Các yếu tố liên quan đến tử vong
2 yếu tố trước phẫu thuật
Thật sự có liên quan đến tử vong là toan
máu nặng trước phẫu thuật với OR=5,67,
khoảng tin cậy 95%: 1,46 – 22,08, giá trị p=0,012
và rối loạn đông máu trước phẫu thuật với
OR=3,49, khoảng tin cậy 95%: 1,21 – 15,89 và giá
trị p=0,024. Dự đoán nguy cơ tử vong dựa vào
toan máu nặng trước phẫu thuật và rối loạn
đông máu trước phẫu thuật có độ nhạy 94,29%;
độ chuyên 47,62%; giá trị tiên đoán dương
75,00% và giá trị tiên đoán âm 83,33%.
2 yếu tố sau phẫu thuật
Thật sự có liên quan đến tử vong là sốc sau
phẫu thuật với OR=17,75; khoảng tin cậy 95%:
1,85 – 170,17; giá trị p=0,013 và toan máu nặng
sau phẫu thuật với OR=10,67; khoảng tin cậy
95%: 2,15 – 52,93 và giá trị p=0,004. Dự đoán
nguy cơ tử vong dựa vào sốc sau phẫu thuật và
toan máu nặng sau phẫu thuật có độ nhạy
91,43%; độ chuyên 80,95%; giá trị tiên đoán
dương 88,89% và giá trị tiên đoán âm 85,00%.
8 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 28/01/2022 | Lượt xem: 173 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Ác yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sơ sinh thủng dạ dày tại bệnh viện Nhi đồng 1 (2004‐2012), để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 240
CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG Ở TRẺ SƠ SINH
THỦNG DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 (2004‐2012)
Nguyễn Đức Toàn*, Huỳnh Thị Duy Hương*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng và các yếu tố liên quan đến tử vong của thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh
Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 56 trẻ sơ sinh nhập viện tại Bệnh viện Nhi đồng 1 từ 2004 đến 2012
được chẩn đoán thủng dạ dày.
Kết quả: Trong tổng số 56 bệnh nhân được khảo sát, tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1. Tỷ lệ tử vong là 37,5%. Non
tháng chiếm 41,1%, nhẹ cân chiếm 42,9%. Thời gian điều trị trung bình là 20,9 ngày. Hầu hết có bệnh cảnh
viêm phúc mạc khi nhập viện. X quang có hơi tự do trong ổ bụng (78,6%), siêu âm có hình ảnh viêm phúc mạc
(46,4%). Sốc trước phẫu thuật có tỷ lệ 33,9%. Đặc điểm lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật: nhiễm trùng
huyết, suy hô hấp, hạ thân nhiệt, sốc. Tỷ lệ sốc sau phẫu thuật: 55,4%. Thời gian thở máy hậu phẫu trung bình:
4,4 ngày. Thời điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 7,0 ngày. Thời điểm nuôi
ăn hoàn toàn qua đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 15,1 ngày. Đặc điểm giải phẫu của thủng dạ dày:
thường gặp ở bờ cong lớn (53,6%), kích thước phần lớn từ 5 đến 10 cm (51,7%). Các yếu tố liên quan đến tử
vong là rối loạn đông máu và toan máu nặng trước phẫu thuật cũng như sốc và toan máu nặng sau phẫu thuật.
Kết luận: Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh là bệnh hiếm và tỷ lệ tử vong còn cao. Cần điều trị hiệu quả tình trạng
rối loạn đông máu và toan máu nặng trước phẫu thuật cũng như sốc và toan máu nặng sau phẫu thuật.
Từ khóa: thủng dạ dày sơ sinh, sốc, toan máu nặng, rối loạn đông máu
ABSTRACT
FACTORS ASSOCIATED WITH MORTALITY IN NEONATES WITH GASRIC PERFORATION
Nguyen Duc Toan, Huynh Thi Duy Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 240 ‐ 247
Objective: The aim of this study was to describe clinical characterstics and to determine factors associated
with mortality in neonates with gastric perforation.
Methods: We reviewed records of 56 neonates with gastric perforation admitted to Children’s hospital 1 in
Vietnam from 2004 to 2012.
Results: Among the 56 patients, boys/girls ratio was 1.4. Mortality rate was 37.5%. Preterm (41.1%). Low
birth weight (42.9%). Mean hospital‐stay length 20.9 days. Most patients has clinical setting of peritonitis. Free
air in abdominal x‐ray film was indentified in 78.6% of all cases and signs of peritonitis in abdominal ultrasound
was revealed in 46.4%. Pre‐operative shock rate was 33.9% and poat‐operative shock rate was 55.4%. After
surgery, mean of respiratory support time with ventilators was 4.4 days. Mean time to begin enteral feeding was
7.0 post‐operative days and full enteral feedings was 15.1 days after surgery. Most perforation site was greater
curvature (53.6%) and size was from 5 to 10 centimetres (51.7%). Mortality risk was higher in patients with
pre‐operative coagulation abnormality and shock as well as post‐operative severe metabolic acidosis and shock.
