Áp dụng kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị hiếm muộn nam do bế tắc

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 1 ÁP DỤNG KỸ THUẬT CAO TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN NAM DO BẾ TẮC Nguyễn Thành Như*, Nguyễn Đạo Thuấn*, Vũ Lê Chuyên*, Dương Quang Trí**, Trần Văn Sáng** TÓM TẮT Mở đầu và mục tiêu: Hiếm muộn nam do bế tắc là lĩnh vực còn bỏ ngỏ lâu nay do thiếu trang bị kỹ thuật cao. Với sự phát triển của các kỹ thuật cao hiện tại tại bệnh viện Bình Dân như chụp X quang lúc mổ, siêu âm qua trực tràng, vi phẫu thuật, đã cho phép tiến hành chẩn đoán chính xác và điều trị hiếm muộn nam do bế tắc có hiệu quả. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá vai trò của siêu âm Doppler bìu, siêu âm qua ngả trực tràng và phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh trong xác định vị trí tắc đối với các trường hợp vô tinh do bế tắc (VTBT) mắc phải tại mào tinh không do triệt sản. Ngoài ra, với sự trợ giúp của dụng cụ vi phẫu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật nối thông lại ống dẫn tinh và mào tinh, bắc cầu qua chổ tắc. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân VTBT điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004. Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng. Kết quả và bàn luận: 83 trường hợp VTBT. Tuổi trung bình là 36,42 ± 1,45 năm. Độ nhạy của siêu âm bìu trong chẩn đoán tắc mào tinh là 6,94%, độ đặc hiệu là 72,72%. Độ nhạy của siêu âm qua ngả trực tràng trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh là 100%, độ đặc hiệu là 48,23%. Chụp ống dẫn tinh (ODT) xác định vị trí tắc đường dẫn tinh đoạn xa có thể thực hiện bằng bơm dung dịch sinh ký và luồn chỉ nylon 2-0. Trong số những bệnh nhân này, 39 trường hợp được điều trị bằng vi phẫu thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh, trong đó có 12 bệnh nhân được phẫu thuật nối bên-bên và 27 bệnh nhân được phẫu thuật nối tận-bên cải biên. Kết quả được đánh giá dựa trên tinh dịch đồ sau mổ 1-3-6-9-12 tháng, và sự thụ thai của vợ. 2 trường hợp nối bên – bên thành công (có tinh trùng trong tinh dịch) với 1 trường hợp vợ bệnh nhân vợ có thai. 17/27 trường hợp nối tận – bên có sự thông thương trở lại với 10 trường hợp có thai. Hiệu quả thông thương của phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng cải biên (khâu dọc ống mào tinh) là tương đương với phẫu thuật nối tận – bên không lồng và phẫu thuật nối tận – tận (63% so với 60% - 78%), hơi thấp hơn phẫu thuật nối tận – bên kiểu lồng tam giác (85,7 - 92%). Phẫu thuật nối bên-bên với bao xơ mào tinh có tỉ lệ thành công thấp nhất. Kỹ thuật nối tận bên kiểu lồng cải biên, với hiệu quả có thai là 37% (10/27 trường hợp) tương đương với kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm với vi thao tác tiêm tinh trùng vào bào tương trứng, mà chi phí thấp hơn nhiều (khoảng 1/10). Kết luận: Chẩn đoán tắc tại tinh hoàn hay mào tinh dựa trên quan sát mào tinh lúc mổ và khảo sát tìm tinh trùng trong dịch ODT. Chẩn đoán tắc ở ODT có thể bằng bơm dung dịch sinh lý kết hợp luồn chỉ polypropylene 2-0 trong lòng ODT. Nối ống dẫn tinh – mào tinh vi phẫu nên thực hiện trong điều trị vô sinh trên những bệnh nhân vô sinh do tắc mào tinh. Kỹ thuật nối ống dẫn tinh – mào tinh kiểu lồng 2 mũi cải biên đem lại hiệu quả cao về sự thông thương và thích hợp về mặt kinh tế. * Bệnh viện Bình Dân ** Đại Học Y Dược, TP. HCM. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 2 ABSTRACT APPLYING HIGH-TECHNOLOGY IN DIAGNOSIS AND TREATMENT OF MALE OBSTRUCTIVE INFERTILITY Nguyen Thanh Nhu, Nguyen Dao Thuan, Vu Le Chuyen, Duong Quang Tri, Tran Van Sang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 314 - 325 Introduction and objective: Male obstructive infertility has been under-developped due to lack of high-tech instruments. Applying high technology at Binh Dan hospital such as in-operative radiology, trans- rectal ultrasounds, microsurgery helped urlogists to make accurate diagnosis and effective treatment for male obstructive infertility. This research was to evaluate the role of scrotal Doppler ultrasound, trans-rectal ultrasound and scrotal exploration combined with vasography in determining the obstructive site. Moreover, by using microsurgical instruments, we did this research to evaluate the effectiveness of the epididymovasostomy, to overcome the obstruction. Patients and methods: A clinical analytic prospective cohort study on azoospermic patients with epididymal obstruction received surgical treatment at Binh Dan hospital from October 2000 to November 2004. Results and discussions: 83 patients, average age was 36.42 ± 1,45 years. The sensitivity and specificity of Doppler ultrasound was 6.94 and 72.72%. The sensitivity and specificity of transrectal ultrasound was 100 and 48.23%.Vasography to determine the obstructive site could be performed by normal saline injection and passing a 2-0 nylon suture through the vas opening. Among these patients, 39 cases of acquired epididymal obstructive azoospermia received microsurgical epididymovasostomy at Binh Dan hospital, in which, 12 patients were performed the laterolateral technique and 27 patients with the modified intussupceptive terminolateral technique. The patency of the anastomosis site was evaluated by spermiogram done at 1-3-6-9-12 month post-operative time and the conception. 