Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng với điều trị của bệnh nhi mắc bệnh bạch cầu cấp dòng lympho t

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  239 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, SINH HỌC VÀ ĐÁP ỨNG   VỚI ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHI MẮC BỆNH BẠCH CẦU CẤP   DÒNG LYMPHO T  Phan Nguyễn Liên Anh*, Huỳnh Nghĩa**  TÓM TẮT  Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, sinh học và đáp ứng với điều trị của bệnh nhi mắc bệnh bạch cầu cấp  dòng lympho T.  Đối tượng: Trẻ em từ ≤ 15 tuổi, mới được chẩn đoán xác định bạch cầu cấp dòng lympho T dựa trên xét  nghiệm dấu ấn miễn dịch tế bào.  Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu – mô tả hàng loạt ca.  Kết quả: Từ tháng 6 2007 đến tháng 5/2013 tại bệnh viện TMHH TPHCM có 47 bệnh nhi bạch cầu cấp  dòng lympho T được xác định bằng xét nghiệm dấu ấn miễn dịch tế bào với tuổi trung bình 9,73 ± 0,58 (0,5 ‐ 15). Tỷ  lệ nam:nữ  là 4,2:1. Gần 30% có u  trung  thất  lúc chẩn đoán. Tỷ  lệ bệnh nhi có bạch cầu cao  trên  100x103/mm3 chiếm gần 57%. Trên hình thái học tế bào, phân nhóm L2 chiếm 93,6%. Phân loại của EGIL dựa  trên dấu ấn miễn dịch tế bào có nhóm pre‐ T chiếm tỷ lệ cao nhất 38,4%. Chỉ có 7% bệnh nhi phát hiện có bất  thường nhiễm sắc thể. Chỉ có 33/47 (70,2%) ca đươc điều trị theo phác đồ FRALLE 2000 với thời gian nằm  viện trung vị hơn 1,5 tháng. Lượng hồng cầu lắng trung vị cần dùng trong giai đoan tấn công là 22 ml/kg và  lượng tiểu cầu trung vị cần dùng là 44 đơn vị. Kết quả điều trị: hơn 60% nhạy corticoid, nhóm T2 có độ nhạy  thấp hơn. Gần 80% lui bệnh hoàn toàn và 12% tử vong sau giai đoạn tấn công, phần lớn nguyên nhân là do  nhiễm trùng. Chỉ 11,2% lui bệnh sau giai đoạn tấn công dựa trên MRDmax đánh giá bằng FCM. Hơn 35% tái  phát sau lui bệnh hoàn toàn. Tỷ lệ OS‐ 2 năm hơn 64%, OS‐ 4 năm hơn 51% và thấp hơn ở nhóm có tái phát  sau lui bệnh. Tỷ lệ DFS‐ 2 năm 44,5%, 3 năm là 37% và thấp hơn ở nhóm có phân loại dịch não tủy CNS3  hay chạm mạch lúc mới chẩn đoán. Trong quá trình điều trị, biến chứng nhiễm trùng và thần kinh, tim mạch  hay tăng men gan đều ở mức độ nặng III/IV.   Kết luận: Nghiên cứu bước đầu cho thấy phác đồ FRALLE 2000 trên nhóm bệnh nhi bạch cầu cấp dòng  lympho T hiệu quả thấp, độc tính cao và biến chứng nặng nề. Tuy nhiên cần cỡ mẫu lớn hơn để có kết luận  chính xác.  Từ khóa: Bạch cầu cấp dòng lympho T, phác đồ FRALLE 2000.  ABSTRACT  CLINICAL, LABORATORY FEATURES AND RESPONSE TO TREATMENT   IN CHILDRENT WITH T‐LINEAGE ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA  Phan Nguyen Lien Anh, Huynh Nghia * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 5 ‐ 2013: 239 ‐ 251  Objectives: To study the clinical, laboratory features and response to treatment of childrent admitted with  T‐lineage acute lymphoblastic leukemia.  Subjects: Children from 0 to 15 years of age was diagnosed T‐lineage ALL de novo and identified by flow  cytometry.  * BV Nhi đồng 1, TP.HCM  ** Đại học Y Dược TPHCM  Tác giả liên lạc: TS. BS. Huỳnh Nghĩa  ĐT: 0918 449 119 Email: nghiahoa@yahoo.com  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  240 Method: Retrospective case series.  Results: From Jun 2007 to Jun 2013, BTH HCMC have 47 childrent diagnosed with T‐lineage ALL and  identified by FCM with  the mean age of 9.73 ± 0.58  (0.5  ‐15). Ratio of boys:girls was 4.2:1. Near 30% had  mediastinal mass at diagnosed date. Near 57% patients had leukocyte level counting over 100 x103/mm3. On  morphology, L2  group  percentage was 93.6%. Differentiation  stage  according  to  the EGIL had pre_T  stage  accounted  for  the highest percentage of 38.4%. Only 7% had abnormal karyotype. Only 33/47 cases  (70.2%)  were  treated  according  to  protocol  FRALLE  2000 with  a median  duration  of  hospitalization more  than  1.5  months. The median amount of red blood cells transfused in the induction phase was 22ml/kg and the median  amount of plateles transfused was 44 units. Treatment results: more than 60% cases were sensitive to steroids,  T2  group  had  lower  sensitivity. Nearly  80%  cases were  complete  remission  and  12% were mortality  after  induction phase. But only 11.2% cases were remission based on MRDmax (evaluated by FCM). More than 35% of  patients were relapse after complete remission. 