Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2007

Chuyên đề Nhi Khoa 1 SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GÂY BỆNH THƯỜNG GẶP TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 NĂM 2007 Trần Thị Ngọc Anh* TÓM TẮT Mở đầu: Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một vấn đề thời sự của y tế thế giới, cần thường xuyên giám sát mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn này. Mục tiêu: Khảo sát sự phân bố của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp và sự đề kháng kháng sinh của chúng. Phương pháp: Mô tả hồi cứu. Kết quả: Trong năm 2007, phân lập được 2738 chủng vi khuẩn từ cc mẫu bệnh phẩm. Cc vi khuẩn thường gặp nhất là: 1. E.coli (14,6%), 2. K.pneumoniae (11,7%), 3. S.aureus (11,4%). 4. P.aeruginosa(5,1%), 5. S.pneumoniae (3,7%), 6. Enterococci (4%), 7. Acinetobacter (2,4%). E.coli đề kháng cao với SXT(79,95%), CXM(61,31%), CTX(51,4%), GM(47,5%), và nhạy tốt với IPM(99,5%), TZP(92,2%), NET(93,4%), TCC(77,2%). Trong 311 chủng S.aureus, methicilin- resistant S.aureus (MRSA) chiếm 33,5%. Enterococcus faecalis kháng ampicillin 30,45, 5,5% kháng vancomycin. Trong 320 chủng Klebsiella pneumoniae. Hầu hết (53% -74%) thì đề kháng với CAZ(53,07%), GM(63,58%), CTX(64,2%), CRO(65,26%), CXM(71,23%), SXT(73,97%), nhưng còn nhạy với IPM(99,34%). Hầu hết các chủng Pseudomonas aeruginosa thì nhạy cảm với TZP(98,04 %), CAZ(79,83%), AN(85%), CIP(89,42%), TCC(89,17%), IPM (89,34%) Kết luận: Cần sử dụng kháng sinh hợp lý trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn để hạn chế sự kháng thuốc của vi khuẩn. ABSTRACT DRUG RESISTANCE OF COMMON PATHOGENOUS BACTERIA AT THE CHILDRENS HOSPITAL NUMBER 2 IN 2007 Tran Thi Ngoc Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 4 – 2008: 183 – 191 Background: Disease-causeing microbes that have become resistant to drug therapy are an emerging health issue.The surveillance of antibiotic resistance these agents is usually needed. Purpose:To investigate distribution of common pathogenous bacteria and its antibiotic resistance. Method: Retrospective descriptive Results: In 2007, 2378 pathogenous bacteria wered isolated from clinical samples.All of them were tested sensitivity. seven kinds of bacteria were 1. E. coli (14.6%), 2. K. pneumoniae (11.7%), 3. S. aureus (11.4%). 4. P. aeruginosa (5.1%), 5. S .pneumoniae (3.7%), 6. Enterococci (4%), 7. Acinetobacter (2.4%). E. coli strains were highly resistant to SXT (79.95%), CXM (61.31%), CTX (51.4%), GM (47.5%), and highly sensitive to IPM (99.5%), TZP (92.2%), NET (93.4%), TCC (77.2%), of 311 strains off S. aureus, methicilin- resistant S. aureus (MRSA) counts for 33.5% of Enterococcus faecalis were resistant to ampicillin 30,4%, 5.5% were resistant to vancomycin. Of 320 strains of Klebsiella pneumoniae. Most (53% -74%) were resistant to CAZ (53.07%), GM (63.58%), CTX (64.2%), CRO (65.26%), CXM (71.23%), SXT (73.97%), but sensitive to IPM (99.34%). Most strains of Pseudomonas aeruginosa were senstive to TZP (98.04 %), CAZ (79.83%), AN (85%), CIP (89.42%), TCC (89.17%), IPM (89.34%) Conclusion: A reasonable antibiotic use is needed in treatment of infectious diseases to limit antibiotic resistance of pathogenous bacteria. ĐẶT VẤN ĐỀ: Hiện nay với tình trạng sử dụng kháng sinh quá rộng rãi ngoài cộng đồng cũng như trong bệnh viện, tình trạng kháng thuốc kháng sinh đã đến mức báo động(8). Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh là một vấn đề thời sự * Bệnh viện Nhi đồng 2 Chuyên đề Nhi Khoa 2 của y tế thế giới(5). Tại Việt Nam các bệnh nhiễm khuẩn vẫn luôn là mối quan tâm hàng đầu của nghành y tế (7). Tại các bệnh viện lớn tình trạng vi khuẩn đề kháng với một số kháng sinh thế hệ mới gây khó khăn cho điều trị. Làm thế nào để chọn lựa một kháng sinh khi cần thiết quả là một vấn đề khó khăn cho người thầy thuốc. Gíam sát tính kháng thuốc là nhiệm vụ thường xuyên của nhà Vi sinh Lâm sàng, giúp các bác sĩ Lâm sàng sử dụng kháng sinh hợp lý, hiệu quả và có một quyết định tối ưu đó là nguyên nhân của một số bệnh nhiễm trùng thường gặp và tình trạng kháng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, từ đó có nhiều cơ sở để chọn lựa. Chúng tôi tiến hành khảo sát sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện nhi đồng 2 năm 2007. Nhằm mục tiêu: 1. Xác định tỷ lệ phân bố các vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại bệnh viện Nhi Đồng 2 năm 2007. 2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của 07 loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những vi khuẩn gây bệnh phân lập từ đàm, nước tiểu, mủ, phân, dịch não tủy, máu và các dịch cơ thể khác của các bệnh nhân từ cc khoa lm sng gửi tới khoa vi sinh có chỉ định cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Thời gian Từ 1/1/2007 đến 31/12/2007 Địa điểm Khoa Vi sinh BV. Nhi Đồng 2 Tiêu chuẩn chọn mẫu Các vi khuẩn phân lập được có đủ kết quả kháng sinh đồ theo tiêu chuẩn của từng lọai vi khuẩn. Tiêu chuẩn loại trừ Vi khuẩn ngoại nhiễm hoặc không có đủ kết quả kháng sinh đồ. Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Phân lập, định danh các vi khuẩn gây bệnh theo thường qui của Tổ chức Y tế Thế giới (14,17), bệnh phẩm được nuôi cấy trên các môi trường chuyên biệt với từng loại vi khuẩn cần phân lập. Các mẫu dương tính thực hiện thử nghiệm thường qui, một số trường hợp sử dụng API 20E, API 20NE, API trep.(hãng Bio-Merieux, Pháp ) để định danh. - Xác định mức độ kháng kháng sinh của các vi khuẩn phân lập được bằng phương pháp Kirby-Bauer theo hướng dẫn của NCCLS – 2006 (Hoa kỳ). - Môi trường, sinh phẩm và đĩa kháng sinh của hãng Bio-Rad. - Thu thập và nhập dữ liệu vào sổ và Excel. - Xử lý kết quả bằng Excel. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết quả phân lập – định danh Bảng 1: Kết quả nuôi cấy vi khuẩn tông quát Bệnh phẩm Máu DNT Mủ và dịch Nước tiểu Phân Đàm Tổng số mẫu 4821 1262 1273 3098 7168 1206 Tổng số VK 248 20 852 288 505 825 Tỉ lệ % 5,14 1,58 66,92 9,30 7,05 68,41 Bảng 2: Tần suất các vi khuẩn gây bệnh phân lập được ST T Loại vi khuẩn Số vi khuẩn phân lập được 2006 (N = 2510 ) 2007 (N = 2738) Các vi khuẩn gram âm n % N (1601) % (58,48) 1 E, coli 366 14,58 399 14,57 2 K, pneumoniae 317 12,68 320 1,69 3 Salmonella oma 207 8,25 145 5,3 Pseudomonas aeruginosa 139 5,08 4 Shigella sonnei 72 2,87 129 4,71 5 Salmonella omb 56 2,23 50 1,83 6 Shigella flexneri 55 2,19 58 2,12 7 Acinetobacter 52 2,07 66 2,41 8 Enterobacter 38 1,51 27 0,99 Chuyên đề Nhi Khoa 3 ST T Loại vi khuẩn Số vi khuẩn phân lập được 2006 (N = 2510 ) 2007 (N = 2738) Các vi khuẩn gram âm n % N (1601) % (58,48) 9 Haemophilus influenzae 36 1,43 25 0,91 10 Klebsiella ozaenae 20 0,8 7 0,26 11 Proteus mirabilis 17 0,36 17 0,62 12 Alkaligenes 9 0,36 1 0,04 13 Salmonella typhi 9 0,36 4 0,15 14 Burkholderia cepacia 8 0,32 75 2,74 15 Salmonella