Bài giảng Bệnh da và hoa liễu

trung −ơng gây nhiều biến chứng rất nặng, có nhiều hình thái lâm sμng khác nhau nên chẩn đoán cũng rất khó khăn. Bệnh ảnh h−ởng tới sức khoẻ bệnh nhân thậm chí gây tử vong hoặc tμn phế suốt đời nếu không đ−ợc điều trị kịp thời. Nó ảnh h−ởng sâu sắc sức khoẻ vμ sự phát triển nòi giống của dân tộc. ở Châu Âu ng−ời ta cho rằng bệnh lan truyền do Christopho Colombo cùng 44 thuỷ thủ mang bệnh từ Haiti về Tây Ban Nha vμ sau do bệnh lan thμnh dịch ở Châu Âu vμo đầu thế kỷ 16. ở Việt Nam bệnh xuất hiện thời kỳ nμo cũng cha xác định rõ. Có thuyết cho rằng bệnh có từ lúc lính của Gia Long viễn chinh sang Xiêm La (Thái Lan) mang bệnh về (thế kỷ 18) vì vậy mới có tên lμ bệnh tiêm la. Sự thực bệnh giang mai có từ đời th−ợng cổ vì trong tμi liệu của Trung Quốc, ấn Độ, Hy Lạp ngời ta đã mô tả những th−ơng tổn ở x−ơng ngu−ời giống hệt căn bệnh giang mai. Gần đây ng−ời ta cho bệnh giang mai lμ một trong nhóm bệnh xoắn khuẩn gây nên : - Bệnh Pian (ghẻ cóc): nguyên nhân do T.Pertenu . Bệnh nμy gặp ở Tây Nguyên- Việt Nam vμ vùng Trung Mỹ nh Mehico... - Bệnh Pinta ( tiếng Bồ Đμo Nha Maldel Pinta có nghĩa lμ vẽ mμu, vì bệnh nμy để lại các vết mμu xanh). Nguyên nhân gây bệnh do T.carateum. Bệnh nμy gặp ở Nam Mỹ nh Braxin, Achentina... - Bệnh giang mai gây nên do T.Pallidum . Bệnh nμy gặp ơe tất cả các n−ớc trên thế giới. 2. Mầm bệnh: 270 Bệnh giang mai gây nên do xoắn khuẩn nhạt (Treponema pallidum) do Schaudinn vμ Hoffmann phát hiện ra năm 1905. Đây lμ 1 loại xoắn khuẩn hình lò xo có 6-10 vòng xoắn, đ−ờng kính ngang không quá 0,5μ, dμi 6-15μ. Xoắn khuẩn có thể có 3 loại di động: - Di động theo trục dọc kiểu vặn đinh ốc. - Di động qua lại nh− một quả lắc đồng hồ. - Di động lợn sóng. ở môi tr−ờng ẩm ớt cả 3 loại di động nμy có thể tồn tại vμ kéo dμi đến 2 ngμy . Xoắn khuẩn giang mai lμ 1 loại vi khuẩn yếu, ra ngoμi cơ thể nó không sống quá đ−ợc vμi tiếng đồng hồ, nó chết nhanh chóng ở nơi khô, ở nơi ẩm ớt nó sống dai dẳng hơn. ở trong n−ớc đá vμ độ lạnh -20ºC nó vẫn di động đ−ợc rất lâu. ở 45ºC nó bị bất động vμ có thể sống đ−ợc 30 phút. Xμ phòng có thể giết đ−ợc xoắn khuẩn sau vμi phút. Xoắn khuẩn vμo cơ thể qua chỗ da vμ niêm mạc bị xây xát th−ờng lμ do tiếp xúc trực tiếp do giao hợp,đ−ờng sinh dục,đ−ờng hậu môn hay đ−ờng miệng. Từ đó xoắn khuẩn đi vμo hạch vμ 1 vμi giờ sau nó đi vμo máu vμ lan truyền khắp cơ thể. 3- Nguồn bệnh vμ đ−ờng lây: Những năm gần đây bệnh giang mai đã tăng ở nhiều n−ớc. Bệnh tăng rõ rệt ở các n−ớc nhiệt đới vμ các n−ớc phát triển. Hình thái lâm sμng có khác nhau tuỳ theo giống ng−ời. Thí dụ: ở ng−ời da đen th−ờng hay có biểu hiện viêm nhiều hạch trong giang mai sớm hoặc hay có sẩn hình nhẫn, mụn mủ, viêm x−ơng khớp, viêm mống mắt hoặc trong giang mai muộn thì hay gặp biến chứng tim mạch. Ng−ợc lại giang mai thần kinh, ( tabes) liệt toμn thân lại rất hiếm gặp ở ng−ời da đen. ở Việt Nam tr−ớc năm 1945 vμ trong thời kỳ Pháp tạm chiếm cho đến năm 1954, bệnh giang mai đứng hμng thứ 2 sau lậu. Phần nhiều bệnh nhân tự chữa hoặc đến thầy thuốc t nhân nên số liệu không chính xác. Từ 1956-1964 ở Miền Bắc giải phóng, đời sống ổn định, ở các nhóm có nguy cơ cao đ−ợc kiểm tra. Đã phát hiện trong những năm đầu lμ 1000-1500 ca/năm. Tỷ lệ so với dân số lμ 0,1/1000. 