Conclusions: Neonatal gastric perforation was rare and mortality rate was high. Factors associated with
mortalty were pre‐operative coagulation abnormality and shock as well as post‐operative severe metabolic acidosis
and shock.
Key words: neonatal gastric perforation, shock, severe acidosis, coagulation abnormality
* Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Đức Toàn ĐT: 0902409480 Email: nicukids@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Nhi Khoa 241
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh được báo cáo lần
đầu tiên bởi Von Siebold vào năm 1825(3). Thủng
dạ dày là một cấp cứu ngoại khoa hiếm gặp,
chiếm tỷ lệ 1/2900 trẻ sinh sống(12). Thủng dạ dày
ở trẻ sơ sinh có thể phân loại là: nguyên phát (tự
phát hay vô căn), hoặc thứ phát (chấn thương,
thiếu máu,), trong nhiều trường hợp bệnh
nguyên có thể là sự kết hợp của nhiều yếu tố(7).
Chẩn đoán thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh dựa
vào bệnh sử, khám lâm sàng, và các phương tiện
chẩn đoán hình ảnh học. Chẩn đoán xác định có
thể chỉ thực hiện được khi trẻ được can thiệp
phẫu thuật. Những đặc điểm về mặt dịch tễ, lâm
sàng, cận lâm sàng và điều trị cũng như các yếu
tố liên quan đến tử vong nêu trên được đúc kết
từ nhiều nghiên cứu trên thế giới và một nghiên
cứu tại Việt Nam. Có thể kể ra một số nghiên
cứu như sau: báo cáo của Shashikumar về 19
trường hợp thủng dạ dày tự phát tại Bệnh viện
nhi St.Christopher, Philadelphia và tại Bệnh viện
Pennsylvania, Philadelphia, từ 1963 đến 1974(13).
Năm 2011, Nandlal Kella và cs báo cáo 14 bệnh
nhân sơ sinh thủng dạ dày tại Bệnh viện Đại học
Hyderabad, từ tháng 7 năm 2003 đến tháng 6
năm 2010 gồm 9 nam và 5 nữ(9). Năm 2005, tại
bệnh viện Nhi Đồng 1, Đào Trung Hiếu và cs đã
hồi cứu trong khoảng thời gian từ năm 2001 đến
2004, có 21 trường hợp thủng dạ dày ở trẻ sơ
sinh được ghi nhận(3).
Hiện nay, việc chẩn đoán và điều trị cũng
như sự hiểu biết về thủng dạ dày ở trẻ sơ sinh
đã đạt nhiều tiến bộ. Mặc dù có nhiều tiến bộ
trong việc chăm sóc trẻ trước và sau phẫu thuật
nhưng theo Kara và cs(6) cũng như theo Durham
và cs(5), tỷ lệ tử vong do thủng dạ dày còn khá
cao 55‐60%. Do đó cần thiết phải có nghiên cứu
về các yếu tố liên quan đến tử vong, từ đó góp
phần vào công tác điều trị trên thực tiễn lâm
sàng. Như vậy câu hỏi nghiên cứu đặt ra là: Các
yếu tố liên quan đến tử vong của thủng dạ dày ở
trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ năm 2004
đến năm 2012 như thế nào?
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca có phân tích.
Cỡ mẫu
Lấy trọn mẫu N = 56.
Tiêu chí đưa vào
Tất cả trẻ sơ sinh được chẩn đoán thủng dạ
dày từ năm 2004 đến năm 2012 tại bệnh viện
Nhi Đồng 1.
Tiêu chí loại ra
Tử vong ngay sau khi nhập viện, thông tin
thu thập thiếu tối đa 10%
Thu thập và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập bằng bệnh án nghiên
cứu với các số liệu được mã hóa, sau đó được
nhập và phân tích bằng phần mềm Stata 10.0.
Các biến số định lượng được trình bày dưới
dạng trung bình và độ lệch chuẩn. Các biến số
định tính: tính tỷ lệ phần trăm. Chúng tôi so
sánh tỷ lệ hai nhóm bằng phép kiểm χ2 và
Fisher’s exact; và so sánh hai trung bình bằng
phép kiểm student’s t. Xác định các yếu tố liên
quan đến tử vong bằng phân tích đa biến hồi
quy logistic. Kết quả được xem là có ý nghĩa
thống kê khi giá trị p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Dịch tễ
Qua nghiên cứu 56 trường hợp thủng dạ dày
ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ năm
2004 đến năm 2012, chúng tôi nhận thấy tỷ số
nam/nữ là 1,4/1. Tỷ lệ tử vong là 37,5%. Non
tháng chiếm 41,1%, nhẹ cân chiếm 42,9%. Tuổi
lúc nhập viện trung bình là 4,1 ngày. Thời điểm
xuất hiện triệu chứng sau sinh: trung bình 2,8
ngày. Thời gian điều trị trung bình là 20,9 ngày.
