14 điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái bằng kỹ thuật can thiệp qua da: Kết quả trước mặt, ngắn hạn và trung hạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 85 14 ĐIỀU TRỊ BỆNH THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI BẰNG KỸ THUẬT CAN THIỆP QUA DA: KẾT QUẢ TRƯỚC MẶT, NGẮN HẠN VÀ TRUNG HẠN Trần Nguyễn Phương Hải *, Võ Thành Nhân* TÓM TẮT Mục tiêu: Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái qua da an toàn và hiệu quả. Tại Việt Nam cho ñến nay vẫn chưa có nghiên cứu nào về vấn ñề này. Nghiên cứu này nhằm khảo sát kết quả trước mắt, ngắn hạn và trung hạn của ñiều trị bệnh thân chung ñộng mạch vành trái bằng kỹ thuật can thiệp qua da. Phương pháp: Theo dõi mỗi tháng những bệnh nhân ñược can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái tại khoa TMCT bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/2006 ñến 12/2009 ñể ñánh giá kết quả thủ thuật, tỷ lệ tái hẹp và các biến cố tim mạch chính (tử vong do nguyên nhân tim mạch, nhồi máu cơ tim không tử vong và tái thông sang thương ñích). Kết quả: Có 55 bệnh nhân ñược can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái. Tỷ lệ thành công giải phẫu là 100%, thành công lâm sàng là 98,2%. Chỉ có 1 trường hợp (1,8%) tử vong do choáng tim sau nhồi máu cơ tim cấp. Kết quả trước mắt- ngắn hạn: tử vong (1,8%), tái thông sang thương ñích (1,8%), biến cố tim mạch chính (3,6%). Kết quả trung hạn: tử vong (1,8%), nhồi máu cơ tim(1,8%), tái thông sang thương ñích (7,3%), biến cố tim mạch chính (10,9%). Những bệnh nhân can thiệp cấp cứu có tỷ lệ biến cố tim mạch chính cao hơn những bệnh nhân can thiệp chương trình (p=0,032). Không có sự khác biệt giữa tỷ lệ tái hẹp và biến cố tim mạch chính giữa các bệnh nhân ñược ñặt stent phủ thuốc và stent không phủ thuốc, nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao và thấp, sang thương ñoạn gần và ñoạn xa, tổn thương một và nhiều nhánh mạch vành. Kết luận: Điều trị bệnh thân chung ñộng mạch vành trái bằng kỹ thuật qua da là phương pháp hiệu quả và an toàn. Từ khóa: thân chung ñộng mạch vành trái, can thiệp, hiệu quả. ABSTRACT PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION OF UNPROTECTED LEFT MAIN CORONARY ARTERY LESIONS: ACUTE, SHORT-TERM AND MIDDLE-TERM RESULTS Tran Nguyen Phuong Hai, Vo Thanh Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 85 - 92 Backgound and Objective: Available data indicate that stenting of the left main coronary artery (LMCA) is safe and effective. There are still no studies on this subject in Vietnam. This study aimed to evaluate the acute, short-term and middle-term results of stenting of unprotected LMCA disease. Methods: 55 patients treated with stenting of unprotected LMCA stenosis were given the follow-up every month from Jan 2006 to Dec 2009 at Cho Ray hospital in order to evaluate the results of the procedure, the rate of the restenosis and major adverse cardiac events (MACE), including cardiac death, nonfatal myocardial infarction (MI), and target-vessel revascularization (TVR). Results: the angiographic success and clinical success rates of the procedure are respectively 100% and 98.2%. There was only one death (1.8%) with the cardiogenic shock after the acute MI. At the acute and short-term evaluation, the rates of the restenosis and MACE are respectively 1.8% and 3.6%. At middle-term evaluation, the rates of MI, restenosis and MACE are respectively 1.8%, 7.3% and 10.9%. The patients with the emergency intervention had higher rate of MACE than the ones who were treated in planned operations (p=0.032). There are no differencies in the rates of restenosis and MACE among