Khảo sát đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh 127 trường hợp u sọ hầu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 374 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG – GIẢI PHẪU BỆNH 127 TRƯỜNG HỢP U SỌ HẦU Trần Minh Thông* TÓM TẮT Tổng quan: U sọ hầu là u không từ thượng mô thần kinh, ở ngoài trục, lành tính về mặt mô học, tiến triển chậm, u thường có dạng nang, lát mặt trong là lớp biểu mô gai, vôi hóa. U khởi phát từ mô tồn dư của ống sọ hầu hoặc khe Rathke, vị trí ở vùng yên và cạnh yên. U gặp ở trẻ em và thanh niên. Khảo sát gần ñây cho thấy tuổi mắc bệnh phân bố rộng. U làm tăng áp lực nội sọ gây triệu chứng nhức ñầu, buồn nôn, ói và khó giữ thăng bằng. Phần lớn bệnh nhân có khiếm khuyết thị lực và giảm tiết kích thích tố tại thời ñiểm chẩn ñoán.Có hai kiểu mô học ñược nhận biết: U sọ hầu dạng u men bào và u sọ hầu dạng u nhú tế bào gai. Mục tiêu nghiên cứu: Làm rõ ñặc tính giải phẫu bệnh - lâm sàng của u sọ hầu. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang. Kết quả: 127 trường hợp bệnh nhân có u sọ hầu gồm 79 là giới nam, 48 là giới nữ. Tuổi mắc bệnh từ 2 ñến 72 tuổi, hai nhóm tuổi thường gặp 10 ñến 19 và 40 ñến 49. Giới nam mắc bệnh cao hơn giới nữ ở các nhóm tuổi. Triệu chứng lâm sàng gồm nhức ñầu 75%, ói 55%, khó giữ thăng bằng 12%, khiếm khuyết thị lực 15% va rối loạn giảm nội tiết tố 6% tại thời ñiểm chẩn ñoán. Quan sát mô học trên các tiêu bản khẳng ñịnh 54 trường hợp là u sọ hầu dạng u nhú gai, 68 trường hợp u sọ hầu dạng u men bào và chỉ có 5 trường hợp dạng hỗn hợp. Kết luận: U sọ hầu hiếm gặp ở trẻ em dưới 2 tuổi, thường chẩn ñoán ở tuổi 10 ñến 19, giới nam gặp nhiều hơn giới nữ. Triệu chứng lâm sàng gợi ý tăng áp lực nội sọ, nhìn ñôi, phù gai thị phải nghi ngờ có u sọ hầu. Chẩn ñoán xác ñịnh bằng quan sát giải phẫu bệnh bệnh phẩm phẫu thuật. Từ khóa: U sọ hầu - U sọ hầu dạng u men bào - U sọ hầu dạng u nhú tế bào gai. ABSTRACT CLINICO-PATHOLOGICAL FEATURES OF 127 CRANIOPHARYNGIOMA CASES Tran Minh Thong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 374 - 379 Background: Craniopharyngiomas are histologically benign non-neuroepithelial tumors of the CNS that are a slow-growing, extra-axial, epithelial-squamous, calcified cystic tumor arising from remnants of the craniopharyngeal duct and/or Rathke cleft and occupying the sellar and parasellar region. They affect mainly children and young adults. Recent studies indicate that the age distribution and, to some extent. Increased pressure on the brain causes headache, nausea and vomiting, difficulty with balance. Most patients have at least some visual defects and evidence of decreased hormone production at the time of diagnosis. Two distinct subtypes are recognized: adam antinomatous craniopharyngioma, Squamous papillary craniopharyngioma Objective: To clarify clinicopathological features of Craniopharyngioma Study methods: Discriptive cross section. Results: 127 craniopharyngioma cases with clinical document and pathology report of Chợ Rẫy hospital between 2006-2008 of year. In study group there were 79 men and 48 women, ranging in age from 2 to 72 years, age distribution is bimodal–the first peak is in children aged 10-19 years and a second one is in adults aged 40-49 years. Slight male predominance exists in all age groups. Increased pressure on the brain causes headache 75%, vomiting 55% and