Áp dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu điều trị ung thư tế bào gan

ÁP DỤNG KỸ THUẬT PHẪU TÍCH CUỐNG GLISSON NGÃ SAU TRONG CẮT GAN THEO GIẢI PHẪU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TẾ BÀO GAN Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận, Nguyễn Hoàng Bắc*, Lê Tiến Đạt*, Đặng Quốc Việt* TÓM TẮT Mở đầu: Ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nước ta cũng như các nước trong khu vực Châu Á. Hầu hết các trường hợp ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan siêu vi B, C. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất. Nhờ sự phát triển vượt bậc của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp. Tuy nhiên, tiên lượng bệnh còn xấu do tỉ lệ tái phát sau mổ cao. Cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép là phương pháp điều trị triệt để nhất hiện nay cho kết quả lâu dài tốt nhất và giúp hạn chế tái phát. Phẫu tích cuống Glisson tại cửa gan theo Takasaki giúp cắt gan theo đúng giải phẫu một cách an toàn, hiệu quả và vì vậy nhanh chóng được áp dụng rộng rãi tại Nhật và các nước trên thế giới. Chúng tôi thực hiện đề tài nhằm nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong cắt gan theo giải phẫu. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson cho 99 bệnh nhân tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ 1/1/2011 đến 31/5/2012. Kết quả: Thực hiện thành công kỹ thuật này cho cho tất cả các trường hợp. Tỉ lệ tổn thương tĩnh mạch cửa và đường mật phân thùy sau là 0,03% và 0,02%. Không có trường hợp nào rò mật sau mổ. Kết luận: Phẫu tích cuống Glisson ngã sau trong cắt gan theo giải phẫu là kỹ thuật đơn giản, an toàn và hiệu quả. Từ khóa: cuống Glisson, cắt gan theo giải phẫu, chức năng gan. ABSTRACT GLISSONEAN PEDICLE TRANSECTION FOR ANATOMIC LIVER RESECTION Tran Cong Duy Long, Nguyen Duc Thuan, Nguyen Hoang Bac, Le Tien Dat, Dang Quoc Viet Background: Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common malignant tumors globally. It is an aggressive tumor that usually develops in a cirrhotic liver with limited functional reserve. With advanced surgical techniques and perioperative care, outcome after hepatic resection for HCC has greatly improved with low operative morbidity and mortality. However, the high incidence of postoperative recurrence remains a serious problem. As long as liver function is adequate, anatomic resection is strongly recommended as the best surgical procedure for HCC. Despite its first description by Takasaki 1986, there has been wide acceptance of the procedure to date. Our aim was to study the clinical effect of anatomic liver resection using Glissonean pedicle transection for HCC. Methods: This study included 99 patients who underwent anatomic liver resection using Glissonean pedicle transection between 1/1/2011 and 31/5/2012. Result: All of patients underwent anatomic liver resection using Glissonean pedicle transection successfully. Intraoperative portal vein injury was 0.03% and posterior segment duct injury was 0.02%. Bile leak rate was 0%. Conclusions: The results of current study suggest that Glissonean pedicle Transection for anatomic liver resection is a simple, feasible, safe, and effective procedure. Keywords: Glissonean pedicle, anatomic liver resection, liver