2‐years OS rate were over 64%, 4‐years OS were near 51% and  lower in group having relapse after CR. 2‐years DFS rate were 44.5%, 3‐years DFS rate were 37% and lower in  group having CNS3 or TLP cerebrospinal fluid classification at diagnosed date. During period of treatment, all of  infectious, neurological, cardiovascular complications and elevated liver enzymes were in severity degree (III/IV)  Conclusion: FRALLE 2000 protocol in childrent with T‐lineage ALL has low efficiency, high toxicity and  severe complications. Howerer, it is necessary to make the research on larger sample size for having more exactly  conclusion.  Keyword: T‐cell ALL (acute lymphoblastic leukemia), T‐lineage ALL, children, FRALLE 2000 protocol.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Bệnh  bạch  cầu  cấp  dòng  lympho  T  (BCCDL‐T) là bệnh ung thư máu chiếm tỷ lệ 10  ‐ 15% bệnh bạch cầu cấp dòng lympho ở trẻ em,  thường xuất hiện ở bé trai tỷ lệ cao hơn bé gái.  Bệnh  BCCDL‐T  được  xếp  vào  nhóm  nguy  cơ  nên thường đươc điều trị với phác đồ đa hóa trị  liệu  mạnh  như  SHOP/ALL,  DFCI,MCP  841,  FRALLE 93, FRALLE 2000 nhưng tỷ lệ tử vong  vẫn còn cao và thời gian sống OS và DFS thấp  hơn nhiều so với BCCDL‐B. Tùy theo điều kiện  phát triển và đặc điểm của nhóm bệnh BCCDL‐ T  mà  hiệu  quả  đáp  ứng  điều  trị  cũng  khác  nhau.  Ngày  nay,  sự  phát  triển  về  các  xét  nghiệm hình thái tế bào, sinh học phân tử, đặc  biệt  là phương pháp dấu  ấn miễn dịch  tế bào  giúp  việc  chẩn  đoán, phân  loại  và  tiên  lượng  bệnh chính xác hơn rất nhiều.   Tại  Bệnh  viện  truyền  máu  huyết  học  TPHCM, tỷ lệ BCCDL‐T khoảng 6% và nhóm  bệnh  nhi  này  được  điều  trị  theo  phác  đồ  FRALLE  2000  từ  năm  2003  đến  nay.  Tuy  nhiên  đến  nay  tại  Bệnh  viện  truyền  máu  huyết  học  TPHCM  vẫn  chưa  có  nghiên  cứu  nào mô tả riêng các đặc điểm của nhóm bệnh  BCCDL‐T,  đặc  biệt  là  ở  trẻ  em  và  đáp  ứng  điều trị với phác đồ FRALLE 2000. Đó là lý do  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  này  giúp  chúng ta có cái nhìn toàn diện hơn về các đặc  điểm  lâm sàng, sinh học và đáp ứng điều  trị  của nhóm bệnh nhi này.   ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Phương pháp nghiên cứu hồi cứu – mô  tả  hàng loạt ca.  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  các  bệnh  nhi  được  chẩn  đoán  BCCDL‐T nhập viện lần đầu tại khoa Lâm sàng  Nhi  Bệnh  viện  TMHH  TPHCM  từ  tháng  06/2008 đến tháng 06/2013.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Các hồ sơ bệnh án thỏa mãn các tiêu chuẩn  sau:   ‐ Tuổi ≤ 15 tuổi   ‐ Bệnh mới được chẩn đoán xác định  BCCDL‐T dựa trên DAMD tế bào  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  241 ‐ Bệnh chưa được điều trị trước đó   Tiêu chuẩn loại trừ  Không hội đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh hoặc  có ung thư di căn.  Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, rõ ràng.  Phương pháp tiến hành nghiên cứu  Bước  1: Lập danh  sách  tất  cả  các bệnh nhi  được  chẩn  đoán  BCCDL‐T  và  xác  định  bằng  FCM  từ  tháng  6/2008  ‐  6/2013  tại  BV  TMHH  TPHCM.  Bước 2: Hồi cứu  tất các hồ sơ của các bệnh  nhi này là chọn hồ sơ đủ tiêu chuẩn.  Bước 3: Thống kê, mô tả tỷ  lệ các đặc điểm  lâm  sàng,  sinh  học  của  các  bệnh  nhi  đủ  tiêu  chuẩn chọn bệnh.  Bước 4: Mô tả đặc điểm  lâm sàng, sinh học  của  các  bệnh  nhi  được  điều  trị  theo  phác  đồ  FRALLE 2000.   Bước 5: Đánh giá đáp ứng điều trị gồm tỷ lệ  nhạy corticoid, nhạy hóa chất, tỷ lệ tử vong, tỷ lệ  lui bệnh hoàn toàn sau giai đoạn tấn công.  Bước 6: Tính tỷ lệ tái phát sau ở nhóm bệnh  nhi  lui  bệnh  hoàn  toàn.  Đánh  giá  biến  chứng  điều trị qua các giai đoạn của phác đồ thời gian  sống OS và EFS.  KẾT QUẢ  Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng   Đặc điểm mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu = 47 Số ca (%) hay trung vị (khoảng) Tuổi (năm) 9,73 ± 0,58 Nhóm tuổi < 1 tuổi 4,3 1 – 10 tuổi 46,8 > 10 tuổi 48,9 Tỷ lệ nam/nữ 38/9 ( 4,2) Sốt; n (%) 16 (34) Xuất huyết da: n (%) 26 (55,3) Thiếu máu: n (%) 40 (85,1) Gan to; n (%) 39 (83) Lách to; n (%) 35 (74,5) Hạch ngoại biên; n (%) 35 (74,5) Bảng 2: Đặc điểm sinh học của mẫu nghiên cứu  Đặc điểm cận lâm sàng Cỡ mẫu = 47 Số ca (%) hay Trung vị (khoảng) Bạch cầu ≥ 100x103/uL; n (%) 27 (57,5) 50 - 100x103/uL; n (%) 6 (12,8) < 50 x103/uL; n (%) 14 (29,8) Hemoglobin(g/dL) <8 g/dl; n (%) 16 (34) 8 -10 g/dl; n (%) 17 (36,2) >10 g/dl; n (%) 14 (29,8) Tiểu cầu(x 10 9/L) <20 x103/uL; n (%) 4 (8,5) 20 - 50 x103/uL; n (%) 15 (31,9) >50 x103/uL; n (%) 28 (59,6) Tủy đồ L1; n (%) 3(6,4) L2; n (%) 44(93,6) FCM Pro T; n (%) 5(10,6) Pre T; n (%) 