Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh viêm não tủy hậu nhiễm

Chuyên đề Nhi Khoa 1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM NÃO TỦY HẬU NHIỄM Lê Thị Khánh Vân* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng; xác định tiêu chuẩn chẩn đoán và kết quả điều trị bệnh viêm não tủy hậu nhiễm. Phương pháp nghiên cứu: cắt ngang mô tả. Kết quả: viêm não tủy hậu nhiễm gặp ở 39 bệnh nhi trong mọi lứa tuổi, nhỏ nhất là 7 tháng và lớn nhất là 14 tuổi với tần suất mắc như nhau ở hai giới và không chịu ảnh hưởng của phân bố địa dư. 71,8% có nhiễm trùng trước đó. Triệu chứng lâm sàng đa dạng trong đó 56,4% có rối loạn tri giác, 51,3% có co giật và 20,5% có tổn thương ngoại tháp phù hợp với chức năng giải phẫu của vùng bệnh lý trên MRI. 48,7% điều trị Corticoide đơn thuần và 51,3% điều trị phối hợp với Immunoglobulin. Đáp ứng tốt, phục hồi hoàn toàn sau sáu tháng là 64,1% và 30,8% phục hồi một phần. Kết luận: Viêm não tủy hậu nhiễm là một bệnh viêm mất myelin cấp tính của hệ thần kinh trung ương thường xảy ra sau nhiễm trùng hay chủng ngừa. Biểu hiện tổn thương chất trắng dưới vỏ hay vài cấu trúc khác của hệ thần kinh trung ương xác định rõ trên MRI và có triệu chứng lâm sàng phù hợp chức năng vùng mô bệnh lý. Chẩn đoán sớm bằng thăm khám lâm sàng và chụp MRI. Điều trị đáp ứng tốt với Corticoides phối hợp hoặc không với Immunoglobulin. ABSTRACT INVESTIGATION THE CLINICAL, LABORATORY FEATURES, DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POST-INFECTIOUS ENCEPHALOMYELITIS (PIEM) Le Thi Khanh Van * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 8 – 13 Objective: The main aim of our study is to investigate the clinical and laboratory features of post-infectious encephalomyelitis (PIEM), as well as to get insight into the diagnosis and treatment of this disease. Methods: prospective, crossective, descriptive study. Result: PIEM was diagnosed in 39 patients with the age of onset ranging from 7 months to 14 years old. None of the gender or geographic factors considerably affected the disease incidence. PIEM followed an antecedent infection in 74.4% of patients. The clinical features of this disorder were well diversified. Consciousness disturbance, seizure and extra-pyramidal signs, which significantly correlated with the MRI lesions, were documented in 56.4%, 51.3% and 20.5% of patients, respectively. 48.7% were treated with Corticoid only and the rest received Corticoid + Immunoglobulin combine therapy. The disease fortunately associated with good prognosis, with complete recovery in 64.1% and marked improvement in 30.8% six months after discharge. Conclusion: Post-infectious encephalomyelitis (PIEM) is an acute demyelinating disorder of the central nervous system, which is commonly triggered by an infection or vaccination. MRI scans would reveal the lesions in the central nervous system with typical clinical manifestations. Early diagnosis can be achieved by clinical examination, together with MRI scanning. In general, the response to Corticoid with/without Immunoglobulin treatment was good. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não tủy hậu nhiễm là một bệnh viêm mất myelin cấp tính của hệ thần kinh trung ương gây tổn thương chất trắng nhiều ổ tại não và tủy sống. Bệnh thường xảy ra sau nhiễm trùng (vi trùng hoặc siêu vi trùng) hay chủng ngừa trước đó. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của phản ứng miễn dịch trong tổn thương mô thần kinh. Bệnh thường gặp với tần suất cao hơn ở trẻ em và người lớn tuổi. Bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, thường có * Bệnh viện Nhi Đồng 2 Chuyên đề Nhi Khoa 2 nhiễm trùng (hô hấp, tiêu hóa ) trước đó. Triệu chứng thần kinh xảy ra 1-2 tuần sau đó, gồm: rối loạn tri giác, co giật, thất điều, rối loạn vận động, yếu liệt vận động, liệt thần kinh sọ Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng và hình ảnh học (MRI). Điều trị gồm có điều trị hỗ trợ và điều trị đặc hiệu với Corticoide liều cao phối hợp hoặc không với Immunoglobulin giúp tăng tỷ lệ và mức độ hồi phục một cách đáng kể. Nghiên cứu về hiệu quả điều trị của Corticoide và Immunoglobulin trong viêm não tủy hậu nhiễm đã được nhiều nước thực hiện và báo cáo với tỷ lệ thành công đáng khích lệ. Ở Việt Nam chưa có báo cáo chính thức về điều trị bệnh lý này. Đề tài này được thực hiện nhằm xác định khả năng chẩn đoán chính xác nhóm bệnh viêm não tủy hậu nhiễm, đánh giá khả năng và hiệu quả điều trị để hạn chế thấp nhất tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Cắt ngang mô tả Dân số nghiên cứu Bệnh nhân điều trị tại khoa thần kinh bệnh viện Nhi Đồng II từ 12/2006 đến 07/2008 được chẩn đoán Viêm não tủy hậu nhiễm. Tiêu chuẩn chọn bệnh Dựa vào 2 tiêu chuẩn chính: - Có biểu hiện tổn thương thần kinh tại não hoặc tủy sống. - Tổn thương não - tủy xác định trên MRI hoặc CT Scanner. Tiêu chuẩn loại trừ - Bất thường thần kinh trước đó (bại não, dị tật não, chậm phát triển). – Bệnh cảnh viêm não cấp do siêu vi như viêm não Nhật Bản, Enterovirus hay Herpes. Cở mẫu 39 Thu thập số liệu Lập phiếu thu thập dữ liệu (đính kèm) cho mỗi bệnh nhân KẾT LUẬN Dịch tễ Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học Đặc tính Tần số % Tuổi < 3 tuổi 4 – 10 tuổi > 10 tuổi Giới Nam Nữ Địa phương cư trú Thành phố Hồ Chí Minh Tỉnh 19 14 6 19 20 17 22 48,7 35,9 15,4 48,7 51,3 43,6 56,4 Tổng cộng 39 100 Trong nhóm nghiên cứu ghi nhận bệnh lý viêm não tủy hậu nhiễm gặp ở mọi lứa tuổi, nhỏ nhất là 7 tháng và lớn nhất là 14 tuổi. Nhóm tuổi có tần suất gặp cao nhất là nhỏ hơn 3 tuổi (19/39 = 48,8%) (Bảng 1). Điều này phù hợp với báo cáo của Weng và cộng sự (2006) ở Thái Lan trên 20 trẻ em với tuổi khởi phát từ 4 tháng đến 15 tuổi. Trong khi đó 132 trẻ em mắc bệnh ở một trung tâm nhi ở Pháp trong báo cáo của Mikaeloff và cộng sự (2007) có độ tuổi trung bình là 6±3,3 tuổi. Số liệu này tương đối giống với báo cáo của Singhi và cộng sự (2006) tại Bắc Ấn trên 52 trẻ, với độ tuổi trung bình là 6,14±3,17 tuổi và với báo cáo của Tenembaum và cộng sự (2002) tại Argentina trên 84 trẻ, với độ tuổi trung bình là 5,3±3,9 tuổi. Nghiên cứu của Samile và Hassan (2007) ở hai bệnh viện tại Iran lại cho thấy đa số bệnh nhân mắc bệnh từ 9 -14 tuổi (trên 50%), và viêm não tủy hậu nhiễm hiếm gặp ở trẻ từ 1 – 5 tuổi. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tần suất mắc ở hai giới không khác nhau (nam: nữ = 19: 20) (Bảng 1). Điều này phù hợp với Y Văn (Theo Y Văn, tuổi lớn tần suất gặp ở nữ cao hơn). Tỷ lệ mắc bệnh như nhau ở hai giới cũng được quan sát thấy ở Iran trong báo cáo của Samile và Hassan (2007), ở Thái Lan trong báo cáo của Chuyên đề Nhi Khoa 3 Weng và cộng sự (2006) và ở USA trong báo cáo của Leake và cộng sự (2004). Tuy nhiên, theo Singhi và cộng sự (2006), ở Bắc Ấn và theo Tenembaum và cộng sự (2002), ở Argentina, hầu hết trẻ mắc bệnh là nam. Sự phân bố về địa dư không có ý nghĩa với tỷ lệ trẻ mắc bệnh ở thành phố Hồ Chí Minh và địa phương tương đương nhau (17:22) (Bảng 1). Nghiên cứu của Leake và cộng sự (2004) ở USA cũng kết luận yếu tố địa lý, chủng tộc không ảnh hưởng đến bệnh cảnh viêm não tủy hậu nhiễm. Theo báo cáo của Singhi và cộng sự (2006), ở Ấn Độ, biểu hiện lâm sàng của bệnh này không khác nhau giữa các nước phát triển và đang phát triển. Tiền căn 64% 3% 5% 28% Nhieãm truøng hoâ haáp Nhieãm truøng hoâ haáp + tieâu hoùa Nhieãm truøng tieâu hoùa Khoâng coù nhieãm truøng Hình 1: Tiền căn nhiễm trùng trước khi phát bệnh Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 29/39 trẻ (74,4%) có nhiễm trùng trước đó. Loại nhiễm trùng thường gặp nhất là đường hô hấp (26/39 = 66,7%) với những biểu hiện lâm sàng như sốt, ho, sổ mũi. Do điều kiện tại chỗ, chúng tôi không thể xác nhận chính xác loại tác nhân gây bệnh lý nhiễm trùng này. Nhiễm trùng đường tiêu hóa gặp trong 3 ca và chỉ một trẻ mắc cả nhiễm trùng tiêu hóa và nhiễm trùng hô hấp (Hình 1). Chỉ một ca duy nhất xuất hiện triệu chứng ngay trong giai đoạn lui bệnh quai bị. Tuy nhiên, chúng tôi không ghi nhận ca nào mắc viêm não tủy hậu nhiễm sau chích ngừa. Tỷ lệ trẻ em bị nhiễm trùng mới đây của chúng tôi (74,4%) gần giống với nghiên cứu của Tenembaum và cộng sự (2002) ở Argentina (74%). Ở Thái Lan, trong báo cáo của Weng và cộng sự (2006), 85% trẻ có nhiễm trùng trước đó. Tuy nhiên, báo cáo của Singhi và cộng sự (2006) ở Bắc Ấn lại chỉ ghi nhận được 17/52 trẻ (32,7%) có tiền căn nhiễm trùng hay chích ngừa. Bên cạnh đó, trong khi nhiễm trùng hô hấp chiếm đa số trong nghiên cứu của chúng tôi, Samile và Hassan (2007) ở Iran báo cáo có tỷ lệ trẻ em có tiền căn nhiễm trùng đường hô hấp thấp hơn (46,4%). Tiền căn nhiễm trùng phong phú hơn trong báo cáo của hai tác giả này với nhiễm thủy đậu (Varicella Zoster Virus) và nhiễm trùng đường tiểu. Tiền căn chích ngừa cũng được ghi nhận. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng toàn thân gồm sốt nhẹ, nhức đầu, ói được ghi nhận trong 30/39 bệnh nhi (76,9%). 22/39 trẻ (56,4%) có biểu hiện rối loạn tri giác (Hình 2). Biểu hiện rối loạn tri giác thường thấy, xuất hiện sớm và là lý do khiến trẻ được nhập viện sớm. Biểu hiện của rối loạn tri giác gồm ngủ nhiều, lơ mơ, bứt rứt, nói nhảm và hôn mê. Số liệu của chúng tôi giống với trong báo cáo của Singhi và cộng sự (2006) ở Bắc Ấn, với 55,8% trẻ bị rối loạn tri giác. Tuy nhiên, tỷ lệ này lại cao hơn ở Thái Lan và Argentina: lần lượt là 70% và 69% trong nghiên cứu của Weng và cộng sự (2006) và Tenembaum và cộng sự (2002). Co giật gặp trong 20/39 bệnh nhi (51,3%) (Hình 2). Co giật là biểu hiện của tổn thương não cấp, thường giật nhiều cơn liên tiếp, sau cơn trẻ không tỉnh táo hoàn toàn và thường phải cắt cơn bằng thuốc đường tĩnh mạch hay hậu môn. Tuy nhiên, tỷ lệ trở thành bệnh động kinh thấp, chỉ có 3 trẻ (7,7%) phải điều trị động kinh sau đó. Tỷ lệ co giật của chúng tôi trùng khớp với nghiên cứu ở Thái Lan, theo Weng và cộng sự (2006) (50%). Trong