Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 223 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT KẾT HỢP CAN THIỆP NỘI MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠN TÍNH CHI DƯỚI. Phạm Minh Ánh*, Lê Đức Tín**, Trương Thế Hiệp**, Liêu Minh Phước* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới. Và đánh giá chỉ định phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới. Đối tượng: Những trường hợp có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới nhập khoa Ngoại Lồng Ngực – Mạch Máu (tháng 9/2010 - 2/2012) và khoa Phẫu Thuật Mạch Máu (tháng 3/2012 - 8/2012) bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu mô tả hàng loạt các trường hợp. Kết quả: Mẫu nghiên cứu có 26 bệnh nhân. Trong phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch, phẫu thuật bóc nội mạc chiếm 61,5%, cầu nối động mạch đùi – đùi chiếm 38,5% mẫu nghiên cứu. Phẫu thuật can thiệp nội mạch đóng vai trò chủ đạo với phẫu thuật đặt giá đỡ nội mạch chiếm 84,6%, phẫu thuật tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng chiếm 96,2%. Tiến hành can thiệp cả hai chân chiếm 57,7%, can thiệp cả hai tầng động mạch chậu – đùi và đùi – khoeo chiếm 96,2%. Phẫu thuật có thời gian trung bình là 221,92 ± 71,51 phút, lượng máu mất trung bình 242,31 ± 179,27 ml. Biến chứng sau phẫu thuật với chảy máu, bóc tách nội mạc mỗi biến chứng chiếm 7,4%, biến chứng tắc mạch và đoạn chi mỗi biến chứng chiếm 3,8%. Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch đã thành công với kết quả ngắn hạn và trung hạn lần lượt chiếm 96,2% và 95,5%. Kết luận: Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch đã cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân với kết quả ngắn hạn và trung hạn. Từ khóa:phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch, tắc động mạch mạn tính chi dưới, bệnh mạch máu ngoại biên. ABSTRACT EVALUATION RESULTS OF HYBRID PROCEDURES TREATMENT IN CHRONI C OCCLUSIVE ARTERIAL DISEASE OF LOWER EXTREMITY Pham Minh Anh, Le Duc Tin, Truong The Hiep, Lieu Minh Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 2 - 2014: 223-228 Objective: To evaluate the results of surgery combined intravascular interventions in the treatment of lower limb chronic arterial occlusion. And indication of surgery combined intravascular interventions in the treatment of chronic arterial lower limb. Subject: The case of lower limb chronic arterial occlusion admission Thoracic and Vascular department (September 2010 to February 2012) and vascular surgery department (March 2012 to August 2012) patients Cho Ray Hospital perform surgical procedures combined intravascular intervention (hybrid procedures). Research Methods: retrospective study describes a series of cases. Results: The study sample of 26 patients. Surgical approach combines intravascular interventions, femoral * Khoa Ngoại Lồng ngực, BV Chợ Rẫy ** Khoa Cấp cứu, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Lê Đức Tín; ĐT: 0908979568, Email: dr.ductin@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 224 endarterectomy accounted for 61.5%, femoro – femoral bypass accounted for 38.5% of the study sample. Endovascular techniques played a key role with stent replacement in intravascular accounted for 84.6%, percutaneous transluminal angioplasty (PTA) accounted by 96.2%. Endovascular intervention conducted in both legs accounted for 57.7%, intervention both aorto - iliac arteries and femoro – politeal arteries accounted for 96.2%. The average surgical time was 221.92 ± 71.51 minutes, average blood loss of 242.31 ± 179.27 ml. Bleeding complications after surgery, endothelial rupture each complications accounted for 7.4%, embolism and amputation complications accounted for 3.8% each. Hybrid procedures have been successful with short-term and medium-term results of respectively 96.2% and 95.5%. Conclusions: Hybrid procedures have significantly improved clinical symptoms and laboratory results of patients with short-term and medium-term. Keywords: surgery combined intravascular interventions, hybrid procedures, chronic occlusive arterial of the lower extremities, critical limb eschemia, peripheral vascular disease. ĐẶT VẤN ĐỀ Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch là sự kết hợp giữa mổ mở kinh điển và can thiệp nội mạch đã rất thành công trong các lĩnh vực về mạch vành, mạch máu gan, động mạch mạc treo tràng trên và động mạch thận. Đặc biệt đối với bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới, chúng tôi nhận thấy có nhiều trường hợp phải đi đến quyết định đoạn chi, hoặc không thể làm gì hơn cho bệnh nhân khi mà quá chỉ định cả phương pháp mổ mở kinh điển và can thiệp nội mạch đơn thuần. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật này và kết quả rất khả quan. Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về phẫu thuật này cho dù tỷ lệ bệnh lý động mạch ngoại biên tăng hơn. Đó là lý do để chúng tôi tiến hành nghiên cứu về phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trên bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết quả của phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới. Nghiên cứu ứng dụng chỉ định phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trong điều trị tắc động mạch mạn tính chi dưới. TỔNG QUAN TÀI LIỆU Sơ lược về lịch sử Năm 1994, FDA đã chấp nhận giá đỡ nội mạch mạch vành. Từ đó, việc can thiệp và đặt giá đỡ động mạch ngoại biên cũng được tiến hành. Năm 2004, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch trên mạch máu ngoại biên được tiến hành phổ biến tại châu Âu. Ngày nay, phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch cho mạch máu ngoại biên đã được phổ biến rộng rãi khắp thế giới. Và nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật này cũng đã được tiến hành trong những năm gần đây(4,5,6,7,10,11) Hiện tại Việt Nam, chưa có báo cáo nào về kết quả phẫu thuật này. Dịch tễ - sinh lý bệnh Dịch tễ Trong nghiên cứu Framingham(9), tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên là 3.5/1000 ở nữ và 7.1/1000 ở nam. Trong nghiên cứu tại Netherland (n= 2327), tỷ lệ mắc bệnh động mạch ngoại biên không triệu chứng là 7.8/1000 ở nữ và 12.4/1000 ở nam. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Viện Tim Mạch Việt Nam, tỷ lệ bệnh động mạch chi dưới tăng đáng kể từ 1,7 % (năm 2003) lên đến 3,4% (năm 2007).(2) Sinh lý bệnh Có ba yếu tố chính góp phần làm tăng tần suất và tỷ lệ mắc bệnh chi dưới. Thứ nhất, tuổi, là yếu tố thuận lợi góp phần làm Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 225 tăng tần suất xơ vữa mạch máu, phình mạch ngoại biên, và những sang thương mạch máu khác. Thứ hai, tiểu đường, là yếu tố làm tăng tỷ lệ mắc bệnh ở những người tuổi thiếu niên và trưởng thành. Tiểu đường còn làm nhanh diễn tiến xơ vữa mạch và thiếu máu chi dưới, vì vậy chúng ta có thể đoán trước việc tăng số bệnh nhân trẻ tuổi mắc bệnh thiếu máu chi dưới. Thứ ba, những bệnh nhân trước đó trải qua cuộc phẫu thuật cầu nối động mạch ngoại biên và thường có nguy cơ tắc ống ghép hoặc là diễn tiến nặng lên của bệnh. Mảng xơ vữa động mạch xuất hiện sau nhiều năm với những cơ chế mà ngày nay dần dần đã được biết rõ hơn. Giải phẫu của động mạch chi dưới Thành động mạch gồm 3 lớp. ĐM chủ bụng chia ra động mạch chậu chung bên phải và bên trái. Mỗi bên gồm hệ động mạch chậu trong và ngoài. Động mạch đùi chung: xuất phát từ động mạch chậu ngoài đổi tên sau khi qua dây chằng bẹn. Động mạch khoeo: từ vòng gân cơ khép đi chếch xuống dưới ra ngoài. Động mạch khoeo chia ra chày trước và thân chung chày mác. Lâm sàng và cận lâm sàng hẹp và tắc động mạch mạn tính chi dưới Lâm sàng Triệu chứng cơ năng: Dấu hiệu đau cách hồi: Bệnh nhân đi bộ được một đoạn đường thì xuất hiện đau và co rút cơ ở bắp chân, do đó phải dừng lại để nghỉ. Sau nghỉ vài phút thì hết đau và lại có thể đi tiếp. Vị trí đau giúp gợi ý vị trí động mạch bị tổn thương: Đau ở vùng mông hoặc đùi: tổn thương động mạch chậu. Đau ở bắp chân: tổn thương đoạn động mạch đùi – khoeo. Đau ở bàn chân: tổn thương các động mạch ở cẳng chân như động mạch chày trước, động mạch chày sau và động mạch mác. Dấu hiệu đau khi nghỉ: Ngồi một chỗ vẫn cảm giác đau, căng tức bắp chân, bắp đùi, hông lưng. Lạnh hai chi: đặc biệt đầu các ngón của chi bị tổn thương. Rối loạn cảm giác: tê bì, kiến bò ở chi bị tổn thương. Triệu chứng thực thể Phân giai đoạn theo Leriche và Fontaine. Cận lâm sàng Đo chỉ số ABI, siêu âm Doppler mạch máu hai chân, CTA. Từ đó, phân độ sang thương theo TASC II. Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch Khái niệm Thuật ngữ “phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch” được tạm dịch từ tiếng Anh là “hybrid procedures”. Thuật ngữ tiếng Anh “hybrid” chỉ sự lai, sự kết hợp. Trong y khoa, thuật ngữ này dùng chỉ sự kết hợp giữa phương pháp này với phương pháp khác. Sự phối hợp của hai loại phẫu thuật mổ mở và phẫu thuật can thiệp nội mạch được gọi là phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch. Các bước tiến hành cơ bản - Đường vào là ĐM đùi. - Tiến hành bóc lớp nội mạc mạch máu. - Tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng. - Đặt giá đỡ nội mạch. - Cầu nối mạch máu. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 226 Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Chúng tôi chọn thiết kế nghiên cứu mô tả hàng loạt các trường hợp(1). Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu: Trong đó: n: số lượng cỡ mẫu cần nghiên cứu. m: độ sai số cho phép. p: tỷ lệ thành công của phẫu thuật. Chúng tôi chọn m = 0,05 với khoảng tin cậy 95%, p = 0,986 dựa theo công trình nghiên cứu của tác giả Aho PS và cộng sự năm 2012 (n= 213)(3). Từ đó, cỡ mẫu ước tính tối thiểu cần cho nghiên cứu là 22 trường hợp. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn mẫu Tất cả những trường hợp có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới nhập khoa thực hiện phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch. Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới nhưng lại kèm các vấn đề sau: Bệnh tắc động mạch mạn tính chi trên. Có bệnh lý động mạch chủ ngực, bụng kèm theo. Bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới nhưng điều trị bằng phương pháp khác. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 09/2010 - 08/2012. Địa điểm nghiên cứu Bệnh viện Chợ Rẫy. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 26 trường hợp thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh như trên. Kết quả ngắn hạn Thành công Thất bại Biểu đồ 1. Kết quả ngắn hạn. Kết quả dài hạn Thành công Thất bại Biểu đồ 2. Kết quả ngắn hạn. BÀN LUẬN Qua đây cho thấy, ưu điểm của phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch là giảm đáng kể các triệu chứng, đem đến một sự thoải mái, dễ chịu cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, phương pháp này đã tái tưới máu kịp thời cho phần chi bị thiếu máu nghiêm trọng, tránh cắt cụt, nỗi ám ảnh của bệnh nhân và thầy thuốc, góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Khi so sánh kết quả ngắn hạn và trung hạn với nghiên cứu của các tác giả khác, kết quả chúng tôi tương tự với các tác giả khác. Bảng 1. Tỷ lệ kết quả ngắn hạn và trung hạn của tác giả khác Tác giả Năm Nơi nghiên cứu Mẫu (n) Kết quả ngắn hạn Kết quả trung hạn hạn Matsagkas M và cs(8) 2011 Hy Lạp 37 96,7% 95,5% Nishibe T và cs(10) 2009 Nhật 20 95% 88% Aho PS và cs(3) 2012 Phần Lan 213 98,6% (****) Ghi chú: (****): không ghi nhận có trong nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 227 Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch đã cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ngắn hạn cũng như trung hạn. Và thêm một lần nữa khẳng định về hiệu quả của phương pháp này đối với những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch chúng tôi rút ra kết luận sau: Kết quả phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch: Tỷ lệ nam giới chiếm đa số trong nghiên cứu với 80,8%; tuổi trung bình là 68,62 ± 11,83. Bệnh nhân hút thuốc lá chiếm tỷ lệ 80,8%, tăng huyết áp chiếm 61,5%. Đau là lý do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh, chiếm 96,2%, giai đoạn IV theo Leriche – Fontaine, chiếm 69,2% mẫu nghiên cứu. Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa mỡ chiếm 76,9%, chỉ số ABI mức độ nặng chiếm 42,3%, và hầu hết có cải thiện sau khi phẫu thuật. Phân loại sang thương theo TASC II thì TASC II C và TASC II D chiếm đa số, lần lượt là 53,8% và 42,3%. Trong phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch, phẫu thuật bóc nội mạc chiếm 61,5%, cầu nối động mạch đùi – đùi chiếm 38,5% mẫu nghiên cứu của chúng tôi. Phẫu thuật can thiệp nội mạch đóng vai trò chủ đạo với phẫu thuật đặt giá đỡ nội mạch chiếm 84,6%, phẫu thuật tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng chiếm 96,2%. Tiến hành can thiệp cả hai chân chiếm 57,7%, can thiệp cả hai tầng động mạch chậu – đùi và đùi – khoeo chiếm 96,2%. Phẫu thuật có thời gian trung bình là 221,92 ± 71,51 phút, lượng máu mất trung bình 242,31 ± 179,27 ml. Có ít biến chứng sau phẫu thuật với chảy máu, bóc tách nội mạc mỗi biến chứng chiếm 7,4%, biến chứng tắc mạch và đoạn chi mỗi biến chứng chiếm 3,8%. Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch đã cải thiện đáng kể các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân với kết quả ngắn hạn và trung hạn lần lượt chiếm 96,2% và 95,5%, không có trường hợp nào tử vong trong nghiên của chúng tôi. Chỉ định phẫu thuật cho phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch: Lâm sàng Biểu hiện tình trạng thiếu máu chi nghiêm trọng với các triệu chứng đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét và hoại tử. Phân giai đoạn IIB, III hoặc IV theo Leriche – Fontaine. Cận lâm sàng Chỉ số ABI < 0,4. Phân độ sang thương TASC II C hoặc TASC II D. Phương pháp phẫu thuật kết hợp can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị có giá trị tốt cho những bệnh nhân có bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới, có hiệu quả đáng kể khi cải thiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở thời điểm ngắn hạn và trung hạn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aho P.-S, Venermo M. (2012), "Hybrid procedures as a novel technique in the treatment of critical limbischemia", Scandinavian Journal of Surgery Vol 101(2): pp.107–113. 2. Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, Achouhan H, Koutsias S, Vretzakis G, Giannoukas AD (2009), "Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease", Eur J Vasc and Endovasc Surg, Vol 38(5): pp.616-622. 3. Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G (2007). "Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results", Cardiovasc Intervent Radiol Vol 30(3): 355-61. 4. Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML (2010), "Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease", J Vasc Surg, Vol 51(6): pp.1425 – 1435. 5. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A (2011), "Hybrid Procedures for Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 2 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2013 228 Patients With Critical Limb Ischemia and Severe Common Femoral Artery Atherosclerosis ", Annals of Vascular Surgery,Vol 25(8): pp.1063-1069. 6. Murabito JM, D’Agostino RB, Silbershatz H, Wilson WF (1997), " Intermittent claudication. A risk profile from The Framingham Heart Study", Circulation Vol 96(1): pp.44 - 49. 7. Nguyễn Đỗ Nguyên (2002), "Thiết kế nghiên cứu", Phương pháp nghiên cứu khoa học trong y khoa, TP.HCM, Bộ môn dịch tễ - Đại Học Y Dược TPHCM. 8. Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, Muto A, Koizumi J, Nishibe M (2009), Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up. J Cardiovasc Surg (Torino)", Vol 50(4): 493-9 9. Phạm Việt Tuân (2008), Nghiên cứu mô hình bệnh tật ở bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian 2003- 2007, Hà Nội, Trường Đại học Y Hà Nội. Luận văn Thạc Sỹ. 10. Piazza M, Joseph J., Ricotta II, Bower TC., et al (2011), "Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease", J Vasc Surg, Vol 54(2): pp.402 – 411. 11. Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP (2010), Hybrid procedures for peripheral obstructive disease, J Cardiovasc Surg, Vol 51(6): 833-43. Ngày nhận bài: 26/02/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 16/08/2013 Ngày bài báo được đăng: 30/05/2014