21 khảo sát hiệu quả của chế độ ăn đạm rất thấp có bổ sung Keto Acid trong điều trị bảo tồn bệnh thận mạn tại bệnh viện Nhân dân 115

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 143 21 KHẢO SÁT HIỆU QUẢ CỦA CHẾ ĐỘ ĂN ĐẠM RẤT THẤP CÓ BỔ SUNG KETO ACID TRONG ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN BỆNH THẬN MẠN TẠI BV NHÂN DÂN 115 Phan Văn Báu*, Tạ Phương Dung**, Lê Thị Hồng Vũ**, Nguyễn Thúy Quỳnh Mai**, Trần Thị Bạch Vân**, Nguyễn Thị Ngọc Châu**, Võ Thị Kim Thanh**,Nguyễn Thị Thanh Thùy**, Võ Thị Ngọt**, Nguyễn Bá Hải** TÓM TẮT Mở đầu: Chế độ ăn đạm thấp (LPD) và ăn đạm rất thấp có bổ sung keto acid (SVLPD) đã được khuyến cáo trong điều trị bảo tồn bệnh thận mạn (BTM) do có thể hạn chế được tốc độ diễn tiến của bệnh đến suy thận mạn giai đoạn cuối và trì hoãn được thời điểm phải bắt đầu lọc máu. Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm so sánh hiệu quả của hai chế độ ăn này. Đa số đều ghi nhận ưu điểm của chế độ ăn SVLPD nhiều hơn so với LPD. Mục tiêu: Khảo sát hiệu qủa của chế độ ăn SVLPD trong điều trị bảo tồn BTM tại Bệnh viện Nhân Dân 115, bao gồm (1) đánh giá diễn tiến giảm độ lọc cầu thận (eGFR) ở nhóm SVLPD và LPD,(2) khảo sát tỷ lệ suy dinh dưỡng ở cả 2 nhóm,(3) khảo sát các hiệu quả trên chuyển hóa ở cả hai nhóm sau 6 tháng. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ tháng 07/ 2012 – tháng 01/2013, nghiên cứu phân tích bệnh chứng, theo dõi dọc, lựa chọn 60 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên bị BTM không có đái tháo đường với 15 ml/ ph/1,73 m2 ≤ eGFR ≤ 30 ml/ ph/1,73 m2 ,dinh dưỡng ổn định, được chia 2 nhóm, mỗi nhóm 30 người, ngoài các điều trị chung thì nhóm A được tư vấn ăn chế độ đạm rất thấp (0,3g protein/kg/ngày) có bổ sung keto acid 1 viên/5 kg cân nặng/ngày và nhóm B ăn đạm thấp đơn thuần (0,6g protein/kg/ngày). Các thông số khảo sát: BMI, BUN, creatinin máu, eGFR, protein niệu/24h, canxi - phosphat máu, cân bằng acid – base, nồng độ albumin máu, nồng độ cholesterol máu, tình trạng huyết áp, nhóm thuốc huyết áp cần điều trị. Kết quả ghi nhận được của 2 nhóm đưa ra phân tích và so sánh. Kết quả nghiên cứu: Sau 6 tháng theo dõi: nhóm A có eGFR tăng đáng kể với p = 0,013 (M1: 17,16 ± 8,67, M6: 18,34 ± 8,07), đạm niệu/24g giảm có ý nghĩa với p = 0,009 (M1: 0,76 ± 0,64, M6: 0,46 ± 0,33).Nồng độ creatinin máu (M1: 3,79 ± 1,32, M6: 3,74 ± 1,32 với p = 0,218) và BUN (M1: 54,78 ± 20,54, M6: 60,78 ± 35,46 với p = 0,29) không có sự khác biệt có ý nghĩa. Ngược lại nhóm B có eGFR giảm nhanh (M1: 15,66 ± 5,14, M6: 12,96 ± 5,67 với p = 0,001), BUN tăng có ý nghĩa với p = 0,009 (M1: 58,12 ± 23,19, M6: 75,37 ± 32,29) và creatinin máu tăng rõ rệt (M1: 3,98 ± 1,31, M6: 5,13 ± 2,21 với p = 0,002). Cả hai nhóm đều không bị suy dinh dưỡng. Nồng độ phosphat và calci máu không thay đổi nhiều giữa 2 nhóm với p > 0,05. Huyết áp được kiểm soát khá tốt ở cả hai nhóm với số nhóm thuốc