Đặc điểm trước phẫu thuật
Đặc điểm lâm sàng thường gặp trước phẫu
thuật: ói, bỏ bú hoặc bú kém, chướng bụng,
nhiễm trùng huyết, suy hô hấp. Hầu hết bệnh
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 242
nhân đều có triệu chứng chướng bụng lúc
nhập viện. Chẩn đoán của tuyến trước là viêm
phúc mạc do thủng tạng rỗng chiếm tỷ lệ
23,2%. Số bệnh nhân được chẩn đoán lúc nhập
viện là viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng
chiếm 41,1%.
Cận lâm sàng quan trọng trước phẫu thuật:
X quang có hơi tự do trong ổ bụng (78,6%), siêu
âm có hình ảnh viêm phúc mạc (46,4%).
Về điều trị: lượng dịch nuôi ăn tĩnh mạch
trước phẫu thuật trung bình là 133,0
ml/kg/ngày. Hỗ trợ hô hấp (41,1%), sử dụng
thuốc vận mạch (23,2%), truyền dịch chống sốc
(33,9%).
Đặc điểm sau phẫu thuật
Đặc điểm lâm sàng thường gặp sau phẫu
thuật: nhiễm trùng huyết, suy hô hấp, hạ thân
nhiệt, sốc. Tỷ lệ sốc sau phẫu thuật: 55,4%. Đặc
điểm cận lâm sàng thường gặp sau phẫu thuật:
toan máu nặng, rối loạn điện giải, rối loạn đông
máu, hạ đường huyết.
Thời gian thở máy hậu phẫu trung bình: 4,4
ngày. Lượng dịch bình: 156,2 ml/kg/ngày. Thời
điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày
hậu phẫu) trung bình: 7,0 ngày. Thời điểm nuôi
ăn hoàn toàn qua đường tiêu hóa (ngày hậu
phẫu) trung bình: 15,1 ngày. Sử dụng thuốc vận
mạch (51,8%), truyền dịch chống sốc (53,6%).
Đặc điểm ngoại khoa
Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc phẫu
thuật trung bình: 19,8 giờ. Đặc điểm giải phẫu
của thủng dạ dày: thường gặp ở bờ cong lớn
(53,6%), và mặt trước (34,0%), kích thước phần
lớn từ 5 đến 10 cm (51,7%)
So sánh nhóm sống (n=35) và nhóm tử
vong (n=21)
Các yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Thời gian điều trị có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa nhóm sống (26,2 ± 2,3 ngày) và
nhóm tử vong (11,9 ± 2,8 ngày) (p<0,001).
So sánh đặc điểm trước phẫu thuật
Bảng 1: Đặc điểm trước phẫu thuật
Đặc điểm
trước phẫu thuật
Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị
p* n=35 % n=21 %
Da bụng nề đỏ 11 31,4 13 61,9 0,026
Suy hô hấp 14 40,0 15 71,4 0,023
Nhịp tim nhanh>180
lần/phút 8 22,9 12 57,1 0,010
Rối loạn đông máu 10 28,6 15 71,4 0,002
Toan máu 21 60,0 19 90,5 0,015
Toan máu nặng 5 14,3 12 57,1 0,001
Rối loạn điện giải 21 60,0 18 85,7 0,043
* Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact
Nhịp tim trước phẫu thuật có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống (154,3 ± 4,2
lần/phút) và nhóm tử vong (172,6 ± 5,3 lần/phút)
(p=0,009).
Giá trị CRP trước phẫu thuật có sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống (57,1 ± 9,2
mg/l) và nhóm tử vong (31,0 ± 8,1 mg/l)
(p=0,049).