2 cases of the laterolateral technique were suscessful (presence of sperm in the ejaculate) with 1 couple was conceived. 17/27 cases of the terminolateral technique were suscessful with 9 cases got conceived.. The patency of the modified intussupceptive terminolateral anastomosis (63%) was equal to the patency of the non-intussupceptive terminolateral and terminoterminal techniques (60-78%), slightly lower than the intussupceptive terminolateral triangular technique (85.7-92%). The laterolateral technique (with epididymal capsule) had the lowest succesful rate. The modified intussupceptive terminolateral technique had a pregnancy rate of 33% (9/27 cases), equal to the invitro fertilization with intracytoplasmic sperm injection microtechnique, with a much lower cost (1/10). Conclusions: Testicular and epididymal obstruction sites are confirmed by direct intraoperative and inspection and finding sperm in vasal fluid. Vasal obstructive site is determined by injecting normal saline and passing a 2-0 nylon suture through the vas lumen. Microsurgical vasoepididymostomy should be considered for epididymal obstructive male infertility treatment The modified intussupceptive terminolateral epididymovasostomy technique with 2 points had a high patency rate and an appropriate cost. MỞ ĐẦU Vô tinh do bế tắc là dạng hiếm muộn nam có thể điều trị được bằng phẫu thuật, chiếm một tỉ lệ đáng kể trong những bệnh nhân hiếm muộn do vô tinh nói riêng: 19-43%(2,11,18) và trong những người hiếm muộn nói chung: 3-14% (2,26,30). Trong triệt sản nam, vị trí tắc là chỗ cắt-cột ống dẫn tinh. Trong các trường hợp tắc mắc phải khác (hậu viêm, hậu chấn thương hay không rõ nguyên nhân), vị trí tắc cần được xác định để từ đó có thể tiến hành phẫu thuật thông đường dẫn tinh. Trong trường hợp vị trí tại mào tinh (MT), nối thông lại ODT và MT, bắc cầu qua chổ tắc là giải pháp hợp lý. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá vai trò của siêu âm Doppler bìu, siêu âm qua ngả trực tràng và phẫu thuật thám sát bìu kết hợp chụp ống dẫn tinh trong xác định vị trí tắc đối với các trường hợp vô tinh do bế tắc (VTBT) mắc phải tại mào tinh không do triệt sản. Ngoài ra, với sự trợ giúp của dụng cụ vi phẫu, chúng tôi đánh giá hiệu quả của vi phẫu thuật nối ODT – MT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân bị VTBT đến điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 10 năm 2000 đến hết tháng 11 năm 2004. Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt dọc, theo phương thức can thiệp lâm sàng. Các bệnh nhân đều được thực hiện siêu âm Doppler bìu (SÂDB) và siêu âm qua ngả trực tràng (SÂTT), thám sát bìu (TSB) kết hợp chụp ống dẫn tinh (ODT). Trong trường hợp tắc tại MT mà có thể nối thông được, bệnh nhân được tiến hành phẫu thuật nối ODT-MT. Kỹ thuật TSB kèm chụp ODT Lúc mổ để xác định vị trí tắc (hình 1)(10). Mê toàn thân hay tê tủy sống là lý tưởng nhất. Chuẩn bị sẵn các dụng cụ vi phẫu thuật. Rạch da đường giữa bìu, mở cả hai tinh hoàn ra ngoài. Mở tinh mạc hai bên, Các tình huống xảy ra: -Tắc tại tinh hoàn (22): mào tinh xẹp. -Tắc mào tinh: mào tinh căng. Tiến hành cắt mở ODT tại chỗ nối giữa đoạn xoắn và đoạn thẳng trong bìu để khảo sát dịch ODT. Nếu dịch ODT không có tinh trùng thì có tắc tại mào tinh. Vị trí tắc trên mào tinh được xác định qua quan sát mào tinh, là ranh giới giữa mào tinh bên trên căng giãn và mào tinh bên dưới xẹp (8). +Tắc đầu mào tinh: chỗ tắc nằm ở đoạn nối đầu và thân mào tinh. +Tắc thân mào tinh: chỗ tắc nằm ở bất cứ vị trí nào tại thân mào tinh. +Tắc đuôi mào tinh hay tắc toàn bộ mào tinh: chỗ tắc nằm ở đoạn nối đuôi mào tinh và ODT. -Tắc ODT: khảo sát dịch ODT có tinh trùng. Tiến hành chụp ODT. Chụp ODT với chất cản quang tan trong nước. Thay vì dùng chất cản quang, có thể kiểm tra sự thông của ODT bằng bơm dung dịch sinh lý pha với chất chỉ thị màu xanh indigo carmine (nếu ODT thông, ống thông Foley bàng quang sẽ thu được nước tiểu có màu xanh(6)) hay chỉ cần dùng dung dịch sinh lý thường để khảo sát ODT (nếu dung dịch được bơm dễ dàng, chứng tỏ ODT thông (8),(11)). Khi biết rõ có tắc ODT, có thể sử dụng chỉ nylon 2-0 hay 1-0 luồn qua lỗ mở ODT để biết vị trí tắc. +Tắc ODT đoạn gần: chỗ tắc nằm ở đoạn ODT trong bìu +Tắc ODT đoạn xa: chỗ tắc nằm ở ODT đoạn bẹn hay chậu. +Tắc ODT nhiều chỗ hay tắc toàn bộ ODT nếu vừa tắc ODT đoạn gần vừa có tắc ODT đoạn xa hay lòng ODT bít kín toàn bộ. -Tắc ống phóng tinh: chiều dài đoạn ODT từ đuôi mào tinh tới chỗ tắc khoảng 30 cm hay chụp ODT có hình ảnh tắc tại ống phóng tinh. Hình 1: Các vị trí tắc đường dẫn tinh trong VTBT. “Nguồn: Hendry, 1983”. -Tắc phối hợp (ODT và mào tinh, ODT và tinh hoàn, ống phóng tinh và mào tinh hay ống phóng tinh và tinh hoàn). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 4 Kỹ thuật nối bên-bên ODT với bao xơ MT Kỹ thuật đã được mô tả từ năm 1903 bởi Martin (17), Hendry là một trong những tác giả trung thành với kỹ thuật nầy (10) (hình 2). ODT được xẻ dọc, lộ niêm mạc. Phần MT có ống MT giãn được xẻ ra, dịch MT được soi dưới kính hiển vi tìm tinh trùng. Khi có tinh trùng, dưới kính hiển vi, bao MT và thành ODT được khâu lại với nhau bằng chỉ prolene 6-0, đi từ cực dưới trước, khâu vắt, lên cực trên, mặt sau. Sau đó, khâu vắt mặt trước tương tự. Hình 2: Nối ODT-MT bên-bên. “Nguồn: Hendry, 1983” Kỹ thuật mổ nối ODT-MT kiểu lồng. Vị trí nối được chọn nằm trên chỗ nghi tắc, gần chỗ có u hạt tinh trùng, tại đó ống MT giãn được nhìn thấy rõ bên dưới bao MT. Chọn nơi tương đối vô mạch, giữ bằng kẹp Babcock cải tiến (kẹp đã được cắt bỏ hai thanh ngang ở đầu kẹp) để làm căng MT (hình 3). Một lỗ khuy áo khoảng 3-4 mm được tạo trên bao MT bằng kéo vi phẫu để tạo một lỗ tròn tương ứng với đầu ống dẫn tinh. Chọn một đoạn ống MT dài nhất, chúng tôi bóc tách nhẹ nhàng bằng kéo sắc và kéo cùn cho tới khi đoạn ống MT giãn to được bộc lộ rõ. Chúng tôi sử dụng kỹ thuật khâu 2 mũi chỉ hai đầu đoạn ống MT và xẻ ngang thân ống, theo kỹ thuật Marmar cải biên. Dùng chỉ prolene 9-0, 10-0, hai đầu kim, một đầu kim được khâu móc từ lòng ODT ra một nửa thành ống, kéo xuyên kim, đầu kim còn lại sẽ khâu vào ống MT sau. Thực hiện tương tự cho một sợi chỉ prolene 9- 0, 10-0 khác, khâu móc vào bên đối diện của ODT. Sau đó, 2 mũi kim của hai sợi chỉ prolene nầy sẽ được móc lần lượt vào hai đầu của ống MT giãn căng, nhưng không đâm xuyên qua (hình 4). Hình 3: Kẹp Babcock cải tiến, không có thanh ngang. Hình 4: Nối ODT-MT tận-bên kiểu lồng hai mũi cải biên. A: cắt mở ngang ống mào tinh, lần lượt đâm xuyên cả hai kim trên ống. B: cột hai mối chỉ, kéo ống mào tinh lồng vào lòng ODT. C và D: mối nối ODT- MT hoàn tất. Cắt mở ngang ống MT ở giữa 2 mũi chỉ. Dịch MT được hút bằng kim luồn mềm 24G, nhỏ lên một lam kiếng trộn với dung dịch sinh lý, Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 5 đậy bằng lam kiếng mỏng, khảo sát trên kính hiển vi bởi phẫu thuật viên dưới độ phóng đại x40. Nếu có tinh trùng (di dộng hay bất động), tiến hành nối. Trước đó, chúng tôi nhỏ tinh trùng hút được vào ống môi trường EPSS, gởi trữ lạnh. Nếu không có tinh trùng, lổ mỗ MT được đốt, khâu lại bằng chỉ Vicryl 5-0. Chúng tôi di chuyển lên phía đầu MT, cách chổ cũ khoảng 0,5cm. Đầu ODT cũng được cắt rời, di chuyển theo. Quá trình được thực hiện lại cho tới khi có tinh trùng trong dịch MT. Kế đến, chúng tôi kéo xuyên hai mũi kim trên ống MT. Mỗi mũi khâu được cột lại, sẽ làm ống MT lồng vào trong lòng ống dẫn tinh. Mép lổ mở bao xơ MT được khâu với bao ngoài ODT bằng 4-6 mũi chỉ prolene 8-0. Nếu thực hiện tốt thao tác, ODT sẽ được khâu đứng vuông góc vối thân MT, không căng. Theo dõi kết quả phẫu thuật Kết quả được đánh giá dựa trên tinh dịch đồ (TDĐ) sau mổ 1-3-6-9-12-24 tháng và sự thụ thai của vợ. KẾT QUẢ Từ tháng 10 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004, 83 trường hợp VTBT mắc phải đã được chúng tôi phẫu thuật TSB tại bệnh viện Bình Dân, trong đó có 39 trường hợp được tiến hành phẫu thuật nối ODT-MT. Tuổi trung bình là 36,42 ± 1,45 năm, nhỏ nhất là 24, lớn nhất là 53. Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 30-39 tuổi (51 bệnh nhân, chiếm 61,4%). Kết quả chụp ODT Chụp ODT được tiến hành ngay trong lúc mổ TSB (biểu đồ 1). Biểu đồ 1: Kết quả chụp ODT Hình 5: Chụp ODT hai bên, thuốc cản quang phun ngược vào hai túi tinh và vào bàng quang, hai ODT đều thông. Vị trí tắc Bảng 1: Phân bố theo vị trí tắc Phải Trái Chung Vị trí tắc Số TH % Số TH % Số TH % Tại tinh hoàn 11 13,75 7 8,75 18 11,25 Mào tinh 30 37,50 37 46,25 67 41,86 Đầu MT 7 8,75 5 6,25 12 7,50 Thân MT 4 5,00 3 3,75 7 4,38 Đuôi MT 19 23,75 29 36,25 48 30,00 Ống dẫn tinh 23 28,75 24 30,00 47 29,38 ODT nhiều chỗ 14 17,5 12 15,00 26 16,25 ODT chậu 7 8,75 11 13,75 22 13,75 ODT bẹn 0 - 1 1,25 1 0,63 ODT bìu 1 1,25 0 - 1 0,63 Bất sản ODT 1 1,25 0 - 1 0,63 Kết hợp ODT và MT 15 18,75 11 13,75 26 16,25 Ống phóng tinh 1 1,25 1 1,25 2 1,25 * TH: trường hợp. 45 5 3 30 0 10 20 30 40 50 Hai ODT thoâng Taéc ODT P ODT T thoâng Taéc ODT T ODT P thoâng Taéc ODT hai beân Số trường hợp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 6 Vị trí tắc được xác định như sau: -Tắc tại tinh hoàn: mào tinh xẹp. -Tắc mào tinh: mào tinh căng. Tiến hành cắt mở ODT tại chỗ nối giữa đoạn xoắn và đoạn thẳng trong bìu để khảo sát dịch ODT. Nếu dịch ODT không có tinh trùng thì có tắc tại mào tinh. Vị trí tắc trên mào tinh được xác định qua quan sát mào tinh, là ranh giới giữa mào tinh bên trên căng giãn và mào tinh bên dưới xẹp. +Tắc đầu mào