Warfarin được khuyến cáo và sử dụng rộng rãi trên bệnh nhân tăng áp phổi. Có nhiều lý do để dùng Warfarin: các bệnh nhân tăng áp phổi thường có tình trạng tăng đông, giải phẫu bệnh lý các trường hợp tăng áp phổi cho thấy có tỷ lệ cao huyết khối tại chỗ. Có 2 nghiên cứu hồi cứu(4,12) cho thấy những bệnh nhân có dùng thuốc kháng đông có tỷ lệ sống còn cao hơn những bệnh nhân không dùng kháng đông. Khi dùng Warfarin, nên giữ INR trong khoảng từ 2 – 2,5. Trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, ngoài Milrinone, chỉ có 2 thuốc là khả dĩ có thể sử dụng trong hồi sức để điều trị tăng áp động mạch phổi là Iloprost và Sildenafil. KẾT LUẬN Điều trị tăng áp động mạch phổi hiện vẫn còn là một thử thách cho các nhà lâm sàng trong ICU. Để có được 1 phương cách điều trị thích hợp, chúng ta cần phải kiểm soát thông khí thật tốt, xác định rõ nguyên nhân gây tăng áp phổi và xử trí các nguyên nhân này nếu có thể được. Trong các thuốc dãn mạch phổi chọn lọc, NO đã được sử dụng từ lâu và có hiệu quả tốt. Tuy nhiên, trong điều kiện hiện tại ở Việt Nam, chúng tôi nhận thấy chỉ có 3 loại thuốc khả dĩ có thể sử dụng tốt cho các bệnh nhân tăng áp phổi, nhất là cho các bệnh nhân hậu phẫu tim, đó là: Milrinone, Iloprost và Sildenafil. Trong đó, iloprost cả dạng truyền tĩnh mạch và dạng phun khí dung đều chứng tỏ có hiệu quả trong điều trị tăng áp phổi sau mổ. Việc phối hợp các thuốc này đúng cách trong lâm sàng sẽ mang lại hiệu quả khá tốt, trong điều kiện hiện tại. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Badesch DB, Abman SH, Ahearn GS, Barst RJ, Douglas C (2004). McCrory, Gerald Simonneau and Vallerie V. McLaughlin. Medical Therapy For Pulmonary Arterial Hypertension: ACCP Evidence - Based Clinical Practice Guidelines. Chest;126;35-62. 2. Bentlin MR, Saito A, De Luca AK, et al (2005): Sildenafil for pulmonary hypertension treatment after cardiac surgery. J Pediatr (Rio J) 81:175-178, 3. Bradford KK, Deb B, Pearl RG (2000): Combination therapy with inhaled nitric oxide and intravenous dobutamine during pulmonary hypertension in the rabbit. J Cardiovasc Pharmacol; 36:146–151. 4. Fuster V, Frye RL, Gersh BJ et al (1984). Primary pulmonary hypertension: natural history and the importance of thrombosis. Circulation;70:580-7. 5. Higenbottam TW, Butt AY, Dinh-Xaun AT et al (1998). Treatment of pulmonary hypertension with the continuous infusion of a prostacyclin analogue, iloprost. Heart;79:175-179 6. Kerbaul F, Rondelet B, Motte S, et al (2004): Effects of norepinephrine and dobutamine on pressure load–induced right ventricular failure. Crit Care Med; 32:1035–1040 7. Liu C, Cheng J (2005). Endothelin receptor antagonists for pulmonary arterial hypertension. Cochrane Database Syst. Rev. Jan 25;(1):CD004434: 1–18. 8. McLaughlin VV, Sitbon O, Badesch DB, et al (2005). Survival with first-line bosentan in patients with primary pulmonary hypertension. Eur Respir J; 25: 244–249. 9. Nemoto S, Umehara E, Ikeda T, et al (2004): Oral sildenafil citrate as an effective alternate in the treatment of postoperative pulmonary hypertensive crisis after congenital heart surgery. Kyobu Geka 57:842- 845, 10. Olschewski et al (2003). Long-term survival in patients with pulmonary hypertension inhaling iloprost, Eur. Heart J;24:p. 482 11. Olschewski H, Simonneau G, Galie N et al (2002). Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension. NEJM; 347:322-329. 12. Rich S, Kaufmann E, Levy PS (1992): The effect of high doses of calcium channel blockers on survival in primary pulmonary hypertension. NEJM;327:76-81. 13. Rich S, Seidlitz M, Dodin E, et al (1998): The short-term effects of digoxin in patients with right ventricular dysfunction from pulmonary hypertension. Chest; 114: 787–79 14. Trachte AL, Lobato EB, Urdaneta F, et al (2005). Oral sildenafil reduces pulmonary hypertension after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 79:194-197, 15. Vizza CD, Lynch JP, Ochoa LL, et al (1998). Right and left ventricular dysfunction in patients with severe pulmonary disease. Chest;113:576–83. 16. Vizza CD, Rocca GD, Roma AD, et al (2001): Acute hemodynamic effects of inhaled nitric oxide, dobutamine, and a combination of the two in patients with mild to moderate secondary pulmonary hypertension. Crit Care; 5:355–361.