the group of patients treated with drug eluting stents or bare metal stents, with high or low risk of coronary artery bypass grafting, with the lesions on the proximal or distal LMCA and with the lesions on one or many branches of the coronary artery. Conclusion: Precutaneous stenting of unprotedted left main coronary artery safe and effective. Keywords: left main coronary artery, intervention, effective. MỞ ĐẦU Bệnh ñộng mạch vành (ĐMV) là một trong những nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong hàng ñầu ở các nước phát triển. Trong năm 2001, trên toàn cầu có 7,2 triệu trường hợp tử vong và 59 triệu người có ñời sống tàn phế do bệnh ñộng mạch vành. Mỗi năm có khoảng 5,8 triệu trường hợp bệnh mới mắc. Hiện có khoảng 40 triệu người mắc bệnh * Khoa Tim mạch can thiệp, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP. HCM Tác giả liên hệ: ThS.BS Trần Nguyễn Phương Hải ĐT: 0908210977 Email: louispatricehai@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 86 ĐMV còn sống(5). Bệnh lý tại thân chung ñộng mạch vành trái ñược James Herrick mô tả ñầu tiên năm 1912 trên bệnh nhân tử vong do choáng tim sau nhồi máu cơ tim cấp(10). Tổn thương này chiếm khoảng 3-5% bệnh nhân ñược chụp mạch vành và thường ñi kèm với tổn thương một hoặc nhiều nhánh mạch vành khác. Bệnh nhân hẹp thân chung ñộng mạch vành trái có tiên lượng xấu với nữa số bệnh nhân sống sót sau 2 năm nếu không ñược ñiều trị(1). Các bệnh nhân hẹp thân chung ñộng mạch vành trái trong một năm chờ ñợi phẫu thuật có tỷ lệ tử vong là 21% và chỉ 46% bệnh nhân sống không có biến cố(7). Điều trị nội khoa, tỷ lệ sống sót sau 2 năm là 61%, 2,5 năm là 65%, 3 năm là 50%, 5 năm là 49%. Với nguy cơ cao của sang thương này, phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn là phương pháp ñiều trị chuẩn ñược ñề nghị trong các khuyến cáo về ñiều trị bệnh lí ĐMV. Can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái vẫn là một vấn ñề thử thách với tỷ lệ các biến cố bất lợi khá cao khi theo dõi dài hạn trong các nghiên cứu trước ñây của Tan WA et al(15), Ellis SG et al(6), Takagi T et al(14). Tuy nhiên với sự phát triển kỹ thuật can thiệp mạch vành, ñặc biệt sự xuất hiện của stent phủ thuốc, và chế ñộ ñiều trị sau can thiệp hợp lý với thuốc chống kết tập tiểu cầu, statin, thuốc ức chế thụ thể beta, và thuốc ức chế men chuyển ñã cải thiện hiệu quả của can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái. Các nghiên cứu của các tác giả Dariusz Dudek(3), Runlin Gao(12), Didier Carrié(4), Han Ya-ling(9), cho thấy can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái có tỷ lệ thành công rất cao (95,1-100%) với tỷ lệ tử vong rất thấp (trong bệnh viện: 0-2%, 1 năm: 0-5,1%) và tỷ lệ biến cố tim mạch chính chấp nhận ñược (trong bệnh viện: 1,6-4,1%, 1 năm: 6,6-17,2%) với mẫu nghiên cứu bao gồm cả những bệnh nhân có can thiệp cấp cứu do hội chứng vành cấp (choáng tim, nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên nguy cơ cao), có nguy cơ mổ bắc cầu cao, có sang thương phức tạp khó can thiệp. Tại Việt Nam, ñã có nhiều trung tâm thực hiện can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái nhưng cho ñến nay vẫn chưa có một nghiên cứu nào ñánh giá về vấn ñề này. Do ñó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Điều trị bệnh thân chung ñộng mạch vành trái bằng kỹ thuật can thiệp qua da: kết quả trước mắt, ngắn hạn và trung hạn” tại khoa Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy nhằm mục ñích ñánh giá hiệu quả và hạn chế của phương pháp này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả và phân tích. Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân tại khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/2006 ñến 12/2009. Tiêu chuẩn chọn bệnh: tất cả những bệnh nhân ñược can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái không bảo vệ tại khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 01/2006 ñến 12/2008. Tiêu chuẩn loại trừ Không có sang thương tại thân chung ñộng mạch vành trái trên chụp mạch vành cản quang. Có sang thương tại thân chung ñộng mạch vành trái nhưng lựa chọn mổ bắc cầu hay từ chối can thiệp. Phương pháp nghiên cứu Các ñối tượng ñủ tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại trừ ñược chọn vào nghiên cứu. Chúng tôi tiến hành chọn và theo dõi ñối tượng nghiên cứu từ tháng 01/2006 ñến tháng 12/2009. Những bệnh nhân chưa can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái: ñều ñược hỏi bệnh sử, tiền sử bản thân và gia ñình, khám lâm sàng, ñồng thời thực hiện các xét nghiệm (công thức máu, ñường huyết, B.U.N,creatinine, ñiện giải ñồ, tổng kê lipid máu, chụp X-quang ngực thẳng, ño ñiện tâm ñồ, siêu âm tim), chụp ñộng mạch vành cản quang ñể xác ñịnh có bệnh lý tại thân chung ñộng mạch vành trái cần phải can ñiều trị. Sau ñó, bệnh nhân và thân nhân ñược giải thích tình trạng bệnh, các phương pháp ñiều trị, lợi ích và nguy cơ của từng phương pháp. Những bệnh nhân ñồng ý và ñược ñiều trị bằng can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái ñược ñưa vào nghiên cứu. Hồi cứu hồ sơ bệnh án ñối với những bệnh nhân ñã ñược can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái trước ñó. Tất cả bệnh nhân ñều ñược theo dõi hàng tháng tại phòng khám Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy và liên lạc qua ñiện thoại ñể ñánh giá biến cố tim mạch chính và ñược chụp mạch vành kiểm tra sau can thiệp 6 – 12 tháng ñể ñánh giá mức ñộ và tỉ lệ tái hẹp. Các thông tin về chụp mạch vành cản quang sẽ ñược phân tích off – line từ các ñĩa CD lưu trữ tại khoa Tim Mạch Can Thiệp bệnh viện Chợ Rẫy: kết quả chụp và can thiệp thân chung tại thời ñiểm ñầu tiên và kết quả chụp mạch vành kiểm tra sau 6 – 12 tháng ñược xử lí bằng phần mềm ACOM.TC LITE BROWSER. Xử lý thống kê Dữ liệu ñược xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến ñịnh lượng ñược tính giá trị trung bình và ñộ lệch chuẩn. Các biến ñịnh tính ñược tính tỷ lệ. Dùng phép kiểm T- Student ñể kiểm ñịnh sự khác biệt giá trị trung bình giữa hai nhóm của biến ñịnh lượng. Dùng phép kiểm Chi bình phương ñể kiểm ñịnh sự khác biệt tỷ lệ giữa hai nhóm của biến ñịnh tính. p < 0.05 ñược xem là có ý nghĩa thống kê với khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 87 Đặc ñiểm của nhóm nghiên cứu: Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 55 bệnh nhân ñược can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái không bảo vệ và theo dõi tại khoa Tim Mạch Can Thiệp Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 01/2006 ñến 12/2009. Trong ñó, có 4 bệnh nhân không ñược chụp mạch vành kiểm tra trong vòng 12 tháng ñầu sau can thiệp (3 bệnh nhân không ñồng ý và 1 bệnh nhân tử vong trong bệnh viện sau can thiệp). Tỷ lệ nam/nữ: 72,7%/27,3%, tuổi trung bình: 61,35 ± 12,4, (trên 70 tuổi chiếm 32,7%). Những bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như tăng huyết áp (56,4%), ñái tháo ñường (14,5%), rối loạn lipid máu (76,4%), hút thuốc lá (43,6%). Đặc ñiểm lâm sàng và chụp mạch vành của mẫu nghiên cứu: (bảng 1 và 2) Bảng 1: ñặc ñiểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu: Đặc ñiểm lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 08 14,5 Đau thắt ngực không ổn ñịnh 10 18,2 Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên 02 3,6 Đau thắt ngực ổn ñịnh 35 63,7 Suy tim NYHA II trở lên 04 7,3 Phân suất tống máu thất trái (EF) >30% 52 94,5 Phân suất tống máu thất trái (EF) ≤30% 03 5,4 Tai biến mạch máu não cũ 01 1,8 Can thiệp trước ñó 14 25,5 Dùng Eptifibatide 10 18,2 Dùng tiêu sợi huyết trước 01 1,8 Creatinine máu ≥ 1.2 mg% 15 27,3 Nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao 9 16,7 Nguy cơ phẫu thuật bắc cầu thấp 46 83,3 Bảng 2: Đặc ñiểm chụp mạch vành của mẫu nghiên cứu: Đặc ñiểm chụp mạch vành Số bệnh nhân Tỷ lệ % Vị trí sang thương Lỗ xuất phát thân chung ĐMV trái 09 16,4 Đoạn giữa thân chung ĐMV trái 03 5,5 Chỗ chia ñôi thân chung ñộng mạch vành trái 43 78,1 0 01 1,8 1 01 1,8 2 07 12,7 Dòng chảy mạch vành theo TIMI 3 45 83,7 Số lượng mạch vành bị tổn thương Bệnh thân chung ĐMV trái 13 23,6 Bệnh thân chung + bệnh 1 nhánh mạch vành 25 45,4 Bệnh thân chung + bệnh 2 nhánh mạch vành 15 27,4 Bệnh thân chung + bệnh 3 nhánh mạch vành 02 3,6 Đặc ñiểm về thủ thuật can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái: (bảng 3 và 4). Bảng 3: Đặc ñiểm về thủ thuật can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái Đặc ñiểm thủ thuật can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ % Cấp cứu 10 18,2 Chương trình 45 81,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 88 Đặc ñiểm thủ thuật can thiệp Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không kissing bóng 46 83,6 Có kissing bóng 09 16,4 Số lượng mạch vành can thiệp trong 1 thì Can thiệp thân chung ñơn ñộc 13 23,6 Can thiệp thân chung + 1 nhánh 33 60 Can thiệp thân chung + 2 nhánh 9 16,4 Can thiệp thân chung + 3 nhánh 00 00 Stent không phủ thuốc 9 16,4 Stent phủ thuốc 46 83,6 Bảng 4: Kích thước stent ñược sử dụng: Kích thước Stent không phủ thuốc Stent phủ thuốc p Đường kính (mm) 3,25 ± 0,47 3,14 ± 0,33 0,38 Đường kính thực (mm) 3,65 ± 0,6 3,62 ± 0,35 0,83 Chiều dài (mm) 17,11 ± 5,25 23,24 ± 7,55 0,02 Đặc ñiểm kết quả của can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái không bảo vệ: Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái có tỷ lệ thành công giải phâu và thủ thuật là 100%, thành công lâm sàng là 98,2% (1 trường hợp tử vong do choáng tim sau nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng) (bảng 5). Tỷ lệ biến cố tim mạch chính trong thời gian nằm viện cho ñến 3 tháng ñầu là 3,6% (1 trường hợp tử vong và 1 trường hợp huyết khối bán tắc cần can thiệp lại) (bảng 6). Bảng 5: Kết quả can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái: Kết quả Số lượt Tỷ lệ % Thành công giải phẫu 55 100 Thành công thủ thuật 55 100 Thành công lâm sàng 54 98,2 Biến chứng chung 03 5,5 Bảng 6: Các biến cố trong bệnh viện ñến 3 tháng sau can thiệp. Biến chứng Số trường hợp Tỷ lệ % Tử vong 01 1,8 Mổ bắc cầu 00 00 Nhồi máu cơ tim 00 00 Tái thông sang thương ñích 01 1,8 Tổng MACE 02 3,6 Có 4 bệnh nhân không ñược chụp mạch vành kiểm tra trong vòng 12 tháng ñầu sau can thiệp (3 bệnh nhân không ñồng ý và 1 bệnh nhân tử vong trong bệnh viện sau can thiệp). Trong ñó, 49 (96,1%) bệnh nhân ñược chụp mạch vành theo hẹn, 2 (3,9%) bệnh nhân ñược chụp mạch vành do có biến cố (1 bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên, 1 bệnh nhân có ñau thắt ngực không ổn ñịnh). Các biến cố tim mạch chính ñược ghi nhận trong năm ñầu tiên sau can thiệp bao gồm 6 trường hợp (chiếm tỷ lệ 10,9%): 1 trường hợp can thiệp cấp cứu trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp vùng trước rộng biến chứng choáng tim tử vong ngay sau can thiệp, 1 trường hợp nhồi máu cơ tim tái phát trong quá trình theo dõi, có 4 trường hợp cần phải tái thông sang thương ñích (3 trường hợp phẫu thuật bắc cầu mạch vành và 1 trường hợp can thiệp ñặt stent). Ngoài ra còn có 4 trường hợp chụp kiểm tra và tình cờ phát hiện thêm các sang thương khác cần phải can thiệp ñặt stent. (bảng 7) Bảng 7: Các biến cố trong thời gian theo dõi 12 tháng. Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tử vong 01 1,8 Nhồi máu cơ tim 01 1,8 Tái thông sang thương ñích 04 7,3 Can thiệp sang thương khác 04 7,3 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 89 Tổng MACE 06 10,9 So sánh về tỷ lệ tái hẹp và MACE giữa các phân nhóm: Can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái cấp cứu có tỷ lệ MACE cao hơn có ý nghĩa so với can thiệp chương trình (p=0,032). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái hẹp giữa can thiệp cấp cứu và can thiệp chương trình. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái hẹp và MACE giữa stent phủ thuốc và stent không phủ thuốc, giữa nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao và thấp, giữa sang thương ñoạn gần và sang thương ñoạn xa, và giữa tổn thương một nhánh và nhiều nhánh mạch vành (bảng 8). Bảng 8: So sánh tỷ lệ tái hẹp và MACE giữa các phân nhóm. Biến cố Stent phủ thuốc (n=42) Stent không phủ thuốc (n=9) P Tái hẹp (%) 7 12,5 0,594 MACE (%) 8,7 22,2 0,234 Cấp cứu (n=10) Chương trình (n=45) P Tái hẹp (%) 12,5 (1/8) 7 (3/43) 0,594 MACE 30 (3/10) 6,7 (3/45) 0,032 Nguy cơ cao (n=9) Nguy cơ thấp (n=46) p Tái hẹp (%) 0 (0/8) 9,3 (4/43) 0,369 MACE 11,1 (1/9) 10,9 (5/46) 1 Sang thương ñoạn gần (n=13) Sang thương ñoạn xa (n=42) p Tái hẹp (%) 16,7 (2/12) 5,1 (2/39) 0,194 MACE 15,4 (2/13) 9,5 (4/42) 0,554 1 nhánh (n=13) Nhiều nhánh (n=42) p Tái hẹp (%) 0 (0/11) 10 (4/40) 0,275 MACE 0 (0/13) 14,3 (6/42) 0,149 BÀN LUẬN Đặc ñiểm kết quả của can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái không bảo vệ: Hiện nay, phẫu thuật bắc cầu mạch vành vẫn là phương pháp ñiều trị chuẩn cho bệnh lý hẹp thân chung ñộng mạch vành trái. Can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái vẫn là một vấn ñề thử thách với tỷ lệ các biến cố bất lợi khá cao khi theo dõi dài hạn trong các nghiên cứu trước ñây Tan WA et al(15), Ellis SG et al(6), Takagi T et al(14). Những tiến bộ trong can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái trong thập niên qua ñã cải thiện hiệu quả của thủ thuật. Nghiên cứu của chúng tôi với mẫu nghiên cứu 55 bệnh nhân phối hợp nhiều yếu tố như: nguy cơ cao và nguy cơ thấp của phẫu thuật bắc cầu mạch vành, stent không phủ thuốc và stent phủ thuốc, can thiệp cấp cứu và can thiệp chương trình, hội chứng vành cấp và ñau thắt ngực ổn ñịnh, tổn thương một và nhiều nhánh mạch vành, sang thương ñoạn gần và sang thương ñoạn xacho thấy can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái không bảo vệ qua da có tỷ lệ thành công rất cao và các biến cố trong bệnh viện và trong vòng 12 tháng sau thủ thuật rất thấp, chỉ có một trường hợp tử vong trong bệnh viện do choáng tim (nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên vùng trước rộng, Killip IV). Nghiên cứu của các tác giả Dariusz Dudek(4), Run-lin Gao(7) (chỉ dùng stent phủ thuốc), Didier Carrié(2) (chỉ dùng stent phủ thuốc), Ewa Peszek- Przybyla(12), Han Ya-ling(8), cũng cho kết quả tương tự. Riêng nghiên cứu của tác giả Itsik Ben-Dor(10), cho thấy tỷ lệ tử vong, MACE trong bệnh viện, 6 tháng, 12 tháng khá cao là do mẫu nghiên cứu của tác giả có hội chứng vành cấp khá cao (16,9% choáng tim, 25,4% nhồi máu cơ tim, 49,2% ñau thắt ngực không ổn ñịnh) và ña số (11/14) bệnh nhân tử vong nằm trong nhóm can thiệp cấp cứu. Từ ñó cho thấy, nếu ñược thực hiện bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm, can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái không bảo vệ qua da là một thủ thuật