18(38,4) Corticol T; n (%) 9(19,1) Mature T; n (%) 15(31,9) Có đồng hiện diện dòng tủy; n (%) 6(13) Karyotype (n=14) Thiểu bội (%) 1(2,1) FISH bất thường; (n = 29) (%) 3 (7,7) Dịch não tủy CNS1; n (%) 28 (84,8) CNS2; n (%) 2 (4,3) CNS3; n (%) 2 (4,3) TLP; n (%) 3 (6,4) Bảng 3: Đặc điểm lâm sàng, sinh học nhóm điều trị  phác đồ FRALLE 2000    Đặc điểm cận lâm sàng Cỡ mẫu = 33 Số ca (%) hay Trung vị (khoảng) Tỷ lệ được điều trị theo FRALLE 2000 33/47 (70,2) Tuổi (năm) 10,8 (2,6-15) Nhóm tuổi 1 – 10 tuổi 48,5 > 10 tuổi 51,5 Tỷ lệ nam/nữ 26/7 ( 3,7) U trung thất 11 (33,3) Nhóm BC ≥ 100x103/uL; n (%) 11 (33,3) < 100x103/uL; n (%) 22 (66,7 ) Tủy đồ L1; n (%) 2(6,1) L2; n (%) 31(93,9) FCM Pro T; n (%) 4(12,1) Pre T; n (%) 11 (33,3) Corticol T; n (%) 7 (21,2) Late T; n (%) 11 (33,3) Karyotype (n=14) Thiểu bội (%) 1 (8,3) FISH bất thường; (n = 29) (%) 2 (6,1) Dịch não tủy CNS1; n (%) 28 (84,8) CNS2; n (%) 1 (3) CNS3; n (%) 2 (6,1) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  242 TLP; n (%) 2 (6,1) Bảng 4: Đặcđiểm điều trị, đáp ứng, biến chứng giai đoạn tấn công/ phác đồ FRALLE 2000  Đặc điểm Mẫu NC (N = 33) T1 ( n= 7) T2 (n =26) P Số ca (%) hay Trung vị (khoảng) Thời gian nằm viện(ngày) 48 (28 -78) 48 (30 -50) 48 (28 -78) 0,199 Suy tủy dòng BCH; (%) 2 (6,1) 0 (0) 2 (7,7) 1 Suy tủy dòng TC; (%) 15 (45,5) 2 (28,6) 13 (50) 0,312 Thời gian phục hồi BCH (ngày) 17 (9-62) 16 (14 -28) 17 (9-62) 0,880 Thời gian phục hồi TC(ngày) 11 (1-27) 12 (9-27) 9 (1-22) 0,227 Lượng HCL dùng(ml/kg) 44 (17-175) 68 (39 -96) 42 (17 -175) 0,588 Lượng TC dùng(đơn vị) 22 (3-80) 6 (5 -35) 22 (3 -143) 0,041 Số ngày sốt (ngày) 3(0-29) 3 (1 -29) 4 (0-18) 0,651 Tỷ lệ nhạy corticoid; (%) 20 (60,6) 7 (100) 13 (50) 0,027 Tủy đồ N21;(%) M1 29 (87,5) 7 (100) 22 (80,8) 0,552 M2 4 (12,5) 0 4 (19,2) Tủy đồ N35-42 M1 (33) 100 Tỷ lệ lui bệnh;(%) CR 28 (84,8) 6 (85,7) 22 (84,6) 0,86 PR 1(3) 0 1 (3,8) Tử vong 4(12,2) 1 (14,3) 3 (11,6) Tỷ lệ làm MRD; (%) 17(51,5) 1 (14,3) 16 (61,5) 0,039 Lui bệnh/MRD; (%)(n=17) 2 (11,8) 0 2 (12,5) 1 BIẾN CHỨNG Nhiễm trùng; (%) 22 (66,8) 5 (71,4) 17 (65,4) 1 NT huyết; (%) 15 (45,5) 4 (57,1) 11 (42,3) 0,674 NT hô hấp; (%) 12 (36,4) 5 (71,4) 8 (30,8) 0,084 NT da; (%) 3 (9,1) 1 (14,3) 2 (7,7) 0,523 NT tiêu hóa; (%) 2 (6,1) 0 (0) 2 (7,7) 1 NT ống sondle; (%) 2 (6,1) 0 (0) 2 (7,7) 1 Xuất huyết (n = 8) ; (%) Não 8 (24,2) 2 (25) 1 (14,3) 0 7 (26,9) 2(28,6) 0,652 Phổi 1(12,5) 1 (100) 0 (0) Tiêu hóa 4 (50) 1 (100) 3(42,9) Mũi 2 (25) 0 2(28,6) Thần kinh; (%) 4 (12,1) 0 (0) 4 (15,4) 0,552 Viêm tụy cấp; (%) 2 (6,1) 0 (0) 2 (7,7) 1 Bảng 5: Đặc điểm quá trình điều trị và đáp ứng điều trị trong giai đoạn cũng cố  Đặc điểm Mẫu NC (N = 26) T1 ( n= 6) T2 (n =20) P Số ca (%) hay Trung vị (khoảng) Thời gian phục hồi BCH (ngày) 16 (2 - 33) 15 (2 -33) 17 (4 -32) 0,887 Thời gian phục hồi TC (ngày) 10 (0 - 42) 0 (0-24) 11 (2 -42) 0,030 Lượng HCL dùng (ml/kg) 25 (0- 109) 38 (14,7- 79) 24,5 (0 -109) 0,551 Lượng TC dùng (đơn vị) 8 (0 - 61) 0 (0 -20) 9 (0 -61) 0,035 Số ngày sốt (ngày) 3 (0 – 21) 5 (0 -21) 3 (0-18) 0,472 Tỷ lệ lui bệnh;(%) CR (n = 26) 26 (100) 6 (100) 20 (20) 1 Bỏ tái khám 1 (3) 0 1 (5) Tái phát 0 Tử vong 0 Tỷ lệ làm MRD; (%) (n=26) 2 (7,7) 0 2 (10) 1 Lui bệnh/MRD; (%)(n=2) 0 BIẾN CHỨNG Nhiễm trùng; (%) 12 (46,2) 3 (50) 9 (45) 1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  243 Đặc điểm Mẫu NC (N = 26) T1 ( n= 6) T2 (n =20) P Số ca (%) hay Trung vị (khoảng) NT huyết; (%) 6 (23,1) 2 (33,4) 4 (20) 0,596 NT hô hấp; (%) 4 (15,4) 1 (16,7) 3 (15) 1 NT da; (%) 3 (11,5) 1 (16,7) 2 (10) 1 NT tiêu hóa; (%) 0 (0) NT ống sondle; (%) 1 (3,8) 1 (16,7) 0 (0) 0,231 Thần kinh; (%) 1 (3,8) 0 (0) 1 (5) 1 Viêm tụy cấp; (%) 0 (0) Thủy đậu; (%) 2 (7,7) 1 (16,7) 1(5) 0,415 Bảng 6: Đặc điểm tái phát sau lui bệnh hoàn toàn  Đặc điểm (N =28) Tỷ lệ tái phát n;(%) P Giới tính Nam (n=22) 8/22; (36,4) 1 Nữ (n=6) 2/6 ; (33,3) Tuổi 1-10 tuổi (n =15) 7/15; (46,7) 0,42 >10 tuổi (n= 13) 3/13; (23,1) U trung thất Có (n =9 ) 5/9; (55,6) 0,1 Không (n=19 ) 5/19; (26,3) FAB L1 ( n= 2) 1/2; (50) 1 L2 (n= 26) 9/26; (34,6) DAMD/Egil Pro T (n =2) 0/2; (0) 0,68 Pre T (n=10) 4/10; (40) Cortical T (n=7) 3/7; (42,6) Mature T (n=9) 3/9; (33,3) BC lúc nhập viện <100 x10 3/mm3 (n= 12) 6/12; (50) 0,22 >100 x103/mm3 (n= 16) 4/16; (25) Hội chứng ly giải khối u Có (n=14 ) 4/14; (28,6) 0,69 Không (n=14 ) 6/14; (42,9) Dịch não tủy CNS1 (n=24) 7/24; (29,2) 0,10 CNS2 (n=1) 0/1; 0) CNS3 (n=1) 1/1; (100) TLP (n=2) 2/2; (100) Nhạy corticoid N8 Có (n= 18) 6/18; (33,3) 0,68 Không (n=10) 