Bài giảng Báng bụng - Nguyễn Thị Bích Duyên

BÁNG BỤNG ThS. BS. Nguyễn Thị Bích Duyên Bộ môn Y Học Gia Đình Email: ntbd2001@yahoo.com ĐẠI CƯƠNG Báng bụng hay cổ trướng (ascites): là tình trạng ứ đọng dịch ở khoang phúc mạc • Nam: có ít/ không dịch trong xoang phúc mạc • Nữ: có thể có 20ml dịch (tùy chu kì kinh nguyệt) • Xơ gan: NN chủ yếu của báng bụng (85%) • Báng bụng: biến chứng thường gặp nhất của xơ gan (tỉ lệ sống 2 năm: 50%) ĐẠI CƯƠNG NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG PHÚC MẠC BÌNH THƯỜNG • Tăng áp TM cửa • Giảm Albumin máu • Một số nguyên nhân khác BỆNH LÝ PHÚC MẠC • Nhiễm trùng • Bệnh ác tính • Một số nguyên nhân khác NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient (Chênh lệch lương albumin trong huyết thanh và trong dịch báng)  Cách tính:  Vai trò: - SAAG tương ứng trực tiếp đến áp lực TM cửa - SAAG giúp phân loại NN báng bụng do TALTMC (SAAG ≥ 1,1g/dL) hay không do TATMC (SAAG < 1,1g/dL) Lưu ý: Các mẫu thử (albumin/huyết thanh, albumin/dịch báng) cần được thu thập ở cùng 1 thời điểm SAAG = albumin/huyết thanh – albumin/dịch báng 1.1. TĂNG ÁP CỬA (SAAG ≥ 1,1g/dL) 1.1.1 Sung huyết gan - Suy tim, Viêm MNT co thắt, Hở van 3 lá - $ Budd- Chiari - Bệnh lý tắc tĩnh mạch (Veno-occlusive disease) 1. Phúc mạc bình thường NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG 1.TĂNG ÁP CỬA (SAAG ≥ 1,1g/dL) 1.1.2. Bệnh lý gan - Xơ gan - Viêm gan do rượu - Suy gan tối cấp - Di căn gan - Gan nhiễm mỡ cấp ở thai phụ 1.1.3. Tắc tĩnh mạch cửa Phúc mạc bình thường NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG 1.2. GIẢM ALBUMIN MÁU (SAAG <1,1 g/dL) $ thận hư Bệnh lý ruột mất protein Suy dinh dưỡng nặng kèm phù toàn thân Phúc mạc bình thường NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG 1.3. CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC (SAAG <1,1 g/dL) Báng bụng do dưỡng trấp Báng bụng do dịch tụy Báng bụng do dịch mật Báng bụng do thận Báng bụng do nước tiểu Phù niêm (SAAG ≥ 1,1g/dl) Bệnh lý buồng trứng Phúc mạc bình thường NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG 2.1. NHIỄM TRÙNG Viêm phúc mạc do vi trùng Viêm phúc mạc do lao Viêm phúc mạc do nấm Viêm phúc mạc ở bệnh nhân nhiễm HIV 2. Bệnh lý phúc mạc NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG 2.2. BỆNH ÁC TÍNH • Peritoneal carcinomatosis • Primary mesothelioma • Pseudomyxoma peritonei • Massive hepatic metastases • Hepatocellular carcinoma 2.Bệnh lý phúc mạc NGUYÊN NHÂN BÁNG BỤNG 2.3. CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC • Sốt Địa Trung Hải • Viêm mạch máu • Granulomatous peritonitis • Eosinophilic peritonitis Bệnh lý phúc mạc LÂM SÀNG BÁNG BỤNG  BN có báng bụng điển hình: Thường có cảm giác bụng căng  Các TC đi kèm: • Cảm giác khó chịu ở vùng bụng • Khó thở • Tăng cân • Các triệu chứng khác liên quan đến NN gây báng bụng, LÂM SÀNG BÁNG BỤNG  Báng bụng: do xơ gan (85%)  Các NN phổ biến dẫn đến xơ gan: • Lạm dụng rượu • VGSV C mạn • VG thoái hóa mỡ không do rượu (nonalcoholic steatohepatitis - NASH) Triệu chứng cơ năng LÂM SÀNG BÁNG BỤNG  Cần hỏi các YTNC bệnh gan/báng bụng: • Uống rượu • Tiêm chích • Truyền máu • QH tình dục (đặc biệt: QH đồng giới) • Châm cứu, xăm, xỏ khuyên... • Vùng dịch tễ sinh sống Triệu chứng cơ năng (2) LÂM SÀNG BÁNG BỤNG  BN xơ gan thường có TC kèm tình trạng mất bù ở gan như: lơ mơ (bằng chứng của xuất huyết tiêu hóa) Nếu xơ gan/gđ ổn định đột ngột có báng bụng: tìm ung thư tb gan (HCC)?  Báng bụng/K: có thể báng bụng liên quan đến K (sụt cân)  Tiền sử suy tim: có thể báng bụng do tim (khó thở, khó thở khi nằm đầu thấp, phù chân) Triệu chứng cơ năng (3) LÂM SÀNG BÁNG BỤNG  Lao phúc mạc: có thể biểu hiện bằng sốt và đau bụng  Các NN khác gây báng bụng: có thể ở viêm tụy cấp kèm hoại tử, vỡ ống dẫn tụy do viêm tụy mạn hoặc chấn thương, BN chạy thận nhân tạo Triệu chứng cơ năng (3)  Dựa trên bệnh sử và hình dạng của bụng: • Bụng to, lồi: nên gõ hai bên hông lưng • DH gõ đục ở vùng hông/tư thế nằm ngửa: nên kiểm tra lại bằng dấu gõ đục vùng thấp (shifting dullness) • DH gõ đục vùng hông (-): khả năng có báng bụng <10% LÂM SÀNG BÁNG BỤNG Khám thực thể LÂM SÀNG BÁNG BỤNG Khám thực thể (2) Dấu hiệu gõ đục vùng thấpDấu hiệu gõ đục vùng hông • DH sóng vỗ: - Tay của người trợ giúp đặt ở đường giữa - Gõ 1 bên hông, và cảm nhận sóng xung động dội lại ở bàn tay đặt ở vùng hông đối diện LÂM SÀNG BÁNG BỤNG Khám thực thể • Bằng chứng của tràn dịch màng phổi: - Sờ: rung thanh giảm nhiều hoặc mất. - Gõ: đục (gõ dọc theo các khoang liên sườn từ trên xuống dưới) LÂM SÀNG BÁNG BỤNG Khám thực thể  Triệu chứng đi kèm ở BN xơ gan có báng bụng: • Dấu sao mạch • Dấu bàn tay son • Tuần hoàn bàng hệ vùng bụng Một số TC ở BN có bệnh gan tiến triển: • Vàng da • Nữ hóa tuyến vú • Móng trắng (white nails). • Mỏi cơ • Gan- lách to, có thể sờ thấy LÂM SÀNG BÁNG BỤNG Khám thực thể  Một số DH giúp hướng đến NN báng bụng: • Phù ngoại biên ở bệnh gan: thường ở chi dưới và hiếm liên quan đến thành bụng • BN có $ thận hư hay suy tim: thường phù toàn thân (anasarca) LÂM SÀNG BÁNG BỤNG Khám thực thể (5)  Một số DH giúp hướng đến NN báng bụng: • Tĩnh mạch cổ: - nên được thăm khám ở BN báng bụng - giúp CĐPB báng bụng vì bệnh cơ tim hay xơ gan LÂM SÀNG BÁNG BỤNG Khám thực thể LÂM SÀNG BÁNG BỤNG Khám thực thể  Một số DH giúp hướng đến NN báng bụng: • Khối u vùng rốn không phải ruột hoặc mạc nối (khối u cố định vùng rốn)  gợi ý K di căn phúc mạc (peritoneal carcinomatosis)  có thể từ K dạ dày, đại tràng, lymphoma, K gan nguyên phát  Một số NN gây nhầm lẫn báng bụng: • Cầu bàng quang • Quai ruột ứ khí • Dày mô mỡ dưới da • U buồng trứng LÂM SÀNG BÁNG BỤNG Khám thực thể CHẨN ĐOÁN BÁNG BỤNG  LS: giúp chẩn đoán với bụng to + gõ đục vùng thấp (lượng dịch báng >1500mL)  SA bụng: giúp định vị dịch báng lượng ít hơn (100mL) giúp chẩn đoán nguyên nhân gây báng bụng CHẨN ĐOÁN BÁNG BỤNG  Phân độ báng bụng (Theo International Ascites Club) Độ 1: Báng bụng lượng ít (chỉ phát hiện được nhờ siêu âm) Độ 2: Báng bụng