271 Số l−ợng giảm dần, cho đến 1963-1964 mỗi năm chỉ phát hiện khoảng 20 ca (tỷ lệ so với dân số lúc đó lμ 0,01/1000). Bệnh giang mai cũng nh các bệnh LTQĐTD khác đã giảm 10 lần so với năm 1954. Từ 1965-1975 lμ thời kỳ chiến tranh, trật tự vμ nếp sống bị đảo lộn, tâm lý sinh hoạt không bình th−ờng, y tế khó khăn, các bệnh hoa liễu tăng lên ở miền Bắc vμ đặc biệt đến năm 1975 khi đất n−ớc đ−ợc thống nhất, số ng−ời bị mắc bệnh giang mai đã lên tới 160.000 ca, tỷ lệ lμ 5/1000 (so với tổng số dân lúc đó lμ 45 triệu). Số gái mãi dâm tăng, ở thμnh phố Hồ Chí Minh khoảng 30.000 ngời (64% trong số nμy có thử nghiệm huyết thanh + ). Tỷ lệ giang mai bẩm sinh: 1,25%. Tỷ lệ sản phụ bị giang mai: 4,5%. Từ 1975 đến 1990, mỗi năm ngμnh da liễu điều trị cho khoảng 10-20.000 bệnh nhân giang mai. Số liệu nμy còn có thể nhiều hơn vì bệnh nhân tự chữa hoặc chữa t không đến các cơ sở y tế của nhμ nớc để có số liệu thống kê chính xác. Theo điều tra của Bùi Kim Ân 1977. Tỷ lệ mắc bệnh giang mai trên gái mãi dâm ở khu vực Hμ Nội lμ 18,8% trên các đối t−ợng có hμnh vi nguy cơ cao (nhân viên massage có tỷ lệ t−ơng ứng lμ 1,8%). Tỷ lệ phản ứng huyết thanh giang mai dơng tính lμ 1%, qua điều tra trên 1600 mẫu máu của các đối t−ợng đến khám tại phòng khám chuyên khoa da liễu. Nguồn bệnh: lμ ng−ời mắc bệnh giang mai kể cả giang mai kín, giang mai. Giai đoạn 3: Ngoμi ra không có nguồn nμo khác nh từ động vật hoặc côn trùng. Đ−ờng lây truyền: lμ đ−ờng trực tiếp tiếp xúc giữa ng−ời bệnh vμ ng−ời lμnh hoặc gián tiếp qua đồ vật. Ta có thể khái quát có 3 đ−ờng chính sau: - Lây truyền qua đ−ờng tình dục. - Lây truyền qua đ−ờng máu(tiêm truyền máu hoặc tiêm chích ma tuý mμ bơm tiêm không vô khuẩn). - Truyền từ mẹ sang con (qua nhau thai từ tháng thứ 4 trở đi). 4 - Triệu chứng lâm sμng: 272 Theo cổ điển bệnh giang mai tiến triển lμm 3 thời kỳ : giang mai 1, giang mai 2, giang mai 3. Giữa các thời kỳ có giai đoạn không có triệu chứng lâm sμng gọi lμ giang mai kín . Theo cách phân loại mới , bệnh hiang mai có 2 loại : - Giang mai mắc phải ( Syphilis acquise) - Giang mai bẩm sinh ( Syphilis congénitale). Giang mai mắc phải : Giang mai mới vμ lây Giang mai thời kỳ 1 Giang mai thời kỳ 2: Giữa thời kỳ 1 vμ 2 có giai đoạn không có triệu chứng lâm sμng vμ giữa thời kỳ 2 sơ phát đến thời kỳ 2 tái phát ( giang mai tái hồi) cũng có giai đoạn không triệu chứng lâm sμng gọi lμ giang mai 2 kín sớm. Giang mai muộn không lây Giữa thời kỳ giang mai 2 tái hồi có giai đoạn không triệu chứng lâm sμng gọi lμ kín muộn sau đó đến giang mai 3. Giang mai bẩm sinh: Thai nhi bị lây từ mẹ khi còn nằm trong tử cung nên khi đẻ ra đã mắc bệnh, dới nhiều hình thái khác nhau. - Giang mai bẩm sinh sớm xuất hiện trong 2 năm đầu. - Giang mai bẩm sinh muộn xuất hiện khi bé đã trên 3 tuổi. - Di chứng của giang mai bẩm sinh:các th−ơng tổn giang mai ở thai nhi đã thμnh sẹo vμ khi bé