difficulty with balance 12%, visual defects 35%, hormonal disorder 6% at the time of diagnosis. Histological examination confirmed that there were 54cases of papillary craniopharyngioma, 68 cases of adamantinomatous craniopharyngioma, and 5 cases of mixed admantinomatous and papillary craniopharyngioma. Conclusions: Craniopharyngiomas are most often diagnosed in children aged 10 to 19 years. * Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BSCKII. Trần Minh Thông; ĐT: 0918202941, Email: tranmthong2003@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 375 Suggestive signs of increased intracranial pressure, both horizontal double vision and papilledema should be sought in any patient suspected of having an craniopharyngioma. Definitive diagnosis is made following histological examination of a surgical specimen. Keywords: Craniopharyngioma - Adamantinomatous craniopharyngioma - Papillary craniopharyngioma. ĐẶT VẤN ĐỀ U sọ hầu là u não thường gặp ở trẻ em, không xâm lấn, không phá hủy mô não và không di căn. Hiện nay, các nhà bệnh học xếp u vào nhóm u lành tính. Tuy nhiên, do sự tăng trưởng của u ñã làm tổn hại quan trọng ñến chức năng của mô não kế cận vùng trung tâm như dây thần kinh thị, tuyến yên, hạ ñồi làm chất lượng cuộc sống của người mắc bệnh giảm ñến mức báo ñộng. Sự chẩn ñoán sớm, phân biệt các u gặp ở cùng vị trí u sọ hầu trong não và xác ñịnh bản chất u là ñề tài ñang ñược quan tâm của các nhà bệnh học thần kinh. Góp phần vào việc chẩn ñoán và xác ñịnh bản chất mô u sọ hầu. Chúng tôi tiến hành khảo sát 127 trường hợp u sọ hầu nhằm mục ñích xác ñịnh ñặc ñiểm giải phẫu bệnh lâm sàng. VẬT LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Vật liệu: 127 người bệnh ñược chẩn ñoán và ñiều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2003 ñến 2008. Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu cắt ngang mô tả. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi và giới mắc bệnh Giới Giới nam mắc bệnh cao hơn giới nữ 79/48 (Biểu ñồ 1). Tuổi Tuổi mắc bệnh thường gặp từ 10-19 chiếm 40/127 và 40-49 chiếm 20/127 (Biểu ñồ 2). 79 48 Nam Nữ Biểu ñồ 1: Phân bổ u sọ hầu theo giới. 10 13 30 10 7 6 8 5 12 8 8 4 4 1 0 1 0 5 10 15 20 25 30 Số lượng 1 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Tuổi Nam Nữ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 376 Biểu ñồ 2: Phân bổ u sọ hầu theo tuổi. Triệu chứng lâm sàng Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng 127 ca u sọ hầu tại thời ñiểm chẩn ñoán: Biểu hiện lâm sàng Tần số Tỷ lệ % Nhức ñầu 95 75% Ói 70 55% Khó giữ thăng bằng 15 12% Khiếm khuyết thị lực 44 35% Rối loạn nội tiết 8 6% 127 ca u sọ hầu ñược lâm sàng chẩn ñoán: u sọ hầu 92 ca, u tuyến yên 11 ca, u sao bào 2 ca, u dây sống 1 ca, nang bì 1 ca, u ống nội tủy 1 ca, u màng não 3 ca và không xác ñịnh 16 ca. Tỷ lệ chẩn ñoán u sọ hầu 92/127 (Biểu ñồ 3). 92 11 2111 3 16 U so hầu U tuyến yên U sao bào U dây sống Nang bì U ống nội tủy U màng não Không xác ñịnh Biểu ñồ 3: 127 u vùng yên ñược lâm sàng chẩn ñoán. Vị trí u sọ hầu trong não: vùng trên yên 102 ca, trong yên 17 ca, vị trí khác 8 ca. Bảng 2: phân bổ u sọ hầu theo vị trí. Vị trí Trên yên Trong yên Vị trí khác Số lượng 102 17 8 Các týp mô học trong 127 u sọ hầu: u sọ hầu dạng u nhú tế bào gai 54/127, u sọ hầu dạng u men bào 68/127 và u sọ hầu dạng hỗn hợp 5/127. Tỷ lệ u sọ hầu dạng u men bào /u sọ hầu dạng u nhú tế bào