tinh: chỗ tắc nằm ở đoạn nối đầu và thân mào tinh. +Tắc thân mào tinh: chỗ tắc nằm ở bất cứ vị trí nào tại thân mào tinh. +Tắc đuôi mào tinh: chỗ tắc nằm ở bất cứ vị trí nào tại đuôi mào tinh. -Tắc ODT: khảo sát dịch ODT có tinh trùng. Tiến hành chụp ODT xác định chỗ tắc: +Tắc ODT bìu: chỗ tắc nằm ở đoạn ODT trong bìu. +Tắc ODT bẹn: chỗ tắc nằm ở ODT đoạn bẹn. +Tắc ODT chậu: chỗ tắc nằm ở ODT đoạn chậu. +Tắc ODT nhiều chỗ hay tắc toàn bộ ODT nếu vừa tắc ODT đoạn gần vừa có tắc ODT đoạn xa hay lòng ODT bít kín toàn bộ. -Tắc kết hợp ODT và mào tinh: vừa có tắc mào tinh vừa có tắc ODT. -Tắc ống phóng tinh: chiều dài đoạn ODT từ đuôi mào tinh tới chỗ tắc khoảng 30 cm hay chụp ODT có hình ảnh tắc tại ống phóng tinh. 6 trường hợp có một tinh hoàn không sinh tinh (3 bên trái và 3 bên phải) không được liệt kê trong bảng 1. Siêu âm bìu Siêu âm Doppler bìu được thực hiện trước mổ ở 83 bệnh nhân. Hình ảnh siêu âm được chia thành hai nhóm: nhóm có dấu hiệu tắc tại mào tinh (nhân xơ mào tinh, nang mào tinh, đóng vôi đuôi mào tinh) và nhóm không tắc mào tinh. Kết quả siêu âm bìu trước mổ được kiểm chứng khi phẫu thuật TSB. Kết quả được trình bày trong bảng 2. Bảng 2: Giá trị chẩn đoán tắc mào tinh của siêu âm bìu Kết quả siêu âm bìu Có tắc MT Không tắc MT Kết quả mổ TSB Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng Có tắc MT 5 5 10 70 64 134 Không tắc MT 1 5 6 5 11 16 Độ nhạy của siêu âm bìu trong chẩn đoán có tắc tại mào tinh là 6,94% (10/144) và độ đặc hiệu là 72,72% (16/22). Siêu âm qua ngả trực tràng Hình ảnh SÂTT được chia thành ba nhóm: nhóm gợi ý có tắc ống phóng tinh, nhóm không tắc ống phóng tinh và nhóm bất sản túi tinh. Ở nghiên cứu này không có trường hợp nào SÂTT ghi nhận bất sản túi tinh. Kết quả SÂTT trước mổ được kiểm chứng bằng chụp ODT khi mổ TSB. Chúng tôi xem có tắc ống phóng tinh nếu chụp ODT có hình ảnh tắc ống phóng tinh với nang tuyến tiền liệt, hoặc khi luồn chỉ polypropylene 2-0 vào ODT thấy vị trí tắc cách đuôi MT khoảng 30cm (bằng chiều dài của ODT). Các trường hợp tắc ODT tại vùng bẹn, vùng chậu, hay tắc ODT nhiều chỗ được xem là có thể kèm tắc ống phóng tinh. Các trường hợp chụp ODT thông suốt được xem là không tắc ống phóng tinh. Kết quả được trình bày trong bảng 3. Bảng 3: Giá trị chẩn đoán tắc ống phóng tinh của SÂTT. Kết quả của siêu âm qua ngả trực tràng Có tắc OPT Không tắc OPT Kết quả của chụp ODT Trái Phải Tổng Trái Phải Tổng Tắc OPT 1 1 2 0 0 0 Có thể tắc OPT 11 9 20 30 29 59 Không tắc OPT 21 23 44 20 21 41 *OPT: ống phóng tinh. Độ nhạy của SÂTT trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh là 100% (2/2) và độ đặc hiệu là 48,23% (41/85). Kết quả phẫu thuật nối ODT - MT Tuổi của vợ các bệnh nhân tập trung vào thời điểm sinh sản mạnh (≤ 35 tuổi): 31 trường hợp (79,5%). Thời gian từ khi lập gia đình đến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 7 khi phẫu thuật trung bình là 6 năm (từ 1 đến 20 năm). Không có trường hợp nào ghi nhận có thời gian ngừa thai. Thời gian phẫu thuật 39 trường hợp được phẫu thuật nối ODT-MT (12 trường hợp bên-bên (BB) và 27 trường hợp tận-bên (TB)), chúng tôi chia làm 4 nhóm: phẫu thuật nối BB một bên, nối BB hai bên, nối TB một bên, nối TB hai bên (bảng 4). Thời gian phẫu thuật được ghi nhận cụ thể như sau: Bảng 4: Thời gian phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình (phút) Một bên (n = 20) Hai bên (n = 19) Nối bên - bên (n = 12) 60 ± 13,7 80 ± 7,6 Nối tận - bên (n = 27) 76,7 ± 19,1 110,4 ± 21,7 p 0,0602 0,0001 Kết quả phẫu thuật Kết quả ở các bảng 5 được phân tích dựa trên kết quả TDĐ sau cùng và sự thụ thai của người vợ. Chúng tôi theo dõi ít nhất là 2 năm để không bỏ sót những trường hợp chỗ nối ODT- MT thông trễ. Trong 27 trường hợp nối TB, có 17 trường hợp thành công gồm: -Có tinh trùng trong tinh dịch và vợ chưa có thai: 7 trường hợp. -Có tinh trùng trong tinh dịch và vợ có thai: 6 trường hợp. Không trường hợp nào TDĐ vừa đạt mật độ >20 triệu/ml và vừa có độ di động >50%. -Không có kết quả TDĐ (do bệnh nhân ở xa, ngại xét nghiệm sau khi đã có con) nhưng vợ có thai: 4 trường hợp. Trong 12 trường hợp nối BB, có 2 trường hợp thành công: -Có tinh trùng trong tinh dịch và vợ chưa có thai: 1 trường hợp. -Không có kết quả TDĐ (do bệnh nhân ở xa, ngại xét nghiệm sau khi đã có con) nhưng vợ có thai: 1 trường hợp. Bảng 5: Kết quả của phẫu thuật nối ODT-MT. Nối TB 1 bên Nối TB 2 bên Nối TB Nối BB 1 bên Nối BB 2 bên Nối BB Số BN mổ nối thành công 8 9 17 1 1 2 - Có tinh trùng, chưa có thai 3 4 7 1 0 1 - Có tinh trùng, có thai 3 3 6 0 0 0 - Chưa làm TDĐ, có thai 2 2 4 0 1 1 Số BN mổ nối thất bại 7 3 10 4 6 10 Tổng số BN 15 12 27 5 7 12 * BN: bệnh nhân. Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nối TB là 62,96% (17/27) cao hơn phẫu thuật nối BB là 16,67% (2/12), khác biệt có ý nghĩa (p=0,0075). Tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật TB là 37,04% (10/27), phẫu thuật BB là 8,33% (1/12), khác biệt không có ý nghĩa (p= 0,0659). Đối với các trường hợp nối thành công, tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật TB là 58,82% (10/17), phẫu thuật BB là 50% (1/2), khác biệt không có ý nghĩa (p=0,8110). Tỉ lệ thành công của phẫu thuật nối TB một bên là 53,33% (8/15) và nối TB hai bên là 75% (9/12), khác biệt không có ý nghĩa (p=0,2466). Tỉ lệ có thai sau phẫu thuật nối TB một bên thành công là 62,50% (5/8) và nối TB hai bên thành công là 55,56% (5/9), khác biệt không có ý nghĩa (p= 0,7715). Diễn tiến của TDĐ sau mổ, đối với các trường hợp nối thành công Biểu đồ 2 trình bày diễn tiến của TDĐ của 13 trường hợp nối TB có tinh trùng sau phẫu thuật, không xét đến 1 trường hợp có tinh trùng sau nối BB. Sau mổ, thời điểm có tinh trùng trong tinh dịch sớm nhất là 1 tháng (2/13 trường hợp, chiếm 15,38%). Đa số trường hợp, có tinh trùng Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 8 trong tinh dịch sau 3-6 tháng (11/13 trường hợp, chiếm 84,61%). Một trường hợp có tinh trùng trong tinh dịch sau 36 tháng. Mật độ tinh trùng cải thiện theo thời gian. * S, H, Tr02: tên bệnh nhân được viết tắt. Biểu đồ 2: Diễn tiến mật độ tinh trùng trong tinh dịch đồ sau phẫu thuật nối ODT-MT tận-bên. Mối liên quan giữa mật độ tinh trùng và tình trạng có thai (cho những trường hợp mổ nối thành công). Đối với những trường hợp phẫu thuật thành công và có làm tinh dịch đồ sau mổ, chúng tôi khảo sát mối liên quan giữa mật độ tinh trùng trong tinh dịch của hai nhóm: vợ có thai và vợ chưa có thai. Bảng 6: Mật độ tinh trùng và thụ thai. Tình trạng người vợ Mật độ tinh trùng (triệu/ml) của từng trường hợp nối thành công Mật độ trung bình (triệu/ml) Có thai (n = 6) 5 6 12 14 16 42 15,83 ± 13,54 Chưa có thai (n = 8) 1 2 4 6 10 21 22 22 11 ± 9,24 Mật độ tinh trùng trung bình giữa hai nhóm vợ có thai và vợ chưa có thai khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p = 0,2366). BÀN LUẬN Chụp ODT Chụp ODT bằng cách đâm kim mù vào ODT vừa khó thực hiện, vừa có thể gây sẹo hẹp tại nơi đâm kim nên chúng tôi không thực hiện. Chụp ODT được chúng tôi tiến hành trong lúc mổ TSB, nhờ máy chụp X quang cơ động (C-Arm) giúp xác định vị trí tắc. Chúng tôi đồng ý với Mieusset(18) là khi có tắc ODT đoạn xa thì chính áp lực trong lòng ống sẽ không cho phép bơm thuốc cản quang đi xa. Một trong những trường hợp đầu tiên chúng tôi tiến hành chụp ODT với máy C-Arm, khi bơm thuốc cản quang thấy tắc ở đoạn bẹn. Mở ODT đoạn bẹn không thấy chỗ tắc, chụp lại ODT thấy chỗ tắc ở đoạn chậu. Dùng chỉ nylon 2-0 luồn vào lòng ODT thấy chỗ tắc nằm sâu ở ống phóng tinh. Vì thế, để xác định chính xác vị trí tắc, cần phối hợp chụp X quang và luồn chỉ nylon 2-0. 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 3 5 4 0 4 5 1 tháng 3 tháng 6 tháng 9 tháng 12 tháng 36 tháng S H N C T h L T Đ H0 1 H0 2 N h Tr0 1 Tr0 2 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 9 Siêu âm bìu Theo kết quả trên bảng 2, giá trị chẩn đoán tắc mào tinh của siêu âm bìu có độ nhạy rất thấp (6,94%) và độ đặc hiệu cũng không cao (72,72%). Do vậy, siêu âm bìu ít có giá trị chẩn đoán tắc tại mào tinh. Nhìn chung, theo Pierik (21), siêu âm bìu giúp phát hiện giãn tĩnh mạch tinh đi kèm hay ung thư tinh hoàn. Siêu âm qua ngả trực tràng Ngày nay, SÂTT trở thành một phương tiện chẩn đoán hình ảnh thường qui trong vô tinh do bế tắc, cho dù tắc gần hay xa tinh hoàn (6). Về phương diện phôi học, túi tinh, ống dẫn tinh và phần thân – đuôi mào tinh đều xuất phát từ ống trung thận hay ống Wolff(28). Do vậy, thiểu sản hay bất sản của cấu trúc này thường kèm theo thiểu sản hay bất sản của những cấu trúc còn lại cùng bên. Giá trị chẩn đoán bất sản ống dẫn tinh dựa trên hình ảnh bất sản túi tinh được nhiều tác giả xác nhận (25,31,32). Tuy vậy, suy luận ngược lại có thể không đúng. Nói cách khác, hình ảnh túi tinh có thể bình thường trên SÂTT nhưng bệnh nhân vẫn có bất sản ống dẫn tinh. Chúng tôi ghi nhận được một trường hợp như vậy. Các tác giả cho rằng có thể chẩn đoán bế tắc ống phóng tinh dựa trên SÂTT (hình ảnh giãn túi tinh với đường kính trước-sau >15 mm, nang Muller, nang tuyến tiền liệt, nang ống phóng tinh) phối hợp với tinh dịch đồ có thể tích tinh dịch thấp (<1 ml), pH tinh dịch axít(20,23). Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong số 32 trường hợp SÂTT ghi nhận bế tắc ống phóng tinh, chỉ một trường hợp có bế tắc ống phóng tinh thật sự (bảng 3). Tất cả trường hợp còn lại đều không có bế tắc ống phóng tinh trên chụp ODT. Vì vậy, cũng như Sigman(25), Colpi(5), Cornud(7), chúng tôi cho rằng SÂTT chỉ có vai trò gợi ý bế tắc tại ống phóng tinh. Chụp ODT vẫn được xem là phương tiện chẩn đoán phải có để chẩn đoán bế tắc ống phóng tinh. Theo kết quả ở bảng 3, với độ nhạy của SÂTT trong chẩn đoán tắc ống phóng tinh là 100% và độ đặc hiệu là 48,23%, SÂTT chỉ có vai trò gợi ý tắc ống phóng tinh. Phẫu thuật nối ODT-MT Sự khác biệt của các kỹ thuật nối dựa trên các yếu tố sau: Hiệu quả thông thương Trên thực nghiệm, hiệu quả