4/10; (40) Phân nhóm điều trị T1 (n=6) 2/6; (33,3) 1 T2 (n=22) 8/22; (36,3) Tủy đồ N21 M1 (n=24) 6/24; (25) 0,01 M2 (n=4) 4/4; (100) GIAI ĐOẠN TĂNG CƯỜNG 1 (N = 20) Tủy đồ N21 M1 (n=16) 0/16 (0) 0,03 M2 (n=4) 2/4 (50) GIAI ĐOẠN TRUNG GIAN (N= 18) DAMD/Egil Pro T (n =2) 0/2 (0) 0,025 Pre T (n=8) 0/8 (0) Cortical T (n=4) 3/4 (75) Mature T (n=4) 1/4 (25) Hội chứng ly giải khối u Có (n=8) 4/8 (50) 0,023 Không (n=10 ) 0/0 (0) Dịch não tủy CNS1 (n=15) 2/15 (13,3) 0,047 CNS2 (n=1) 0/1 (0) CNS3 (n=1) 1/1 (100) Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  244 Đặc điểm (N =28) Tỷ lệ tái phát n;(%) P TLP (n=1) 1/1 (100) Bảng 7: So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nhóm đặc điểm  Giai đoạn Tỷ lệ n; (%) Tái phát tủy n;( %) Tái phát TKTW n;(%) Tái phát tủy +TKTW n;(%) Toàn thể (N = 28) 10/29 (34,5) (Thời điểm tái phát trung bình 15,3 ±2,7tháng) Cũng cố (N= 26) 0/25 (0) Tăng cường 1(N=20 ) 2/20 (15) 2/20 (10) Trung gian(N =18) 4/18 (22,2) 3/18 (16,7) 1/18 (5,6) Tăng cường 2(N=16) 2/16 (12,5) 1/16 (6,3) 1/16 (6,3) Duy trì (N =10 ) 4/10 (40) 1/10 (10) 3/10 (30) Sau ngưng thuốc (N =6 ) 1/6 (16,7) 1/6 (16,7) Bảng 8: Tỷ lệ tử vong và so sánh tỷ lệ tử vong trong giai đoạn tấn công  Đặc điểm (N =33) Tỷ lệ tử vong (n; %) P Giai đoạn Tấn công ( n = 33) 4 (12,1) Cũng cố (n = 28) 0 Tăng cường 1 ( n= 20) 1 (5) Trung gian (n = 18) 0 Tăng cường 2 ( n= 16) 0 Duy trì ( n = 10) 1 (10) GIAI ĐOẠN TẤN CÔNG (N =33) Nguyên nhân tử vong trong giai đoạn tấn công Sốc nhiễm trùng 2 (50) Suy hô hấp 1 (25) Xuất huyết não 1 (25) Giới tính Nam (n=26) 3/26 (11,5) 1‡ Nữ (n=7) 1/7 (14,3) Tuổi 1-10 tuổi (n = 16) 1/16 (6,3) 0,6‡ >10 tuổi (n= 17) 3/17 (17,6) U trung thất Có (n =11 ) 1/11 (9,1) 1‡ Không (n=22 ) 3/22 (13,6) FAB L1 ( n= 2) 0/2 (0) 1‡ L2 (n= 31) 4/31 (12,9) DAMD/Egil Pro T(n =4) 1/4 (25) 0,56¶ Pre T(n=11) 1/11 (9,1) Cortical T(n=7) 0/7 (0) Mature T(n=11) 2/11 (18,2) BC lúc nhập viện <100x10 3/mm3(n=16) 3/16 (18,7) 0,31‡ >100x103/mm3(n=17) 1/17 (5,9) Hội chứng ly giải khối u Có (n=16) 1/16 (6,3) 0,6‡ Không (n=17 ) 3/17 (17,6) Dịch não tủy CNS1(n=28) 3/28 (10,7) 0,37¶ CNS2(n=1) 0/1 (0) CNS3(n=2) 1/2 (50) TLP(n=2) 0/2 (0) Nhạy corticoid N8 Có (n= 20) 2/20 (10) 1‡ Không (n=13) 2/11 (18,2) Phân nhóm điều trị T1 (n=7) 1/7 (14,3) 1 T2 (n=26) 3/26 (11,5) Tủy đồ N21 M1 (n=28) 4/28 (14,3) 1 M2 (n=4) 0/4 (0) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  245 Bảng 9: Đặc điểm các trường hợp tử vong trong giai đoạn tấn công  STT Đặc điểm 02 Nam, 14 tuổi, u trung thất (-), BC/nhập viện 219 x 103/mm3, tủy đồ L2, mature T/Egil, Mag(+), đột biến NST(-), điều trị: T2, tử vong do suy hô hấp/xuất huyết phổi 07 Nam, 2,6 tuổi, u trung thất (-), BC/nhập viện 10,4 x 103/mm3, tủy đồ L2, mature T/Egil, Mag(-), đột biến NST(-), điều trị: T2, tử vong do xuất huyết não 15 Nữ, 12 tuổi, u trung thất (-), BC/nhập viện 1,35 x 103/mm3, tủy đồ L2, pro T/Egil, Mag(-), đột biến NST(-), điều trị: T2, tử vong do sốc nhiễm trùng 21 Nam, 14,8 tuổi, u trung thất (+), BC/nhập viện 29,8 x 103/mm3, tủy đồ L2, pre T/Egil, Mag(+), đột biến NST(-), điều trị: T1, tử vong do OAP/shock nhiễm trùng Biểu đồ 1: Thời gian sống toàn thể OS  Biểu đồ 2: Thời gian sống DFS  Bảng 10: Tỷ lệ biến chứng trên lâm sàng  Biến chứng Không Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 P T1=7; T2= 26 n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) Rụng tóc T1 0 33 (100) 7(100) 0,77 T2 26(100) Nôn/Buồn nôn T1 8 (24,2) 2(28,6) 14 (42,4) 3(42,9) 9 (27,3) 2(28,6) 2 (6,1) 0 0,89 T2 6(23,1) 11(42,3) 7(26,9) 2(7,7) Loét tiêu hóa T1 8 (24,2) 3(42,9) 10 (30,3) 1(14,3) 11(33,3) 3(42,9) 3 (9,1) 0 0,39 T2 5(19,2) 9(34,6) 8(30,8) 3(100) Tiêu chảy T1 27 7(100) 3 (9,1) 0 3 (9,1) 0 0,37 CNS CNS CNS TLP Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  246 Biến chứng Không Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 P T1=7; T2= 26 n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) T2 (81,8) 20(76,9) 3(11,5) 3(11,5) Suy tim T1 31 (93,9) 6(85,7) 1 (3) 0 1 (3) 1(14,3) 0,13 T2 25(96,3) 1(3,7) 0 Nhịp tim T1 30 (90,9) 7(100) 1 (3) 0 1 (3) 0 1 (3) 0 0,82 T2 23(88,5) 1(3,7) 1(3,7) 1(3,7) Tăng HA T1 32 (97) 7(100) 1 (3) 0 0,59 T2 25(96,3) 1(3,7) Tri giác T1 29 (87,9) 7(100) 1 (3) 0 3 (9,1) 0 0,54 T2 22(84,6) 1(3,8) 3(11,5) Co giật T1 29 (87,9) 6(85,7) 3 (9,1) 1(14,3) 1 (3) 0 0,76 T2 23(88,5) 2(7,7) 1(3,8) BC thần kinh T1 23 (69,7) 6(85,7) 2 (6,1) 0 6 (18,2) 1(14,3) 2 (6,1) 0 0,68 T2 17(65,4) 2(7,7) 5(19,2) 2(7,7) SIADH T1 32 (97) 7(100) 1 (3) 0 0,59 T2 25(96,1) 1(3,8) NT huyết T1 10 (30,3) 