ra đời đã có sẵn các dấu hiệu nh− trán dô, mũi tẹt hình yên ngựa, x−ơng chμy hình lỡi kiếm, tam chứng Hutchinson (răng Hutchinson, điếc nhất thời, lác quy tụ). Lâm sμng giang mai thời kỳ 1: Đặc điểm giang mai 1 lμ thời kỳ xoắn khuẩn xâm nhập tại chỗ vμ qua hệ thống mạch máu đã lan toμn thân. Tổn th−ơng khu trú tại chỗ, nông điều trị khỏi hoμn toμn không để lại di chứng ít nguy hiểm cho bản thân ng−ời bệnh nếu điều trị kịp thời. Nhng 273 rất nguy hiểm cho xã hội vì lây rất mạnh (nhiều xoắn khuẩn tại các tổn th−ơng, bệnh nhân không có cảm giác chủ quan vẫn quan hệ với nhiều bạn tình đ−ợc). Giai đoạn nμy xuất hiện sau khi ủ bệnh 3-4 tuần hoặc 3 tháng vμ kéo dμi 1-2 tháng với các triệu chứng sau: 4.4.1.Trợt phát ngay ở chỗ xoắn khuẩn đột nhập vμo cơ thể, ở đμn ông khu trú ở quy đầu, rãnh quy đầu, nh−ng cũng có thể ở miệng sáo, ở hãm, ở bìu, ở vùng x−ơng mu ở trực trμng quanh hậu môn đối với ng−ời có quan hệ đồng giới. ở đμn bμ th−ờng xuất hiện ở cổ tử cung, thμnh âm đạo, môi lớn, môi bé, âm vật. Còn có thể có ở một số vị trí khác nh hạnh nhân, họng, lỡi hoặc môi, ở trên trán, ở vú có khi ở ngón tay nhất lμ đối với nữ hộ sinh đỡ đẻ cho bệnh nhân giang mai. Đặc điểm của trợt lμ: - Vết trợt nông hình tròn hay bầu dục bằng phẳng với mặt da, mμu đỏ tơi, không có mủ, không có vảy th−ờng đơn độc. - Không ngứa, không đau. - Nền rắn nh− mảnh bìa. Ngμy nay ng−ời ta gặp nhiều loại chancre không điển hình nh− mô tả. 1/3 số bệnh nhân có nhiều trợt loét, 25% có loét gây đau vμ không có nền rắn nh− cổ điển. Có thể trợt bội nhiễm, trợt hoại tử hoặc trợt khổng lồ. Một số tr−ờng hợp không điển hình: 25% bệnh nhân giang mai không có loét mμ biểu hiện lμ th−ơng tổn của thời kỳ 2. Trong thời kỳ ủ bệnh do dùng penicilline đã lμm cho loét xuất hiện chậm hoặc không xuất hiện. ở đμn ông đôi khi chancre khu trú ở niệu đạo hơi sâu trong miệng sáo, chỉ thấy ít tiết dịch nhầy vμ rắn chắc. ở hãm d−ơng vật loét trông giống nh một vết nốt hình raquette (vợt). Nếu ở trong bao quy đầu sẽ gây phù nề nhiều lμm cho d−ơng vật hình chuông, vợt (raquette). ở đμn bμ loét ở môi lớn gây phù nề nhiều ở một bên âm hộ. Khu trú ở cổ tử cung hay gặp nh−ng th−ờng bị bỏ sót vì không gây đau đớn gì. ở hậu môn khi biểu hiện bằng vết nứt thâm nhiễm vμ đau buốt. Các khu trú khác ngoμi sinh dục nh− môi, núm vú, ngón tay đều có đau. Loét tự khỏi sau 5-6 tuần, th−ờng chỉ để lại sẹo nông vμ mỏng. Nếu đ−ợc điều trị xoắn khuẩn hết sau 24 - 40 giờ vμ th−ơng tổn lμnh nhanh chóng. 274 4.4.2. Vμi ngμy sau khi có trợt, các hạch vùng lân cận th−ờng viêm to thμnh 1 chùm gồm nhiều hạch trong đó có 1 hạch to đ−ợc gọi lμ hạch chúa. Bắt đầu hạch ở 1 bên, sau có thể cả 2 bên. Hạch có các tinh chất nh− sau: -Rắn. -Di động. -Không lμm mủ. -Không liên kết lại với nhau. Trờng hợp loét bị bội nhiễm, hạch cũng s−ng nóng đỏ đau nh−ng không vỡ mủ. 4.5. Giang mai thời kỳ 2: Đặc điểm của giang mai 2: lμ thời kỳ nhiễm trùng máu. Xoắn khuẩn xâm nhập vμo tất cả các cơ quan phủ tạng. Tổn thu−ơng đa dạng nh−ng cha phá huỷ tổ chức nên có thể hồi phục hoμn toμn nếu đ−ợc điều trị kịp