Y khoa, dược - Phản ứng có hại của thuốc

2/22/2017 1 PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC (Adverse Drug Reaction) Mục tiêu 1.Trình bày được định nghĩa và phân loại ADR 2.Trình bày được nguyên nhân và các yếu tố ảnh hưởng đến ADR 3.Trình bày được định nghĩa, mục tiêu và các lĩnh vực ưu tiên của cảnh giác dược 4.Trình bày được cách theo dõi tính an toàn của thuốc lưu hành trên thị trường 2/22/2017 2 Nội dung 1.Khái niệm ADR 2.Phân loại ADR 3.Nguyên nhân của ADR 4.Yếu tố làm tăng phát sinh ADR 5.Đại cương về Cảnh giác dược 6.Phát hiện, đánh giá, dự phòng ADR Khái niệm ADR W.H.O. (World Health Organization) Là phản ứng:  độc hại  không được định trước,  xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng, chẩn đoán, chữa bệnh hoặc nhằm thay đổi một chức năng sinh lý 2/22/2017 3 Khái niệm ADR Hiệp hội dược sĩ Mỹ (ASHP) - 1995 ADR là bất kỳ đáp ứng không mong đợi, không dự tính trước của một thuốc mà: 1. Cần ngưng dùng thuốc 2. Cần thay đổi liệu trình điều trị 3. Cần đổi liều 4. Cần nhập viện điều trị 5. Cần điều trị hỗ trợ 6. Gây phức tạp cho chẩn đoán 7. Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng bệnh 8. Hoặc dẫn đến tổn thương tạm thời/lâu dài, gây tàn tật, tử vong Một số thuật ngữ • Tác dụng phụ của thuốc (side effects) • Phản ứng có hại của thuốc (adverse drug reactions) • Biến cố có hại của thuốc (adverse drug events-ADEs) • Sai sót trong dùng thuốc (medication errors) • Tai biến do thuốc (drug misadventures) 2/22/2017 4 Tác dụng phụ (side effects) Là tác dụng (của thuốc): • không định trước • xảy ra ở liều thường dùng ở người • liên quan đến đặc tính dược lý của thuốc. TDP có thể có lợi , có thể trở thành tác dụng điều trị. Sildenafil citrat (ViagraR) Ban đầu thử nghiệm để điều trị tăng huyết áp và đau thắt ngực TN pha I - hiệu quả trên ít nhưng có thể gây cương dương CĐ điều trị rối loạn cương dương Biến cố có hại của thuốc (Adverse drug events) Là bất kỳ một biến cố nào: • Xảy ra trong quá trình sử dụng thuốc khi điều trị • Không nhất thiết là do phác đồ điều trị gây ra. • (nguyên nhân không xác định rõ do - bệnh? thuốc?...?) VD: BN đang dùng thuốc bổ sung sắt đi cầu ra phân đen, ngoài ra có tiền sử viêm dạ dày? 2/22/2017 5 ADEs vs. ADRs ...“Sai sót trong sử dụng thuốc là một tình huống có thể phòng ngừa được mà có thể gây ra hay dẫn đến việc dùng thuốc không hợp lý hay gây tổn hại cho bệnh nhân khi thuốc được sử dụng bởi nhân viên y tế, bệnh nhân hay người tiêu dùng”... National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP) Đặc điểm: •Có thể phòng ngừa •Sử dụng không hợp lý •Không nhất thiết là gây hại Sai sót trong sử dụng thuốc (medication errors) 2/22/2017 6 MethadoneMetadate (ADHD) Look alike 2/22/2017 7 Sound alike ADEs, ADRs, MEs 2/22/2017 8 ADRs có thể phòng ngừa được Một số