thông thương được đánh giá qua quan sát trực tiếp chỗ nối sau khi hy sinh động vật thí nghiệm. Trên lâm sàng, TDĐ là một bằng chứng gián tiếp của sự thông thương. Theo tiêu chuẩn đó thì phẫu thuật nối kiểu lồng là có tỉ lệ thông thương cao nhất (85,7-92%)(8), phẫu thuật tận – bên không lồng và phẫu thuật tận – tận vào khoảng 60% - 78%(3). Phẫu thuật nối bên-bên với bao xơ MT có tỉ lệ thành công thấp nhất (48,7% theo Kar(14) và 43% theo Hendry(9)). Thời gian mổ Thời gian mổ càng ngắn mà hiệu quả tốt là một ưu điểm của kỹ thuật nối. Phẫu thuật nối tận - bên kiểu Silber cho thời gian rất dài, khoảng 4 giờ(26). Phẫu thuật tận - bên Thomas cũng có thời gian mổ tương đương(29). Phẫu thuật tận - bên kiểu lồng tam giác Berger đã giảm hẳn thời gian còn 2g30ph(1). Và sau cùng, phẫu thuật tận - bên 2 mũi có thời gian mổ chỉ còn 1g30ph(3), nên được xem là tối ưu nhất. Thời gian mổ của phẫu thuật nối bên - bên không được Hendry(9) và Kar(13) đề cập đến. Vấn đề áp dụng trên lâm sàng và chi phí điều trị Phẫu thuật nối ODT-MT vi phẫu là phẫu thuật khó thực hiện, tinh vi. Vì vậy việc có thể áp dụng trên lâm sàng và áp dụng rộng rãi là một vấn đề dáng lưu tâm. Với sự cải tiến của kỹ thuật nối, từ tận - tận sang tận - bên và từ không lồng sang lồng đã giúp thao tác giảm nhẹ rất nhiều, nhờ đó giảm thời gian mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 10 Kỹ thuật nối cải biên của chúng tôi Kỹ thuật khâu nối kiểu lồng ống mào tinh vào trong lòng ODT, được Berger thực hiện trên người bệnh năm 1998, là một bước tiến bộ nhảy vọt trong khâu nối ODT-MT(1). Tuy nhiên, với việc sử dụng ba mũi khâu hình tam giác trên đoạn ống mào tinh, làm cho thao tác khâu nối ODT- MT vẫn còn nhiều khó khăn, nhất là rất khó thực hiện trên đầu mào tinh, nơi mà đường kính ống mào tinh nhỏ hơn ở đoạn thân mào tinh. Sự cải tiến của Marmar năm 2000 đã đưa kỹ thuật nối ODT – MT gần như đạt tới mức hoàn thiện(15). Với chỉ hai mũi khâu, Marmar đã làm giảm đáng kể thời gian nối và đơn giản hoá kỹ thuật nối tới mức tối đa mà hiệu quả không thua kỹ thuật nối ba mũi tam giác của Berger. Khâu ngang ống mào tinh theo kiểu của Marmar sẽ khó thực hiện nếu ống mào tinh quá nhỏ như ở đầu mào tinh hay khi mào tinh chỉ giãn vừa. Tương tự, khâu dọc ống mào tinh bằng hai mũi song song nhau theo Chan cũng khó thực hiện khi ống mào tinh không căng nhiều(3). Chúng tôi khâu dọc ống mào tinh bằng hai mũi nằm hai bên lỗ mở ống mào tinh nên có nhiều không gian để khâu hơn, và do đó mũi khâu cũng dễ thực hiện hơn, mà vẫn đạt được mục tiêu lồng ống mào tinh vào trong lòng ODT. Nhìn chung, tỉ lệ nối thông của các kỹ thuật nối ODT-MT vi phẫu là 60-88%, và tỉ lệ có thai tự nhiên là 25-57%, theo Belker. Hiệu quả thông thương của nhóm tận-bên của chúng tôi là 62,96%, với tỉ lệ có thai là 37,04%, nằm trong giới hạn cho phép. Tắc tái phát sau khi đã thông Kar thông báo tỉ lệ tắc lại trong những bệnh nhân nối bên – bên là 7,11% (14). Còn trong kỹ thuật nối tận – tận và tận – bên kinh điển thì tỉ lệ tái phát là 13-25 % (8) sau 14 tháng. Chúng tôi chưa đánh giá được sự tắc chỗ nối sau thông thương của các bệnh nhân của chúng tôi vì xét nghiệm TDĐ là một xét nghiệm rất tinh tế, không như xét nghiệm máu, phân, nước tiểu hay chụp X quang, bệnh nhân thường rất ngại ngùng khi thực hiện xét nghiệm nầy; và một khi vợ đã có thai thì bệnh nhân thường không quay lại để xét nghiệm TDĐ nữa. Những trường hợp chưa có thai tự nhiên, bệnh nhân cũng đến các trung tâm hỗ trợ sinh sản hơn là quay lại bệnh viện đã mổ. Ngoài ra, thời gian nghiên cứu không dài, 6 năm, những trường hợp thành công thì con vẫn còn nhỏ, bệnh nhân chưa có ý định có con thứ hai, nên có thể chưa phát hiện ra họ bị vô tinh trở lại, nếu có. Sự xuất hiện trễ của tinh trùng. Một mặt, sự tắc tái phát chỗ nối có thể xảy ra, thì sự thông thương trễ sau nối ODT-MT (sau 6 tháng) có thể gặp trong 41% trường hợp (Jarow(12)). Sự xuất hiện trễ của tinh trùng có thể đưa tới đánh giá nhầm là phẫu thuật nối thất bại. Chúng tôi có 2 bệnh nhân có tinh trùng trễ, cả hai đựơc đánh gía là thất bại và chuyển sang thụ tinh trong ống nghiệm. Tới ngày thụ tinh trong ống nghiệm, 1 trường hợp có tinh trùng lại, 1 trường hợp vẫn không có. Trường hợp nầy sau 6 tháng sau đã có tinh trùng trở lại và vợ thụ thai tự nhiên. Do vậy, theo Matthews(17), đối với phẫu thuật nối ODT-MT thì thời gian để kết luận là phẫu thuật thất bại là 24 tháng, nếu có can thiệp phẫu thuật nối lại thì chỉ nên thực hiện sau thời gian nầy. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Các yếu tố trước mổ Tiền sử có thai là một yếu tố tiên lượng tốt(19). Cả hai bệnh nhân của chúng tôi đã từng có con trước đều không may, phẫu thuật thất bại. Thời gian tắc, có nhiều ý nghĩa trong VTBT sau triệt sản, nhưng trong VTBT mắc phải không do triệt sản thì khó khảo sát vì trong nhiều trường hợp tắc không rõ nguyên nhân. Chúng tôi có 33 trường hợp không rõ nguyên nhân và 37 trường hợp không xác định được thời gian tắc, chỉ có 2 trường hợp có tiền sử viêm tinh hoàn – MT rõ ràng. Nếu có thể tính được thời gian bị tắc thì, theo Schoor(24), trên 15 năm thì Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 11 hiệu quả thành công rất kém (15% so với nhóm dưới 15 năm là 58%). Tuổi vợ là một yếu tố quan trọng cho sự thụ thai sau phẫu thuật chứ không phải là mật độ tinh trùng (4). 