nghiên cứu này, cũng chỉ có một bệnh nhi tiến triển thành bệnh động kinh. Trong khi đó, Singhi và cộng sự (2006) ở Bắc Ấn báo cáo tỷ lệ co giật tương đối thấp hơn (36,5%). Chuyên đề Nhi Khoa 4 30 9 22 17 33 6 20 19 0% 20% 40% 60% 80% 100% Trieäu chöùng toaøn thaân Roái loaïn tri giaùc Trieäu chöùng thaàn kinh ñònh vò Co giaät Khoâng Coù Hình 2: Đặc điểm lâm sàng Biểu hiện tổn thương thần kinh: Vị trí tổn thương đa dạng gồm: - Tổn thương tháp 16/39 = 41,0% - Tiểu não 4/39 = 10,3% - Dấu hiệu ngoại tháp 8/39 = 20,5% - Tổn thương dây sọ 4/39 = 10,3% - Tổn thương tủy 7/39 = 17,9% Đặc điểm cận lâm sàng Huyết thanh chẩn đoán viêm não (Nhật Bản, Herpes, Enterovirus) làm trong 30/39 ca, trong đó 21/30 âm tính, 9 ca dương tính nhưng hầu hết đều là IgG. Có 25/39 được chọc dò dịch não tủy. Kết quả bình thường trong 22/25. 3 bất thường dịch não tủy với tăng bạch cầu trong dịch não tủy mức độ vừa, từ 30 → 200, trong đó 90% lympho, sinh hóa bình thường. Biểu hiện tổn thương trên MRI: Có 37/39 ca được chỉ định MRI Vị trí tổn thương ghi nhận Chất trắng dưới vỏ (đỉnh, trán) 14/37 = 37,8% Nhâm xám 8/37 = 21,7% Thân não 4/37 = 10,8% Đồi thị 2/37 = 5,4% Tủy 7/37 = 18,9% Chất xám vỏ 2/37 = 5,4% Kết quả xác định tổn thương trên MRI phù hợp với vị trí giải phẫu chức năng và triệu chứng trên lâm sàng của mỗi bệnh nhân (Hình 3) - Hình ảnh tổn thương đặc trưng là tăng tín hiệu trên T2W, Flair, có hoặc không có bắt cản từ 37.8% 21.6% 10.8% 5.4% 18.9% 5.4% Chaát traéng döôùi voû Nhaâm xaùm Thaân naõo Ñoài thò Tuûy Chaát xaùm voû Hình 3: Vị trí tổn thương trên MRI Theo Singhi và cộng sự (2006), ở Bắc Ấn, tỷ lệ tổn thương ở đồi thị, nhâm xám đáy sọ và thể chai lần lượt là 30,76%, 17,3% và 13,46%. Weng và cộng sự (2006), ở Thái Lan, ghi nhận được tổn thương thường ở chất trắng dưới vỏ (80%), tiểu não (45%), đồi thị (40%), và chất trắng ven não thất (35%). Báo cáo này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi: kết quả MRI tổn thương thường ở chất trắng dưới vỏ, đa số vùng đỉnh và trán. Nghiên cứu của Tenembaum và cộng sự (2002) ở Argentina lại chia tổn thương MRI thành 4 nhóm: tổn thương nhỏ (62%), tổn thương lớn (24%), tổn thương ảnh hưởng đến đồi thị hai bên (12%) và tổn thương chảy máu cấp tính (2%). CT Scanner được chúng tôi chỉ định trên 8/39 ca, trong đó có 4 ca bình thường, 2 ca giảm đậm độ khu trú và 2 ca vôi hóa tuyến tùng. Điều trị Với những bệnh nhân đã được chẩn đoán là viêm não tủy hậu nhiễm, chúng tôi chỉ định điều trị đầu tiên với Corticoides: Solumedrol (Methyl Prednisolone) liều 30/mg/kg/ngày x 5 ngày liên tiếp (liều tối đa 1g/ngày). Sau đó chuyển prednison uống liều 1 mg/kg/ngày trong 2 đến 4 tuần. Giảm liều trong 2 tuần. Bệnh nhân được điều trị với Immunoglobulin là bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn với điều trị corticodes (trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp bệnh nhân chống chỉ định điều trị Corticodes). Có 19/39 bệnh nhân (48,7%) được chỉ định với Immunoglobulin (Hình 4). Tỷ lệ này tương đương với báo cáo của Khurana và cộng sự (2005), ở USA, với 50% trẻ em không đáp ứng với methylprednisolone và Chuyên đề Nhi Khoa 5 phải chỉ định Immunoglobulin. Trong khi đó, ở Argentina, Tenembaum và cộng sự (2002) ghi nhận hầu hết trẻ em đáp ứng tốt với điều trị corticoide và chỉ định