gai là 68/54. U sọ hầu dạng u men bào gặp ở tuổi trẻ em và thanh niên, u sọ hầu dạng u nhú tế bào gai gặp ở tuổi trưởng thành. Bảng 3: phân bổ týp mô học theo giới Giới Mô tả vi thể Nam Nữ Dạng u nhú t/b gai 32 22 Dạng u men bào 44 24 Dạng hỗn hợp 3 2 Bảng 4: Phân bổ týp mô học theo tuổi Tuổi Mô tả vi thể 1 – 9 tuổi 10 - 19 tuổi 20 - 29 tuổi 30 - 39 tuổi 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 Dạng u nhú t/b gai 12 13 8 8 7 7 4 1 Dạng u men bào 8 27 11 7 11 5 1 0 Dạng hỗn hợp 3 0 0 0 2 0 0 0 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 377 Hình 1: U sọ hầu dạng hỗn hợp (BN Lê T.L, nữ, 61t, MSGPB: D2718, HE x 200) Hình 2: U sọ hầu dạng u men bào (BN Dương H. H, nam, 5t, MSGPB: D1816, HE x 200) Hình 3: U sọ hầu dạng u nhú tế bào gai (BN Nguyễn T. H, nữ, 57t, MSGPB: D3701, HE x 200) BÀN LUẬN Tuổi Trong lô nghiên cứu của chúng tôi trẻ em và thiếu niên là nhóm người mắc bệnh cao, nhóm tuổi thường gặp là 10 ñến 19; sau ñó giảm và lại tăng ở tuổi 40 ñến 49. Ở tuổi 70 rất hiếm gặp. Tác giả Campbell và Hudson,1960; Love và Marshall, 1950 cho biết tuổi mắc bệnh ở thập niên ñầu, thứ hai và thứ 3 của ñời sống và khoảng 50% ở tuổi khoảng tuổi 20. Tác giả Russ và Pennybacker, 1961; Wise Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 378 và cộng sự 1955 tuổi mắc bệnh thay ñổi trong khoảng rộng. Tác giả Karavitaki and Wass (2008) thống kê khoảng 5-15% gặp ở tuổi trẻ em. Tác giả Rushing et al, (2007) nhận xét u sọ hầu có ở hai ñỉnh tuổi trẻ em và tuổi trưởng thành từ 45 ñến 60. Theo Y văn hai nhóm tuổi mắc bệnh thường gặp là 5 ñến 14 và 65 ñến 74, rất hiếm ở tuổi chu sinh, thai nhi(12). Riêng tại Hoa Kỳ 1/3 số trẻ em mắc bệnh ở tuổi 01 ñến 14. So sánh kết quả nghiên cứu tuổi người mắc bệnh u sọ hầu của chúng tôi không khác biệt với tác giả nghiên cứu ở các vùng ñịa dư và gần nhất là Nhật Bản(12) và rõ ràng tuổi mắc bệnh tập trung ở tuổi thanh thiếu niên. Giới 127 u sọ hầu, giới nam chiếm 79 trường hợp, tỷ lệ nam/nữ là 79/48= 1,63. Giới nam mắc bệnh cao hơn giới nữ.Lô người bệnh nghiên cứu của tác giả Jeffrey R Wasserman và R.C Janzer không có sự khác biệt giới mắc bệnh(12). Sự khác biệt này có thể do số mẫu nghiên cứu khác nhau hay là do sự khác biệt về ñịa dư, chủng tộc. Theo chúng tôi cần nghiên cứu thêm. Triệu chứng lâm sàng 127 người bệnh trong lô nghiên cứu của chúng tôi triệu chứng lâm sàng thường gặp nhiều là nhức ñầu, nôn ói liên quan ñến tăng áp lực nội sọ và khiếm khuyết thị lực; hình ảnh học xác ñịnh 102 trường hợp u vị trí trên yên. Số còn lại 8% có biểu hiện nội tiết; hình ảnh học phát hiện 17 u ở trong yên. Tác giả Janzer R.C nhận xét dấu chứng và triệu chứng của u sọ hầu không ñặc hiệu(12).Tác giả Yasargil và cs (1990), triệu chứng thần kinh thường gặp liên quan ñến chèn ép ñường thần kinh thị giác gặp ở người trưởng thành và khiếm khuyết nội tiết gặp ở trẻ em. Các triệu chứng không ñặc hiệu hiếm gặp khác như rối loạn nhân cách, mất khả năng nhận thức gặp khoảng 50% số bệnh nhân(12). Karavitaki và Wass 2008 có ñề cập ñến não úng thủy và chèn ép não thất 3(17). Janer ñã nhận xét u sọ hầu thường có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, ñặc biệt gặp trong các trường hợp u xâm nhập hoặc chèn ép não thất 3(15). Tác giả Janer và Burger nhận thấy xáo trộn thị lực chiếm khoảng 62-84%, rất thường gặp ở người trưởng thành hơn ở trẻ em và gặp ở týp mô học u sọ hầu dạng nhú tế bào