paratyphi b 8 0,32 13 0,47 16 Haemophilus parainfluenzae 7 0,28 58 2,12 18 Salmonella omc 6 0,24 3 0,11 19 Morganella morganii 4 0,16 6 0,22 20 Enterobacter clocea 3 0,12 3 0,1 21 Klebsiella spp 3 0,12 11 0,4 22 Salmonella paratyphi c 3 0,12 4 0,15 23 Corynebacterium 3 0,12 2 0,07 24 KHAC 37 1,48 39 1,42 CAC VI KHUẨN GRAM DƯƠNG 901 32,91 25 Staphylococcus aureus 317 12,63 311 11,36 26 Staphylococci coagulase negative 250 9,96 216 7,9 27 Strepcocci spp 70 2,79 157 5,73 28 Streptococcus pneumoniae 63 2,51 101 3,69 29 Enterococci 113 4,51 107 3,91 30 Neisseria meningitidis 18 0,72 8 0,29 31 Neisseria gonorrhoae 6 0,24 1 0,04 32 NẤM CÁC LOẠI 256 10,2 236 8,62 Bảng 3: Phân bố vi khuẩn theo từng loại bệnh phẩm Đàm 1 Enterococcus faecalis 3 0,36% 2 Klebsiella ozaenae 3 0,36% 3 Klebsiella, spp 4 0,48% 4 Neisseria meningitidis 4 0,48% 5 vk khac 4 0,48% 6 Haemophillus aphroinfluenza 5 0,61% 7 Enterobacter 10 1,21% 8 Staphilococci coagulase negative 13 1,58% 9 Candida spp 17 2,06% 10 Haemophillus influezae 19 2,30% 11 Staphylococcus, aureus 28 3,39% 12 Escherichia coli 29 3,52% 13 Haemophillus parainfluezae 30 3,64% 14 Acinetobacter 32 3,88% 15 Burkhoderia cepacia 46 5,58% 16 Pseumonas aeruginosa 61 7,39% 17 Streptococcus pneumoniae 74 8,97% 18 Streptococcus α hemolitique 99 12,00% 19 Klebsiella pneumoniae 165 20,00% 20 Candida albicans 179 21,70% Tổng 825 - Máu 1 Acinetobacter 11 4,44% 2 Haemophillus influezae 1 0,40% 3 Morganella morganii 1 0,40% 4 Pseudomonas fluorescence 1 0,40% 5 Pseumonas aeruginosa 1 0,40% 6 Salmonella paratyphi b 1 0,40% 7 Stenotrophomonas maltophilia 1 0,40% 8 Streptococcus agalactiae 1 0,40% 9 Aeromonas hydrophylia 2 0,81% 10 Corynebacterium 2 0,81% 11 Neisseria meningitidis 2 0,81% 12 Enterococcus faecalis 3 1,21% 13 Salmonella typhi 3 1,21% 14 Sphigomonas paucimobilis 3 1,21% 15 Streptococcus α hemolytic 3 1,21% 16 E,coli inactive 3 1,21% 17 Bacillus 4 1,61% 18 Enterobacter 4 1,61% 19 Candida spp 8 3,23% 20 Haemophillus parainfluezae 8 3,23% 21 Candida albicans 9 3,62% 22 Staphylococcus aureus 13 5,24% 23 Streptococcus pneumoniae 13 5,24% 24 Burkholderia cepacia 16 6,45% 25 Escherichia coli 17 6,85% 26 Klebsiella pneumoniae 21 8,47% 27 Staphylococci coagulase negative 96 38,71 Tổng 248 - Dịch não tủy Tác nhân n % Haemophillus parainfluezae 4 20,00% Streptococcus pneumoniae 7 35,00% Candida spp 1 5,00% Escherichia coli 3 15,00% Listeria monocytogenes 1 5,00% Klebsiella pneumoniae 1 5,00% Neisseria meningitidis 1 5,00% Chuyên đề Nhi Khoa 4 Phân 1 Escherichia coli 82 16,24% 2 Pseumonas aeruginosa 15 2,97% 3 Salmonella oma 145 28,71% 4 Salmonella omc 3 0,59% 5 Salmonella paratyphi b 12 2,38% 6 Salmonella typhi 1 0,20% 7 Salmonella omb 50 9,90% 8 Shigella flexneri 58 11,49% 9 Shigella sonnei 129 25,54% 10 Salmonella paratyphi a 6 1,19% 11 Salmonella paratyphi c 4 0,79% Tổng Phân 505 - Catheter Burkholderia cepacia 1 3,70% Candida albicans 1 3,70% Candida spp 2 7,41% Escherichia coli 3 11,11% Klebsiella pneumoniae 5 18,52% Staph, coagulase negative 10 37,04% Staphylococcus aureus 3 11,11% Bacilles gram (-) khong len men 1 3,70% Candida albicans 1 3,70% Nước tiểu Tác nhân N % Escherichia coli 110 38,19% Enterococcus faecalis 53 18,40% Klebsiella pneumoniae 48 16,67% Candida albicans 25 8,68% Pseumonas aeruginosa 8 2,78% Klebsiella spp 7 5,69% Enterococci 6 2,08% Proteus mirabilis 6 2,08% Acinetobacter 4 1,39% Staphylococcus