Bảng 2: Toan máu trước phẫu thuật
Mức độ toan máu
trước phẫu thuật
Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị
p* n=21 % n=19 %
Nhẹ (pH ≥7.3) 3 14,3 3 15,8
0,023 Trung bình (pH=7.2-7.29) 13 61,9 4 21,1
Nặng ( pH<7.2) 5 23,8 12 63,1
* Phép kiểm Fisher’s exact
Bảng 3: Đặc điểm điều trị trước phẫu thuật
Đặc điểm điều trị trước
phẫu thuật
Nhóm
sống
Nhóm tử
vong
Giá trị
p*
n=35 % n =21 %
Hỗ trợ hô hấp 21 60,0 18 85,7 0,042
Bù toan trước phẫu thuật 15 42,9 15 71,4 0,038
* Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact
So sánh đặc điểm sau phẫu thuật
Bảng 4: Đặc điểm sau phẫu thuật
Đặc điểm sau phẫu
thuật
Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị
p*
n=35 % n =21 %
Chướng bụng 0 0 3 14,3 0,022
Sốc sau phẫu thuật 11 31,4 20 95,2 <0,001
Số lần sốc
sau phẫu
thuật
0 lần 24 68,6 1 4,8
<0,0011 lần 10 28,6 16 76,2
2 lần 1 2,9 4 19,1
Rối loạn đông máu 8 2,9 16 76,2 <0,001
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Nhi Khoa 243
Đặc điểm sau phẫu
thuật
Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị
p*
n=35 % n =21 %
Suy thận 2 5,7 5 23,8 0,04
Toan máu 26 74,3 21 100,0 0,01
Toan máu nặng 5 14,3 17 80,9 <0,001
Rối loạn điện giải 20 57,1 18 85,7 0,02
Đường
huyết
Bình
thường 27 77,1 8 38,1
0,01 Hạ 7 20,0 11 52,4
Tăng 1 2,9 2 9,5
* Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact
Nhịp tim sau phẫu thuật có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa 2 nhóm sống (140,1 ± 3,8
lần/phút) và tử vong (157,6 ± 6,0 lần/phút)
(p=0,014)
Bảng 5: Đặc điểm cận lâm sàng sau phẫu thuật
Đặc điểm cận
lâm sàng sau
phẫu thuật
Nhóm sống
Trung bình ±
Độ lệch chuẩn
Nhóm tử vong
Trung bình ± Độ
lệch chuẩn
Giá trị
p*
Tiểu cầu
(/mm3)
190.085,7 ±
25.478,3 99.428,5 ± 21.223,1 0,01
Urea (mmol/l) 4,9 ± 0,5 7,8 ± 0,7 0,004
Creatinine
(µmol/l) 62,3 ± 6,6 94,4 ± 12,4
0,01
CRP (mg/l) 61,4 ± 11,7 119,3 ± 15,9 0,004
* Phép kiểm student’s t
Bảng 6: Mức độ toan máu sau phẫu thuật
Mức độ toan máu
sau phẫu thuật
Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị
p* n=26 % n=21 %
Nhẹ (pH ≥7.3) 3 11,5 0 0
<0,001Trung bình (pH 7.2-7.29) 18 69,2 4 19,1
Nặng (pH <7.2) 5 19,3 17 80,9
* Phép kiểm Fisher’s exact
Bảng 7: Đặc điểm điều trị sau phẫu thuật
Đặc điểm điều trị sau
phẫu thuật
Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị
p*
n=35 % n=21 %
Truyền dịch chống sốc 11 31,4 19 90,5 <0,001
Thuốc vận mạch 9 25,7 20 95,2 <0,001
Loại thuốc
vận mạch
Dopamine 9 25,7 20 95,2 <0,001
Dobutamine 0 0 4 19,1 0,007
Epinephrine 0 0 4 19,1 0,007
Bù toan 22 62,9 21 100,0 0,001
Máu và
chế
phẩm
Hồng cầu lắng 21 60,0 19 90,5 0,01
Huyết tương
tươi đông lạnh 7 20,0 15 71,4 <0,001
máu Tiểu cầu 2 5,7 7 33,3 0,006
* Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact
Thời gian thở máy sau phẫu thuật có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sống (3,4 ±
0,3 ngày) và nhóm tử vong (5,9 ± 1,1 ngày)
(p=0,01).
Liều dopamine tối đa để chống sốc sau phẫu
thuật có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
nhóm sống (10,5 ± 1,7 μg/kg/phút) và nhóm tử
vong (16,8 ± 1,6 μg/kg/phút) (p=0,03)
Bảng 8: Kháng sinh sau phẫu thuật
Kháng sinh sau
phẫu thuật
Nhóm sống Nhóm tử vong Giá trị
p* n=35 % n=21 %
Cefotaxime 16 45,7 2 9,5 0,005
Ampicillin 15 42,9 0 0 <0,001
Tienam (imipenem-
cilastatin) 13 37,1 15 71,4 0,01
* Phép kiểm χ2 và Fisher’s exact
So sánh đặc điểm ngoại khoa
Bảng 9: Kích thước lỗ thủng.