gai. Trong lô nghiên cứu của chúng tôi 54/127 u sọ hầu dạng nhú tế bào gai và giảm thị lực chỉ có 35% (bảng 1). Sự khác biệt này có thể giải thích số người bệnh trẻ tuổi của chúng tôi cao và số lượng u sọ hầu dạng nhú cũng cao hơn ở tuổi trưởng thành (bảng 4). Triệu chứng nội tiết thường liên quan ñến tuyến yên và thường gặp 17% ở trẻ em, 30% ở người trưởng thành(12). Chúng tôi có 6% u sọ hầu có triệu chứng nội tiết thuộc nhóm tuổi trẻ em gồm 4% có u sọ hầu dạng u men và 2% thuộc u sọ hầu nhú và hỗn hợp. Triệu chứng này xuất hiện ít có thể số trường hợp u sọ hầu ở ngoài yên của chúng tôi cao (bảng 1). Đặc ñiểm giải phẫu bệnh 127 người bệnh có các triệu chứng lâm sàng mô tả trong bảng 1 ñược thầy thuốc Lâm sàng chẩn ñoán ghi nhận ở biểu ñồ 3; chỉ có 92/127 (70%) người bệnh ñược chẩn ñoán phù hợp với giải phẫu bệnh là u sọ hầu. Vị trí u ñược xác ñịnh rõ ràng trên hình ảnh học gồm: Trên yên 102/127, trong yên 17/127, vị trí khác hiếm gặp trong não 8/127. 127 u sọ hầu gồm hai týp mô học chính: u sọ hầu dạng u men bào 68/127, 55/127 u sọ hầu dạng u nhú tế bào gai và 5 trường hợp dạng hỗn hợp hai týp. U sọ hầu dạng u men bào gặp ở hai giới không có sự khác nhau lớn: Giới nam 44/79 và giới nữ 24/48. Tác giả Prabhu và Brown (2005) cho rằng u sọ hầu khởi phát từ mầm răng nguyên thủy trong mô tồn dư của túi Rathke nên u thường gặp ở trên yên và tăng trưởng vào trong yên. Vị trí trên yên thường gặp là u sọ hầu dạng u men bào. Ở tuổi trẻ em và thiếu niên(17) u tăng trưởng chèn ép tuyến yên và ñè ép giao thoa thị(17). Khoảng 25% u sọ hầu ở trong yên làm hố yên nở rộng giống như u tuyến yên. Rất hiếm u sọ hầu ở vị trí trong vùng não thất 3, giao thoa thị, xương bướm, góc cầu tiểu não và vùng tuyến tùng(7). 73 người bệnh u sọ hầu có nang trong u ñược phát hiện bằng hình ảnh học và tìm ñược trong phẫu thuật, trong nang chứa dịch sánh ñặc mầu nâu. Quan sát vi thể: u ñược chẩn ñoán là u sọ hầu dạng u men bào có 68/7, còn lại 5 trường hợp là u sọ hầu hỗn hợp giữa hai týp. U sọ hầu dạng u men bào gồm mô dạng võng và những ñám tế bào gai sắp xếp thanh từng ổ, nốt, có vi nang chen kẽ, viền xung quanh là lớp tế bào trụ có các nhân xếp theo hình hàng dậu. Tế bào nhân chia và tế bào quái, hoại tử u rất hiếm gặp; chỉ số MIB-I thấp(7,12). Tế bào u có tính thâm nhập vào mô não tạo mô u hình thùy hoặc hình ngón tay. Tính chất này giống như u men bào ở xương hàm, có tính tăng trưởng xâm nhập mô xung quanh nhưng không di căn. Tính chất xâm nhập hình ngón tay ñã làm khó khăn cho việc lấy hết u trong lúc phẫu thuật. Điều này ñã giải thích sự tái phát của u ñến 6% trong lô nghiên cứu của chúng tôi. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 379 Trong 127 u sọ hầu ñược chẩn ñoán giải phẫu bệnh, u sọ hầu dạng u nhú tế bào gai không sừng hóa chiếm 54/127 (42,52%).Trên hình ảnh học u có dạng ñặc, không có vôi hóa, biên u rõ ràng, chỉ có hai trường hợp thoái hóa nang 2/54. Chẩn ñoán phân biệt: Hình ảnh mô học u sọ hầu dạng u men bào có những trường hợp phức tạp cần phải chẩn ñoán phân biệt. Chúng tôi có 15% trường hợp: Mô não xung quanh u sọ hầu có phản ứng tế bào thần kinh ñệm loại sao bào có sợi Rosenthal. Sự tăng sinh sao bào có nhánh thần kinh nên dễ chẩn ñoán lầm u sao bào lông.Tuy nhiên, có chất sừng và có cầu sừng là tiêu chuẩn chẩn ñoán u sọ hầu, trong một số trường hợp chất sừng có hiện tượng khoáng hóa, hoặc một phần cốt hóa. Phản