saprophiticus 4 1,39% Staph, coagulase negative 3 2,08% Morganella morganii 2 0,69% Enterobacter 2 0,7% Burkholderia cepacia 2 0,69% KẾT QUẢ KHÁNG SINH ĐỒ Biểu đồ 1: Mức độ hay gặp của 07 loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp nhất (n = 2738 ) 14.57 11.6911.36 5.08 3.91 3.69 2.41 0 2 4 6 8 10 12 14 16 E.co li K.pn eum onia e S.au reu s P.ae rugi nos a E.fa eca lis S.pn eum onia e Acin etob acte r % Biểu đồ 2: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn K. pneumoniae và E .coli 47% 15.48 8.29 3.33 7.89 6.87 71.23 61.31 65.26 51.39 53.07 25.95 24.67 18.4 0.66 0.52 63.58 47.52 42.86 7.53 43.52 6.23 20 42.41 73.97 79.95 0 20 40 60 80 AMS TZX TCC CXM CTX CAZ FEP IPM GM AN NET CIP SXT %R K.pneumoniae E.coli Biểu đồ 3: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. aeruginosa và Acinetobacter 1.96 4.65 15.57 38.33 17.65 43.33 20.16 45 10.83 27.4 1.72 108.65 21.43 81.13 58.73 6.56 3.51 9.17 14.81 0 20 40 60 80 100 TZP FEP CAZ GN AN COLIS CIP SXT IPM TCC %R P. aeruginosa Acinetobacer Biểu đồ 4: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. aureus 94 33.5 50.2 21.9 18.6 8.25 70.2 8.33 15.3 1.35 0 20 40 60 80 100 PG CM GN E SXT %R Staphylococcus aureus Chuyên đề Nhi Khoa 5 Biểu đồ 5: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn S. pneumoniae. 50 92.4 14.8 29 94.1 21.4 93.7 1.1 0 20 40 60 80 100 PG CM LVX C E PEF SXT VA %R S.pneumoniae Biểu đồ 6: Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn Enterococcus faecalis 55.9 30.4 23.5 7.9 0 25.5 97 5.5 0 20 40 60 80 100 PG AM NF CIP GN120 PEF SXT VA %R E.faecalis BÀN LUẬN Kết quả nuôi cấy – định danh vi khuẩn gây bệnh Bảng 1 cho thấy : Trong năm 2007, tổng số có 2738 trường hợp vi khuẩn phân lập được, trong đó chủ yếu là bệnh phẩm: 1. Bệnh phẩm đường hô hấp, 2. Dịch – Mủ, 3. Phân, 4. Nước tiểu, 5. Máu, 6. Dịch não tủy. Ngoài ra một số ít chủng ở họng v catheter chiếm tỷ lệ thấp. Bảng 2 cho thấy, nhóm vi khuẩn Gram âm chiếm tỷ lệ cao (58,48%) – trong đó các trực khuẩn đường ruột chiếm cao nhất, các vi khuẩn Gram dương chiếm tỷ lệ (32,91%) – trong đó chủ yếu là tụ cầu, nấm chiếm tỷ lệ 8,62%. Biểu đồ 1 cho thấy 07 loại vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất, ngoài ra có 4 loại vi khuẩn phân lập được ở bệnh phẩm phân chiếm tỷ lệ cao: Salmonella OMA (145 chủng-5.3%), Shigella sonnei (129-4,1%), Salmonella OMB (50-1,83%), Shigella flexneri (58-2,2%). Vi khuẩn Staphylococci coagulase negative là vi khuẩn thường trú trên cơ thể người nhưng hiện nay là tác nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn bệnh viện cũng chiếm một tỷ lệ rất cao ( 216 – 7,9% đứng hàng thứ 3). Như vậy các vi khuẩn được phân lập nhiều nhất ngoài các loại vi khuẩn trên (chúng tôi nghiên cứu ở đề tài này) là: - 1. E. coli, 2. S. aureus, 3. K. pneumoniae, 4. P. aeruginosa, 5. S. pneumoniae,, 6. Enterococci 7. Acinetobacter. Đây cũng là những vi khuẩn quan trọng trên lâm sàng, cũng như các nghiên cứu trong và ngoài nước, ngoài tính chất thường gặp, những vi khuẩn này ngày càng đề kháng với nhiều loại kháng sinh(1,3,4,13). Enterococci, Staphylococci coagulase negative thường gây Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV), 2 loại cầu khuẩn Gram-dương này đều thuộc vi hệ bình thường trên cơ thể người => Nhiễm khuẩn cơ hội có nguồn gốc nội sinh => Bác sĩ cần quan tâm để phòng tránh cho người bệnh. Nhóm trực khuẩn gram âm không lên