thuốc thường gây ADR Kháng sinh Thuốc trị ung thư Thuốc chống đông máu Thuốc tim mạch Thuốc hạ đường huyết NSAID/thuốc giảm đau Thuốc td trên TKTW 2/22/2017 9 Hệ cơ quan thường bị ảnh hưởng Hệ tạo máu TKTW Da/dị ứng Chuyển hóa Tim mạch Tiêu hóa Thận/Tiết niệu Hô hấp Phân loại ADR 1. Theo tần suất xuất hiện 2. Theo mức độ nặng 3. Theo thời gian khởi phát 4. Theo mối quan hệ nhân-quả (WHO) 5. Theo tác dụng dược lý 6. Theo tính chất của ADR mở rộng 7. Theo biểu hiện lâm sàng??? 2/22/2017 10 Phân loại ADR 1. Theo tần suất xuất hiện Phân loại ADR Very common More than 1 in 10 people taking Bambuterol •behavioural changes •feeling restless •headaches •tremors Common More than 1 in 100 people taking Bambuterol •muscle cramps •palpitations •sleeping problems Uncommon More than 1 in 1000 people taking Bambuterol •faster heart rate •feeling agitated •heart or circulation problems BAMBUTEROL - Side effects (emc) 2/22/2017 11 Phân loại ADR FEXOFENADINE - TDP (DTQG VN) Thường gặp, ADR >1/100 • Thần kinh: Buồn ngủ, mệt mỏi, đau đầu, mất ngủ, chóng mặt. • Tiêu hoá: Buồn nôn, khó tiêu. • Khác: Nhiễm virus (cảm, cúm), đau bụng kinh, nhiễm khuẩn hô hấp trên, ngứa họng, ho, sốt, viêm tai giữa, viêm xoang, đau lưng. Ít gặp, 1/1000 < ADR <1/100 • Thần kinh: Sợ hãi, rối loạn giấc ngủ, ác mộng. • Tiêu hoá: Khô miệng, đau bụng. Hiếm gặp, ADR < 1/1000 • Da: Ban, mày đay, ngứa. • Phản ứng quá mẫn: Phù mạch, tức ngực, khó thở, đỏ bừng, choáng phản vệ. Phân loại ADR 2. Theo mức độ trầm trọng • Nhẹ: Không cần điều trị, giải độc, thời gian nằm viện không kéo dài • Trung bình: Cần thay đổi điều trị, cần ĐT đặc hiệu, hoặc nằm viện ít nhất 1 ngày • Nặng: đe dọa tính mạng, gây bệnh lâu dài hoặc cần chăm sóc tích cực • Tử vong 2/22/2017 12 Phân loại ADR Phản ứng có hại nghiêm trọng của thuốc (FDA) là các phản ứng có hại dẫn đến một trong những hậu quả: • Tử vong • Đe dọa tính mạng • Phải nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện • Để lại di chứng nặng nề hoặc vĩnh viễn • Gây dị tật bấm sinh ở thai nhi • Các hậu quả tương tự khác Phân loại ADR 3. Theo thời gian khởi phát 2/22/2017 13 Phân loại ADR 4. Theo mối quan hệ nhân quả - W.H.O. (1998): • Chắc chắn • Có khả năng • Có thể • Không chắc chắn • Không phân loại • Không thể phân loại Phân loại ADR TIÊU CHUẨN SO SÁNH LOẠI A LOẠI B Có thể dự đoán dựa vào tác dụng dược lý Có Không Phụ thuộc liều sử dụng Có Không Tỷ lệ mắc bệnh Cao Thấp Tỷ lệ tử vong Thấp Cao Hướng giải quyết (điều trị) Điều chỉnh liều Ngưng thuốc Phát hiện Giai đoạn NC lâm sàng Hiếm Talbot J. Stephen’s detection of new adverse drug reactions. 