thời. Thời kỳ nμy đối với bản thân bệnh nhân cha thực sự nguy hiểm nh−ng đối với cộng đồng xã hội thì rất nguy hiểm vì lây lan rất mạnh, ở tất cả các tổn th−ơng đều có xoắn khuẩn. Giang mai thời kỳ 2 xuất hiện: trung bình khoảng 6-8 tuần sau khi có loét. Các th−ơng tổn ở niêm mạc xuất hiện rầm rộ vμ lan toả trong khi đó 1/3 số tr−ờng hợp chancre giang mai vẫn tồn tại cha mất hết. Ng−ời ta chia giang mai thời kỳ 2 thμnh: giang mai thời kỳ 2 sơ phát vμ giang mai thời kỳ 2 tái phát. Tổn th−ơng giang mai thời kỳ 2 có những đặc điểm sau: - Có nhiều dạng thơng tổn, đặc điểm chung lμ không ngứa, không đau. - Các th−ơng tổn sớm thờng lan toả toμn thân vμ đối xứng. Các th−ơng tổn giang mai 2 muộn có khuynh h−ớng khu trú hơn vμ không đối xứng. - Th−ơng tổn rất đa dạng th−ờng nông hơn trên mặt da nh− dát (hồng ban) sẩn, sẩn vẩy, sẩn mủ, mụn mủ. - Viêm hạch nhỏ lan toả với các tính chất nh− giang mai 1, rắn không đau vμ di động. - Có 1 số triệu chứng toμn thân: sốt nhức đầu về đêm, khμn tiếng đau x−ơng khớp. 275 - Không có triệu chứng cơ năng kèm theo. Tuy nhiên các th−ơng tổn ở nang lông, mụn mủ có thể hơi ngứa. Các th−ơng tổn ớt, chảy mủ hay tiết dịch có thể ngứa rát. - Các th−ơng tổn giang mai 2 tái phát th−ờng thμnh hình vòng cung, hình nhẫn vμ không đối xứng. Các loại th−ơng tổn của giang mai thời kỳ 2: - Đμo ban lμ các dát mμu hồng, ấn kính mất, th−ờng thấy ở vùng bụng, mạng sờn, bả vai, các nếp gấp tay chân. Đμo ban xuất hiện ở da đầu gây rụng tóc. Sau 1 thời gian không điều trị gì đμo ban cũng mất đi để lại một ít vết có sắc tố nhẹ. ở ng−ời da mμu có thể gặp những dát trắng loang lổ tròn hay bầu dục quanh cổ, vai đ−ợc gọi lμ vòng vệ nữ. - Viêm hạch lan toả: Các hạch nhỏ, rắn xuất hiện nhiều nơi nh cổ, d−ới cằm sau tai, nách, bẹn, cùi tay, lăn d−ới ngón tay, không dính vμo nhau. - Các mảng niêm mạc khu trú vμo các niêm mạc nh− quanh mép mũi, quanh hậu môn, âm hộ. Có thể trợt loét, sẩn sùi hoặc nứt rõ, có vẩy tiết, chứa nhiều xoắn khuẩn vμ rất lây. - Sẩn nổi cao trên mặt da rắn chắc, mμu đỏ đồng hình bán cầu chung quanh có viền vẩy. Sẩn rất đa dạng: sẩn có vẩy, sẩn trợt, sẩn có mủ, sẩn loét, đa dạng cả về vị trí vμ cách sắp xếp: sẩn hình cung, sẩn hình nhẫn, sẩn nang lông, sẩn dạng trứng cá. ở những vùng nóng vμ ẩm của cơ thể nh kẽ mông, hậu môn, âm hộ, nách, các sẩn th−ờng có chân bò ra bề mặt phẳng vμ ớt có khi xếp thμnh vòng chung quanh hậu môn, âm hộ, chứa rất nhiều xoắn khuẩn vμ rất lây gọi lμ Comdylomalata. ở lòng bμn tay, bμn chân do lớp sừng dμy sẩn th−ờng có bề mặt phẳng, bong vẩy da theo h−ớng ly tâm nên để lại một viền vẩy chung quanh sẩn gọi lμ viền vẩy Biett. ở những đợt giang mai 2 tái phát muộn, các sẩn th−ờng xếp thμnh 1 chùm trung tâm lμ 1 sẩn lớn, chung quanh có nhiều sẩn nhỏ gọi lμ corymbiose syphilide ( chùm sẩn giang mai). - Những biểu hiện toμn thân: viêm mống mắt, viêm gan, viêm họng khμn tiếng, viêm mμng x−ơng, đau rức x−ơng đùi về đêm, viêm thận, biểu hiện thần kinh. 276 Các th−ơng tổn của giang mai 2 tiến triển thμnh từng đợt trong vòng 2 năm đầu, cμng về sau thơng tổn cμng ăn sâu xuống vμ khu trú lại. Nếu không đ−ợc điều trị các th−ơng tổn nμy cũng tự mất đi không phải lμ khỏi mμ bệnh ẩn vμo trongvμ tiếp tục phá hoại cơ thể. Đó lμ giang mai kín (giang mai ẩn). Giang mai kín(giang mai ẩn): Thời kỳ nμy có thể chia lμm 2 giai đoạn: khoảng 2-6 tháng sau khi xuất hiện các th−ơng tổn của giang mai 2 rồi tự biến hết vμ bớc vμo giai đoạn kín sớm. Thời kỳ nμy không có triệu chứng lâm sμng nh−ng vẫn lây cho ng−ời khác. Khoảng 25% bệnh nhân không đ−ợc điều trị lại thấy xuất hiện các th−ơng tổn của thời kỳ 1 hoặc 2 ở sẹo loét cũ vμo cuối năm thứ 2 hoặc các tổn th−ơng phì đại chung quanh hậu môn nh− condylomalata. Các th−ơng tổn nμy không đ−ợc điều trị cũng biến mất vμ sang thời kỳ giang mai kín muộn.ở thời kỳ nμy bệnh không lây lan nữa, bệnh nhân t−ởng đã khỏi tuy nhiên vẫn lây lan cho thai nhi thμnh giang mai bẩm sinh. Giai đoạn giang mai kín muộn có thể kéo dμi nhiều năm,thậm chí suốt đời bệnh nhân không có triệu chứng gì. Tuy nhiên 1/3 số bệnh nhân nμy sang năm thứ 3 trở đi sẽ thấy các triệu chứng của giang mai 3. Giang mai thời kỳ 3: Đặc điểm của thời kỳ nμy lμ tổn th−ơng khu trú mang tính chất phá hủy tổ chức gây những di chứng không hồi phục, thậm chí tử vong cho bệnh nhân. Đối với xã hội thời kỳ nμy ít nguy hiểm vì khả năng lây lan trong cộng đồng bị hạn chế. Nh−ng nếu lμ thai phụ có khả năng sinh ra con bị giang mai bẩm sinh. Thời kỳ bắt đầu vμo năm thứ 3 của bệnh. Ta có thể phân giang mai thời kỳ 3 thμnh 3 thể bệnh: Giang mai củ vμ gôm giang mai : Th−ơng tổ khu trú vμo da, niêm mạc, cơ bắp, khớp, mắt, hệ tiêu hoá, gan, nội tiết. Th−ơng tổn chủ yếu lμ: - Các củ số l−ợng ít, khu trú ở 1 vùng, không đối xứng hay gặp ở phần trên l−ng các chi. Củ nổi cao trên mặy da, tròn, trơn, thâm nhiễm, không đau, đ−ờng kính d−ới 1cm, hình nhẫn, hình cung, hoặc vòng vèo, lμnh ở giữa, phát triển ra xung quanh, có khi có vảy nh− vảy nến. 277 - Các gôm th−ờng tiến triển qua 4 giai đoạn: + Giai đoạn cứng: 1 khối rắn, tròn, ranh giới rõ ở d−ới da, bề mặt da vẫn bình th−ờng. + Giai đoạn mềm: mềm từ nông đến sâu, dính vμo da lμm da đỏ lên, không di động đ−ợc. + Giai đoạn loét: vỡ mủ sánh, dính nh− gôm để lại 1 loét đứng thμnh, đáy có mủ lẫn máu. Bờ tròn đều hoặc thμnh cung. + Giai đoạn thμnh sẹo: mủ cạn, gôm khỏi để lại 1 sẹo rúm ró. Vị trí th−ờng gặp lμ mặt, da đầu, mông, đùi, cẳng chân, vùng trên ngực. ở niêm mạc hay gặp ở miệng, môi, vòm miệng, lỡi, sinh dục vμ hầu họng. ở sinh dục gôm có thể xuất hiện trên sẹo cũ nên đ−ợc gọi lμ “chancre Nedute” khôngcó hạch kèm theo, không tìm thấy xoắn khuẩn. ở lõi có thể gặp viêm gôm xơ lμm lỡi to lên, tiến triển mãn tính vμ có thể biến chứng ác tính. Giang mai tim mạch: Chiếm khoảng 10% các bệnh nhân giang mai không đ−ợc điều trị. Th−òng xuất hiện muộn khoảng 10-40 năm sau khi bị bệnh. Th−ờng nhất lμ viêm động mạch chủ lúc đầu không có triệu chứng gì rõ rệt. Điện tâm đồ bình th−ờng. Khi động mạch đã giãn rộng thì phát hiện bằng chiếu X quang. Hở động mạch chủ nghe rõ tiếng thổi tâm ch−ơng. Huyết áp tối đa cao, tối thiểu thấp. Phồng động mạch chủ khoảng 40% bệnh