Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ở trẻ sốt phát ban do nhiễm Rubella đến khám tại bệnh viện Nhi đồng 2

Chuyên Đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ LÂM SÀNG Ở TRẺ SỐT PHÁT BAN DO NHIỄM RUBELLA ĐẾN KHÁM TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 Phạm Lê Thanh Bình *, Phạm Lê An** TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng ở trẻ em sốt phát ban do nhiễm Rubella đến khám tại Bệnh Viện Nhi Đồng 2. Phương pháp: Cắt ngang mô tả Kết quả: Có 24,5% xét nghiệm huyết thanh dương tính với Rubella. Tỉ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm từ 5 đến 9 tuổi chiếm 46% và trẻ nam bị nhiễm cao hơn trẻ nữ (54%). Đa số các trẻ này không được tiêm ngừa Rubella và 1/3 trẻ có tiếp xúc với người bị phát ban trước đó. Phần lớn các trẻ sốt nhẹ hoặc không sốt tại thời điểm đến khám (52% và 36%), thường gặp ban ở dạng sẩn và toàn thân, hạch to và đau chiếm tỉ lệ chiếm tỉ lệ 12%. Chỉ có 4% trẻ có đau khớp và không có trường hợp nào viêm khớp. Kết luận: Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, không có dấu hiệu lâm sàng đặc trưng cho bệnh,chẩn đoán nhiễm Rubella được gợi ý dựa vào các yếu tố dịch tễ như tiếp xúc nguồn lây, không được chủng ngừa và huyết thanh tìm IgM Rubella vẫn là yếu tố quyết định chẩn đoán. ABSTRACT EPIDEMIOLOGIC AND CLINICAL FEATURES OF RUBELLA IN CHILDREN Pham Le Thanh Binh, Pham Le An * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 207 - 211 Objectives: to describe epidemiologic and clinical features of rubella in children. Method: cross-sectional descriptive study. Results: the disease was most common in children aged 5-9 (46%) and boys were more common than girls (54% vs 46%.). Most patients were not vaccinated with Rubella vaccine and one-third had exposed to erythematic patients. Most had no or low grade fever at the time to visit hospital (52% and 36%, respectively.) Maculopapular rashes were the most common signs. Lymph node enlargement and pain were faced in 12% of cases. Only 4% of cases had arthralgia and there was no case of arthritis. Conclusion: Rubella diagnosis is based on epidemiologic factors such as history of exposure, no vaccination; however, serologic test for rubella IgM is a factor to confirm diagnosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Rubella là một bệnh lây truyền qua đường hô hấp do siêu vi Rubella gây ra. Bệnh được biết đến từ hơn 200 năm nay nhưng chỉ được quan tâm kể từ khi bác sĩ nhãn khoa người Úc N. Mac Alister Gregg nhận ra mối liên hệ giữa nhiễm Rubella ở thai phụ và các khiếm khuyết bẩm sinh nơi con họ(1,3,5). Tại các nước phát triển, bệnh giảm đi một cách đáng kể thông qua các chương trình tiêm chủng mở rộng, giám sát bệnh Trong khi đó, ở những nước đang phát triển nơi mà chiến dịch giám sát bệnh cũng như chủng ngừa Rubella không đầy đủ thì Rubella, hội chứng Rubella bẩm sinh vẫn còn là gánh nặng đè lên nguồn tài lực của các nước này. Ở nước ta, sự hiểu biết về Rubella trong cộng đồng còn rất hạn chế, những nghiên cứu về * Bệnh viện Nhi đồng 2, ** Bộ Môn Nhi ĐHYD TP.HCM Chuyên Đề Nhi Khoa 2 Rubella còn quá ít, chưa có nghiên cứu nào về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng riêng trên trẻ em. Chính vì những lý do trên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này, nhằm cung cấp một số thông tin cho quý đồng nghiệp về thực trạng nhiễm Rubella nơi trẻ em và mong góp một phần nhỏ là tiền đề cho những nghiên cứu lớn hơn tiếp theo, giúp cho các nhà quản lý y tế Việt Nam định hướng thực hiện mục tiêu do WHO đề ra “Lọai trừ Rubella và giảm CRS < 1/1.000.000 trẻ sinh sống” vào năm 2010. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả. Đối tượng nghiên cứu Trẻ được chẩn đoán lâm sàng là sốt phát ban đến khám bệnh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/2007 đến 7/2007. Tiêu chuẩn loại trừ - Trẻ có bệnh lý đi kèm xuất hiện trước và còn diễn tiến cùng lúc với sốt phát ban. - Người đưa trẻ đến khám nhưng không nắm rõ tiền sử, bệnh sử của trẻ. - Gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu. Thu thập dữ kiện Bảng hồ sơ mẫu Mỗi bệnh nhân được chọn sẽ được ghi nhận vào từng bệnh án riêng biệt các biến số về đặc điểm dịch tễ, biểu hiện triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, diễn tiến bệnh. Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán Rubella Được thực hiện tại Viện Pasteus Tp.HCM theo tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO trong chương trình giám sát Sởi và Rubella toàn cầu. Theo dõi diễn tiến bệnh Bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi 2 ngày hoặc khi hết phát ban. Bệnh nhân được ghi nhận thời gian hết sốt, thời gian phục hồi ban, những dấu hiệu lâm sàng khác xuất hiện trong quá trình bệnh lý. Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm EPI INFO 11.5 KẾT QUẢ Từ tháng 1/2007 đến tháng 7/2007, có 204 trường hợp sốt phát ban đến khám tại Khoa Khám Bệnh BV. Nhi Đồng 2 được đưa vào nghiên cứu và có 50 trẻ nhiễm Rubella chiếm tỉ lệ (24,51%) với các đặc điểm sau: Đặc điểm chung Tuổi Biểu đồ 1: Phân bố nhiễm Rubella theo nhóm tuổi Giới 54.0% 46.0% Nam Nöõ Biểu đồ 2: Phân bố nhiễm Rubella theo giới tính Đặc điểm dịch tễ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ (n=50) Đặc điểm Tần số Tỉ lệ Tiếp xúc với người phát ban trước đó 15 30,0% Bạn học 11 73,3% Đối tượng tiếp xúc trước đó Gia đình 4 26,7% Tiếp xúc thai phụ khi trẻ đang phát ban 5 10,0% 13.0 23.0 14.0 0 5 10 15 20 25 < 4 tuoåi 5-9 tuoåi 10-15 tuoåi Số ca Chuyên Đề Nhi Khoa 3 Nhận xét: Có 6% trẻ được chủng ngừa Rubella. 30% trẻ nhiễm Rubella trước đó có tiếp xúc với người phát ban, đa số đối tượng tiếp xúc trước đó là bạn cùng trường chiếm tỉ lệ 73,3%, 10% trẻ đã tiếp xúc với phụ nữ mang thai khi các trẻ này đang phát ban. Đặc điểm lâm sàng Đặc điểm phát ban Bảng 2: Đặc điểm phát ban (n=50) Các đặc điểm Tần số Tỉ lệ Toàn thân 40 80,0% Phạm vi phát ban Khu trú 10 20,0% Dát 18 36,0% Dạng phát ban Sẩn 32 64,0% Ngứa 15 30,0% Phát ban có trình tự (từ mặt lan 32 64,0% xuống) Nhận xét: 80% trường hợp trẻ đến khám có phát ban toàn thân, 64% có phát ban dạng sẩn, ngoài ra có 30% trẻ bị ngứa khi phát ban và hơn một nửa trẻ phát ban có trình tự (64%). Đặc điểm sốt Bảng 3: Mức độ sốt lúc khám của trẻ nhiễm Rubella (n = 50) Mức độ sốt lúc khám Tần số Tỉ lệ % Cao (> 39) 2 4,0% Vừa (38,6 - 39) 3 6,0% Nhẹ (37,6 - 38,5) 27 54,0% Không sốt (<37,5) 18 36,0% Nhận xét: Đa phần trẻ sốt nhẹ hoặc không sốt vào thời điểm đến khám Các triệu chứng lâm sàng không điển hình 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 % Ñ au to aøn th aân H o C ha ûy m uõi M eät m oûi C ha ùn aên Ti eâu c ha ûy H aïc h to , ñ au V ie âm k eát m aïc Ñ au k hô ùp V ie âm p ho åi Biểu đồ 3: Các triệu chứng lâm sàng không điển hình (n=50) Nhận xét: Đa phần trẻ có triệu chứng đi kèm là đau toàn thân, mệt mỏi, chán ăn, ho và chảy mũi. BÀN LUẬN Đặc điểm chung - Tỉ lệ trẻ sốt phát ban nhiễm Rubella trong lô nghiên cứu này là 24,51%, tương đương với kết quả trong chương trình giám sát sởi và Rubella toàn cầu năm 1999 của WHO (20%- 25%)(4), nhưng thấp hơn nhiều so với báo cáo tổng kết của Viện Pasteur Tp. HCM năm 2006 là 69,8% sốt phát ban dương tính với Rubella. Điều này có thể là do số liệu Viện Pasteur là thu thập trực tiếp tại vùng dịch sốt phát ban đang xảy ra và mẫu nghiên cứu bao gồm cả người lớn và trẻ em. Chuyên Đề Nhi Khoa 4 - Tuổi trung bình trong nghiên cứu này là 6 tuổi (± 4,15), nhỏ nhất là 1 tuổi và lớn nhất là 14 tuổi, lứa tuổi nhiễm Rubella nhiều nhất ở vào khoảng từ 5 đến 9 tuổi (46%). Tỉ lệ này tương đương với ghi nhận vụ dịch Rubella tại Hà Nội năm 2001: tuổi tập trung trong khoảng 5-9 tuổi (82%)(7). Theo Phạm Văn Bắc và cộng sự lứa tuổi phát ban chủ yếu dưới 10 tuổi. Nghiên cứu tại Romania trong trận dịch năm 2003 cho thấy, tần xuất nhiễm Rubella rải đều trong nhóm tuổi từ 5 đến 14. Tại Brasil, Mexico, Ba Lan ghi nhận tuổi trung bình trong khoảng từ 6-8 tuổi(2). Theo y văn, đỉnh cao nhất trải dài từ 5 đến 14 tuổi. Như vậy, nhìn chung tuổi nhiễm bệnh của chúng tôi cũng tương tự như sự ghi nhận của một số nghiên cứu khác và theo y văn(8). - Tỉ lệ nam nhiều hơn nữ (54% so với 46%), tuy nhiên sự chêch lệch này không có ý nghĩa thống kê. Trong khi đó, Trần Gia Hưng và Phạm Văn Bắc đều ghi nhận tỉ lệ nam ít hơn nữ(6,7). Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Phạm Văn Bắc tỉ lệ này ghi nhận ở người lớn lẫn trẻ em. Do có sự khác biệt này chúng tôi nghĩ cần phải có thêm những nghiên cứu tiếp theo trên trẻ em để có thể đáng giá xem có sự chêch lệch về đáp ứng miễn dịch nơi trẻ nam và nữ hay không. Đặc điểm dịch tễ Rubella là bệnh lây qua đường hô hấp nên rất dễ lây. Trong nhóm này có 30% trẻ tiếp xúc với người phát ban trước đó và 73,3% trong số này tiếp xúc với bạn cùng trường. Điều này cũng giải thích tính chất lây lan của bệnh. Những nơi tập trung đông đúc như trường học, nhà trẻ, xí nghiệp là nơi dễ phát sinh dịch bệnh. Thực tế nước ta những năm gần đây cho thấy, bệnh được ghi nhận bắt đầu từ các xí nghiệp tập trung nhiều công nhân cũng như trường học sau đó bệnh lan nhanh chóng thành dịch. Khi bị phát ban, có 10% trẻ tiếp xúc với thai phụ, nếu những phụ nữ này không được theo dõi thì đây là nguy cơ đưa dến hội chứng Rubella bẩm sinh. Đặc điểm lâm sàng Đa phần các trẻ có sốt nhẹ hoặc không sốt tại thời điểm đến khám, phát ban thường gặp là dạng sẩn và toàn thân và 30% có ngứa đi kèm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu hạch to và đau không mang tính chất đặc trưng, chỉ có 12 % trẻ nhiễm Rubella có hạch to và đau. Không có trẻ nào than phiền về triệu chứng đau hạch kể cả khi thăm khám. So với sự ghi nhận của các tác giả khác, tỉ lệ trẻ có hạch to của chúng tôi thấp hơn rất nhiều(6,7). Có phải chăng do cách ghi nhận hạch to ở mỗi nghiên cứu khác nhau? Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ghi nhận những trường hợp hạch to có kèm theo đau. Những trường hợp hạch to đơn thuần chúng tôi không ghi nhận vào hồ sơ vì theo chúng tôi, trong trường hợp bình thường có một tỉ lệ không nhỏ các trẻ có hạch sau tai, chẩm di động và hoàn toàn không đau đớn. Một lý do khác, có thể giải thích là trong nghiên cứu của chúng tôi có một số trẻ còn nhỏ, nên chưa thể khai thác được triệu chứng đau qua hỏi cũng như thăm khám (nếu mức độ đau ít không đáng kể), do đó có thể bỏ sót dấu hiệu này. Hạch to và đau là một triệu chứng lâm sàng rất quan trọng gợi ý nhiễm Rubella trên lâm sàng. Do đó, dấu hiệu này cần phải được nghiên cứu thêm. Chỉ có 4% trẻ có đau khớp, không có trường hợp nào viêm khớp. Tỉ lệ này cũng gần với y văn và với nghiên cứu của các tác giả khác (vì đau khớp thường gặp ở trẻ thanh thiếu niên và nữ trẻ tuổi). Các triệu chứng lâm sàng thường gặp là đau toàn thân mệt mỏi và chán ăn. Đây là những triệu chứng chung cho những trường hợp nhiễm siêu vi xuất hiện vào giai đoạn ủ bệnh và kéo dài đến lúc phát ban, không mang tính chất đặc hiệu nên không gợi ý cho chẩn đoán. Ho và chảy mũi chiếm tỉ lệ khoảng 60%, do đó nếu trẻ đến vào giai đoạn trước phát ban dễ bị chẩn đoán là viêm hô hấp trên. Trong khi đó tỉ lệ viêm kết mạc chỉ chiếm 8%. Chuyên Đề Nhi Khoa 5 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy, không có triệu chứng lâm sàng đặc trưng cho bệnh Rubella, chẩn đoán nhiễm Rubella được gợi ý dựa vào các yếu tố dịch tễ như tiếp xúc nguồn lây, không được chủng ngừa và huyết thanh tìm IgM Rubella vẫn là yếu tố quyết định chẩn đoán. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Best J.M, Cooray S, Banatlava J.E (2005), Microbiology and Microbial Infections, Vol 2, pp. 960-992. 2. CDC (2005), “Global Measles and Rubella Laboratory Network, January 2004 -June 2005”, Morbidity and mortality weekly Report, Vol 54(43), pp.1100-1104. 3. Charles T. Leach and Hal B. Jenson (2002), Pediatric infectious diseases, W.B. Saunders Company, USA, pp.316-321. 4. Felicity T. Cutts., Jennifer Best, Marilda M. Siquelra et al (1999), “Guidelines for surveillance of congenital Rubella syndrome and Rubella”, World health organization Geneva, pp.7-40. 5. Jennifer M. Best and Jangu E. Banatvala (2004), Principe and Practice of Clinical Virology, John Wiley & Sons Ltd. pp.427-453. 6. Phạm Văn Bắc, Cao Ngọc Nga, Nguyễn Quang Trung (2007), “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng bệnh Rubella tại TP. Hồ chí Minh năm 2007”, Tạp chí y học thực hành, Bộ Y Tế số 10, tr. 7-9. 7. Trần Gia Hưng, Nguyễn Thu Yến, Phạm Quang Thái (2001), “Một số nhận xét về vụ dịch Rubella ở Hà Nội năm 2001”, Tạp chí Y học dự phòng, tập 10, số 4(50), tr. 9-15. 8. William C.Koch (2007), Nelson Textbook of Pediatrics, pp.1337- 1341. Chuyên Đề Nhi Khoa 6 Chuyên Đề Nhi Khoa 7