function. MỞ ĐẦU Ung thư tế bào gan là một trong những loại ung thư phổ biến nhất ở nước ta cũng như các nước khu vực châu Á. Hầu hết các trường hợp ung thư gan phát triển trên nền xơ gan do viêm gan siêu vi B, C. Hiện nay phẫu thuật cắt gan được xem là phương pháp điều trị triệt để mang lại hiệu quả lâu dài tốt nhất. Nhờ sự phát triển vượt bật của kỹ thuật mổ và hồi sức sau mổ, phẫu thuật cắt gan ngày càng trở nên an toàn và hiệu quả với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp(5,19). Tuy nhiên tiên lượng bệnh còn xấu do tỉ lệ tái phát sau mổ cao (24). Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất lên quan đến bệnh tái phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa(1,15,24).  Bộ môn Ngoại, Đại học Y Dược TPHCM  Khoa Ngoại Tiêu hóa Gan Mật, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Công Duy Long. Điện thoại: 0908237567. E-mail: trancongduylong@yahoo.com Cắt gan theo giải phẫu khi chức năng gan cho phép là phương pháp điều trị triệt để nhất hiện nay cho kết quả lâu dài tốt nhất và giúp hạn chế tái phát(9,27). Để xác định ranh giới các phân thùy gan có thể dựa vào: siêu âm trong mổ để xác định đường đi của các nhánh tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan (23), chọc xuyên gan vào các nhánh tĩnh mạch cửa và tắc chọn lọc bằng bóng(6) hoặc bơm chất nhuộm màu(10), kiểm soát riêng biệt các cuống Glisson của phân thùy gan trong cắt gan theo giải phẫu(26). Cắt gan theo giải phẫu dựa vào phẩu tích cuống glisson của các phân thùy gan riêng biệt tại cửa gan được Takasaki mô tả vào năm 1986(26). Kỹ thuật này giúp cắt gan theo đúng giải phẫu một cách an toàn, hiệu quả và vì vậy nhanh chóng được áp dụng rộng rãi tại Nhật và các nước trên thế giới. Tại Việt Nam hiện chưa áp dụng kỹ thuật này trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan, chúng tôi thực hiện đề tài nhằm nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật tiếp cận cuống Glisson trong cắt gan theo giải phẫu. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân ung thư tế bào gan được cắt gan theo giải phẫu ứng dụng kỹ thuật phẫu tích cuống Glisson ngã sau từ 1/1/2011 đến 31/5/2012 tại bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM. Phân chia cuống Glisson tại cửa gan theo Takasaki Tại cuống gan đường mật, động mạch gan, tĩnh mạch cửa là ba thành phần riêng biệt khi đến cửa gan thì được bao Glisson bao bọc cả ba thành phần này thành cuống Glisson vững chắc đi vào nhu mô gan. Tại cửa gan, cuống Glisson chính chia thành cuống Glisson cho gan trái và gan phải, cuống Glisson gan phải tiếp tục phân chia thành cuống Glisson phân thùy trước và cuống Glisson phân thùy sau. Các cuống Glisson này khi đi sâu vào nhu mô gan tiếp tục phân chia thành các cuống Glisson hạ phân thùy rồi phân chia đến các nhánh tận nằm ở ngoại vi hạ phân thùy gan. Phẫu tích tại cửa gan có thể dễ dàng bộc lộ ba cuống Glisson chính. Thắt các cuống Glisson này giúp nhận biết ranh giới rõ ràng các phân thùy gan do sự thay đổi màu sắc trên bề mặt gan vì thiếu màu nhu mô. Tĩnh mạch gan Tĩnh mạch gan bao gồm tĩnh mạch gan phải, gan giữa và gan trái. Tĩnh mạch gan giữa và trái thường có thân chung, tĩnh mạch gan trái được xem như nhánh bên của tĩnh mạch gan giữa và chỉ dẫn lưu máu từ thùy gan trái. Tĩnh mạch gan giữa và phải đi