hạ áp sử dụng gần như tương đương. Kết luận: Ở các bệnh nhân BTM không kèm đái tháo đường, chế độ ăn SVLPD có thể làm chậm tốc độ suy giảm eGFR ,duy trì nồng độ BUN và creatinin máu ổn định hơn so với nhóm LPD. Tỷ lệ phải bắt đầu lọc máu ở nhóm SVLPD là 6,7% thấp hơn so với nhóm sử dụng LPD là 20% (với p< 0,05). Không có tình trạng suy dinh dưỡng hay rối loạn chuyển hóa, cannxi- phospho ở cả hai nhóm.Không ghi nhận tác dụng phụ của thuốc trong nghiên cứu. Từ khóa: Chế độ ăn đạm rất thấp có bổ sung keto acid (SVLPD), chế độ ăn đạm thấp (LPD) * Bệnh viện Nhân dân 115, **Khoa thận nội - Miễn dịch ghép Bệnh viện Nhân Dân 115 Tác giả liên lạc: BS CKI Lê Thị Hồng Vũ, ĐT: 0908125222, Email: lethihongvu@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 144 ABSTRACT ASSESSING THE EFFICIENCY OF VERY LOW PROTEIN DIET SUPPLEMENTED WITH KETO ACID IN THE CONSERVATION TREATMENT OF CHRONIC KIDNEY DISEASE IN 115 PEOPLE'S HOSPITAL Phan Van Bau, Ta Phuong Dung, Le Thi Hong Vu, Nguyen Thuy Quynh Mai, Tran Thi Bach Van, Nguyen Thi Ngoc Chau, Vo Thi Kim Thanh,Nguyen Thi Thanh Thuy, Vo Thi Ngot, Nguyen Ba Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 143 - 149 Background: A Low Protein Diet (LPD) and Very Low Protein Diet Supplemented with keto acids (SVLPD) are recommended in the conservational treatment of CKD due to the capable of delaying the progression of the disease to ESRD. Many studies worldwide have been conducted to compare the efficacy of these two diet. Most of them have supported for the advantages of SVLPD compared with LPD. Objectives: To evaluate the efficacy of SVLPD in the conservational treatment of CKD in 115 People's Hospital, including (1) assessing the progression of estimated glomerular filtration rate (eGFR) in SVLPD and LPD group, (2) evaluating the malnutrition ratio in two groups, (3) asessing the effects on metabolism in two groups after 6 months. Patients and Method: From 07/2012 to 01/2013, a prospective, case-control analysis study, choosing 60 patients ≥ 16 years old, no diabetes, 15 ml/min/1.73 m2 ≤ eGFR ≤ 15 ml/min/ 1.73 m2, good nutritious status ,divided into 2 groups, each group 30 patients. Rather than the common treatment, group A is consulted to eat 0.3g protein/kg/day plus keto acid 1 tablet/5 kg body weight/day, group B eated 0.6g protein/kg/day. The survey parameters: BMI, BUN, serum creatinine, eGFR, proteinuria/24 hours, calcium–phosphate, acid - base, serum albumin concentration, blood cholesterol, blood pressure, numbers of antihypertensive agents groups used. The results of two groups are recorded to analysis and compare. Results: After 6 months of follow-up: group A had eGFR increased significantly with p = 0.013 (M1: 17.16 ± 8.67 , M6: 18.34 ± 8.07 ), reduced significantly proteinurea/24 hours with p = 0.009 (M1: 0.76 ± 0.64 , M6: 0.46 ± 0.33 ), serum creatinine (M1: 3.79 ± 1.32 , M6: 3.74 ± 