35 tuổi được các tác giả xem là mốc quan trọng về sinh sản đối với nguời vợ. Sau tuổi nầy khả năng sinh sản giảm nhanh. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi vợ không phải là yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê đối với sự thụ thai tự nhiên. Kháng thể chống tinh trùng có thật sự ảnh hưởng lên kết quả điều trị hay không vẫn còn là vấn đề còn bàn cãi. Nhiều tác giả, trong đó có Nagler và Rotman, Matsuda không cho rằng kháng thể chống tinh trùng có ý nghĩa trong sự thụ thai sau mổ, và do đó các tác giả không cho bệnh nhân thực hiện thường qui xét nghiệm nầy trước mổ (16,19). Các yếu tố trong lúc mổ Vị trí nối càng gần đuôi MT thì tiên lượng càng tốt(16). Tuy nhiên, nối ở vị trí nào trên thân MT thì tiên lượng cũng như nhau, theo Silber(27). Nối ở đầu MT có thành công thấp hơn vì ống MT nhỏ, khó nối và vì tinh trùng tại đó có độ di động kém, khả năng thụ thai giảm. Tuy nhiên, Silber ghi nhận, sau khi nối ODT- đầu MT từ 1,5 – 2 năm thì tinh trùng sẽ thích ứng để có độ di động tăng lên, tăng khả năng thụ thai tự nhiên(27). Chúng tôi chỉ thực hiện nối ODT- đầu MT trong 1 trường hợp mà khả năng thành công không chắc chắn, tuy bệnh nhân có tinh trùng sau mổ vì bên MT bên kia chúng tôi nối ODT- thân MT. Nói chung, chúng tôi không thực hiện phẫu thuật nối ODT- đầu MT do hạn chế dụng cụ. Chúng tôi mong muốn trong tương lai gần, chúng tôi sẽ có những dụng cụ thích hợp để thực hiện phẫu thuật tại vị trí khó khăn nầy. Sự hiện diện của tinh trùng trong dịch mào tinh. Nếu trong nối ODT-ODT, phẫu thuật nối có thể vẫn có kết quả tốt cho dù không tìm thấy tinh trùng trong dịch ODT, thì trong nối ODT- MT, phẫu thuật chắc chắn sẽ thất bại nếu không có tinh trùng trong dịch ống mào tinh (26). Belker khuyến cáo bắt buộc phải tìm thấy có tinh trùng trong dịch mào tinh thì mới tiến hành nối. Kết quả nối thành công như nhau cho dù tinh trùng tại chỗ nối có di động hay không di động (29). Tất cả các trường hợp nối của chúng tôi, chúng tôi đều tìm thấy tinh trùng trong dịch mào tinh. Đặc điểm của tinh trùng sau khi nối thông Thời gian có lại tinh trùng sau phẫu thuật, 60% trường hợp nối thành công có tinh trùng trở lại trong tinh dịch ngay sau 1 tháng, theo Chan(3). Dựa trên biểu đồ 2, chúng tôi có 2/11 (18,18%) trường hợp nối tận-bên có tinh trùng trong tinh dịch sau 1 tháng. 6/11 (54,55%) trường hợp nối tận-bên có tinh trùng trong tinh dịch sau 3 tháng. 8/11 (72,73%) trường hợp nối tận-bên có tinh trùng trong tinh dịch sau 6 tháng. 1 trường hợp nối bên-bên có tinh trùng trong tinh dịch sau 6 tháng. Thời điểm có tinh trùng trở lại trong đa số trường hợp là từ 3-6 tháng sau mổ nối, và theo dõi càng lâu thì càng có nhiều trường hợp có tinh trùng trở lại trong tinh dịch. Mật độ tinh trùng, cũng theo biểu đồ 2, của từng trường hợp được cải thiện dần theo thời gian. Tương tự cho độ di động của tinh trùng cũng cải thiện theo thời gian. Sự cải thiện chất lượng tinh trùng theo thời gian có thể được hiểu như sau: trong bế tắc đường dẫn tinh, có sự tồn đọng nhiều tinh trùng “già” hay chết, không di động(8), nên trong dịch chảy qua chỗ nối trong thời gian đầu sẽ có nhiều những tinh trùng già này, về sau mới có những tinh trùng mới. KẾT LUẬN Chẩn đoán xác định vị trí tắc và khả năng phẫu thuật nối thông chỉ có thể xác định qua phẫu thuật thám sát bìu kết hợp với chụp ODT nếu cần. Chẩn đoán tắc tại tinh hoàn hay mào tinh dựa trên quan sát mào tinh lúc mổ và khảo sát tìm tinh trùng trong dịch ODT. Chẩn đoán tắc ở ODT có thể bằng bơm dung dịch sinh lý kết hợp luồn chỉ polypropylene 2-0 trong lòng ODT. Vi phẫu thuật nối ODT-MT nên là chọn lựa hàng đầu trong điều trị VTBT tại MT. Các kỹ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 12 thuật nối vi phẫu đã làm tăng đáng kể tỉ lệ thông thương sau nối. Kỹ thuật nối tận-bên kiểu lồng hai mũi với sự trợ giúp của kẹp Babcock cải tiến, đã giúp đơn giản hoá kỹ thuật nối, giảm thời gian phẫu thuật và tỉ lệ thông thương còn có phần cao hơn các kỹ thuật trước đó. Sự thông thương sau nối thường xảy ra trước 12 tháng, nhưng cũng có thể trễ hơn. Trong trường hợp cần trích tinh trùng để thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm, cần cố gắng tránh tổn thương ống MT vì sự thông thương MT có thể xuất hiện trễ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berger RE (1998), “Triangulation end-to-side vasoepididymostomy”, J Urol, 159, pp.1951-1953. 2. Bladou F. (1993), “Azoospermies”, Progres en urologie, Guide pratique de l’infertilite masculine, pp.32-39. 