ở mặt phẳng giữa các phân thùy. Tĩnh mạch gan phải đi giữa phân thùy sau và phân thùy trước, tĩnh mạch gan giữa đi giữa phân thùy trước và gan trái. Ba cuống Glisson tại cửa gan Ba cuống Glisson đã phẫu tích Nguyên tắc phẫu tích cuống Glisson phải và trái Cắt túi mật để bộc lộ cửa gan, sau khi mở lớp phúc mạc ngay vị trí giữa cuống Glisson phải và trái, dễ dàng bộc lộ và luồn dây qua giữa hai cuống Glisson này. Lưu ý, thắt các nhánh nhỏ đi trực tiếp từ các cuống Glisson vào mặt gan giúp hạn chế chảy máu. Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson trước và sau Cắt bỏ mô liên kết dọc theo cuống Glisson phân thùy trước, tách cuống này khỏi nhu mô vào sâu trong gan để bộc lộ mặt trước. Phẫu tích vào khe giữa cuống Glisson phân thùy trước và sau để bộ lộ mặt sau. Sau khi luồn dây qua cuống trước, dễ dàng tách riêng biệt hai cuống Glisson phân thùy trước và sau. Như vậy luôn luôn phẩu tích và kiểm soát được 3 cuống Glisson riêng biệt tại cửa gan. Thắt các cuống Glisson này sẽ xác định được ranh giới các phân thùy gan và mặt phẳng cắt gan. Xác định ranh giới phân thùy trước Cắt phân thùy trước theo giải phẫu KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi thực hiện kỹ thuật phẫu tích phẫu tích cuống Glisson trong cắt gan theo giải phẫu cho 99 bệnh nhân. Tỉ lệ thành công là 100%. Tất cả các trường hợp đều thực hiện được dễ dàng ngoại trừ một trường hợp bệnh nhân có khối u to ở HPT V,VI gây khó khăn khi bộc lộ mặt sau cuống Glisson bên phải. Tỉ lệ cắt gan giải phẫu phân chia theo phân thùy và hạ phân thùy gan HPT Số ca % II 1 1,01 III 1 1,01 IV 10 10,10 V 13 13,13 VI 1 1,01 VII 7 7,07 VIII 5 5,05 IV,V,VIII 4 4,04 VI,VII,VIII 1 1,01 V,VI 7 7,07 Phân thùy sau 16 16,16 Phân thùy trước 15 15,15 Gan trái 8 8,08 Gan phải 10 10,10 Tổng cộng 99 100,00 Tai biến và biến chứng Có 3/99 bệnh nhân chảy máu trong mổ do tổn thương tĩnh mạch cửa phải chiếm tỉ lệ 0,03%. 2/99 trường hợp tổn thương ống gan phân thùy sau trong lúc tách cuống Glisson trái và phải chiếm tỉ lệ 0,02%. Không có trường hợp nào chảy máu hay rò mật sau mổ do tổn thương cuống Glisson. BÀN LUẬN Sự di căn trong gan và phẫu thuật cắt gan theo giải phẫu là yếu tố tiên lượng đối với tái phát u và thời gian sống còn của bệnh nhân ung thư gan(1,9,15,24,27). Hiện nay ung thư gan là loại ung thư phổ biến nhất ở nước ta, bệnh có liên quan mật thiết với tình trạng viêm gan mạn tính do siêu vi B, C. Phẫu thuật là phương pháp điều trị triệt để nhất, tuy nhiên tỉ lệ bệnh tái phát còn cao(3). Một trong những nguyên nhân quan trọng nhất lên quan đến bệnh tái phát là do u xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo tĩnh mạch cửa(1,10,12). Xâm lấn mạch máu và di căn trong gan thường gặp đối với ung thư tế bào gan giai đoạn tiến triển (u> 5cm, u có nhiều nhân vệ tinh) và khối u không có vỏ bao(13). Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy sự xâm lấn mạch máu và di căn trong gan theo đường tĩnh mạch cửa là yếu tố tiên lượng độc lập đối với tái phát u và thời gian sống còn của bệnh nhân(3,13,29). Cắt gan theo cấu trúc giải phẫu cho kết quả sống lâu dài tốt hơn và hạn chế tái phát so với cắt gan không theo cấu trúc giải phẫu(2,7,16). Hiệu quả điều trị triệt để khi cắt gan theo giải phẫu là lấy bỏ hoàn toàn phân thùy hoặc hạ phân thùy gan mang u bao gồm nhu mô gan và tĩnh mạch cửa tận gốc của phân thùy hay hạ phân thùy đó. Vì vậy, giúp loại bỏ hoàn toàn các di căn nhỏ trong phân thùy gan khi u xâm lấn mạch máu giúp hạn chế tái phát(2,7,25). Làm thế nào để cắt gan theo đúng cấu trúc giải phẫu một cách hiệu quả nhất? Cắt gan theo giải phẫu một cách hiệu quả nhất phụ thuộc vào việc xác dịnh chính xác ranh giới giải phẫu giữa các phân thùy, hạ phân thùy gan và kiểm soát tốt lượng máu vào phân thùy gan dự định cắt bỏ đồng thời hạn chế tốt đa thiếu máu nhu mô gan để lại. Các kỹ thuật xác định ranh giới phân chia phân thùy gan trong cắt gan theo giải phẫu Xác định ranh giới phân thùy, hạ phân thùy gan dựa vào ước lượng một cách tương đối các mốc giải phẫu ở bề mặt gan (Sự phân bố tĩnh mạch gan và những áp dụng của nó trong phẫu thuật cắt gan)(21). Dùng siêu âm trong mổ có hoặc không có sử dụng chất tương phản để xác định đường đi của TM cửa và TM gan(23). Phương pháp này giúp xác định các nhân vệ tinh, phân biệt với các nốt xơ, đánh giá liên quan của u và các mạch máu trong gan, giúp PTV nắm rõ giải phẫu của gan trong mổ tuy nhiên phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm về siêu âm gan trong mổ. Dưới hướng dẫn siêu âm chọc xuyên gan vào các nhánh tĩnh mạch cửa và tắc bằng bóng (18) hoặc bơm chất nhuộm màu(10) để xác định ranh giới của các phân thùy gan. Hạn chế của kỹ thuật này là khó chọc chính xác vào các nhánh TM cửa rất nhỏ trong gan và khi chọc không đúng bơm chất màu lan rộng không xác định rõ được ranh giới các phân thùy gan. Takasaki là tác giả đầu tiên mô tả kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson ngay tại cửa gan trong cắt gan theo giải phẫu. Đây là kỹ thuật đơn giản, an toàn giúp nhận định rõ ràng ranh giới các phân thùy gan để cắt gan hoàn toàn theo cấu trúc giải phẫu. Sau khi phẫu tích riêng biệt ba cuống Glisson tại cửa gan, thắt các cuống Glisson tương ứng giúp xác định rõ giới hạn các phân thùy gan và mặt phẳng cắt gan. Khi cắt nhu mô gan chỉ cần thắt các nhánh bên của tĩnh mạch gan mà không gặp phải các nhánh tĩnh mạch cửa. Các kỹ thuật tiếp cận cuống gan để kiểm soát lượng máu vào gan Thắt toàn bộ cuống gan từng đợt(9) làm thiếu máu toàn bộ gan nhưng không xác định được ranh giới giải phẫu của phân thùy gan. Kẹp nửa cuống gan trong cắt gan phải hoặc cắt gan trái (9). Kỹ thuật này khống chế không hoàn toàn lượng máu vào gan và không xác định được ranh giới giải phẫu của các phân thùy gan bên phải. Phẫu tích ngoài gan để thắt riêng động mạch và tĩnh mạch cửa của nửa bên gan(9). Hạn chế của kỹ thuật này là có nhiều biến đổi cấu trúc giải phẫu của các thành phần cuống gan, dễ tổn thương các cấu trúc của phần gan bảo tồn, thời gian mổ kéo dài, tăng nguy cơ báng bụng sau mổ, không thể xác định ranh giới phân thùy hay hạ phân thùy bên phải. Do vậy trước đây các tác giả thường dùng kỹ thuật này cho phẫu thuật cắt gan trái hay phải theo giải phẫu. Tiếp cận cuống Glisson trong gan ngã trước(22). Cuống gan được kẹp nhưng không phẫu tích, phẫu thuật viên tiếp cận cuống Glisson bắt đầu từ các rãnh trên bề mặt gan và tĩnh mạch gan. Cuống Glisson được cắt sau khi cắt nhu mô. Tiếp cận cuống Glisson ngã sau (Takasaki 1986)(26). Kỹ thuật này giúp xác định ranh giới chính xác giữa các phân thùy, hạn chế thiếu máu phần gan để lại và tránh