hiệu quả và an toàn với tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biến cố bất lợi trước mắt, ngắn hạn và trung hạn chấp nhận ñược. Bảng 9: Kết quả thủ thuật trong các nghiên cứu. Kết quả Dariusz Dudek Run-lin Gao Angela Migliorini Chúng tôi Thành công giải phẫu (%) 100 - 97 100 Thành công lâm 98,4 95,1 - 98.2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 90 sàng (%) Bảng 10: Các biến cố trong bệnh viện ñến 3 tháng sau can thiệp trong các nghiên cứu Tác giả Tử vong (%) Phẫu thuật bắc cầu (%) NMCT (%) Tái can thiệp sang thương ñích (%) MACE (%) Dariusz Dudek 0 0 1,6 0 1,6 Runlin Gao 0 4,1 0,9 4,1 Didier Carrié 2 0,7 2 0,7 3,9 Itsik Ben- Dor 11,3 1,4 0 1,4 12,7 Han Ya- ling 1,3 0,7 0 0 2 Chúng tôi 1,8 0 0 1,8 3,6 Bảng 11: Tỷ lệ các biến cố trong thời gian theo dõi 12 tháng trong các nghiên cứu. Tác giả Tử Vong (%) Phẫu thuật bắc cầu (%) NMCT (%) Tái can thiệp sang thương ñích (%) MACE (%) Dariusz Dudek 0 3,1 0 9,4 17,2 Runlin Gao 0,5 4,5 5,9 9,5 Didier Carrié 2 0,7 2 1,3 6,6 Ewa Peszek- Przybyla 4,8 3,2 17,74 38,7 Itsik Ben- Dor 6 tháng 12 tháng 18,3 19.7 5,6 5,6 7 7 8,5 8,5 25,3 26,8 Han Ya-ling 5,1 1,4 5,4 12,5 Chúng tôi 1,8 5,5 1,8 7,3 10,9 Để hạn chế tái hẹp, việc chọn lựa stent trong can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái tùy thuộc vào một số yếu tố như: kích thước ñoạn tham khảo (thường dùng stent phủ thuốc khi ñường kính ñoạn tham khảo ≤ 3,5mm, stent không phủ thuốc khi ñường kính ñoạn tham khảo > 3,5mm), chiều dài sang thương, ñái tháo ñường ñi kèm... Do ñó, nghiên cứu của các tác giả Run-lin Gao(7), Seung-Jung Park(11), cho thấy ñường kính, ñường kính thực và chiều dài stent của nhóm bệnh nhân ñặt stent không phủ thuốc nhỏ hơn nhóm ñặt stent phủ thuốc có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, thực tế có một yếu tố ảnh hưởng khá lớn ñến việc lựa chọn loại stent trong nghiên cứu của chúng tôi là ñiều kiện kinh tế của bệnh nhân. Một số bệnh nhân có ñường kính tham khảo ≤ 3,5mm vẫn ñược ñặt stent không phủ thuốc. Điều này dẫn ñến kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về ñường kính (p = 0,38) và ñường kính thực stent (p = 0,83), nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,02) về chiều dài stent giữa nhóm can thiệp bằng stent không phủ thuốc và stent phủ thuốc. Can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái là một kỹ thuật khó ñòi hỏi nhà can thiệp phải có kinh nghiệm cao. Do khi can thiệp thân chung cấp cứu với tình trạng bệnh nhân không ổn ñịnh (choáng tim, nhồi máu cơ tim cấp) và bệnh nhân chưa ñược chuẩn bị trước thủ thuật, tai biến sẽ dễ xảy ra hơn. Theo Dariusz Dudek(4), tỷ lệ tái hẹp và các biến cố chính của nhóm can thiệp cấp cứu cao hơn nhóm can thiệp chương trình có ý nghĩa thống kê. Đặc biệt trong nghiên cứu của Itsik Ben-Dor(10), tỷ lệ tử vong và biến cố tim mạch chính của nhóm can thiệp cấp cứu cao hơn rất nhiều so với nhóm can thiệp chương trình (43% so với 16,3%) là do trong mẫu nghiên cứu của tác giả này có tỷ lệ bệnh nhân choáng tim, nhồi máu cơ tim cấp cao hơn rất nhiều so với các tác giả khác. Tương tự, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy nhóm can thiệp cấp cứu có tỷ lệ biến cố tim mạch chính cao hơn nhóm can thiệp chương trình có ý nghĩa thống kê (p = 0,032) nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái hẹp (p = 0,594). Cần có mẫu nghiên cứu lớn hơn với nhóm so sánh ñối xứng ñể ñánh giá chính xác hơn về vấn ñề này. Bảng 12: So sánh tỷ lệ tái hẹp và MACE giữa nhóm can thiệp cấp cứu và nhóm can thiệp chương trình trong các nghiên cứu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 91 Tái hẹp (%) MACE (%) Tác giả Cấp cứu Chương