nhân. Có thể bị vỡ vì thμnh mạch yếu dần. Giang mai thần kinh: Giang mai ăn sâu vμo tuỷ sống vμo não gây viêm mμng não huyết quản (Meningo-Vascular Syphilis. Xuất hiện 10-20 năm sau khi bị loét). Giang mai mô thần kinh(Parenchymatous Nevrosyphilis) bao gồm bệnh Taber dorsa: - Đau chi, dạ dμy, khớp. 278 - Tăng phản xạ đầu gối. - Trơng lực cơ giảm - Rối loạn cảm giác sâu (không đứng đ−ợc khi nhắm mắt) - Rối loạn tiết niệu - Rối loạn dinh d−ỡng,đầu gối to do tiết dịch. - Phản ứng huyết thanh VDRL (+). Bại liệt toμn thân, các rối loạn tâm thần. Xẩy ra khoảng 10-25 năm sau khi bị bệnh vμ chiếm khoảng 4% số bệnh nhân không đ−ợc điều trị. 4.6.4.Giang mai vμ thai nghén: (Giang mai bẩm sinh) Trong thời kỳ thai nghén giang mai có những đặc điểm: loét giang mai khu trú ở môi nhỏ th−ờng có kích th−ớc to hơn bình thu−ờng, ng−ợc lại các triệu chứng khác của giang mai 2 th−ờng không rõ rệt nên rất khó chẩn đoán. Sự lây truyền bệnh giang mai từ mẹ sang thai nhi không xẩy ra trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén mμ xẩy ra từ tháng thứ 4, thứ 5 trở đi (tuần thứ 16, 18, 19 của thai ). Tuỳ theo mức độ nhiễm bệnh nhiều hay ít mμ có những biểu hiện khác nhau. Nếu thai nhi bị nhiễm một cách ồ ạt thì sẩy thai ở tháng 5, 6 hoặc chết lu. Nếu nhiễm nhẹ hơn thai nhi có thể đẻ đủ tháng nh−ng chết lu hoặc đẻ ra chết ngay. Nếu nhiễm nhẹ hơn nữa thì đẻ ra có thể bình th−ờng nh−ng vaì ngμy sau hoặc trong vòng 6-8 tuần thấy xuất hiện th−ơng tổn giang mai mang tính chất của thời kỳ 2 nh− bọng n−ớc lòng bμn tay, chân, nứt mép quanh lỗ mũi, chảy n−ớc mũi lẫn máu hoặc viêm x−ơng sụn, đau các đầu chi, giả liệt Patrot. Hoặc trẻ đẻ ra gầy gò nhăn nheo nh− ông giμ, bụng to, gan lách to. Đấy lμ dấu hiệu của giang mai bẩm sinh sớm, xuất hiện trong 2 năm đầu. Các triệu chứng của giang mai có thể xuất hiện muộn hơn lúc 3-4 hoặc 5-6 tuổi. Đó lμ giang mai bẩm sinh muộn. Các triệu chứng giang mai bẩm sinh muộn th−ờng mang tính chất của giang mai 3. Có thể không có biểu hiện lâm sμng mμ chẩn đoán phải dựa vμo phản ứng huyết thanh (giang mai kín). 279 Các triệu chứng th−ờng gặp lμ: - Viêm mống mắt kẽ (Interstitial keratitis) hay xuất hiện lúc dậy thì, bắt đầu bằng các triệu chứng nhức mắt, sợ ánh sáng ở 1 bên về sau cả 2 bên. Có thể dẫn đến mù. - To đầu gối có n−ớc (hydrarthros) 2 đầu gối klhông đau xuất hiện lúc 16-20 tuổi. - Điếc cả 2 tai bắt đầu từ 10 tuổi, th−ờng kèm theo viêm mống mắt kẽ. - Th−ơng tổn x−ơng: thủng vòm miệng, mũi tẹt, trán dô, x−ơng chμy lỡi kiếm. 5- Các kỹ thuật xét nghiệm tìm vi khuẩn: 5.1. Tìm vi khuẩn: Lấy bệnh phẩm trên vết trợt, vết loét hay trên sẩn, mảng niêm mạc, chọc trong hạch. Soi trực tiếp trên kính hiển vi nền đen, xoắn khuẩn nhìn thấy d−ới dạng lò xo di động. 5.2. Các phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai: - Kỹ thuật phát hiện nhanh. Phản ứng Citochol bằng giọt máu hiện nay không lμm. Phản ứng RPR ( Rapid) Rapid Plasma Reagin Kháng nguyên Cardiolipin tinh chế có gắn than hoạt. Kết quả nhanh vμ độ đặc hiệu cao - Các phản ứng huyết thanh cổ điển bao gồm: + Phản ứng kết