men: Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa là những vi khuẩn tồn tại trong môi trường bệnh viện => Không dễ dàng tẩy sạch trong các khoa và thường gây nhiễm khuẩn bệnh viện. Về mức độ kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây bệnh thường gặp: Vi khuẩn Escherichia coli chiếm tỷ lệ cao nhất (14,57%) – 399 trường hợp, cũng cịn nhạy cảm kh tốt với cc loại khng sinh, nhất l cc khng sinh : Imipenem, Cephalosporin thế hệ thứ 4, nhĩm Betalactam/ức chế betalactamase, nhĩm Aminoglycoside (tỷ lệ nhạy cảm > 75%)). Mức độ kháng (R) cao nhất đối với kháng sinh Trimethoprim/sulfamethoxazol (79,95%), tiếp đến là Cefuroxime (61,31%), Cefotaxime (51,39%), Gentamycine (47,5%) (biểu đồ 3). Tỷ lệ này R cao hơn 2006 trừ Trimethoprim/sulfamethoxazol SXT (SXT – 80,9%, Cefotaxime (CTX) - 43%, Gentamycine (GM) - 44,5%). Mức độ kháng thuốc trong khảo sát của chúng tôi đối với 4 kháng sinh này thì tương tự số liệu của toàn quốc (ASTS) năm 2006: Trimethoprim/sulfamethoxazol (SXT) (79,3%), Chuyên đề Nhi Khoa 6 Cefotaxime (50,3), Gentamycine (51%), Trimethoprim/sulfamethoxazol kháng cao tương tự với bệnh viện Thống Nhất (74,16%)(1) bệnh viện Nhiệt đới (>60%)(4). Cc khng sinh cịn lại chỉ bị khng mức độ thấp <=15%: ampi/sulbac, Augmentin, Amikacine, Netilmycine, Ticarcilline clavulanic acid, Piperacilline- tazobactam, Imipenem (0,52%) (Biểu đồ 2), với Imipenem tỷ lệ này kháng thấp hơn so với số liệu bệnh viện Nhi đồng 1 (0,8%) và bệnh viện Nhi Trung ương (3%)(12). So với E. coli, vi khuẩn Klebsiella pneumoniae kháng đa kháng sinh ở mức cao hơn (biểu đồ 2): Trimethoprim/sulfamethoxazol (74%), Cefuroxime(71,2%), Cefotaxime (65,3%), Gentamycine (63,6%), Ceftazidime (53,1%), Netilmycine (43,52%), Amikacin (42,9%). Tuy nhiên mức độ kháng thuốc nói chung trong khảo sát của chúng tôi vẫn thấp hơn số liệu của bệnh viện Nhi Trung Ương 2006(12) Cefotaxime (88,3%), Gentamycine (86,7%), Ceftazidime (79,7%), Amikacin (75,3%), Cefepim (75,9%) và bệnh viện Nhi Đồng 1: Cefotaxime (83,7%), Ceftazidime (76%). Vi khuẩn K. pneumoniae kháng Ciprofloxacin thấp hơn so với vi khuẩn E. coli (20% so với 42,4%) và vẫn có tỷ lệ kháng thấp hơn NĐ 1 (58%) nhưng lại kháng cao hơn nhiều so với bệnh viện NHI (7,7%). K.pneumoniae kháng thấp với: IPM (0,7%), Ticarcilline clavulanic acid (7,9%), Piperacilline-tazobactam (8,3%), Augmentine (13,4%), Ciprofloxacin (20%) và là điều đáng mừng, đây cũng là những kháng sinh chọn lựa trong những trường hợp nhiễm K. pneumoniae nặng, đa kháng thuốc. Imipenem là một - lactam phổ rất rộng, có tác dụng trên phần lớn vi khuẩn gram âm, Gram dương, ưa khí lẫn kỵ khí, bền vững trước ESBL nhưng có thể bị carbapenemase phân hủy, hiện nay men này còn hiếm(14,17). Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) Là vi khuẩn gây bệnh thường gặp đứng hàng thứ 3, trong nghiên cứu của chúng tôi, tụ cầu kháng Methicillin (Methicillin-resistant staphylococcus aureus –MRSA) chiếm 33,5% cao hơn số liệu chúng tôi tổng kết năm 2001 và 2004(9) (20% v 26%) và thấp hơn các bệnh viện khác(12): NĐ1 (4,.1%), Chợ Rẫy (51%). S. aureus kháng nhiều kháng sinh ở mức cao (biểu đồ 4): Penicilline G (94%), Erythromycine (70%), Clindamycine (50,2%), Kháng thấp với Vancomycine (1,35%), Amikacin(8,25%), Ciprofloxacine (8,3%), Cefepime (21,9%), Trimethoprim/sulfamethoxazol (15,3%). Tỷ lệ đề kháng Vancomycine còn rất thấp (1.35%) nhưng là một thách thức cho điều trị, chỉ nên sử dụng