3. Chan PT, Li PS, Goldstein M (2003), “Microsurgical vasoepididymostomy: a prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats.”, J Urol, 169(5), pp.1924-1929. 4. Chan PTK, Brandell RA, Goldstein M (2005), “Prospective analysis of outcomes after microsurgical intussusception vasoepididymostomy”, BJU International, 96, pp.598 – 601. 5. Colpi G.M., Negri L., Nappi R.E., Chinea B. (1997), “Is transrectal ultrasonography a reliable diagnostic approach in ejaculatory duct sub-obstruction? ”, Hum Reprod, 12, pp.2186- 2191. 6. Colpi G.M., Hargreave T.B., Papp G.K., Pomerol J.M., Weidner W. (2000), “Obstructive azoospermia”, Guidelines on infertility, European association of urology, pp.24-29. 7. Cornud F., Belin X., Delafontaine D., Amar T., Helenon O., Moreua J.F. (1997), “Imaging of obstructive azoospermia”, Eur Radiol, 7 (7), pp.1079-1085. 8. Goldstein M. (2002), “Surgical management of male infertility and other scrotal disorders”, Campbell’s Urology, 8th Ed, W.B.Saunders, Philadelphia, pp.1532-1589. 9. Hendry WF, Parslow JM, Stedronska J (1983), “Exploratory scrototomy in 168 azoospermic males”, Br J Urol, 55(6), pp.785- 791. 10. Hendry W.F. (1992), “Investigation of male infertility”, Diagnostic techniques in urology, W.B. Saunders Company, London, pp.587-598. 11. Honig S.C. (1994), “New diagnostic techniques in the evaluation of anatomic abnormalitites of the infertile male”, Urol Clin North Amer, 21 (3), pp.417-432. 12. Jarow JP, Sigman M, Buch JP, Oates RD (1995), “Delayed appearance of sperm after end-to-side vasoepididymostomy”, J Urol. 153(4), pp.1156-1158. 13. Kar JK, Phadke AM (1975), “Vasoepididymal anastomosis”, Fertil Steril, 26 (8), pp.743-756. 14. Marmar JL (2000), “Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination”, J Urol, 163, pp.483-486. 15. Martin E (1902), “Surgical treatment of sterility”, Univ Penna med Bull, 15, p.2 16. Matsuda T, Horii Y, Muguruma K, Komatz Y, Yoshida O (1994), “Microsurgical epididymovasostomy for obstructive azoospermia: factors affecting postoperative fertility”, Eur Urol, 26(4), pp.323-326. 17. Matthews GJ, McGee KE, Goldstein M (1997), “Microsurgical reconstruction following failed vasectomy reversal.”, J Urol, 157(3), pp.844-846. 18. Mieusset R., Pontonnier F. (1993), “Bilan clinique d’un homme infertile”, Progres en urologie. Guide pratique de l’infertilite masculine, pp.13-22. 19. Nagler HM, Rotman M (2002), “Predictive parameters for microsurgical reconstruction”, Urol Clin North Am, 29(4), pp.913-919. 20. Nudell D.M., Turek P.J. (2001), “Male fertility and infertility”, Clinical manual of Urology, 3rd Ed, McGraw-Hill, NewYork, pp. 643-674. 21. Pierik F.H., Dohle G.R., van Muiswinkel J.M., Vreeburg J.T., Weber R.F. (1999), “Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men?”, J Urol, 162 (5), pp.1618-1620. 22. Pryor J.P., Hendry W.F. (1991), “Ejaculatory duct obstruction in subfertile males: analysis of 87 patients”, Fertil Steril, 56 (4), pp.725-730. 23. Sadeghi-Nejad H., Oates R.D. (1999), “Male reproductive dysfunction”, Manual of Urology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp.164-184. 24. Schoor RA, Elhanbly SM, Ross LS, Niederberger CS (2002), “The influence of obstructive interval on patency rates following microsurgical epididymovasostomy”, World J Urol, 19(6), pp.453-456. 25. Sigman M., Jarow J.P. (2002), “Male infertility”, Campbell’s Urology, 8th Ed, W.B.Saunders, Philadelphia, pp.1475-1531. 26. Silber SJ (1978), “Microscopic vasoepididymostomy: specific microanastomosis to the epididymal tubule”, Fertil Steril, 30(5), pp.565-571.Silber S.J. (2000), “Evaluation and treatment of male infertility”, Clinical obstetrics and gynecology, 43(4), pp.854-888. 27. Silber S.J. (2000), “Evaluation and treatment of male infertility”, Clinical obstetrics and gynecology, 43(4), pp.854-888 28. (de la) Taille A., Rigot J.M., Mahe P., Vankemmel O., Gervais R., Dumur V., Lemaitre L., Mazeman E. (1998), “Correlation between genito-urinary anomalies, semen analysis and CFTR genotype in patients with congenital bilateral absence of the vas deferens”, Br J Urol, 81, pp.614-619. 29. Thomas AJ Jr. (1987), “Vasoepididymostomy”, Urol Clin North Am, 14(3), pp.527-538. 30. Trần Quán Anh, Nguyễn Bửu Triều, Trần Thị Trung Chiến, Tôn Thất Bách, Phan Thị Phi Phi, Trần Thị Chính, Lê Văn Vệ, Nguyễn Phương Hồng (2005), “Bước đầu nghiên cứu nguyên nhân và đánh giá kết quả điều trị vô sinh nam giới”, Y Học Việt Nam, 313, tr.886-893. 31. Trần Văn Sáng, Nguyễn Thành Như, Vũ Lê Chuyên (2003), “Vai trò của siêu âm qua trực tràng trong vô tinh do bế tắc”, Y học TP. Hồ Chí Minh, 7 (1), chuyên đề thận-niệu, tr.40-43. 32. Turek P.J. (2004), “Male infertility”, Smith’s General Urology, 16th Ed, Lange Medical Books / McGraw-Hill, New York, pp.678- 712. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 13 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản Số 1 * 2008 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề HN KH KT BV Bình Dân 14