1.32) with p = 0.218 and BUN (M1: 54.78 ± 20.54 , M6: 60.78 ± 35.46 with p = 0.29 ) did not change significantly. Group B had eGFR decreased significantly(M1: 15.66 ± 5.14 , M6: 12.96 ± 5.67 ) with p = 0.001 , BUN increased significantly with p = 0.009 (M1: 58.12 ± 23.19 , M6: 75.37 ± 32.29 ) and significantly increased blood creatinine (M1: 3.98 ± 1.31 , M6: 5.13 ± 2.21) with p = 0.002. Malnutrition status has not been recorded in two groups. Blood phosphate and calcium total concentration did not change much between the 2 groups with p > 0.05. All patients in the study were quite good blood pressure controlled, with the numbers of antihypertensive drugs in two group are almost the same. Conclusion: In CKD patients without diabetes, SVLPD application may slow down the decline in eGFR, slow the increasing of BUN and blood creatinine compared with LPD. The dialysis rate in group SVLPD was 6.7%, compared with 20% in LPD group (p <0.05). There was no malnutrition or metabolic disorders in two groups. No side effect has been recorded. Keywords: Very Low Protein Diet Supplemented with keto acids (SVLPD), Low Protein Diet (LPD). ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý thận là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 8 trong tổng số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới(1). Chi phí cho lọc thận nhân tạo ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là gánh nặng cho toàn xã hội. Do đó việc điều trị tích cực bệnh thận mạn nhằm trì hoãn thời điểm phải bắt đầu lọc máu rất quan trọng. Bên cạnh các biện pháp điều trị nội khoa, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 145 chế độ ăn đạm thấp và chế độ ăn đạm rất thấp có bổ sung các acid amin thiết yếu dưới dạng keto acid với năng lượng khoảng 30 - 35 Kcal/kg/ngày đã được Hội Thận học Hoa Kỳ khuyến cáo trong điều trị bảo tồn BTM giai đoạn 4 - 5.Tại Bệnh viện Nhân dân 115, chúng tôi cũng khuyến cáo bệnh nhân áp dụng chế độ ăn LPD hoặc VLPD kết hợp keto acid (SVLPD) theo như các hướng dẫn quốc tế trong điều trị bảo tồn BTM ở giai đoạn tiền lọc máu. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả thực sự của hai chế độ ăn trên. Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu quả của chế độ ăn đạm rất thấp có bổ sung keto acid (SVLPD) trong điều trị bảo tồn bệnh thận mạn tại Bệnh viện Nhân Dân 115, bao gồm: (1) Khảo sát diễn tiến giảm eGFR ở nhóm áp dụng SVLPD và nhóm LPD, (2) Khảo sát tỷ lệ SDD ở hai nhóm, (3) Khảo sát các hiệu quả trên chuyển hóa khi áp dụng SLPD và LPD. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân BTM ≥ 16 tuổi với 15 ml/ ph/1,73 m2 ≤ eGFR ≤ 30 ml/ ph/1,73 m2 không kèm đái tháo đường, đang điều trị ngoại trú tại khoa Thận nội BV Nhân Dân 115, có protein niệu / 24h 3.0g/dl, không có bệnh cấp tính làm nặng thêm BTM, tuân thủ được chế độ điều trị. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu bệnh chứng, phân tích theo dõi dọc Nội dung nghiên cứu Những bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chọn bệnh sẽ được chia làm 2 nhóm, mỗi nhóm 30 bệnh nhân: nhóm A ăn đạm rất thấp (0,3g protein/kg/ngày) có bổ sung keto acid 1 viên/5kg cân nặng/ngày (SVLPD), và nhóm B ăn giảm đạm đơn thuần (0,6g protein/kg/ngày) không bổ sung keto acid (LPD). Thu thập các thông tin về tuổi, giới, BMI và làm các xét nghiệm đánh giá chức năng thận mỗi tháng , ghi số liệu mỗi 3 tháng, theo dõi trong 6 tháng: từ tháng 07/2012 – 01/2013. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Đặc điểm của dân số nghiên cứu Tuổi trung bình: 56,11 ± 14,64, gồm 23 nam và 37 nữ. Bệnh nhân chủ yếu là nữ giới chiếm 61,7%, tỷ lệ nam/ nữ: 1/3. BMI trung bình: 21,21 ± 2,5. Không có bệnh nhân nào bị suy dinh dưỡng. Nồng độ albumin máu trung bình: 3,91± 0,53 và nồng độ CRP: 3,05 ± 2,77, không ghi nhận sự khác biệt giữa 2 nhóm.Tăng huyết áp đi kèm chiếm tới trên 95%. Bảng 1: Các thay đổi về eGFR và protein niệu 24h trong quá trình điều trị Thời gian Đặc điểm - Nhóm Bắt đầu điều trị (M0) Sau 3 tháng (M3) Sau 6 tháng (M6) P eGFR (ml/phút/1,73m2) Nhóm A 25,16 ± 8,67 25,54 ± 8,16 27,34 ± 8,07 0,013 Nhóm B 24,66 ± 5,14 23,18 ± 4,88 19,26 ± 5,67 0,001 Protein niệu (g/24h) Nhóm A 0,76 ± 0,64 0,78 ± 0,53 0,46 ± 0,33 0,009 Nhóm B 0,76 ± 0,33 0,89 ± 0,53 0,99 ± 0,52 0,111 *: sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Nhận xét: Nhóm A có eGFR tăng nhẹ sau 6 tháng với p = 0,013. Nhóm B, eGFR giảm rất rõ rệt (p = 0,001). Protein niệu/24h ở nhóm A có giảm rõ sau 6 tháng với p = 0,009. Ở nhóm B không có sự khác biệt về protein niệu 24g. Bảng 2: Sự thay đổi BUN, Creatinine trong quá trình điều trị Thời gian Đặc điểm - nhóm Bắt đầu điều trị (M0) Sau 3 tháng (M3) Sau 6 tháng (M6) P BUN (mg/dl) Nhóm A 54,78 ± 20,54 56,82 ± 18,13 60,78 ± 35,46 0,29 Nhóm B 58,12 ± 23,19 61,33 ± 16,47 75,37 ± 32,29 0,009 Creatinin máu (mg/dl) Nhóm A 3,79 ± 1,32 4,06 ± 1,54 3,74 ± 1,32 0,218 Nhóm B 3,98 ± 1,31 4,38 ± 1,51 5,13 ± 2,21 0,002 Nhận xét: Ở nhóm B có sự tăng rõ rệt BUN sau 6 tháng với p = 0,009. Ngược lại ở nhóm A Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 146 thì không ghi nhận sự thay đổi của BUN với p > 0,05. Creatinin máu tăng rõ rệt ở nhóm B sau 6 tháng điều trị (p= 0,002). Ở nhóm A không có sự thay đổi nhiều về nồng độ creatinin máu sau 6 tháng (p > 0,05). Bảng 3: Sự thay đổi kiềm toan và canxi - phospho trong quá trình điều trị Thời gian Đặc điểm - nhóm Bắt đầu điều trị (M0) Sau 3 tháng (M3) Sau 6 tháng (M6) P HCO3 - máu Nhóm A 21,7 ± 2,13 20,7 ± 2,11 19,6 ± 3,3 0,263 Nhóm B 21,94 ± 1,85 21,73 ± 1,55 21,39 ± 2,48 0,34 Nồng độ Canxi máu (mg/dl) Nhóm A 4,42 ± 3,0 4,45 ± 3,2 4,45 ± 3,2 0,64 Nhóm B 4,29 ± 0,22 4,24 ± 2,6 4,40 ± 3,6 0,094 Phosphat máu (mg/dl) Nhóm A 4,53 ± 0,64 4,55 ± 0,68 4,45 ± 0,60 0,54 Nhóm B 4,46 ± 0,60 4,45 ± 0,56 4,46 ± 0,78 0,148 Nhận xét: Nồng độ Bicarbonate hầu như không thay đổi ở cả hai nhóm, p > 0,05 Canxi và phosphat máu: không có sự khác biệt giữa 2 nhóm và hầu như không thay đổi sau 6 tháng , p > 0,05 Bảng 4: Các thay đổi về tình trạng dinh dưỡng trong quá trình điều trị Thời gian Đặc điểm - nhóm Bắt đầu điều trị (M0) Sau 3 tháng (M3) Sau 6 tháng (M6) P BMI (kg/m2) Nhóm A 20,74 ± 2,78 20,6 ± 1,4 20,3 ± 2,6 0,45 Nhóm B 21,67 ± 2,31 21,6 ± 2,1 21,3 ± 2,0 0,237 Albumin máu (g/dl) Nhóm A 4,05 ± 0,42 3,98 ± 0,41 4,02 ± 0,34 0,709 Nhóm B 3,91± 0,53 3,95 ± 0,42 4,02 ± 0,34 0,167 Cholesterol toàn phần (mg/dl) Nhóm A 191 ± 51,6 191,7 ± 23,4 180,8 ± 41,5 0,41 Nhóm B 187 ± 46,2 176 ± 41,6 180 ± 33,6 0,351 Nhận xét: cả 2 nhóm không có sự sụt giảm BMI hay Albumin máu sau 6 tháng điều trị với p > 0,05. Nồng độ cholesterol máu cũng ổn định và không ghi nhận sự khác biệt sau 6 tháng. Bảng 5: Đặc điểm về huyết áp và tỷ lệ kiểm soát huyết áp trong quá trình điều trị Thời gian Đặc điểm - nhóm Bắt đầu điều trị M0 Sau 3 tháng M3 Sau 6 tháng M6 P Huyết áp tâm thu (mmHg) Nhóm A 124,5 ± 23,8 125,9 ± 27,1 123,3 ± 18,9 0,56 Nhóm B 123,9 ± 27,7 129,6 ± 15,6 128,3 ± 16,8 0,41 Huyết áp tâm trương (mmHg) Nhóm A 72,4 ± 13,7 74,9 ± 17,8 70,9 ± 12,3 0,13 Nhóm B 72,1 ± 13 75,6 ± 14 71,8 ± 10,2 0,28 Tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát được huyết áp Nhóm A 98% 98,6% 98,6% Nhóm B 95% 96,2% 96,2% Nhận xét: Huyết áp trung bình của nhóm A là 124,5 ± 23,8 / 72,4 ± 13,7 mmHg, khá ổn định sau 6 tháng. Huyết áp trung bình của nhóm B là 123,9 ± 27,7 / 72,1 ± 13 mmHg, và cũng không thay đổi trong 6 tháng theo dõi. Bảng 6: Đặc điểm về dùng thuốc hạ huyết áp trong quá trình điều trị Thời gian Đặc điểm - nhóm Bắt đầu điều trị M0 Sau 3 tháng M3 Sau 6 tháng M6 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc huyết áp Nhóm A 100% 100% 100% Nhóm B 90% 92% 94% Số nhóm thuốc hạ áp cần dùng cho mỗi bệnh nhân Nhóm A 2,13 ± 0,97 2,13 ± 0,97 2,13 ± 0,97 Nhóm B 1,83 ± 0,83 1,83 ± 0,83 1,83 ± 0,83 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 147 Thời gian Đặc điểm - nhóm Bắt đầu điều trị M0 Sau 3 tháng M3 Sau 6 tháng M6 Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc ức chế thụ thể và/hoặc ức chế men chuyển Nhóm A 63,3% 63,3% 63,3% Nhóm B 76,7% 76,7% 76,7% Nhận xét: Cả hai nhóm đều cần dùng ít nhất một nhóm thuốc để kiểm soát huyết áp và > 90% bệnh nhân đều được kiểm soát tốt huyết áp. Tỷ lệ bệnh nhân cần bắt đầu điều trị thay thế thận Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu ở nhóm A là 6,7%, và nhóm B là 20% với p < 0,05. Tác dụng phụ của thuốc Không ghi nhận tác dụng phụ nào của keto acid trong lúc theo dõi. BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi gồm 60 bệnh nhân BTM giai đoạn 4. Nhóm A tuổi trung bình: 57,96 ± 15,16, tuổi thấp nhất là 19 và cao nhất là 82, tương đương về độ tuổi trong nghiên cứu của Mircescu G năm 2007 khi nghiên cứu trên 53 bệnh nhân BTM trong 48 