lượng vừa (được biểu hiện bằng sự căng to bụng mức độ vừa) Độ 3: Báng bụng lượng nhiều (được biểu hiện bằng sự căng to bụng mức độ nhiều) CHẨN ĐOÁN BÁNG BỤNG  XN sinh hóa: giúp chẩn đoán một số nguyên nhân gây báng bụng (tim, gan, thận) CT scan, MRI: giúp chẩn đoán nguyên nhân gây báng bụng, đặc biệt trong các trường hợp báng bụng do K. CHẨN ĐOÁN BÁNG BỤNG Khi phát hiện báng bụng: - nên chọc hút dịch báng - xét nghiệm tế bào, sinh hóa, cấy để xác định là dich thấm / dịch tiết (định hướng NN) (Tham khảo) ĐIỀU TRỊ BÁNG BỤNG  Điều trị báng bụng: tùy NN gây giữ nước.  SAAG: là chỉ số hữu ích để quyết định CĐ và ĐT • BN có SAAG thấp (thường không tăng áp cửa) không đáp ứng với ĐT hạn chế muối và thuốc lợi tiểu (ngoại trừ những người này có $thận hư). • BN có SAAG cao (thường tăng áp cửa) đáp ứng với những phương pháp điều trị này  K di căn phúc mạc: NN có SAAG thấp thường gặp nhất • Phù ngoại biên: có thể được ĐT với thuốc lợi tiểu • BN không phù ngoại biên mà dùng thuốc lợi tiểu: chỉ làm mất thể tich dịch trong lòng mạch, không làm mất dịch báng • ĐT cơ bản của di căn phúc mạc không do u buồng trứng: chọc hút dịch báng ngoại trú. ĐiỀU TRỊ BÁNG BỤNG Báng bụng có SAAG thấp <1,1 g/dL  Báng bụng do lao PM (không xơ gan): - cần ĐT với phác đồ trị lao - Thuốc lợi tiểu không làm thúc đẩy sự sụt cân (trừ khi BN có tăng áp cửa do xơ gan tiềm ẩn)  Báng bụng do dịch tụy - có thể tự khỏi - có thể cần can thiệp phẫu thuật - có thể đáp ứng điều trị với somatostatin ĐiỀU TRỊ BÁNG BỤNG Báng bụng có SAAG thấp <1,1 g/dL (2) Rỉ dịch bạch huyết sau phẫu thuật từ shunt lách – thận hoặc nạo hạch triệt để: - có thể tự khỏi - có trường hợp phải can thiệp phẫu thuật hoặc thay shunt phúc mạc- tĩnh mạch (penitoneovenous shunt) ĐiỀU TRỊ BÁNG BỤNG Báng bụng có SAAG thấp <1,1 g/dL (3)  Viêm phúc mạc do Chlamydia cần điều trị bằng Tetracycline  Báng bụng do Lupus serositis có thể đáp ứng với Glucocorticoid  Báng bụng liên quan đến lọc máu có thể đáp ứng với lọc máu tích cực ĐiỀU TRỊ BÁNG BỤNG Báng bụng có SAAG thấp <1,1 g/dL (4)  Xơ gan: NN thường gặp nhất của bệnh gan gây báng bụng có SAAG cao. Các NN phổ biến dẫn đến xơ gan: - Lạm dụng rượu - Viêm gan siêu vi C mạn - Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu (NASH) ĐiỀU TRỊ BÁNG BỤNG Báng bụng có SAAG cao ≥ 1,1 g/dL Bước quan trọng ĐT báng bụng có SAAG cao +bệnh gan mạn (± NN khác gây tổn thương gan) thuyết phục bệnh nhân ngừng uống rượu - giúp hồi phục bệnh gan rượu - báng bụng có thể giải quyết hoặc trở nên đáp ứng tốt hơn với việc điều trị ĐiỀU TRỊ BÁNG BỤNG Báng bụng có SAAG cao ≥ 1,1 g/dL (2) Các bệnh gan khác có thể điều trị (như viêm gan tự miễn, hemochromatosis, bệnh Wilson) - Nên được điều trị đặc hiệu. - Ít hồi phục so với bệnh gan rượu. ĐiỀU TRỊ BÁNG BỤNG Báng bụng có SAAG cao ≥ 1,1 g/dL (3) ĐT BÁNG BỤNG:NỘI TRÚ /NGOẠI TRÚ?  Báng bụng lượng ít: Có thể điều trị ngoại trú  Báng bụng lượng nhiều mà không đáp ứng ĐT ngoại trú: Cần cho BN nhập viện để xác định CĐ và ĐT ACDAE THE END!