Kích thước Nhóm sống
n = 35 %
Nhóm tử vong
n = 21 %
Giá trị
p*
< 3 cm 8 22,9 0 0
0,046
3 đến < 5 cm 9 25,7 8 38,1
5 đến <10 cm 16 45,7 13 61,9
≥10 cm 2 5,7 0 0
* Phép kiểm Fisher’s exact
Những yếu tố liên quan đến tử vong khi
phân tích đa biến
Bảng 10: Phân tích đa biến hồi quy logistic các biến
trước phẫu thuật
OR 95% CI Giá trị p
Toan máu nặng trước phẫu
thuật 5,67 1,46 – 22,08 0,012
Rối loạn đông máu trước phẫu
thuật 4,39 1,21 – 15,89 0,024
Như vậy, có 2 yếu tố trước phẫu thuật thật
sự liên quan đến tử vong là toan máu nặng và rối
loạn đông máu. Dự đoán nguy cơ tử vong dựa
vào toan máu nặng trước phẫu thuật và rối loạn
đông máu trước phẫu thuật có độ nhạy 94,29%;
độ chuyên 47,62%; giá trị tiên đoán dương
75,00% và giá trị tiên đoán âm 83,33%.
Bảng 11: Phân tích đa biến hồi quy logistic các biến
sau phẫu thuật
OR 95% CI Giá trị p
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 244
Sốc sau phẫu thuật 17,75 1,85 – 170,17 0,013
Toan máu nặng sau phẫu
thuật 10,67 2,15 – 52,93 0,004
Như vậy, sau phẫu thuật có 2 yếu tố thật
sự liên quan đến tử vong là sốc và toan máu
nặng. Dự đoán nguy cơ tử vong dựa vào sốc
sau phẫu thuật và toan máu nặng sau phẫu
thuật có độ nhạy 91,43%; độ chuyên 80,95%;
giá trị tiên đoán dương 88,89% và giá trị tiên
đoán âm 85,00%.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
Dịch tễ
Tình hình tử vong
Theo nghiên cứu này, có 35 trường hợp sống
và 21 trường hợp tử vong (tỷ lệ tử vong: 37,5%),
tương đương với Đào Trung Hiếu, tỷ lệ tử vong
là 38%(3). Vào thập niên những năm 1950, số
bệnh nhân sống sót sau thủng dạ dày là rất
hiếm. Theo Kara và cs(7) cũng như Duran R. và
cs(4), tỷ lệ tử vong do thủng dạ dày vào khoảng
55‐60%. Theo Nandlal K., tỷ lệ tử vong từ 27 –
83% (9). Pelizzo và cs đã công bố năm 1998 một
nghiên cứu 11 trường hợp (có 7 trường hợp sinh
non) tại CHU Edouard‐Herriot ở Lyon, từ 1980
đến 1996, 8 trẻ được phẫu thuật, tử vong 3
trường hợp(10). Đối với ở trẻ sơ sinh non tháng,
mặc dù có nhiều tiến bộ về hồi sức, hỗ trợ hô
hấp, kỹ thuật gây mê, kỹ thuật hồi sức nhưng tỷ
lệ sống sót vẫn còn rất thấp.
Tuổi thai
Tuổi thai trung bình là 36,3 tuần (tối thiểu 27
tuần, tối đa 41 tuần). Theo tuổi thai, số bệnh
nhân non tháng có 23 trường hợp (41,1%), đủ
tháng có 33 trường hợp (58,9%) và không có
trường hợp nào già tháng. Theo Đào Trung Hiếu
có 47,6% trẻ non tháng bị thủng dạ dày được
nhập viện(3). Theo y văn, tình trạng non tháng
được xem là yếu tố thuận lợi của thủng dạ dày ở
sơ sinh(15).
Đặc điểm trước phẫu thuật
Tất cả bệnh nhân đều có triệu chứng ói hay
ọc sữa (100% các trường hợp). Ói là một triệu
chứng rất quan trọng, điển hình, có thể xuất
hiện trước hoặc trong giai đoạn cấp tính,
thường là ói thức ăn. Bỏ bú hoặc bú kém (100%
các trường hợp). Chướng bụng và theo dõi
nhiễm trùng huyết là đặc điểm rất có ý nghĩa
(98,2% các trường hợp). Theo Mackay M. tỷ lệ
này là 100%(8). Theo Nandlal Kella tỷ lệ này là
71,4%(9) Theo Shaw A và Blanc A, bệnh cảnh
lâm sàng thường gặp là trẻ đột ngột bị chướng
bụng(14). Chướng bụng là một triệu chứng hầu
như lúc nào cũng bắt gặp, rất điển hình, cho
phép chẩn đoán thủng tạng rỗng khi kết hợp
với kết quả X quang(1). Suy hô hấp chiếm 51,8%
các trường hợp, theo Mackay M. tỷ lệ này là
53%(8). Suy hô hấp thường được mô tả trong y
văn, xuất hiện đột ngột, có thể đây là triệu
chứng khởi đầu, đi kèm với chướng bụng(14).