2(28,6) 17 (51,5) 3(42,9) 6 (18,2) 2(28,6) 0,71 T2 8(30,8) 14(53,8) 4(15,4) Viêm tụy T1 31 (93,9) 7(100) 2 (6,1) 0 0,45 T2 24(92,3) 2(7,7) Viêm phổi T1 20 (60,6) 4(57,1) 9 (27,3) 1(14,3) 1 (3) 1(14,3) 3 (9,1) 1(14,3) 0,21 T2 16(61,5) 8(30,8) 0 2(7,7) TD màng phổi T1 25 (75,8) 5(71,4) 2 (6,1) 1(14,3) 3 (9,1) 0 1 (3) 0 2 (6,1) 1(14,3) 0,54 T2 20(76,9) 1(3,8) 3(11,5) 1(3,8) 1(3,8) Viêm ruột T1 31 (93,9) 7(100) 2 (6,1) 0 0,45 T2 24(92,3) 2(7,7) Viêm da T1 25 (75,8) 5(71,4) 1 (3) 0 4 (12,1) 1(3,8) 3 (9,1) 1(14,3) 0,89 T2 20(76,9) 1(3,8) 3(11,5) 2(7,7) NT ống sondle T1 28 (84,8) 6(85,7) 1 (3) 0 4 (12,1) 1(14,3) 0,86 T2 22(84,6) 1(3,8) 3(11,5) Ói máu T1 30 (90,9) 6(85,7) 2 (6,1) 0 1 (3) 1(14,3) 0,12 T2 24(92,3) 2(7,7) 0 Ho máu T1 31 (93,9) 7(100) 2 (6,1) 0 0,42 T2 24(92,3) 2(7,7) Tiêu máu T1 30 (90,9) 6(85,7) 1 (3) 0 2 (6,1) 1(14,3) 0,52 T2 24(92,3) 1(3,8) 1(3,8) Chảy máu mũi T1 30 (90,9) 7(100) 2 (6,1) 0 1 (3) 0 0,64 T2 23(88,5) 2(7,7) 1(3,8) XHnão màngnão T1 30 (90,9) 7(100) 1 (3) 0 2 (6,1) 0 0,64 T2 23(88,5) 1(3,8) 2(7,7) Bảng 11: Tỷ lệ biến chứng trên xét nghiệm  Biến chứng Không Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 P¶ T1=7; T2= 26 n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) Mức độ Hb T1 1 (3) 0 14 (42,4) 3(42,9) 13 (39,4) 3(42,9) 5 (15,2) 1(14,3) 0,96 T2 1(3,8) 11(42,3) 10(38,5) 4(15,5) Mức độ BC T1 19 (57,6) 5(71,4) 14 (42,4) 2(28,6) 0,4 T2 14(53,8) 12(46,2) Mức độ BC hạt T1 17 (51,5) 5(71,4) 16 (48,5) 2(28,6) 0,23 T2 12(46,2) 14(53,8) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  247 Biến chứng Không Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 P¶ T1=7; T2= 26 n(%) n(%) n(%) n(%) n(%) Mức độ TC T1 18 (54,5) 4(57,1) 15 (45,5) 3(42,9) 0,86 T2 14(53,8) 12(46,2) Tăng AST T1 6 (18,2) 0 7 (21,2) 3(42,9) 6 (18,2) 1(14,3) 12 (36,4) 3(42,9) 2 (6,1) 0 0,37 T2 6 (23,1) 4(15,4) 5(19,2) 9(34,6) 2(7,7) Tăng ALT T1 8 (24,2) 1 (14,3) 2 (6,1) 0 14 (42,4) 3(42,9) 7 (21,2) 3(42,9) 2 (6,1) 0 0,49 T2 7 (26,9) 2(7,7) 11(42,3) 4(15,4) 2(7,7) Tăng creatinin T1 32 (97) 7 (100) 1 (3) 0 0,59 T2 25 1(3,8) Tăng ĐH T1 28 (84,8) 7 (100) 3 (9,1) 0 1 (3) 0 1 (3) 0 0,66 T2 21 (80,8) 3(11,5) 1(3,8) 1(3,8) Giảm albumin T1 30 (90,9) 6 (85,7) 3 (9,1) 1(14,3) 0,59 T2 24 (92,3) 2(7,7) Tăng amylase T1 29 (87,8) 6 (85,7) 2 (6,1) 1(14,3) 2 (6,1) 0 0,46 T2 23 (88,5) 1(3,8) 2(7,7) Tăng acid uric T1 25 (75,7) 4 (57,1) 3 (9,1) 1(14,3) 2 (6,1) 1(14,3) 1 (3) 0 2 (6,1) 1(14,3) 0,57 T2 21 (80,8) 2(7,7) 1(3,8) 1(3,8) 1(3,8) Tăng kali T1 31 (94) 7 (100) 1 (3) 0 1 (3) 0 0,75 T2 24 (92,3) 1(3,8) 1(3,8) Giảm kali T1 19 (57,6) 4 (57,1) 1 (3) 0 7 (21,2) 1(14,3) 6 (18,2) 2(28,6) 0,8 T2 15 (57,7) 1(3,8) 6(23) 4(15,4) Giảm natri T1 24 (72,7) 5 (71,4) 1 (3) 1(14,3) 5 (15,2) 0 3 (9,1) 1(14,3) 0,15 T2 19 (73,1) 0 5(19,2) 2(7,7) Giảm canxi T1 25 (75,7) 5(71,4) 3 (3) 1(14,3) 4 (12,1) 1(14,3) 1 (3) 0 0,93 T2 20 (76,9) 2(7,7) 3(11,5) 1(3,8) Tăng PT T1 31 (94) 7 (100) 2 (6,1) 0 0,45 T2 24 (92,3) 2(7,7) Tăng aPTT T1 28 (84,9) 7 (100) 4 (12,1) 0 1 (3) 0 0,45 T2 21 (80,8) 3(11,5) 1(3,8) Giảmfibrinog en T1 23 (69,7) 5 (71,4) 10(30,3) 2(28,6) 0,91 T2 18 (69,2) 8(30,8) BÀN LUẬN  Đặc điểm mẫu nghiên cứu  ‐ Lứa tuổi 10‐15 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất , tỷ  lệ nam: nữ là 4,2:1   ‐ Triệu chứng thiếu máu chiếm tỷ lệ cao nhất  gần 85%, u trung thất chiếm 30%.  Nhóm có bạch cầu > 100 x103/uL chiếm tỷ lệ  cao nhất gần 57%. 44/47 ca được phân nhóm L2  so với 3/47 ca được phân nhóm L1 chiếm  tỷ  lệ  6,4%,  thấp  hơn  nhóm  L2  rất  nhiều.  Phân  loại  theo dấu  ấn miễn dịch của EGIL: nhóm Pro‐ T  chiếm  tỷ  lệ  thấp  nhất  chỉ  gần  11%  và  nhóm  mature‐T chiếm gần 32%. Chỉ 6/47  (13%) số ca  có  đồng  hiện  diện  dấu  ấn  dòng  tủy. NC  của  chúng  tôi  phù  hợp  NC  của  tác  giả  trong  nước(1,4,6,15). Chỉ  có  14/47  (29,7%)  ca  được khảo  sát và cấy mọc nhiễm sắc thể đồ; 39/47 (82,9%)  ca  đủ  khả  năng  kinh  tế  để  làm  FISH  và  RT‐ PCR. Chỉ có 1/14 (7%) ca phát hiện bất thường  NST: 2/20 bộ có dạng 46XY,del(11q23); 4/20 bộ  có dạng thiểu bội 43XY. Chỉ 39/47 (82,9%) ca đủ  khả năng kinh  tế để  làm FISH và 45/47(89,4%)  được làm RT‐PCR. Trên kết quả FISH ghi nhận  3/39  ca  có  bất  thường  chiếm  tỷ  lệ  7,7%  gồm  11q23;  t(12,21)(p13,q22) và  isochromosome 17q.  Tỷ lệ DNT bị chạm mạch cao 3/47 ca (6,4%); 4/47  ca (8,6%) có blast trong dịch não tủy gồm phân  nhóm CNS2 (4,3%) và phân nhóm CNS3 (4,3%).  