Vancomycine khi tụ cầu đã kháng các loại kháng sinh khác. Theo khuyến cáo của TCYTTG nên chọn Cehalosporine thế hệ 1 để điều trị nhiễm khuẩn do tụ cầu và để dành cephalosporine thế hệ 3 để điều trị nhiễm khuẩn Gram âm. Đề kháng MRSA -33.5% cao hơn năm 2004 (27%) và thấp hơn các bệnh viện khác: NĐ1 (43.1%), Chợ Rẫy (51%)(12), nghiên cứu đa trung tâm của Phạm Hùng Vân(10) (47%). Linezolide là một kháng sinh thuộc một nhóm kháng sinh tương đối mới : Oxazolidinone, cơ chế tác dụng là ức chế tổng hợp protein trên vi khuẩn, và là phổ kháng khuẩn chủ yếu trên vi khuẩn Gram dương, và được coi là thuốc đặc trị cho MRSA và Enterococci kháng Vancomycine. Mức độ kháng kháng sinh của Enterococcus faecalis Là cầu khuẩn đường ruột đứng hàng thứ 5 trong nghiên cứu của chúng tôi (107 chủng – 3,9%). Theo khuyến cáo của TCYTTG kháng sinh điều trị hàng đầu cho Enterococci là Ampicilline, trong nghiên cứu này tỷ lệ đề kháng với Ampicillin là 30,4% thấp hơn so với bệnh viện NHI Trung ương (41%)(12). Nếu Enterococci đề kháng Ampicllin thì kháng sinh cuối cùng là Vancomycin(14,17), trong nghiên cứu của chúng tôi Vancomycin kháng 5,5%, tăng hơn so với năm 2004 (2,5%), kháng tương đương với số liệu của ASTS (5.3%). Tỷ lệ kháng Vancomycine còn thấp, tuy nhiên cũng như đối với MRSA, điều này cần đặc biệt lưu ý vì Enterococci kháng Vancomycine là một thách thức lớn của y học(2) Chuyên đề Nhi Khoa 7 Enterococci kháng tự nhiên: Cephalosporin và Aminoglycoside,, khi điều trị Penicilline, Ampicilline (or Vancomycine) + Aminoglycozide có tác dụng hiệp đồng sẽ vượt qua kháng tự nhiên => sẽ hiệu lực trong điều trị. Các lựa chọn điều trị nhiễm Enterococci đề kháng kháng sinh(15) Các kiểu kháng Liệu pháp khuyến cáo Sản xuất beta- lactamase Gentamycine + Ampi/sulbac, Amoxi/ a.clavu, IPM hoặc VA Đề kháng beta- lactam nhưng không sản xuất beta- lactamase Gentamycine+ Vancomycine Kháng Gentamycine mức cao Chủng S Strep: Strep.+ Ampicilline hoặc Vancomycine Chủng R Strep: truyền liên tục Ampicilline, điều trị kéo dài Kháng Vancomycine Ampicilline + Gentamycine Kháng VA và beta- lactam Linezolid (tất cả các Enterococci) or Quinupristin/Dalfopriptin ( E.faecium ) Mức độ kháng KS VK Streptococcus pneumoniae Kháng cao với Penicilline G, Erythromycine, Trimethoprim/sulfamethoxazol kháng lần lượt là (50%, 94,1%, 93,7%) (biểu đồ 5). Còn nhạy cảm tốt với Vancomycine (99%). Ofloxacine (83,1%), Levofloxacine (81,5%). Nghiên cứu đa trung tâm của Phạm Hùng Vân(11): Linezolide, fluoroquinlones, Augmentin còn nhạy cảm khá cao (94% - 100%). Khuyến cáo điều trị ngoại trú : Amoxicilline, Augmentine hoặc Fluoroquinolones. Điều trị nội trú: nhạy hoặc kháng trung bình với Penicilline G thì điều trị ngay với Penicilline G. Bệnh nhân dị ứng nặng với beta-lactam, điều trị Vancomycine hoặc Quinolone. Viêm tai, viêm xoang : Amoxicilline liều cao, thất bại dùng Ceftriaxone tiêm truyền. Viêm màng não: khởi đầu Cefotaxime hoặc Ceftriaxone kèmVancomycine. Một số trường hợp không đáp ứng: Vancomycune + Rifampicine. Mức độ kháng kháng sinh của vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa Nhiễm do mắc phải tại BV. Mọi biện pháp chống lây lan phải được tiến hành nghiêm ngặt, đồng bộ và giám sát chặt chẽ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, P.aeruginosa còn nhạy >80%: ( Cefepime-80,3%, Piperacilline-tazobactam - 98%,Ceftazidime -80%, Amikacin -85%, Imipenem -89,3%, Ticarcilline clavulanic