Sốc thường gặp, nhưng cũng có thể không
phát hiện, có thể là sốc nhiễm trùng, sốc tim,
khi được ghi nhận thì sốc được xem là dấu
hiệu của tiên lượng xấu. Triệu chứng tím tái
theo ghi nhận của nghiên cứu này bằng với
Mackay M.(8). Theo dõi nhiễm trùng huyết
chiếm 98,2% các trường hợp, nhưng theo
Nandlal Kella thì thấp hơn (57,14% các trường
hợp)(9).
X quang
Hình ảnh X quang có hơi tự do trong ổ
bụng chiếm 78,6%. Với X quang bụng đứng
không sửa soạn, hầu hết các trường hợp đều
có bóng hơi rất lớn trong ổ bụng, cho phép
chẩn đoán thủng tạng rỗng trước phẫu thuật.
Không ghi nhận mức khí dịch trong dạ dày,
giảm hơi trong ruột non, hơi tự do nhiều trong
ổ bụng là gợi ý chẩn đoán thủng dạ dày sơ
sinh(11). Theo y văn, tràn khí phúc mạc là hình
ảnh X‐quang thường gặp trong thủng dạ dày
sơ sinh(2). Không thể nhìn thấy dạ dày trên
phim bụng thẳng trong 90% các trường hợp(11).
Siêu âm
Có hình ảnh viêm phúc mạc trong 46,4% các
trường hợp. Hình ảnh thủng dạ dày sơ sinh trên
siêu âm không đặc hiệu, chỉ phản ánh triệu
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Nhi Khoa 245
chứng viêm phúc mạc của một trường hợp
thủng tạng rỗng.
Đặc điểm chung điều trị trước phẫu thuật
Nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần 100% các
trường hợp, hỗ trợ hô hấp 69,6%, bù toan
53,6%, truyền dịch chống sốc 33,9%, sử dụng
thuốc vận mạch 23,2%, sử dụng huyết tương
tươi đông lạnh 25,0%. Ngoài ra còn sử dụng
hồng cầu lắng, tiểu cầu, thuốc chống tiết acid
dạ dày, dẫn lưu ổ bụng.
Hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật
Có hỗ trợ hô hấp trước phẫu thuật 69,6% các
trường hợp. Cách hỗ trợ hô hấp cao nhất sử dụng
trước phẫu thuật: 30,4% các trường hợp không
cần hỗ trợ hô hấp, sử dụng cannula 41,1%, thở
máy 14,3%, bóp bóng qua nội khí quản 10,7%,
NCPAP 3,6% các trường hợp. Thời gian hỗ trợ hô
hấp trước phẫu thuật trung bình là 1,2 ngày, thay
đổi từ 0 ngày đến 8 ngày. Thời gian thở máy trước
phẫu thuật trung bình là 1,2 ngày, thay đổi từ 0
ngày đến 4 ngày.
Điều trị chống sốc trước phẫu thuật
Sử dụng thuốc vận mạch 23,2% các trường
hợp. Truyền dịch chống sốc trước phẫu thuật
33,9% các trường hợp. Tổng lượng dịch chống
sốc sử dụng trước phẫu thuật trung bình là
21,9 ml/kg/giờ, tối thiểu: 12 ml/kg/giờ, tối đa:
41 ml/kg/ngày.
Đặc điểm sau phẫu thuật
Đặc điểm chung về lâm sàng sau phẫu thuật:
Nằm hồi sức sau phẫu thuật 100,0% các trường
hợp, theo dõi nhiễm trùng huyết 100,0%, suy hô
hấp 96,3%, hạ thân nhiệt 89,3%, sốc sau phẫu
thuật 55,4%, viêm phổi 41,1%, vàng da 23,2%,
nhịp tim nhanh trên 180 lần/phút 16,1%, bụng
chướng 5,4%, tràn khí vùng bìu 3,6%; sốt, tràn
khí màng phổi, viêm phúc mạc mỗi đặc điểm
chiếm 1,8% các trường hợp.
Sốc sau phẫu thuật
Không sốc 44,6% các trường hợp, có sốc
55,4%, sốc 1 lần 46,4%, sốc 2 lần 9,0% các trường
hợp. Thời gian sốc sau phẫu thuật trung bình là
9,0 giờ, tối thiểu: 1giờ, tối đa: 38 giờ.
Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật
Thời gian nằm hồi sức sau phẫu thuật trung
bình là 9,5 ngày, tối thiểu: 1 ngày, tối đa: 66 ngày.