Gần 45% trường hợp có hội chứng ly giải khối u  tương ứng với tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch  cầu  trên 100x103/uL  lúc mới chẩn đoán  lên đến  57%. Mặc dù xét nghiện đông máu có hơn 36%  trường hợp có bất thường nhưng trên lâm sàng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  248 không  có  ca nào  có  triêu  chứng  chảy máu bất  thường, kết quả này khác biệt với NC của tác giả  nước ngoài(3,7).  Đặc điểm và đáp ứng của nhóm điều trị FRALLE 2000  Chỉ có 33/47 ca được điều trị theo phác đồ FRALLE 2000 chiếm tỷ lệ 70,2%.  Bảng 12: So sánh kết quả điều trị NC chúng tôi với các NC khác(7,8,10,12,15)  Đặc điểm Chúng tôi FRALLE 2000 (n = 33) Rives S. SHOP/ALL 2005 (n= 218) Ballerini P. FRALLE 93 (n= 200) GolbergJM. DFCI (n= 125) Arya LS. MCP 841 (n=60) Tuổi (trung vị; khoảng) 10,8 (2,6-15) 7,8 (1,3 –18,6) 9,15 (1,1-19,5) - 7,6 (1 -14) Nhóm tuổi (tuổi) < 1 0 - - 1,6 0 1 - 10 48,5 53,6 77 > 10 51,5 44,8 33 Nam (%) 78,8 75 69 72,8 87 U trung thất (%) 33,3 - 70 54,4 45 Bạch cầu (trung vị; khoảng) (103/mm3) 136 (1,35–566,9) 78,2 (0,8 – 93) 98,85 (0,6--1247) - 127,9 Bạch cầu (x 103/mm3 >100 33,3 - 50 76,8 23 50 - 100 12,1 - 12,5 23,2 20 < 50 54,5 - 37,5 27 Blast/DNT (%) 9,1 6,8 17,2 15 Tỷ lệ nhạy corticoid(%) 60,6 - 43 - - Tủy đồ ngày 21 M1 87,5 - 69 - - M2 12,5 11 M3 20 CR sau tấn công(%) 84,8 91,2 84 88 91,7 Tử vong/giai đoạn tấncông 12,1 - 2 3,2 5 Tử vong sau lui bệnh(%) 7,1 - - 1,8 18,2 Tái phát (%) 35,7 - 33 11 20 Thời gian tái phát sau điều trị (tháng) 15,3 ± 2,7 - - 18 - Bỏ theo dõi (%) 10,7 - - - 3,6 Thời gian theo dõi (tháng) 15 (1,8-73) 17 (3,3 – 62) 17,9 (4,3- 61,8) - - OS 5 năm (%)(SE) 51,4 (14) 74,8 (4,5) 62 (3) 78 (4) 61,5 (7) DFS 5 năm (%) 37 (10,9) - 58 (3) 75 (4) 49,9 (7) Bắt  đầu  giai  đoạn  tấn  công,  có  20/33  (60,6%) ca được đánh giá nhạy corticoid. Đến  ngày 21, số bệnh nhân có kết quả tủy lui bệnh  hoàn toàn M1 cũng chiếm tỷ lệ cao hơn so với  69% trong nghiên cứu của Ballerini P(2,6). Kết  thúc giai đoạn tấn công, kết quả có 28/33 ca lui  bệnh hoàn  toàn chiếm 84,8%, 4/33 ca  tử vong  chiếm  12,2%  và  1/33  (3%)  ca  đáp  ứng  không  hoàn toàn do suy tủy sâu không hồi phục. Mặc  dù đánh giá trên lâm sàng và tủy đồ sau giai  đoạn tấn công tỷ lui bệnh hoàn toàn đạt 84,8%  nhưng  khi  khảo  sát MRD  bằng  FCM  và  lấy  mốc MRDmax  để  đánh  giá  thì  tỷ  lệ  lui  bệnh  thực sự  (MRDmax < 10‐2) chỉ chiếm 11,7%. Kết  quả  này  thấp  hơn  nghiên  cứu  của  Stadt  UZ(6,9). Nhóm có tủy đồ ngày 21 thuộc nhóm  M2 cũng không lui bệnh trên kết quả MRDmax.  Tỷ  lệ  tử  vong  trong  giai  đoạn  tấn  công  của  chúng  tôi  chiếm  tỷ  lệ  cao nhất  đến 12,2%  so  với các nghiên cứu khác  .Trong 4 ca  tử vong  trong  giai  đoạn  tấn  công  có  2/4  ca  (50%)  tử  vong do sốc nhiễm  trùng và  tất cả đều  thuộc  phân  nhóm  L2. Nhóm  T1  có  lượng  tiểu  cầu  trung vị cần dùng trong giai đoạn tấn công là 6  đơn vị  (5‐35  đơn vị),  thấp hơn hẳn  so với  22  đơn vị  (3‐143 đơn vị) của nhóm T2. Tác nhân  gây  nhiễm  trùng  huyết  trong  giai  đoạn  này  nhiều nhất là Klebsiella pneumonia, đến Candida  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  249 albicans,  Burkholderia  cepacia  và  Chryseomonas  luteola. Số ca có biến chứng xuất huyết chiếm  tỷ lệ cao 8/33 (24,2%).  Tỷ lệ tái phát sau lui bệnh cao đến 35,7% với  thời gian tái phát trung bình sau điều trị là 15,3  ± 2,7 tháng, cao hơn các nghiên cứu khác. Tỷ lệ  tái phát từ cao nhất đến thấp nhất lần lượt là giai  đoạn duy trì, trung gian, sau ngưng thuốc, tăng  cường 1,  tăng  cường 2,  cũng  cố. Tỷ  lệ  tái phát  tủy đơn  thuần cao nhất ở giai đoạn sau ngưng  thuốc. Tỷ lệ tái phát tủy kết hợp thần kinh trung  ương cao nhất ở giai đoạn duy trì. Đặc điểm tủy  ngày 21 có liên quan đến tỷ lệ tái phát. Tương tự  trong  giai  đoạn  tăng  cường  1,  đặc  điểm  phân  loại tủy ngày 21 cũng có liên quan đến tỷ lệ taí  phát. Trong giai đoạn trung gian, đặc điểm phân  nhóm theo Egil dựa trên dấu ấn miễn dịch, đặc  điểm hội chứng ly giải khối u và đặc điểm dịch  não tủy lúc mới chẩn đoán có liên quan đến tái  phát.  Tỷ  lệ  tử vong  chung  trong quá  trình  điều  trị đến hết giai đoạn duy trì chiếm 18,2% (6/33  ca), trong đó tỷ  lệ tử vong sau  lui bệnh ở giai  đoạn  tấn công chiếm 7,1%  (2/28 ca),  thấp hơn  nghiên  cứu  của  tác  giả Arya  LS  tại  Ấn  Độ,  nhưng lại cao hơn kết quả nghiên cứu của tác  giả Golberg JM.   Tỷ lệ bỏ tái khám sau  lui bệnh cũng chiếm  tỷ  lệ cao đến 10,7% cao hơn  trong nghiên cứu  của Arya LS.  