5th ed, 2004. p.92 5. Theo tác dụng dược lý (Rawlins & Thompson 1977) 2/22/2017 14 Phân loại ADR 6. Theo tính chất của ADR mở rộng • A (augmented) Gia tăng • B (bizarre) Bất thường • C (continuous) Mãn tính • D (delayed) Tác động chậm • E (ending of use) Hội chứng ngưng thuốc • F (failure of efficacy) Không hiệu quả Phân loại ADR 6. Theo tính chất của ADR mở rộng Loại Định nghĩa Ví dụ A (Augmented /Gia tăng) Có thể dự đoán được Phụ thuộc vào liều dùng Thường gặp Hiếm khi gây tử vong. Hạ đường huyết do tiêm insulin Chậm nhịp tim do chẹn beta Xuất huyết do warfarin B (Bizarre /Lạ thường) Không dự đoán dược Không liên quan đến liều Không thường gặp Tỷ lệ tử vong cao Phản ứng dị ứng với penicillin Suy tủy do chloramphenicol C (Continuous /Mạn tính) Là phản ứng xảy ra sau một thời gian điều trị lâu dài Hội chứng Cushing do prednisolon RLCN đại tràng do thuốc xổ. D (Delayed /Chậm) Là phản ứng xuất hiện sau khi đã ngưng điều trị một thời gian Dị dạng xương mặt ở trẻ em có mẹ dùng isotrétinoin E (Ending of use/Hội chứng ngưng thuốc) Là phản ứng xảy ra sau khi ngưng dùng thuốc, đặc biệt khi ngưng đột ngột. Suy tuyến thượng thận sau khi ngừng prednisolon 2/22/2017 15 2/22/2017 16 Nguyên nhân 1.Liên quan đến bào chế thuốc 2.Thay đổi về dược động học 3.Thay đổi về dược lực học ADR Type A Nguyên nhân liên quan đến bào chế 1.Hàm lượng thuốc 2.Đặc tính phóng thích hoạt chất Vd: Viên nén KCl  XHTH  viên giải phóng chậm  tránh tạo nồng độ cao tại chỗ 2/22/2017 17 ADR Type A Nguyên nhân về DĐH: Làm tăng nồng độ thuốc trong huyết tương và mô đích 1.Hấp thu: thức ăn, nhu động dạ dày-ruột, chuyển hóa qua gan lần đầu 2.Phân bố: thay đổi lưu lượng máu, tỷ lệ liên kết protein huyết tương, tích lũy thuốc ở mô (Vd: tetracyclin) 3.Chuyển hóa: tốc độ thủy phân / acetyl hóa, hoạt tính men gan (Vd: paracetamol) 4.Thải trừ: Độ lọc cầu thận (Vd: Digoxin / người cao tuổi) 2/22/2017 18 ADR Type A Nguyên nhân về DLH: 1.Sự nhạy cảm với thụ thể Vd: Cafein gây mất ngủ 2.Số lượng thụ thể Vd: Corticoid và thụ thể bào tương 3.Cơ chế tự điều hòa sinh lý Vd: Atropin và nhịp tim nhanh β-blocker và nhịp tim chậm Nguyên nhân Ví dụ Tai biến Cơ chế Dạng BC Osmosin (indomethacin SR) Xuất huyết Nồng độ phóng thích chất có hoạt tính tại ruột cao DĐH (*) Digoxin Buồn nôn, loạn nhịp Giảm thải trừ ở BN suy thận DLH Indomethacin Suy thất trái Ứ muối nước Tương tác thuốc (*) Terfenadin và erythromycin Kéo dài khoảng QT và xoắn đỉnh Ery ức chế chuyển hóa terfenadin (*) Có thể ảnh hưởng hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ 2/22/2017 19 ADR Type B Nguyên nhân về bào chế 1.Sản phẩm chuyển hóa hoặc bị phân hủy Vd: Tetracyclin - Hội chứng Fanconi (sản phẩn phân huỷ khi bảo quản ở t cao  tăng bài tiết a.a, glucose, aceton qua đường tiết niệu, tăng nitơ amino trong huyết tương và tăng nhạy cảm ánh sáng) 2.Tá dược: chất màu, chất bảo quản Vd: DEG làm chất hòa tan sulphanilamide 3.Sản phẩm phụ trong quá trình tổng hợp thuốc Tác dụng của tá dược gây ADR Elixir Sulfanilamide – SE