tuần cũng chia làm 2 nhóm: một nhóm áp dụng SVLPD và một nhóm LPD, nhưng tỷ lệ nam giới trong nghiên cứu của họ cao hơn (60%) so với nghiên cứu của chúng tôi chiếm 43,33%(5). Về sự thay đổi độ lọc cầu thận (eGFR): Nhóm A có eGFR tăng nhẹ sau 6 tháng (Mo: 25,16 ± 8,67, M3: 25,54 ± 8,16, M6: 27,34 ± 8,07m/ph/1,73m2 với p = 0,013). Điều này cho thấy phần nào lợi ích của chế độ ăn SVLPD trong việc làm hạn chế tốc độ suy giảm eGFR và làm chậm diễn tiến đến STMGĐC. Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Trần Văn Chất năm 2001 về đánh giá tác dụng của Ketosteril đối với bệnh nhân STM sau 6 tháng điều trị kết hợp với chế độ ăn giảm đạm trên 22 bệnh nhân STM theo dõi tại bệnh viện Bạch Mai từ 5/1999 – 7/2000, có eGFR < 30ml/ph và creatinin máu từ 300 – 900 µmol/l đã ghi nhận cuối đợt nghiên cứu có eGFR cao hơn (M0: 22,4 ± 7,7; M3: 24,3 ± 12,9; M6: 25,9 ± 13,8 ml/phút với p > 0,05)(3). Về sự thay đổi protein niệu /24h Protein niệu/24 giờ ở nhóm A giảm có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng điều trị với p = 0,009 (M0: 0,76 ± 0,64; M6: 0,46 ± 0,33). Ở nhóm B đạm niệu/24 giờ không ghi nhận có thay đổi gì (M0: 0,76 ± 0,33; M6: 0,99 ± 0,52 với p = 0,111). Kết quả này khác với tác giả Đinh Thị Kim Dung, đạm niệu 24g ở nhóm A không thay đổi có ý nghĩa sau 6 tháng. Có thể là do protein niệu của tác giả lúc mới bắt đầu nghiên cứu cao hơn chúng tôi (M0 = 2±1,9g)(4). Sự cải thiện về nồng độ protein niệu 24 giờ góp phần trong việc cải thiện eGFR ở bệnh nhân bệnh thận mạn. Về sự thay đổi BUN trong quá trình điều trị Ở nhóm A , BUN có xu hướng tăng nhẹ sau 6 tháng nhưng không có ý nghĩa thống kê (M0: 54,78 ± 20,54, M6: 60,78 ± 35,46 với p = 0,29), ngược lại ở nhóm B, BUN tăng cao rõ rệt (M0: 58,12 ± 23,19 mg/l, M6: 575,37 ± 32,29 với p = 0,002). Kết quả này phù hợp với tác giả Đinh Thị Kim Dung, nồng độ ure máu giảm nhẹ sau 3 tháng đầu, nhưng có xu hướng tăng lên sau 6 tháng (Nhóm A: M0: 25,43 ± 5,48 mmol/l, M6: 28,22 ± 8,43 mmol/l; Nhóm B: M0: 26,64 ± 8,43 mmol/l, M6: 36,17 ± 15,65 mmol/l). So với nhóm A, nhóm B nồng độ ure máu tăng cao rõ rệt với p < 0,05(4). Sự tăng nồng độ ure máu của nhóm A có thể do những bệnh nhân của họ chưa thực sự đảm bảo được chế độ ăn giảm đạm theo đúng yêu cầu, đồng thời eGFR khi tham gia nghiên cứu của tác giả có thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (Nhóm A: 15,7 ± 9,9 ml/ph, Nhóm B: 14,7 ± 8,2 ml/phút). Ngược lại, tác giả Mirsecus đã ghi nhận có giảm nồng độ ure máu sau 48 tuần theo dõi ở nhóm SVLPD (Nhóm A, M0: 157 ± 33 mg/dl, M12: 121 ± 28 mg/dl với p < 0,05) và nhóm LPD thì nồng độ ure máu tăng nhẹ nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê so với thời điểm bắt đầu nghiên cứu (M0: 135 ± 24 mg/dl, M12: 144 ± 26). Có thể giải thích sự khác Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Thận Niệu 148 biệt này là do thời gian theo dõi của tác giả lâu hơn nghiên cứu