Immunoglobulin với tỷ lệ thấp hơn. 48.7% 51.3% Corticoide Corticoide + Immunoglobulin Hình 4: Điều trị đặc hiệu với Corticoide và Immunoglobulin Liều Immunoglobulin dùng có 2 cách : - 0,4g/kg/ngày trong 2 ngày liên tiếp, nếu đáp ứng tốt dùng liều thứ 3 vào tuần thứ 2. Dùng tiếp liều thứ 4, sau 1 tháng khi bệnh nhân cải thiện triệu chứng không hoàn toàn. - 0,4g/kg/ngày trong 5 ngày liên tiếp trong trường hợp bệnh nặng, đáp ứng kém trong 1-2 ngày đầu. Kết quả điều trị Lúc ra viện + Phục hồi hoàn toàn 18/39 + Phục hồi một phần 19/39 + Không phục hồi 2/39 Sau 1 tháng + Phục hồi hoàn toàn 20/39 + Phục hồi một phần 17/39 + Không phục hồi 2/39 Sau 6 tháng + Phục hồi hoàn toàn 25/39 + Phục hồi một phần 12/39 + Không phục hồi 2/39 Lúc ra viện, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn là 18/39 (46,15%) và phục hồi một phần là 19/39 (48,7%). Sau sáu tháng tỷ lệ phục hồi hoàn toàn là 25/39 (64,1%) và phục hồi một phần là 12/39 (30,8%). Số ca thất bại là 2/39 chiến 5,1% (Hình 5). Trong đó một trường hợp tái phát sau 2 tháng, diễn tiến xấu dần. Không có tử vong trừ một trường hợp xin về trong tình trạng xấu khi đang điều trị. 18 19 2 20 17 2 25 12 2 0 5 10 15 20 25 Luùc ra vieän Sau 1 thaùng Sau 6 thaùng Hoaøn toøan Khoâng hoaøn toaøn Khoâng thay ñoåi Hình 5: Kết quả điều trị Nhìn chung, viêm não tủy hậu nhiễm là một bệnh có tiên lương tốt. Tỷ lệ tử vong thường là thấp. Ở Iran, theo Samile và Hassan (2007), tỷ lệ này là 6,6%. Singhi và cộng sự (2006) ở Bắc Ấn báo cáo 26,9% trẻ hồi phục hoàn toàn và 51,9% trẻ hồi phục một phần khi xuất viện. Theo dõi 6 tháng sau, các tác giả trên ghi nhận có 61,3% bệnh nhi không có bất thường nào. 15,9% xuất hiện bất thường vận động và 9% có nhiều bất thường. Như vậy, kết quả điều trị của chúng tôi cũng tương đối phù hợp so với các nghiên cứu ở nhiều nơi trên thế giới. Việc điều trị với Corticoide liều cao sau đó có hoặc không dùng Immunoglobulin tùy đáp ứng lâm sàng mang lại kết quả khả quan cho bệnh nhân viêm não tủy hậu nhiễm. Theo nghiên cứu của Ravaglia và cộng sự (2007), ở Ý, hiệu quả của Immunoglobulin đáng kể nhất ở những rối loạn về vận động. Những trẻ không phục hồi vận động hoàn toàn được chỉ định tập vật lý trị liệu phối hợp sau đó. Do điều kiện kinh tế, chỉ 2 bệnh nhân làm lại MRI sau 6 tháng. Ở nhóm trẻ phục hồi hoàn toàn thì MRI biến mất hoàn toàn tổn thương. Trong 2 ca không đáp ứng, sang thương không thay đổi trên MRI. Do điều kiện thời gian chưa đủ, chúng tôi chưa thể tiến hành theo dõi và nghiên cứu tỷ lệ tái phát của bệnh này. Viêm não tủy hậu nhiễm được ghi nhận là có tái phát trong một số công trình nghiên cứu. Mikaeloff và cộng sự (2007) báo cáo có 18% bệnh nhi bị tái phát, trong đó có những yếu tố nguy cơ như viêm tủy thị thần kinh (optic neuritis), tiền sử gia đình có bệnh viêm nhiễm mất myelin ở hệ Chuyên đề Nhi Khoa 6 thần kinh trung ương hay bị xơ cứng rải rác (multiple sclerosis). Tỷ lệ tái phát ở Thái Lan và Bắc Ấn đều là 10%, theo Weng và cộng sự (2006) và Singhi và cộng sự (2006). KẾT LUẬN Viêm não tủy hậu nhiễm là bệnh viêm mất myelin cấp tính của hệ thần kinh trương ương thường xảy ra sau nhiễm trùng hay chủng ngừa. Triệu chứng lâm sàng và tổn thương trên MRI phù hợp với chức năng của vùng tổn thương tại não hay tủy sống. Chẩn đoán sớm được xác định nhờ thăm khám lâm sàng và chụp MRI. Viêm não tủy hậu nhiễm không phải là một bệnh phổ biến với tần suất khoảng 4,6/10000 (theo y văn), tần suất này tăng gấp 4 lần trong những năm gần đây (theo báo cáo của Leake và cộng sự năm 2004 ở Mỹ). Tuy nhiên, bệnh gây tổn thương quan trọng đến hệ thần kinh trung ương nên cần được quan tâm chẩn đoán và điều trị. Việc điều trị với Corticoide có phối hợp hoặc không với Immunoglobulin mang lại hiệu quả đáng khích lệ (phục hồi hoàn toàn 64,1%), trong điều trị cần có phối hợp với tập vật lý trị liệu. KIẾN NGHIỊ - Cần quan tâm đúng mức đến nhóm bệnh gây ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương. Hỗ trợ phương tiện chẩn đoán hữu hiệu là MRI não–tủy. - Điều trị với Corticoide liều cao ngay khi có chẩn đoán, theo dõi đáp ứng và chỉ định điều trị Immunoglobulin thích hợp, hạn chế thấp nhất di chứng. - Nghiên cứu về yếu tố tiên lượng để có thể phòng ngừa nguy cơ viêm não tủy xảy ra sau một bệnh nhiễm nào đó. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Bennetto L, Scolding N. Inflammatory/post-infectious encephalomyelitis. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2004 Mar;75 Suppl 1:i22-8. 2. Garg RK. Acute disseminated encephalomyelitis. Postgraduate Medical Journal 2003 Jan;79(927):11-7. 3. Khurana DS, Melvin JJ, Kothare SV, Valencia I, Hardison HH, Yum S, Faerber EN, Legido A. Acute disseminated encephalomyelitis in children: discordant neurologic and neuroimaging abnormalities and response to plasmapheresis. Pediatrics 2005 Aug;116(2):431-6. 4. Leake JA, Albani S, Kao AS, Senac MO, Billman GF, Nespeca MP, Paulino AD, Quintela ER, Sawyer MH, Bradley JS. Acute disseminated encephalomyelitis in childhood: epidemiologic, clinical and laboratory features. The Pediatric Infectious Disease Journal 2004 Aug;23(8):756-64. 5. Mihai C, Jubelt B. Post-infectious encephalomyelitis. Current Neurology and Neuroscience Reports 2005 Nov;5(6):440-5. 6. Mikaeloff Y, Caridade G, Husson B, Suissa S, Tardieu M; Acute disseminated encephalomyelitis cohort study: prognostic factors for relapse. European Journal of Paediatric Neurology 2007 Mar;11(2):90-5. 7. Ravaglia S, Piccolo G, Ceroni M, Franciotta D, Pichiecchio A, Bastianello S, Tavazzi E, Minoli L, Marchioni E. Severe steroid-resistant post-infectious encephalomyelitis: general features and effects of IVIg. Journal of Neurology 2007 Nov;254(11):1518-23. 8. Samile N, Hassan T. Acute disseminated encephalomyelitis in children. A descriptive study in Tehran, Iran. Saudi Medical Journal 2007 Mar;28(3):396-9. javascript:PopUpMenu2_Set(Menu17334467); 9. Singhi PD, Ray M, Singhi S, Kumar Khandelwal N. Acute disseminated encephalomyelitis in North Indian children: clinical profile and follow-up. Journal of Child Neurology 2006 Oct; 21(10): 851-7. javascript: PopUp Menu2 Set (Menu 17005100); 10. Tenembaum S, Chamoles N, Fejerman N. Acute disseminated encephalomyelitis: a long-term follow-up study of 84 pediatric patients. Neurology 2002 Oct 22;59(8):1224-31. 11. Weng WC, Peng SS, Lee WT, Fan PC, Chien YH, Du JC, Shen YZ. Acute disseminated encephalomyelitis in children: one medical center experience. Acta Paediatrica Taiwanica 2006 Mar-Apr;47(2): 67-71. javascript:PopUpMenu2_Set(Menu16927630); Chuyên đề Nhi Khoa 7 Chuyên đề Nhi Khoa 8