Massengil Co Cồn ngọt sulfanilamide  DEG làm chất hòa tan  Gây độc trên diện rộng tại Mỹ (1937)  > 100 người tử vong 1938, thông qua Federal Food Drug & Cosmetic Act, quy định yêu cầu thử nghiệm độc tính của thuốc mới. 2/22/2017 20 ADR Type B Nguyên nhân về Dược lực học: 1.Phản ứng đặc ứng (idiosyncratic) do di truyền • Thiếu máu tan huyết ở người thiếu G6PD / hồng cầu: sulfonamid, nitrofurantoin, chloramphenicol, primaquin, • Thiếu máu bất sản: cloramphenicol 2.Phản ứng dị ứng do miễn dịch • Chất lạ • Tạp chất • Hapten Yếu tố làm tăng nguy cơ phát sinh ADR 1.Liên quan đến bệnh nhân 2.Liên quan đến thuốc 2/22/2017 21 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân • Tuổi • Giới • Bệnh kèm theo • Tiền sử dị ứng thuốc / phản ứng với thuốc Yếu tố liên quan đến bệnh nhân Tuổi: Trẻ sơ sinh và người cao tuổi - Nguy cơ cao Trẻ sơ sinh • Chưa đầy đủ các enzym liên quan đến chuyển hóa • Thải trừ thuốc chưa đầy đủ Vd: Cloramphenicol  xanh xám do thiếu phản ứng liên hợp với a.glucoronic) 2/22/2017 22 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân Tuổi: Trẻ sơ sinh và người cao tuổi - Nguy cơ cao Người cao tuổi • Suy giảm chức năng cơ quan (gan, thận) • Nhiều bệnh kèm • Dùng nhiều thuốc • Lạm dụng thuốc • Tương tác thuốc 2/22/2017 23 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân Giới: • Nữ có nguy cơ bị ADR cao gấp 1,5-1,7 lần nam giới • Vd: –Thuốc kéo dài khoảng QT –Loạn tạo máu với phenylbutazone và cloramphenicol Bệnh kèm • Suy giảm chức năng cơ quan (gan, thận) 2/22/2017 24 Yếu tố liên quan đến bệnh nhân Chủng tộc, đa hình kiểu gen : Các kiểu hình –“người chuyển hóa kém” –“người chuyển hóa nhanh” –“người chuyển hóa siêu nhanh” Yếu tố liên quan đến thuốc • Đặc tính của thuốc, tá dược • Sử dụng nhiều thuốc • Dùng thuốc liều cao, kéo dài 2/22/2017 25 Yếu tố liên quan đến thuốc • Đặc tính của thuốc, tá dược Yếu tố liên quan đến thuốc • Sử dụng nhiều thuốc 2/22/2017 26 Yếu tố liên quan đến thuốc • Kết hợp thuốc Yếu tố liên quan đến thuốc • Kết hợp thuốc 2/22/2017 27 Nguyên tắc phòng tránh ADR 1. Tránh sử dụng nhiều thuốc nếu có thể 2. Nắm vững thông tin về thuốc (tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa, ADR) 3. Nắm vững thông tin về đối tượng bệnh nhân, tiền sử dị ứng, các bệnh lý, bất thường kiểu gen 4. Theo dõi những thuốc có khoảng trị liệu hẹp, theo dõi BN để phát hiện sớm các ARDs và xử trí kịp thời Cảnh giác dược (Pharmacovigilance) • Khoa học và những hoạt động liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, xử lí và ngăn ngừa phản ứng bất lợi hoặc bất kì sự cố nào liên quan đến thuốc. • Mở rộng: –Đối tượng: sp sinh học, dược liệu, sản phẩm máu, dụng cụ y tế và vaccin • Phạm vi: –ADR –Thuốc kém chất lượng –Ngộ độc thuốc –Lạm dụng hoặc dùng sai thuốc 2/22/2017 28 Tầm quan trọng của việc