hợp bổ thể nh BW cổ điển, BWKolm. + Phản ứng lên bông nh VDRL, Kahn, Citochol. Tất cả các phản ứng nμy đều dùng kháng nguyên không phải lμ xoắn khuẩn mμ dùng kháng nguyên lipit lấy từ phủ tạng ng−ời, tim bò, bê để phát hiện kháng nguyên reagin có trong huyết thanh bệnh nhân. - Các phản ứng đặc hiệu gồm: + Phản ứng bất động xoắn khuẩn TPI (Treponemal Pallidum immobili sation test). + Phản ứng kháng thể xoắn khuẩn huỳnh quang. FTA (Fluorescent treponemal antibody) 280 Tpeponemal Antiboly Test vμ FTA abs (Fluorescent treponemal antibody absorption test đơn giản hơn TPI nhng đặc hiệu hơn nên đợc sử dụng rộng rãi để khẳng định chẩn đoán. + Phản ứng ng−ng kết hồng cầu có gắn kháng nguyên kháng khuẩn TPHA (Treponemal pallidum hemagglutination test). Các phản ứng kháng nguyên lμ xoắn khuẩn nμy đều d−ơng tính với một số bệnh khác nh− Pinta, ghẻ cóc (Pian). 6. Điều trị: Phơng pháp trị liệu bằng Asen, Bismut, thuỷ ngân tốt nhng bất tiện, phải kéo dμi trong 4 năm, ít bệnh nhân theo đuổi cho hết đợt điều trị. Hơn nữa sự điều trị nμy có nhiều tai biến nặng có thể đa đến tử vong. Từ khi có penicilline đến nay hầu nh− tất cả các n−ớc trên thế giới đều sử dụng penicilline vì những lợi thế của thuốc nμy đối với xoắn khuẩn. Vì dựa vμo sự hiểu biết của các yếu tố sau: - Cơ cấu của xoắn khuẩn giang mai. - Sự tổng hợp lớp vỏ của xoắn khuẩn trong quá trình tr−ởng thμnh vμ phân chia. -Cơ chế tác dụng của penicilline đối với cơ cấu vμ quá trình tr−ởng thμnh vμ phân chia của xoắn khuẩn. - Chu kỳ sinh sản của xoắn khuẩn. - Sự nhạy cảm của xoắn khuẩn. - Hoạt động d−ợc lý động học của penicilline trong cơ thể bệnh nhân. - Penicilline có tác dụng đói với xoắn khuẩn bằng cách ức chế men transpeptidaza trong quá trình sinh sản. - Giang mai mới xoắn khuẩn phát triển nhiều thì tác dụng của penicillin cμng tăng. - Giang mai muộm xoắn khuẩn ít phát triển thì tác dụng cμng kém vì vậy cần kéo dμi thời gian điều trị. Nồng độ có tác dụng lμ 0,07-0,2 UI trong 1 ml huyết thanh vμ giữ đều đặn từ 15- 30 ngμy vì xoắn khuẩn sinh sản 33 giờ 1 lần,sẽ bắt gặp dợc 10-22 lần sinh sản. 281 - Tất cả các loại Penicilline G đều có tác dụng. - Để gữi nồng độ th−ờng xuyên kéo dμi, ng−ời ta hay dùng các loại penicillin chậm tiêu nh− Benzathine penicilline hoμ tan trong n−ớc (Bicilline, Extencilline, Pendura, Pennadura) hoặc loại hoμ tan trong dầu nh BOM (Benzathine penicilline in araehide oil, alumine monosteard). Khi tiêm 2,4 triệu Benzathine penicilline có thể giữ đ−ợc nồng độ diệt khuẩn 0,03đv/1ml huyết thanh trong vòng 3-4 tuần. Có thể dùng penicilline procaine in arachide oil +2%monodarate d’Alumine (PAM) nh−ng chỉ lu lại trong máu 3-4 ngμy. Nếu dùng fenacilline A của CHDC Đức (Penicilline procaine + 25% Penicilline sodique thì nồng độ P cao hơn trong máu nh−ng chỉ kéo dμi đ−ợc 12 giờ vì vậy phải tiêm ngμy 2 lần mỗi lần 500.000 đv. Nếu dùng Benzyl penicilline tinh thể hoμ tan trong n−ớc thì sau 20 phút có thể đã thải ra ngoμi 50% số l−ợng vì vậy phải tiêm cách 2- 3 giờ 1 phát thì tác dụng mới tốt. Các phác đồ điều trị ( Tham khảo bμi nguyên tắc