Đặc điểm chung cận lâm sàng sau phẫu thuật
Toan máu 83,9% các trường hợp, rối loạn
điện giải 67,9%, rối loạn đông máu 42,9%, toan
máu nặng 39,3%, hạ đường huyết 32,1%, tổn
thương thận 12,5%, tăng đường huyết 5,4% và
tổn thương gan 1,8% các trường hợp.
Toan máu sau phẫu thuật
Toan máu nhẹ 5,4%, toan máu trung bình
39,3%, toan máu nặng 39,3%.
Đặc điểm chung về điều trị sau phẫu thuật
Nuôi ăn tĩnh mạch đơn thuần 100% các
trường hợp, hỗ trợ hô hấp 98,2% các trường hợp,
sử dụng thuốc chống tiết acid dạ dày 78,6% các
trường hợp, bù toan 76.8% các trường hợp, sử
dụng hồng cầu lắng 71,4% các trường hợp,
truyền dịch chống sốc 53,6% các trường hợp, sử
dụng thuốc vận mạch 51,8% các trường hợp,
huyết tương tươi đông lạnh 39,3% các trường
hợp, tiểu cầu 16,1% các trường hợp, dẫn lưu ổ
bụng 1,8% các trường hợp.
Hỗ trợ hô hấp sau phẫu thuật
Cách hỗ trợ hô hấp cao nhất: thở máy 98,2%
các trường hợp, không hỗ trợ hô hấp 1,8% các
trường hợp. Thời gian hỗ trợ hô hấp sau phẫu
thuật trung bình: 5,6 ngày, tối thiểu: 0 ngày, tối đa:
20 ngày. Thời gian thở máy sau phẫu thuật trung
bình: 4,4 ngày, tối thiểu: 0 ngày, tối đa: 19 ngày.
Nuôi ăn sau phẫu thuật
Lượng dịch nuôi ăn tĩnh mạch sau phẫu
thuật trung bình: 156,2 ml/kg/ngày, tối thiểu
110ml/kg/ngày, tối đa: 270 ml/kg/ngày. Thời
điểm bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa (ngày hậu
phẫu) trung bình: 7,0 ngày, tối thiểu: 1 ngày, tối
đa: 25 ngày. Thời điểm nuôi ăn hoàn toàn qua
đường tiêu hóa (ngày hậu phẫu) trung bình: 15,1
ngày, tối thiểu: 5 ngày, tối đa: 33 ngày.
Điều trị chống sốc sau phẫu thuật
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014
Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 246
Sử dụng thuốc vận mạch 51,8% các trường
hợp. Có truyền dịch chống sốc 53,6% các
trường hợp sau phẫu thuật. Tổng lượng dịch
chống sốc sử dụng sau phẫu thuật trung bình:
27,1 ml/kg/giờ, tối thiểu: 10 ml/kg/giờ, tối đa:
60 ml/kg/giờ.
So sánh nhóm sống (n=35) và nhóm tử
vong (n=21)
Có 43 biến có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê giữa nhóm sống và nhóm tử vong:
Biến thời gian điều trị
Các biến trước phẫu thuật
4 biến lâm sàng
Da bụng nề đỏ, suy hô hấp, nhịp tim, nhịp
tim nhanh trên 180 lần/phút.
6 biến cận lâm sàng
Rối loạn đông máu, toan máu, mức độ toan
máu, toan máu nặng, rối loạn điện giải, CRP.
2 biến điều trị
Hỗ trợ hô hấp, bù toan.
Các biến sau phẫu thuật
4 biến lâm sàng
Chướng bụng, sốc, số lần sốc, nhịp tim.
11 biến cận lâm sàng
Rối loạn đông máu, suy thận, urea,
creatinine, toan máu, mức độ toan máu, toan
máu nặng, rối loạn điện giải, đường huyết, tiểu
cầu, CRP.
14 biến điều trị
Truyền dịch chống sốc, dùng thuốc vận
mạch, dùng dopamine, liều dopamine tối đa,
dùng dobutamine, dùng epinephrine, bù toan,
truyền hồng cầu lắng, truyền huyết tương tươi
đông lạnh, truyền tiểu cầu, thời gian thở máy, sử
dụng cefotaxime, ampicillin, tienam (imipenem‐
cilastatin).
Đặc điểm ngoại khoa
1 biến là kích thước lỗ thủng.