theo dõi ADR sau khi thuốc ra thị trường Thảm họa thalidomide (1962) Các giai đoạn nghiên cứu phát triển thuốc 2/22/2017 29 Khác biệt giữa thử nghiệm và thực tế điều trị Giới hạn của các thử nghiệm 2/22/2017 30 Thời gian phát hiện ADR quan trọng sau khi đưa thuốc ra thị trường Venning, GR. Br. Med. J. 286:365-368, 1983 ADR Thuốc Năm Thuyên tắc mạch phổi Tránh thai đường uống 3 Nhồi máu cơ tim Tránh thai đường uống 5 Vàng da Halothane 7 Viêm ruột kết Lincomycin 6 Viêm ruột kết Clindamycin 5 Thiếu máu bất sản Phenylbutazone 6 Hệ quả 2/22/2017 31 Hệ quả 2/22/2017 32 Phương pháp phát hiện ADR Phương pháp Ưu điểm Nhược điểm Vd Báo cáo  tự  phát   (Spontaneous   reporting   system‐SRS) ‐Phát hiện nhanh ‐Phản ứng hiếm gặp hoặc   trước đây chưa biết ‐Chi phí thấp ‐Hình thành giả thuyết (tín   hiệu) ‐ Báo cáo ít hơn thực tế ‐Dễ bị ảnh hưởng bởi  yếu tố  nhiễu ‐Không xác định được tỉ lệ mắc ‐Chất lượng dữ liệu ‐Med watch ‐Lareb Giám sát  tích  cực  (Intensive   monitoring) ‐Xác định được tỉ  lệ mắc  bệnh ‐ Phản ứng hiếm gặp hoặc  trước đây chưa  biết ‐ Hạn chế về số  lượng thuốc  báo  cáo Theo dõi kê đơn   (Prescription   event  monitoring) Phương pháp  NC  dịch tễ Xác định được mối quan  hệ  giữa thuốc‐ADR ‐ Kiểm soát được  đối tượng  NC NC phức tạp và tốn kém ‐NC đoàn hệ ‐NC bệnh‐chứng ‐RCTNC lâm sàng pha IV Báo cáo ADR 2/22/2017 33 Hệ thống theo dõi ADR (Hệ thống cảnh giác dược) Hệ thống theo dõi ADR (Hệ thống cảnh giác dược) 2/22/2017 34 Người báo cáo Các ADRs (ADEs/AEs) cần báo cáo • Thuốc mới: tất cả ADR (kể cả nhẹ) • Thuốc đã được nghiên cứu đầy đủ/biết rõ: ADR nghiêm trọng hoặc chưa được ghi nhận • ADR xuất hiện với tần số tăng • ADR nghi ngờ do tương tác • ADR / ĐT đặc biệt: lạm dụng thuốc, PNCT-CCB • ADR do dùng quá liều, do sai sót trong điều trị 2/22/2017 35 Một số nguyên tắc • Càng sớm càng tốt • Phải nghĩ đến các yếu tố khác có thể góp phần làm cho ADR xảy ra • Bổ sung những dữ liệu mới, kể cả những dữ liệu nghi ngờ bằng các báo cáo bổ sung • Báo cáo được viết rõ ràng, dễ đọc, dễ hiểu Phương pháp đánh giá ADR Thang phân loại về quan hệ nhân quả - Thang WHO - Thang Naranjo 2/22/2017 36 Thuật toán Naranjo NỘI DUNG Y N  1. Trước đây, đã có báo cáo kết luận nào về phản ứng này không? +1 0 0 2. Sự cố độc hại có xảy ra sau khi thuốc nghi ngờ được sử dụng không? +2 -1 0 3. Phản ứng độc hại có được cải thiện khi ngưng thuốc bị nghi ngờ hay dùng một lọai thuốc đối kháng? (DECHALLENGE) +1 0 0 4. Phản ứng độc hại có xảy ra lại khi cho bệnh nhân dùng trở lại không? (RECHALLENGE) +2 -1 0 5. Có những nguyên nhân nào khác có thể gây ra phản ứng này không? -1 +2 0 6. Phản ứng có xảy ra lại khi cho dùng giả dược không? -1 +1 0 7. Có phát hiện thấy thuốc ở trong máu (hay dịch sinh học khác) ở nồng độ độc không? +1 0 0 8. Phản ứng có trầm trọng hơn