Bảng 13 So sánh thời gian tái sống còn OS và EFS  sau 5 năm của các NC (5,6,9,12,15)  Nghiên cứu Tác giả OS 5 năm EFS 5 năm FRALLE 93 Ballerini P. 62 58 DFCI ALL Consortium 81-95 Golberg GM. 78 75 SJCRH XIIIA Pui CH. 71,9 BFM Garand R. 58 BFM Henze G. 52 DFCI ALL Consortium 85-01 Schorin MA 70 MCP 841 Arya LS. 61,5 49,9 SHOP/ALL 2005 Rives S. 74,8 BFM Steinherz PG 67 NY Steinherz PG 67 CCG 92 Harms DO 71,2 Nghiên cứu Tác giả OS 5 năm EFS 5 năm CCG 97 Uckun FM. 75,2 FRALLE 2000 V.T.T.Truc 47,6 41,7 FRALLE 2000 Chúng tôi 51,4 37 Thời gian theo dõi trung vị của mẫu nghiên  cứu là 15 (1,8‐73) tháng. Tỷ lệ sống toàn thể OS  sau 2 năm là 64,2% và sau 4 năm là 51,4%, tỷ lệ  này không  thay  đổi cho  đến năm  thứ 6. Riêng  đặc điểm tái phát sau lui bệnh hoàn toàn thì liên  quan  đến  tỷ  lệ OS. Tỷ  lệ  sống không bệnh  tật  DFS đến 20 tháng đạt 50%, đến 2 năm là 44,5%,  đến gần 3 năm  là 37% và không  thay  đổi  đến  năm thứ 6. Riêng tỷ lệ DFS giữa các nhóm bệnh  nhi phân  chia  theo  đặc  điểm dịch não  tủy  lúc  mới chẩn đoán khác nhau có ý nghĩa thống kê.  Tỷ  lệ OS  5  năm  (51,4%)  và DFS  5  năm  (37%)  trong nghiên  cứu  thấp  hơn  hẵn  so  với  nghiên  cứu khác. Tại BV TMHH TPHCM, chúng tôi đã  cải  thiện  hiệu  quả  điều  trị OS  5  năm  (2005  ‐ 2010) từ 47,6 lên 51,4% (2008 – 2013) nhưng DFS  5 năm từ 41,7% giảm còn 37%.  Trong quá  trình điều  trị, phác đồ FRALLE  2000 nhóm T với mục  tiêu  tác động mạnh  lên  dòng  tế bào non nên  đồng  thời  cũng  làm  suy  tủy rất sâu nên gây ra biến chứng trên 3 dòng tế  bào  hầu  như  đều  ở  độ  3,  độ  4.  Vì  phần  lớn  thuốc hóa trị đều chuyển hóa qua gan nên mặc  dù  có  các  thuốc  hỗ  trợ  giảm men  gan  rất  tốt  nhưng vẫn có 30‐40% bệnh nhi xảy biến chứng  tăng men gan độ 3‐4. Ngược lại, biến chứng suy  thận hầu như  không  xảy  ra ngoại  trừ một  ca  xảy  ra  độ  4. Biến  chứng  tăng  đường  huyết  ít  xảy  ra  và  nhẹ  trong  khi  biến  chứng  rối  loạn  điện giải xảy  ra nhiều và nặng  độ 3‐4 nhất  là  giảm natri và giảm kali máu. Biến chứng đông  máu  thưởng  xảy  ra  nhất  là  giảm  fibrinogen  nhưng mức độ nhẹ nhàng độ 1‐2. Trong tất cả  giai đoạn điều trị thì nổi bật nhất là biến chứng  nhiễm  trùng,  đặc  biệt  là  trong  giai  đoạn  tấn  công và cũng cố (giai đoạn dùng hóa chất mạnh  nhất, tác động suy tủy sâu và kéo dài nhất) tỷ lệ  biến  chứng này  lên  đến  gần  50  –  70%. Trong  nhóm biến chứng nhiễm trùng này biến chứng  nhiễm trùng huyết cũng chiếm tỷ lệ cao nhất và  xảy ra ở tất các các giai đoạn hóa  trị (gần 11 –  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013 Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  250 45%). Tác nhân gây nhiễm  trùng huyết đều  là  các tác nhân có độc tố mạnh và đều là nhóm vi  khuẩn gây nhiễm  trùng bệnh viện, nhiều nhất  là  Klebsielle  pneumonia,  Burkhoderia  cepacia  và  Chryseomonas  luteola.  Biến  chứng  viêm  phổi  cũng xảy ra ở tất cả các giai đoạn trừ giai đoạn  trung gian. Nhiễm  trùng ống sondle cũng xảy  ra ở tất cả các giai đoạn trừ giai đoạn trung gian  và  tăng cường. Viêm  tụy cấp chỉ xảy  ra  trong  giai đoạn tấn công.   KẾT LUẬN   Qua kết quả hồi cứu cắt ngang mô tả trên 47  bệnh nhi chúng tôi có nhận xét sau  Đặc điểm của mẫu nghiên cứu  Lứa  tuổi được chẩn đoán bệnh chiếm  tỷ  lệ  cao nhất là > 10 đến 15 tuổi và nam giới chiếm  ưu thế, đặc biệt có 2 ca nhỏ hơn 1 tuổi. Gần 1/3  bệnh nhi có đặc điểm u trung thất, hơn một nữa  mẫu nghiên cứu có  lượng bạch cầu  tăng cao >  100 x 103/ mm3 ,gần 1/10 có blast trong dịch não  tủy và gần ½  có hội  chứng  ly giải khối u  lúc  mới được chẩn đoán. Phần  lớn bệnh nhi được  phân nhóm L2/ FAB và phân nhóm pre‐T/Egil  chiếm tỷ lệ nhiều nhất. Chỉ có 7% bệnh nhi phát  hiện có bất thường nhiễm sắc thể.  Đáp ứng điều trị với phác đồ FRALLE 2000  Thời gian nằm viện trung vị hơn 1,5 tháng.  Trong  giai  đoạn  tấn  công,  thời  gian phục  hồi  bạch  cầu  hạt  gần  2,5  tuần,  phục  hồi  tiểu  cầu  hơn 1,5 tuần. Lượng hồng cầu lắng trung vị cần  dùng  trong giai  đoan  tấn  công  là 22 ml/kg và  lượng tiểu cầu trung vị cần dùng  là 44 đơn vị.  Tỷ lệ nhạy corticoid ngày 8 hơn 60%. Nhóm T1  có độ nhạy cao hơn nhóm T2. Tỷ lệ CR sau giai  đoạn tấn công đạt gần 85%. Hơn 12% bệnh nhi  tử  vong  trong  giai  đoạn  tấn  công,  phần  lớn  nguyên nhân là do nhiễm trùng. Tỷ lệ lui bệnh  sau  giai  đoạn  tấn  công  trên MRDmax  bằng  kỹ  thuật FCM chỉ 11,8%. Hơn 35% tái phát sau lui  bệnh hoàn toàn, tỷ lệ tái phát cao hơn ở nhóm  có phân  loại  tủy ngày 21  là M2. Nhóm có  tủy  đồ ngày 21 phân loại M2 thì tỷ lệ tái phát trong  giai đoạn  tăng cường 1 cao hơn nhóm còn  lại.  