acid - 89,2%, Ciprofloxacine -89,4%). Kháng Imipenem -6,6% (biểu đồ 3), số liệu của chúng tôi thấp hơn ASTS năm 2006 (20,7%). bệnh viện Thống Nhất – 36,11%. kháng Ticarcilline/clavulanic acid (9,17%) (so với ASTS – 13,3% và Thống Nhất – 46,96%) là những kháng sinh chọn lựa trong trường hợp nhiễm P. aeruginosa đa kháng thuốc trong bệnh viện, nhưng cần phải phối hợp kháng sinh mới đạt hiệu quả mong muốn. Mức độ kháng kháng sinh của Vi khuẩn Acinetobacter (biểu đồ 3) Gây bệnh cơ hội ở những người suy giảm sức đề kháng. Đối tượng: Nhân viên y tế, thiết bị y khoa, thực phẩm và môi trường xung quanh. Mức độ gia tăng đề kháng của vi khuẩn đối với hầu hết các loại kháng sinh làm cho việc điều trị trong lâm sàng gặp nhiều khó khăn. Các KS đề kháng cao: Trimethoprim/sulfamethoxazol (58,7%), Gentamycine (45%), Ceftazidime (43,3%), Cefepime (38,3%). Kháng thấp, Ticarcilline clavulanic acid (14,8%), Colistine (10%), Piperacilline-tazobactam (4,65%), Imipenem (3,5%) và nay cũng là những kháng sinh lựa chọn điều trị cho Acinetobacter và cần phải dựa vào kháng sinh đồ mới mong đạt kết quả. KẾT LUẬN Qua NC 2738 chủng Vi khuẩn gây bệnh phân lập tại BVNĐ2 trong năm 2007: 1. Các loại VK gây bệnh thường gặp trong nghiên cứu của chúng tôi lần lượt: E. coli, K. pneumoniae S. aureus, P. aeruginosa, S. pneumoniae, Enterococci, Acinetobacter. 2. Các loại vi khuẩn này kháng đa kháng sinh ở mức độ khác nhau. Chuyên đề Nhi Khoa 8 3. Các kháng sinh còn nhạy cảm với các loại vi khuẩn (tỉ lệ bị kháng thấp): - S. aureus: tỷ lệ kháng Methicillin (33,5%), Peniciliine G (94%), Erythromycine (70,2%); Nhạy tốt với: Vancomycine (98,3%), Amikacin (89,8%), Ciprofloxacine(89,4%), Gentamycine (80,1%), Trimethoprim/sulfamethoxazol (83,7). - Enterococci: Kháng Ampicilline (30,4%), Vancomycine (5,5%). Nhạy cảm : CIP-79%, LVX- 80%, GN120-84,9%, VA-93,4%. - E. coli: Kháng thấp với:TZP-3,33%, TCC- 6,87%, IPM-0,52%, AN-7,53%, NET-6,23%, SAM- 15,48%, FEP-18,4%. - K. pneumoniae: Mức độ đề kháng với kháng sinh thuộc phân nhóm cephalosporin giảm dần theo thế hệ, thấp nhất với Cefepime (24,67%), KS dự trữ Imipenem còn nhạy tốt 99,3%, còn nhạy với nhóm beta-lactam/ứ chế beta-lactamase.(K. pneumoniae kháng cao hơn E. coli). - P. aeruginosa: P. aeruginosa còn nhạy >80%: (Cefepime-80,3%, Piperacilline-tazobactam - 98%,Ceftazidime -80%, Amikacin -85%, Imipenem -89,3%, Ticarcilline clavulanic acid - 89,2%, Ciprofloxacine -89,4%). Kháng Imipenem -6,6%, kháng Ticarcilline/clavulanic acid (9,17%). - Acinetobater : Là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây NKBV. Acinetobacter kháng đa kháng sinh ở mức cao, còn nhạy (TZP-83,7%, TCC-79,7%,NET-77,5%,LVX-80%, IPM-96,5%. - Streptococcus pneumoniae: Kháng cao với Penicilline G, Erythromycine, Trimethoprim/sulfamethoxazol kháng lần lượt là (50%, 94,1%, 93,7%). Còn nhạy cảm tốt với Vancomycine (99%). Ofloxacine (83,1%), Levofloxacine (81,5%) 4. Như vậy, cần có chiến lược sử dụng kháng sinh thích hợp để giới hạn sự đề kháng kháng sinh của VK gây bệnh. CÁC TỪ VIẾT TẮT: AN: Amikacin, AM: Ampicillin, AMC: Augmentine, SAM: Amcilline-sulbactam CM: Cephalothin, CXM: Cefuroxime, FEP : Cefepime TZP: Piperacilline-tazobactam, CTX: Cefotaxime, CAZ: Ceftazidime, CRO: Ceftriaxone, SXT: Trimethoprim/sulfamethoxazol (Bactrime), E: Erythromycine, OX: Oxacilline, GM: Gentamycine, IPM: Imipenem, TCC: Ticarcilline-clavulanic acid, CIP: Ciprofloxacine, P : Penicilline G, NET: Netilmycine,C: Chloramphenicol, CM: Clindamycine, OFX: Ofloxacine, LVX: Levofloxacine, VA: Vancomycin, CS : Colistine. ASTS: Antibiotic Susceptibility Test Surveillance.KS: kháng sinh, NTBV: nhiễm trùng bệnh viện, R: đề kháng. NHI: bệnh viện Nhi Trung Ương. NĐ1: Bệnh viện Nhi Đồng 1, TCYTTG : Tổ chức Y tế Thế Giới. NCCLS: National committe for Clinical Laboratory Standards. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cao Minh Nga, sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp tại Bệnh viện Thống Nhất năm 2006, Y học TP. Tr196 2. Cao Minh Nga (2007). Sử dụng thuốc kháng sinh, kháng kháng sinh Bộ Y Tế. Bệnh viện Thống Nhất. Bài giảng cấp cứu nội khoa (tập 2). Lưu hành nội bộ.Năm 2007 Trang: 147-174. 3. Chu Thị Nga (2006). Tỉ lệ sinh betalactamase phổ rộng ở các chủng Klebsiella, E. coli, và Enterobacter phân lập tại bệnh viện Việt Tiệp – Hải Phòng từ tháng 7-2-2005. Hội nghị tổng kết công tác thuốc và điều trị, hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của các vi khuẩn thường gặp năm 2005, Hà Nội, 2006. 4. Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS (1998) Pseudomonas, Burkholderia, andsimilar organisms. Bailey and Scott,s Textbook of diagnostic Microbiology. Fith edition, pp 800-840. 5. Jawetz, Melnick, and Adelberg,s 2001. Resistance to antimicrobial drug. Medical Microbiology 22 edition, Prentice-Hall International Inc,pp.146-150 6. Nguyễn Trần Chính (2007), tình hình điều trị các bệnh truyền nhiễm trong những năm đầu thế kỉ XXII tại bệnh viện bệnh nhiệt đới. Sở Y Tế TP HCM. Bệnh viện bệnh nhiệt đới. Hội thảo khoa học (thách thức trong chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm trùng). 24-10-2007. Trang 1-12 7. Nguyễn Đức Hiền, Nguyễn Thị Vinh và CS (2006). Báo cáo hoạt động theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam năm 2004 và 2005. Bộ Y Tế. Vụ điều trị. Hội nghị tổng kết công tác hội đồng thuốc và điều trị: hoạt động theo dõi sự kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh thường gặp (ASTS) năm 2005. Đà Nẵng 02-2006. Trang 123-131. 8. Nguyễn Thị Vinh, Nguyễn Đức Hiền và CS, báo cáo hoạt động đề kháng kháng sinh của VK gây bệnh thường gặp 6 tháng đầu năm 2006. 9. Phạm Đình Hòa, Trần Thị Ngọc Anh,Khảo sát vi khuẩn gây bệnh và sự nhạy cảm kháng sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng II 2004, tạp chí Y học- chuyên đề nội nhi Tr113. 10. Phạm Hùng Vân, nghiên cứu đa trung tâm trên các chủng Staphylococcus aureus. Nghiên cứu trên 235 chủng vi khuẩn Staphylococcus aureus. 11. Phạm Hùng Vân, nghiên cứu đa trung tâm trên 204 chủng Streptococcus pneumoniae. Chuyên đề Nhi Khoa 9 12. Phan Văn Bé Bảy, Phạm Văn Ca, Lê Huy Chính và CS.(2001) kết quả giám sát kháng thuốc của các chủng gây bệnh ở phía Nam Việt Nam năm 2000. Thông tin kháng thuốc của vi khuẩn, cục quản lí dược, Bộ Y Tế. 8:1-5. 13. Toltzis P (2004) antibiotic – resistant gram-negative bacteria in hospitalized children. Clin Lab Med 24: 360-375. 14. Trần Tịnh Hiền. Sử dụng kháng sinh như thế nào trong tình trạng đề kháng của vi khuẩn hiện nay. Tạp trí thời sự y học TPHCM 15. Wessels MR., Streptococcal and Enterococcal Infections, Harrisson, s Principles of Internal Medicine.16th edition,pp830. 16. Who (2002) Surveillance standards for antimicrobial resistance 17. Who (2004), Who global stratey for containment of antimicrobial resistance. Chuyên đề Nhi Khoa 10 Chuyên đề Nhi Khoa 11