khi tăng liều hay suy giảm khi giảm liều? +1 0 0 9. Trước đây, bệnh nhân có phản ứng tương tự với một lọai thuốc tương tự như vậy không? +1 0 0 10. Phản ứng độc hại có được xác nhận bởi một chứng cứ rõ rệt không? +1 0 0 Thuật toán Naranjo Đánh giá ADR Thang điểm Chắc chắn có ADR (Definite ADR)  9 Có khả năng xảy ra ADR (Probable ADR) 5 - 8 Có thể xảy ra ADR (Possible ADR) 1 - 4 Nghi ngờ có ADR (Doubtful ADR)  0 2/22/2017 37 Thang quy kết phản ứng có hại của WHO QH nhân quả Tiêu chuẩn đánh giá Chắc chắn Phản ứng có mối liên hệ chăt chẽ với thời gian sd thuốc nghi ngờ Không thể giải thích bằng tình trạng bệnh lý hoặc thuốc sd chung Ngừng sd thuốc thì triệu chứng cải thiện Phản ứng là tác dụng có hại đặc trưng đã được biết của thuốc Tái sd thuốc cho phản úng có hại tương tự Có khả năng Phản ứng có mối liên hệ hợp lý với thời gian sd thuốc Nguyên nhân không chắc chắn là do bệnh lý hoặc thuốc dùng chung Ngừng sử dụng thuốc thì các triệu chứng cải thiện Không cần thíết phải có thông tin về việc dùng lại thuốc Có thể Phản ứng có mối liên hệ hợp lý với thời gian dùng thuốc Có thể giải thích nguyên nhân bằng bệnh lý hoặc thuốc dùng chung Thông tin về việc ngừng sử dụng thuốc có thể thiếu hoặc không rõ Không chắc chắn Phản ứng có mối liên hệ không rõ ràng với thời gian dùng thuốc Có thể giải thích nguyên nhân bằng bệnh lý hoặc thuốc dùng chung Có điều kiện; chưa phân loại Phản ứng bất thường xảy ra, nhưng cần thêm thông tin đánh giá Những dữ liệu bổ sung đang được đánh giá Không có mối quan hệ; không thể phân loại Báo cáo đưa ra 1 phản ứng nghi ngờ là ADR nhưng không thể đánh giá vì thông tin không đầy đủ hoặc không thống nhất; không thể thu thập thêm thông tin bổ sung hoặc xác thực lại dữ liệu Tóm tắt • Phản ứng có hại của thuốc xảy ra ở liều thường dùng trong điều kiện bình thường • ADR type A (liên quan đến tính chất dược lý) thường phụ thuộc liều và tính chất DĐH của thuốc –Cải thiện khi ngưng/ giảm liều • ADR type B (phản ứng đặc ứng) không liên quan đến tính chất dược lý đã biết –Cải thiện khi ngưng thuốc • Cảnh giác dược: phát hiện, báo cáo và xác định ADR – thuốc cần thiết đảm bảo sd thuốc an toàn 2/22/2017 38 Một thuốc chỉ an toàn khi tính an toàn được chứng minh trong thực tế. (Walter and Evans, PDS 2003) Không có một hợp chất sinh học nào thực sự an toàn. Chỉ có những người thầy thuốc biết sử dụng thuốc một cách an toàn "There is no really "safe" biologically active drugs. There are only "safe" physicians" (Harold A. Kaminetzsky, 1963) Tài liệu tham khảo 1. Davies Textbook of Adverse Drug Reactions 2. Tisdale JA, Miller DA. Drug-Induced Diseases: Prevention, Detection, and Management 3. Lee A. Adverse Drug Reactions. Pharmaceutical Press 4. Meyler’s Side Effects of Drugs 5. Clin-Alert: available on-line 6. www.fda.gov/medwatch/ 7.