phát tán tế bào u sang các phân thùy gan kế cận trong lúc mổ. Trong nghiên cứu, chúng tôi áp dụng thành công kỹ thuật này cho tất cả các trường hợp cắt gan theo giải phẫu với tỉ lệ tai biến và biến chứng thấp. KẾT LUẬN Phẫu tích cuống Gilsson ngả sau giúp chúng ta hiểu hơn về cấu trúc giải phẫu gan. Kỹ thuật này có thể thực hiện được dễ dàng và an toàn, cho phép xác định chính xác diện cắt giữa các phân thùy, hạn chế tối đa sự thiếu máu nhu mô gan, giảm mất máu trong quá trính cắt gan và triệt để hơn về phương diện ung thư. Cần hoàn thiện hơn về kỹ thuật, nghiên cứu đánh giá hiệu quả và có thể áp dụng rộng rãi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Adachi E, Maeda T, Kajiyama K, Kinukawa N, Matsumata T, Sugimachi K, Tsuneyoshi M (1996). Factors correlated with portal venous invasion by hepatocellular carcinoma: univariate and multivariate analyses of 232 resected cases without preoperative treatments. Cancer, 77: 2022–2031. 2. Eguchi S, Kanematsu T, Arii S, Okazaki M, Okita K, Omata M. (2008). Liver Cancer Study Group of Japan. Comparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomy and a nonanatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinomas based on a Japanese nationwide survey. Surgery, 143: 469–75. 3. Esnaola NF, Lauwers GY, Mirza NQ, Nagorney DM, Doherty D, Ikai I, Yamaoka Y, Regimbeau JM, Belghiti J, Curley SA, Ellis LM, Vauthey JN (2002). Predictors of microvascular invasion in patients with hepatocellular carcinoma who are candidates for orthotopic liver transplantation. J Gastrointest Surg, 6: 224–232 4. Ikai I, Arii S, Okazaki M, Okita K, Omata M, Kojiro M (2007). Report of the 17th nationwide follow-up survey of primary liver cancer in Japan. Hepatol Res, 37: 676–91. 5. Imamura H, Matsuyama Y, Miyagawa Y, Ishida K, Shimada R, Miyagawa S, Makuuchi M, Kawasaki S (1999). Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. Br J Surg, 86: 1032–1038. 6. Jinggui C, Kai H, Jianghong W, Huiyan Z, Yingqiang S, Yanong W (2011). Survival After Anatomic Resection Versus Nonanatomic Resection for Hepatocellular Carcinoma: A Meta- Analysis. Dig Dis Sci, 56: 1626–1633. 7. Hasegawa K, Kokudo N, Imamura H (2005). Prognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma. Ann Surg, 242: 252–259. 8. Kamiyama T, Nakanishi K, Yokoo H, Kamachi H, Matsushita M, Todo S (2010). The impact of anatomical resection for hepatocellular carcinoma that meets the Milan criteria. J Surg Oncol, 101: 54–60. 9. Kiyoshi H and Norihro K (2009). Surgical Treatment of Hepatocellular Carcinoma. Surg Today, 39: 833–843. 10. Makuuchi M, Hasegawa H, Yamazaki S (1985). Ultrasonically guided subsegmentectomy. Surg Gynecol Obstet,161: 346–350. 11. Ou JR, Chen W, Lau WY (2007). A new technique of hepatic segmentectomy by selective portal venous occlusion using a balloon catheter through a branch of the superior mesenteric vein. World J Surg, 31(6): 1240–2. 12. Park JH, Koh KC, Choi MS (2006). Analysis of risk factors associated with early multinodular recurrences after hepatic resection for hepatocellular carcinoma. Am J Surg,192: 29–33. 13. Pawlik TM, Delman KA, Vauthey JN, Nagorney DM, Ng IO, Ikai I, Yamaoka Y, Belghiti J, Lauwers GY, Poon RT, Abdalla EK (2005). Tumor size predicts vascular invasion and histologic grade: implications for selection of surgical treatment for hepatocellular carcinoma. Liver Transpl, 11: 1086–1092. 