trình p Cấp cứu Chương trình p Dariusz Dudek 50 1,7 0,002 66,7 3,4 0,005 Itsik Ben- Dor 6 tháng 12 tháng - - - - - - 43 43 14 16,3 <0,01 <0,01 Chúng tôi 12,5 7 0,594 30 6,7 0,032 Những trường hợp tái hẹp sau can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái mà không biết và không ñiều trị có nguy cơ bị ñột tử. Theo nghiên cứu của các tác giả Dariusz Dudek(4), Run-lin Gao(7), Itsik Ben-Dor(10), Han Ya- ling(8), Cheng-I Cheng, can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái bằng stent phủ thuốc làm giảm tỷ lệ tái hẹp và các biến cố tim mạch chính trong thời gian theo dõi có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ tái hẹp và biến cố tim mạch chính ở nhóm bệnh nhân ñược can thiệp bằng stent phủ thuốc không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm ñược can thiệp bằng stent không phủ thuốc. Kết quả này có thể do mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ và không có sự cân xứng giữa 2 nhóm stent không phủ thuốc và stent phủ thuốc. Bảng 13: So sánh tỷ lệ tái hẹp và MACE giữa nhóm có nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao và nhóm nguy cơ phẫu thuật bắc cầu thấp trong các nghiên cứu. Tái hẹp (%) MACE (%) Tác giả DES BMS p DES BMS p Dariusz Dudek 0 21,4 0,006 14,3 21,4 >0,05 Run-lin Gao 5,9 11,6 0,034 9,5 16,5 0,029 Itsik Ben- Dor 6 tháng 12 tháng 2,8 2,8 14 14 <0,01 <0,01 8,3 11,1 43 43 <0,01 <0,01 Han Ya-ling 6,8 14,7 <0,05 11,4 26,5 <0,05 Cheng-I Cheng 14 29,1 0,031 25 38,9 0,018 Chúng tôi 7 12,5 0,594 8,7 22,5 0,234 Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái hẹp và biến cố tim mạch chính giữa các nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao và thấp, ñược can thiệp tại ñoạn gần và ñoạn xa thân chung ñộng mạch vành trái, có tổn thương tại một và nhiều nhánh ñộng mạch vành. Kết quả này cũng tương tự với kết quả nghiên cứu của các tác giả Dariusz Dudek(4), Wilma Rademacher(13), Runlin Gao(7). Điều này cho thấy, can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái không bảo vệ có thể thực hiện an toàn trên cả những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao và thấp, không ảnh hưởng ñến tỷ lệ tái hẹp và các biến cố tim mạch chính bất kể vị trí của sang thương nếu ñược thực hiện tốt. Ngoài ra, nó mở ra một hướng mới trong việc cân nhắc chỉ ñịnh ñiều trị bệnh thân chung ñộng mạch vành trái qua da ñối với sang thương thân chung phối hợp với bệnh nhiều nhánh ñộng mạch vành. Bảng 14: So sánh tỷ lệ tái hẹp và MACE giữa nhóm có nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao và nhóm nguy cơ phẫu thuật bắc cầu thấp trong các nghiên cứu. Tái hẹp (%) MACE (%) Tác giả Nguy cơ cao Nguy cơ thấp p Nguy cơ cao Nguy cơ thấp p Dariusz Dudek 12,5 8,9 >0,05 25 16,1 > 0,05 Wilma Rademacher 5,8 10,3 0,4 26,9 24,1 0,5 Chúng tôi 0 9,3 0,369 11,1 10,9 1 Bảng 15: So sánh tỷ lệ tái hẹp và MACE giữa nhóm có sang thương ñoạn gần và nhóm có sang thương ñoạn xa trong các nghiên cứu. Tái hẹp (%) MACE (%) Tác giả Đoạn gần Đoạn xa p Đoạn gần Đoạn xa p Dariusz Dudek 2,5 8,3 > 0,05 25 14,6 >0,05 Runlin Gao 5,6 6 0,899 5,6 10,8 0,251 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 92 Tái hẹp (%) MACE (%) Tác giả Đoạn gần Đoạn xa p Đoạn gần Đoạn xa p Chúng tôi 16,7 5,1 0,194 15,4 9,5 0,554 Bảng 16: So sánh tỷ lệ tái hẹp và MACE giữa nhóm có tổn thương một nhánh và nhóm có tổn thương nhiều nhánh trong các nghiên cứu. Tái hẹp (%) MACE (%) Tác giả Một nhánh Nhiều nhánh p Một nhánh Nhiều nhánh p Dariusz Dudek 8 10,2 >0,05 12 23,1 >0,05 Chúng tôi 0 10 0,275 0 14,3 0,194 KẾT LUẬN Với mục tiêu khảo sát kết quả trước mắt, ngắn hạn và trung hạn của ñiều trị bệnh lý thân chung ñộng mạch vành trái bằng