Các yếu tố liên quan đến tử vong
2 yếu tố trước phẫu thuật
Thật sự có liên quan đến tử vong là toan
máu nặng trước phẫu thuật với OR=5,67,
khoảng tin cậy 95%: 1,46 – 22,08, giá trị p=0,012
và rối loạn đông máu trước phẫu thuật với
OR=3,49, khoảng tin cậy 95%: 1,21 – 15,89 và giá
trị p=0,024. Dự đoán nguy cơ tử vong dựa vào
toan máu nặng trước phẫu thuật và rối loạn
đông máu trước phẫu thuật có độ nhạy 94,29%;
độ chuyên 47,62%; giá trị tiên đoán dương
75,00% và giá trị tiên đoán âm 83,33%.
2 yếu tố sau phẫu thuật
Thật sự có liên quan đến tử vong là sốc sau
phẫu thuật với OR=17,75; khoảng tin cậy 95%:
1,85 – 170,17; giá trị p=0,013 và toan máu nặng
sau phẫu thuật với OR=10,67; khoảng tin cậy
95%: 2,15 – 52,93 và giá trị p=0,004. Dự đoán
nguy cơ tử vong dựa vào sốc sau phẫu thuật và
toan máu nặng sau phẫu thuật có độ nhạy
91,43%; độ chuyên 80,95%; giá trị tiên đoán
dương 88,89% và giá trị tiên đoán âm 85,00%.
KẾT LUẬN
Cần ghi nhận các dấu hiệu của một trường
hợp viêm phúc mạc, có thể kèm theo tình trạng
sốc, nhiễm trùng huyết hoặc suy hô hấp, nhất là
ở trẻ non tháng, nhẹ cân và vào thời điểm 5 ngày
đầu sau sinh. Trước phẫu thuật, có thể ghi nhận
hình ảnh viêm phúc mạc trên siêu âm bụng và
hình ảnh hơi tự do trong ổ bụng trên X – quang
bụng không sửa soạn. Tử vong ở trẻ sơ sinh bị
thủng dạ dày còn rất cao. Cần điều trị hiệu quả
tình trạng rối loạn đông máu và toan máu nặng
trước phẫu thuật cũng như sốc và toan máu
nặng sau phẫu thuật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Ankola P, Manwani S (2001), “Spontaneous neonatal gastric
perforation”, Arch Pediatr Adolesc Med, 155, pp. 521‐522.
2. Chung MT, Kuo CY, Wang JW (1994), “Gastric perforation in
the neonate: clinical analysis of 12 cases”, Acta Paediatr Sin,
35, pp.565.
3. Đào Trung Hiếu (2005), “Thủng dạ dày: phân tích 21 trường
hợp”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 9 (1), tr. 72‐74.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học
Nhi Khoa 247
4. Duran R, Inan M, Vatansever U, Aladag N, Acunas B (2007),
“Etiology of neonatal gastric perforations: Review of 10 years
experience”, Pediatr Int, 49 (5), pp. 626‐630.
5. Durham EC, Goldenstein RM (1994), “Rupture of the stomach
in newborn infants”, J Pediatr, 4, pp. 44.
6. Kara CS, Ilce I, Celayir S (2004), “Neonatal gastric perforation:
review of 23 years experience”, Surg today, 34, pp. 243‐245.
7. Kuremu RT, Hadley GP, Wiersma R (2004), “Neonatal gastric
perforation”, East Afri Med J, 8(1), pp. 56‐58.
8. Mackay M, Lin CM, Lee HC, (2002), “Neonatal Gastric
Perforation: Report of 15 Case and Review of the Literature”,
Ped Int, 64, pp. 876‐879.
9. Nandlal K, Abdul RS (2011), “Neonatal gastric perforation”,
JLUMHS, 10 (3), pp. 51‐69.
10. Pelizzo G, Dubois R, Lapillonne A, Laine X, Claris O, Bouvier
R (1998), “Gastric necrosis in newborns: a report of 11 cases”,
Pediatr Surg Int, 13, pp. 346‐349.
11. Pochaczevsky R, Bryk D (1972), “New roentgenographic
signs of neonatal gastric perforation”, Radiology, 102, pp. 145.
12. Rosser SB, Clark CH, Elachi EN (1982), “Spontaneous gastric
perforation”, J Pediatr Surg, 17, pp. 390‐394.
13. Shashikumar VL, Bassuk A (1975), “Spontaneous gastric
rupture in the newborn: a clinical review of nineteen cases”,
Ann Surg, 182, pp. 22.
14. Shaw A, Blanc A, Santulli TV (1965), “Spontaneous rupture of
the stomach in the newborn: A clinical and experimental
study”, Surgery, 58, pp. 561.
15. Zamir O, Hadary A, Goldberg M (1987), “Spontaneous
perforation of the stomach in the neonate”, Z Kinderchir, 42,
pp. 43.
Ngày nhận bài báo: 30/10/2013
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/11/2013
Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- ac_yeu_to_lien_quan_den_tu_vong_o_tre_so_sinh_thung_da_day_t.pdf