14. Poon RT, Fan ST, Lo CM (2001). Improving survival results after resection of hepatocellular carcinoma: a prospective study of 377 patients over 10 years. Ann Surg, 234: 63–70. 15. Poon RT (2009). Differentiating early and late recurrences after resection of HCC in cirrhotic patients: implications on surveillance, prevention, and treatment strategies. Ann Surg Oncol, 16: 792–794. 16. Regimbeau JM, Kianmanesh R, Farges O, Dondero F, SauvanetA, Belghiti J (2002). Extent of liver resection infl uences the outcome in patients with cirrhosis and small hepatocellular carcinoma. Surgery, 131: 311–7. 17. Shi M, Guo RP, Lin XJ, Zhang YQ, Chen MS, Zhang CQ, Lau WY, Li JQ (2007). Partial hepatectomy with wide versus narrow resection margin for solitary hepatocellular carcinoma: a prospective randomized trial. Ann Surg, 245: 36–43. 18. Shimamura Y, Gunven P, Takenaka Y (1986). Selective portal branch occlusion by balloon catheter during liver resection. Surgery, 100(5): 938–41. 19. Taketomi A, Kitagawa D, Itoh S (2007). Trends in morbidity and mortality after hepatic resection for hepatocellular carcinoma: an institute’s experience with 625 patients. J Am Coll Surg, 204: 580–587. 20. Tanaka S, Mogushi K, Yasen M (2009). Surgical contribution to recurrence-free survival in patients with macrovascularinvasion-negative hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg, 208: 368–374. 21. Tôn Thất Tùng. Sự phân bố tĩnh mạch gan và những áp dụng của nó trong phẫu thuật cắt gan. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú 1939. 22. Ton That Tung, Nguyen Duong Quang (1963). A new technique for operating on the liver. Lancet Jan, 26(281): 192-193. 23. Torzilli G, Palmisano A, Del Fabbro D (2007). Contrast-enhanced intraoperative ultrasonography during surgery for hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis: is it useful or useless? A prospective cohort study of our experience. Ann Surg Oncol, 14(4): 1347–55. 24. Tung-Ping Poon R, Fan ST, Wong J (2000). Risk factors, prevention, and management of postoperative recurrence after resection of hepatocellular carcinoma. Ann Surg, 232: 10–24. 25. Wakai T, Shirai Y, Sakata J, Kaneko K, Cruz PV, Akazawa K (2007). Anatomic resection independently improves long-term survival in patients with T1–T2 hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol, 14:1356–65. 26. Yamamoto M, Takasaki K, Ohtsubo T, Katsuragawa H, Fukuda C, Katagiri S (2001). Effectiveness of systematized hepatectomy with Glisson's pedicle transection at the hepatic hilus for small nodular hepatocellular carcinoma: retrospective analysis. Surgery, 130: 443– 448. 27. Yanming Z, Donghui X, Lupeng W, Bin L (2011). Meta-analysis of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Langenbecks Arch Surg, 396: 1109– 1117. 28. Yoji K, Akio S, Junji Y, Rintaro K, Makoto S, Ryo M (2012). Significance of anatomic resection for early and advanced hepatocellular carcinoma. Langenbecks Arch Surg, 397: 85– 92. 29. Zhou Y, Sui C, Li B, Yin Z, Tan Y, Yang J, Liu Z (2010). Repeat hepatectomy for recurrent hepatocellular carcinoma: a local experience and a systematic review. World J Surg Oncol, 8: 55.