Nhóm có phân loại dựa trên dấu ấn miễn dịch  là  corticol  T/Egil  hoặc  nhóm  có  hội  chứng  ly  giải khối u hoặc có đặc điểm DNT có blast hoặc  chạm mạch lúc mới chẩn đoán có tỷ lệ tái phát  giai đoạn trung gian cao hơn nhóm còn lại.   Biến  chứng  điều  trị  và  tác dụng phụ  của  thuốc  Biến  chứng  trên  đường  tiêu  hóa mức  độ  nhẹ  I/II  trong khi biến  chứng nhiễm  trùng và  thần kinh, tim mạch đều ở mức độ nặng III/IV.  Biến chứng trên ba dòng tế bào máu nặng nề do  suy  tủy sâu. Hơn 1/3 có biến chứng  tăng men  gan mức  độ  năng  III/IV.  Biến  chứng  rối  loạn  điện giải mức  độ nặng  chủ  yếu  là  giảm natri  hoặc giảm kali/ máu. Biến  chứng  tăng  đường  huyết, men  tụy, rối  loạn đông máu chỉ ở mức  độ nhẹ I/II. Biến chứng nhiễm trùng có ở tất cả  các giai đoạn điều trị chiếm tỷ  lệ cao 40 – 60%  trong  giai  đoan  tấn  công  và  cũng  cố.  Biến  chứng nhiễm trùng huyết chiếm 11‐45% với các  tác  nhân  độc  lực  mạnh.  Biến  chứng  nhiễm  trùng ống sonlde vẫn còn chiếm tỷ lệ 4‐10% qua  các giai đoạn hóa trị.  Thời gian OS và DFS   Thời gian OS sau 2 năm còn thấp 64,2%, sau  4 năm là 51,4% và không thay đổi cho đến năm  thứ  6  sau  điều  trị.  Thời  gian OS  thấp  hơn  ở  nhóm có tái phát sau lui bệnh. Thời gian DFS 2  năm  thấp 44,5%; 3 năm  là 37% và không  thay  đổi  đến năm  thứ 6. DFS  thấp hơn  ở nhóm  có  phân  loại dịch não  tủy CNS3 và TLP  lúc mới  chẩn đoán.  TÀI LIỆU THAM KHẢO   1. Arya  LS,  Padmanjali  KS  (2011),  “Childhood T‐lineage  Acute  Lymphoblastic  Leukemia:  Management  and  Outcome  at  a  Tertiary Care Center in North India”, Indian Pediatr, 48: 785‐790.  2. Bạch Quốc Khánh và cs  (2004), “Đặc  điểm  lâm  sàng và  xét  ngiệm của bệnh  leukemia cấp dòng  lympho tại Viện Huyết  học và Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai”, Y Học thực hành,  497: 81‐84.  3. Ballerini P, Parker JL (2008), “Impact of genotype on survival of  children  with  T‐cell  acute  lymphoblastic  leukemia  treated  according  to  the  French  protocol  FRALLE‐93:  the  effect  of  TLX3/HOX11L2  gene  expression  on  outcome”,  Haematol,  93:  1658‐1665.  4. Gaynon PS (2005), “Childhood acute  lymphoblastic  leukaemia  and relapse”, Br J Haematol, 131(5):  579‐587.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 5 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Truyền Máu – Huyết Học  251 5. Goldberg  JM,  Silverman  LB  (2003),  “Childhood  T‐Cell Acute  Lymphoblastic  Leukemia:  The  Dana‐Farber  Cancer  Institute  Acute  Lymphoblastic  Leukemia  Consortium  Experience”,  Journal of Clinical Oncology, 21(19): 3616‐3622.  6. Lichtman MA,  Beutler  E,  Seligsohn U,  et  al  (2007),  “William  Hematology: Acute  lymphoblastic  leukemia”,  The Mc Graw‐ Hill companies , 7: 1789‐1987.  7. Nguyễn Thị Minh Thy (2006), “Đánh giá hiệu quả điều trị bạch  cầu cấp dòng lympho trẻ em bằng phác đồ FRALLE‐93”, Luận  văn tốt nghiệp thạc sỹ, Đại họcY Dược, Tp.HồChíMinh, tr. 63‐ 87.  8. OʹBrien  Maureen  M,  Lacayo  Normal  J  (2008),  “Acute  Leukemiain Children, Disease‐a‐month: DM”, 54(4): 202‐225.  9. Pui  CH,  Evan WE  (2006),  “Acute  lymphoblastic  leukemia”,  New England JournalofMedicine, 339(9): 605‐615.  10. Pui  CH,  Robison  LL,  Look AT  (2008),  “Acute  lymphoblastic  leukaemia”, Lancet, 371(9617): 1030‐1043.   11. Raimondi SC, Behm FG, et al (1988), “Cytogenetics of childhood  T‐cell leukemia”, Blood, 72 (5): 1560‐1566.   12. Rives S, Estella  J  (2012), “T  cell pediatric  acute  lymphoblastic  leukemia:  analysis  of  survival  and  prognostic  factors  in  4  consecutive protocols of  the Spanish  cooperative  study group  SHOP”, Med clin barc journal, 139(4): 141‐149.  13. Trần Văn Bé (2004), “Tình hình điều trị bệnh bạch cầu cấp tại  bệnh viện Truyền máu và Huyết học thành phố Hồ Chí Minh  năm 1998‐2003”, Y học Việt Nam, 299(6): 41‐51.  14. Uckun  FM,  Gaynon  PS,  et  al  (1997),  “Clinical  features  and  treatment outcome of childhood T‐lineage acute lymphoblastic  leukemia  according  to  the  apparent maturational  stage  of  T‐ lineage  leukemic  blasts:  a  Childrenʹs  Cancer  Group  study”,  Journal of Clinical Oncology,15(6): 2214‐222.  15. Võ Thanh Trúc  (2010), “Đánh giá hiệu quả điều  trị bạch cầu  cấp dòng  lympho  trẻ em bằng phác đồ FRALLE‐2000”, Luận  văn tốt nghiệp thạc sỹ, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh,  55‐ 84   Ngày nhận bài báo:       12 tháng 9 năm 2013  Ngày phản biện:      20 tháng 9 năm 2013  Ngày bài báo được đăng:    22 tháng 10 năm 2013