can thiệp mạch vành qua da, qua nghiên cứu với 55 bệnh nhân tại khoa Tim Mạch Can Thiệp, chúng tôi rút ra các kết luận sau: Can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái không bảo vệ là một phương pháp hiệu quả và an toàn. Thành công giải phẫu: 100%, thành công lâm sàng: 98,2%. Biến cố tim mạch chính trong bệnh viện ñến 3 tháng ñầu sau can thiệp: tử vong 1,8%, tái thông sang thương ñích 1,8%, MACE 3,6%. Sau 12 tháng theo dõi: tử vong 1,8%, tái hẹp 7,8%, phẫu thuật bắc cầu 5,5%, tái thông sang thương ñích 7,3%, MACE 10,9%. Can thiệp thân chung ñộng mạch vành trái cấp cứu có tỷ lệ MACE cao hơn có ý nghĩa so với can thiệp chương trình (p=0,032). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái hẹp giữa can thiệp cấp cứu và can thiệp chương trình. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái hẹp và MACE giữa stent phủ thuốc và stent không phủ thuốc, giữa nguy cơ phẫu thuật bắc cầu cao và thấp, giữa sang thương ñoạn gần và sang thương ñoạn xa, và giữa tổn thương một nhánh và nhiều nhánh mạch vành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Block PC (2006). "PCI for Left Main Disease", 37 Annual Cardiovascular Conference at Snowmass. 2. Carrie D, Eltchaninoff H, et al. (2008). “Twelve month clinical and angiographic outcome after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis with paclitaxel – eluting stents – results of the multicentre FRIEND registry”. EuroInterv 4:pp.449-456. 3. Đặng Vạn Phước (2006). "Lịch sử, dịch tể học và tầm quan trọng của bệnh ñộng mạch vành". Bệnh ñộng mạch vành trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Y Học, TP HCM, tr.1-13. 4. Dudek D, Heba G, et al. (2006). "Stenting of unprotected left main coronary artery in patients with low preoperative risk of coronary artery bypass graftingKardoil". Pol, 64: pp 929 – 936. 5. Elliot JM, Jackson NW, et al. (1988). "Has the prognosis of left main (LM) and left main equivalent (LMEQ) coronary disease changed: Analysis of a long waiting list". J Am Coll Cardiol 31: pp 214A. 6. Ellis SG, Tamai H, et al. (1997). "Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main coronary stenosis: initial results from a multicenter registry analysis, 1994-1996". Circulation 1997 96: pp 3867-72. 7. Gao RL et al (2008). "Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease: Comparison with bare-metal stent implantation", Am Heart J 155: pp 553-61. 8. Han YL (2006). "Efficacy of stenting for unprotected left main coronary artery disease in 297 patients", Chin Med J 119(7): pp 544-550. 9. Herrick J (1912). "Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries". JAMA 59: PP 2015. 10. Itsik Ben-Dor et al (2006). "Clinical Results of Unprotected Left Main Coronary Stenting”. IMAJ 2009;11:154– 159. 11. Park SJ (2005). "Sirolimus-Eluting Stent Implantation for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis Comparison With Bare Metal Stent Implantation", JACC 45(3): pp 351-6. 12. Peszek-Przybyla E (2006). "Stent implantation for the unprotected left main coronary artery. The long-term outcome of 62 patients", Kardiol Pol 64: pp 1-6. 13. Rademacher W (2008). "Acute and long-term outcome of unprotected left main coronary angioplasty compared to the anticipated surgical risk,". Interact CardioVasc Thorac Surg 7: pp 871-877. 14. Takagi T et al (2002). "Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective percutaneous interventions on unprotedted left main coronary artery". Circulation 106: pp 698-702. 15. Tan WA, Tamai H, et al. (2001). "For the ULTIMA Investigators. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients", Circulation 104: pp 1609-14.