của chúng tôi và có thể những bệnh nhân của họ tuân thủ chế độ ăn giảm đạm chặt chẽ hơn(5). Về sự thay đổi creatinin máu trong quá trình điều trị Creatinin máu ở nhóm A không thay đổi có ý nghĩa, nhưng ở nhóm B , creatinin máu lại tăng cao có ý nghĩa sau sáu tháng với p < 0,05 (M0: 3,98 ± 1,31, M3: 4,38 ± 1,51, M6: 5,13 ± 2,21). Điều này phù hợp với kết quả về eGFR trong nhóm A, eGFR không thay đổi nhiều sau sáu tháng, còn ở nhóm B thì có sự giảm eGFR tương ứng. Tương tự như kết quả của tác giả Đinh Thị Kim Dung khi nghiên cứu trên 61bệnh nhân BTM cho thấy creatinin máu ở nhóm A thay đổi không có ý nghĩa thống kê sau 6 tháng điều trị (M0: 444,9 ± 148,4 µmol/l và M6: 516,9 ± 259,3 µmol/l với p > 0,05), còn ở nhóm B creatinin máu tăng cao có ý nghĩa (M0: 475,6 ± 133,6 µmol/l và M6: 689,4 ± 294,9 µmol/l)(4). Nghiên cứu của Mirsecus năm 2007 cũng cho kết quả tương tự, nồng độ creatinin máu không thay đổi ở nhóm SVLPD (M0: 4,1 ± 1,3 mg/l, M12: 4,8 ± 1,5) nhưng ở nhóm LPD thì nồng độ creatinin máu tăng cao sau 12 tháng so với thời điểm ban đầu (M0: 3,9 ± 1,4, M12: 5,0 ± 1,7 với p < 0,05)(5). Như vậy việc áp dụng chế độ ăn SVLPD có thể làm chậm phần nào quá trình suy giảm độ lọc cầu thận theo thời gian. Sự thay đổi kiềm toan và canxi phospho trong quá trình điều trị Nồng độ bicarbonate máu không thay đổi có ý nghĩa sau 6 tháng ở cả hai nhóm. Kết quả này có sự khác biệt so với Mirsecus, nồng độ bicarbonate ở nhóm SVLPD sau 48 tuần theo dõi tăng hơn so với ban đầu (M0: 18,1 ± 1,5, M6: 23,4 ± 2,1 với p < 0,05); ở nhóm LPD không có sự khác biệt (M0: 18,3 ± 1,3, M6: 17,6 ± 1,9 với p > 0,05)(5).. Sự khác biệt này có lẽ do thời gian nghiên cứu của chúng tôi ít hơn. Nồng độ calcium máu và phospho máu ở cả hai nhóm đều không thay đổi có ý nghĩa sau 6 tháng điều trị với p > 0,05. Tác giả Trần Văn Chất cũng có kết quả tương tự chúng tôi(3). Nghiên cứu của Mirsecus lại có sự khác biệt rõ rệt, nhóm A nồng độ calcium máu giảm sau 48 tuần theo dõi so với thời điểm bắt đầu (M0: 4,0 ± 0,6, M12: 4,4 ± 0,7 với p < 0,05). Có thể sự khác biệt này là do tập quán ăn uống khác nhau giữa các dân số nghiên cứu(5). Các thay đổi về dinh dưỡng trong quá trình điều trị BMI khá ổn định ở cả 2 nhóm. Albumin máu không có sự khác biệt ở cả 2 nhóm (Nhóm A: M0: 4,05 ± 0,42, M6: 4,02 ± 0,34; Nhóm B: M0: 3,91± 0,53, M6: 4,02 ± 0,34 g/dl với p > 0,05). Kết quả này phù hợp với Mirsecus , cũng không thấy sự thay đổi nồng độ albumin máu sau 48 tuần theo dõi ở cả 2 nhóm (Nhóm A: M0: 3,9 ± 0,3, M12: 4,2 ± 0,6; Nhóm B: M0: 4,1 ± 0,4, M12: 4,0 ± 0,5 g/dl). Cholesterol máu thay đổi không có ý nghĩa ở cả hai nhóm sau 6 tháng. Mirsecus cũng có kết quả tương tự như chúng tôi (Nhóm A: M0: 205,3 ± 41,6, M12: 197,1 ± 33,6; Nhóm B: M0: 212,4 ± 23,1, M12: 206,5 ± 31,4 mg/dl)(5) Đặc điểm về huyết áp và tỷ lệ kiểm soát huyết áp trong quá trình điều trị, các nhóm thuốc hạ áp sử dụng Huyết áp trung bình