ứng mô hạt với nhiều tế bào ăn dị vật ở những vùng chảy máu trước ñây, hoặc vôi hóa. Trường hợp có nhiều thực bào cholesterol mà không có tế bào xếp theo cấu trúc u men bào thì cần chẩn ñoán phân biệt u hạt viêm mỡ vàng vùng yên. Trái lại u sọ hầu dạng u nhú tế bào gai xếp quanh mạch máu tạo nên hình ảnh nhú giả, giống như u nhú tế bào gai không sừng hóa. Không có chứng cứ của sự thoái hóa và không có tế bào xếp theo kiểu hàng dậu. Không có vôi hóa và hiếm thoái hóa nang và không tạo chất sừng từng ổ. Trường hợp khó khăn chẩn ñoán dùng hóa mô Cytokeratine là chủ yếu, hoặc chromogranin nhưng chỉ dương khu trú(14). KẾT LUẬN Chúng tôi không gặp u sọ hầu dưới 2 tuổi, tuổi mắc bệnh ở hai nhóm tuổi 10 ñến 19 và tuổi trưởng thành 40 ñến 49. Triệu chứng lâm sàng nhức ñầu, nôn và ói, khiếm khuyết thị lực và rối loạn nội tiết phải ñược chú ý tìm kiếm u sọ hầu. U thường gặp ở vị trí trên yên chèn ép giao thoa thị và tuyến yên. Có hai týp mô học là u sọ hầu dạng u men bào ở trẻ em, thanh niên và u sọ hầu dạng u nhú tế bào gai thường gặp ở tuổi trưởng thành. Diễn tiến lâm sàng chậm phù hợp tính lành của mô u, u có thể tái phát khi không lấy hết u và hay gặp ở u sọ hầu dạng u men bào. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ashley J.B. (1978) Evan’s histological appearances of tumors, pp. 440-497, Churchill Livington, 3rd Edition. 2. Bailey P. and Bucy P.C (1960), Astroblastomas of the Brain, Acta Psychiatry. Neutron, 5:439 – 461 3. Nguyễn Như Bằng, Dương Chạm Uyên (1995), “Phân Loại mô bệnh học u não theo Tổ chức Y tế thế giới – 1993, Kỷ yếu công trình khoa học Trường Đại học Y khoa Hà Nội, tháng 11/1995” 4. Cheng L, Bostwick DG, Anatomic Pathology (2002) Humana Press, Totoma, New Jersey, Chapter 10 5. Nguyễn Phúc Cương (2001), Giải phẫu bệnh u thần kinh, bài giảng sau ñại học Trường Đại học Y khoa Hà Nội 6. Demonte F., Gilbert M.R., Mahajan A., and Mccutcheon I.E. (2007), Tumors of the Brain and Spine. USA: Springer Science+Business Media. 7. Fletcher C, Diagnostic Histopathology of tumor, 3rd edition, volume 2, pp 98, 991, 1720. 8. Greenberg M.S. (2006), Handbook of Neurosurgery, pp. 423 – 426, Thieme Inc, 6th Edition, New York. 9. Trần Phương Hạnh (2001) Từ ñiển giải nghĩa bệnh học Anh – Pháp – Việt, Nhà xuất bản Y dược, TP. Hồ Chí Minh 10. Damjanov I, Linder J (1999), Neuvous System. In: Damjanov I, Linder J. Pathology: A Color Atlas. Orlando, Florida: Mosby Inc. pp. 399-433. 11. Jelsma R. and Bucy P.C (1967), The treatment of Glioblastoma Multiforme of Brain, J.Neurosurg. 27, pp. 358-400 12. Kleihues. P, Cavenee WK, Pathology and genetic of tumor the nervous system, Internatonal Agency for research on Cancer, 2000, pp 240 – 241, 251. 13. Peter C.B. and Scheihauer B.W. (1994), Atlas of Tumor Pathology – Tumors of the Central Nervous System, pp 107 – 117. Armed Forces Institute of Pathology, vol 10. 14. Roger E.McL., Marc K.R and Bigner D.D. (2006), Russell & Rubinstein’s Pathology of Tumours of the Nervous System, pp. 167 – 199, Holder Arnold, 7th, New York. 15. Rosai J. (2004), ROSAI & ACKERMAN’s Surgical Pathology, pp 2461-2623, Mosby, 9th Edition, London 16. Sternberg S.S. (2004) “Central Nervous System” Diagnostic Surgical Pathology, pp. 400 – 503, Lippincott Williams & Wilkins, 7th, Vol 1. 17. Cole W., Weiss S. (2009). Modern surgical pathology, vol 3, second edition, pp 2026 - 2027. Saunders, Philadelphia.