của hai nhóm hầu như không thay đổi trong quá trình nghiên cứu. (bảng 5). Ở bảng 6 cho thấy huyết áp của 2 nhóm đã được kiểm soát khá tốt > 95%, với số nhóm thuốc huyết áp cần dùng trung bình là 2,13 ± 0,97 và 100% bệnh nhân có dùng thuốc hạ huyết áp. Kết quả này có sự khác biệt so với tác giả Bellizi (2006) nghiên cứu về “Chế độ ăn rất ít đạm có bổ sung keto acid cải thiện được tình trạng kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn”. Huyết áp trung bình sau 6 tháng theo dõi ở nhóm ăn đạm rất thấp giảm từ 143 ± 19/84 ± 10 xuống còn 128 ± 16/78 ± 7 mmHg (với p < 0,0001) đồng nghĩa với việc số lượng nhóm thuốc điều trị hạ áp cũng giảm từ 2,6 ± 1,1 xuống còn 1,8 ± 1,2 (với p < 0,001)(2). Sự khác biệt này có thể do Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Thận Niệu 149 tập quán ăn uống khác nhau giữa các dân số nghiên cứu. Về tỷ lệ bệnh nhân cần bắt đầu điều trị thay thế thận trong nghiên cứu Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu ở nhóm A là 6,7%, thấp hơn ở nhóm B là 20% với p < 0,05. Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Mirsecus , chỉ có 4% bệnh nhân cần điều trị thay thế thận trong nhóm SVLPD và ở nhóm LPD tỷ lệ này lên tới 27%(5).Như vậy chế độ ăn SVLPD đã làm chậm tốc độ giảm độ lọc cầu thận , kéo dài thời gian cần phải bắt đầu điều trị thay thế thận. KẾT LUẬN Chế độ ăn đạm rất thấp có bổ sung keto acid (SVLPD ) có thể giúp hạn chế tốc độ suy giảm độ lọc cầu thận và tỉ lệ bệnh nhân cần phải lọc máu thấp hơn so với nhóm áp dụng chế độ ăn đạm thấp không bổ sung keto acid (LPD) (6.7% so với 20% ). Cả hai chế độ ăn LPD và SVPLD đều không gây ra tình trạng suy dinh dưỡng, ít ảnh hưởng đến thăng bằng kiềm toan và chuyển hóa canxi - phospho. Không ghi nhận tai biến hay tác dụng phụ nào của thuốc trong quá trình nghiên cứu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andrew SL (1996), Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the modification of diet in renal disease study, May 1996. AJKD, vol.27, 5:652-663 2. Bellizzi V (2007), Very low protein diet supplemented with ketoanalogs improves blood pressure control in chronic kidney disease, Kidney International, May 2007,71:245-251. 3. Trần Văn Chất và cs (2001) , Đánh giá tác dụng của thuốc Ketosteril đối với bệnh nhân suy thận mạn sau 6 tháng điều trị kết hợp với chế độ ăn giảm đạm, Tạp chí Y học, số 4-5- 6,2001, tr. 258-260. 4. Đinh Thị Kim Dung và cộng sự (2008), Hạn chế sự suy giảm chức năng thận bằng chế độ ăn giảm đạm có bổ sung viên Ketosteril ở bệnh nhân suy thận mạn chưa lọc máu, Tạp Chí Y học thực hành, số 6: tr. 610-611. 5. Mircescu G, Garneata L (2007), Effects of a Supplemented Hypoproteic Diet in Chronic Kidney Disease, Journal of Renal Nutrition,May 2007, vol 17, 3:179-188 Ngày nhận bài báo: 25/4/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/5/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/7/2014