phác đồ điều trị bệnh LTQĐTD) Phòng bệnh giang mai 1. Phòng cá nhân: mỡ penicillin, mỡ calomel rửa xμ phòng vẫn không đảm bảo. - Bao cao su: có thể lây qua chỗ xây xát khác không đ−ợc bao cao su bảo vệ. 2. Phòng chống trong cộng đồng: - Hợp tác nhiều ngμnh để giáo dục nam nữ thanh niên sống lμnh mạnh - Bảo vệ thuần phong mỹ tục của dân tộc. - Phòng ngừa thái hoá truỵ lạc. -Chống nạn mãi dâm gái điếm. - Cải tạo gái điếm. - Xây dựng qui chế cới xin (cần kiểm tra sức khoẻ tr−ớc khi cho đăng ký kết hôn). - Giáo dục y tế về bệnh LTQĐTD. - Xây dựng mạng lới y tế từ trung −ơng đến ph−ờng xã chú trọng các thμnh phố, đô thị, hải cảng. -Tổ chức lồng ghép các hoạt động phòng chống bệnh vμo hoạt động của mạng l−ới đa khoa. 282 Xùi mμo gμ (Condyloma acuminata) Tên khác : Xùi hoa liễu. TS Nguyễn Khắc Viện 1. Đại c−ơng : 1.1. Mầm bệnh. Tác nhân gây bệnh lμ HPV, thuộc loại papova virus có DNA. Th−ờng lμ các típ 6 vμ típ 11. Đôi khi có thể gặp típ 16, 18, 31 vμ 33. Ng−ời ta tìm thấy HPV trong các nhân của các tế bμo biểu mô bị nhiễm vμ cho rằng típ 16, 18, 31 vμ 33 có liên quan tới loạn sản vμ ung th− sinh dục. 1.2. Nguồn bệnh : Nguồn bệnh lμ những ng−ời nhiễm HPV, ở cả nam lẫn nữ, nhất lμ gái mại dâm. 1.3. Đ−ờng lây truyền: Chủ yếu lây truyền qua đ−ờng tình dục, còn có thể lây truyền qua tiếp xúc. Trẻ sơ sinh có thể bị lây bệnh từ ng−ời mẹ mắc bệnh trong lúc sinh đẻ. 2. Triệu chứng lâm sàng. + Vị trí tổn th−ơng: đμn ông th−ờng ở quy đầu, rãnh qui đầu, vùng hãm, bao qui đầu, thân d−ơng vật vμ da bìu. Đμn bμ th−ờng ở môi lớn, môi bé, âm vật, vùng quanh niệu đạo, đáy chậu, âm đạo vμ cổ tử cung. Cả hai giới còn có thể bị ở đáy chậu, hậu môn, ống hậu môn, trực trμng, niệu đạo, bμng quang vμ hầu họng. + Tổn th−ơng cơ bản: ban đầu lμ các sẩn nhỏ mμu hồng hoặc mμu trắng hồng. Sẩn tiến triển to dần, sùi lên tạo thμnh các khối giống hoa súp lơ hoặc dạng quả dâu, lúc đầu các sẩn chỉ nhỏ bằng đầu đinh ghim, về sau có thể to bằng quả táo, mật độ mềm, bề mặt gồ ghề. Sẩn có thể khô hoặc trợt −ớt, tiết dịch mùi hôi thối do cọ sát vμ bội nhiễm. Số l−ợng các sẩn có khi chỉ có một vμi tổn th−ơng riêng rẽ, nh−ng th−ờng tập trung thμnh các đám. + Triệu chứng chức năng: th−ờng không có triệu chứng gì trừ khi khối xùi lμm bệnh nhân có cảm giác v−ớng víu khó chịu hoặc khi bị bội nhiễm gây đau nhẹ. 3. Chẩn đoán. + Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vμo biểu hiện lâm sμng của bệnh. Một số ít tr−ờng hợp xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học. + Chẩn đoán phân biệt: - Giang mai giai đoạn II có sẩn sùi (condylomata ata) ở sinh dục, hậu môn vμ nếp kẽ. Các sẩn nμy thờng có chân rộng, bề mặt ít gồ ghề vμ th−ờng bị ẩm −ớt, có thể kèm theo các tổn th−ơng của bệnh giang mai ở các vị trí khác vμ xét nghiệm huyết thanh giang mai d−ơng tính. 283 - Ung th− tế bμo gai - U mềm lây. - Liken phẳng. - Nơ vi. 4. Điều trị. - Phẫu thuật lạnh bằng ni tơ lỏng. - Đốt điện. - Bôi các chất nh− : axit Trichloraxetic 80- 90%. Nhựa Podophyllin 10- 25%.. 5. Tiên l−ợng và biến chứng. - Bệnh dễ tái phát. - ở phụ nữ xùi mμo gμ ở âm đạo, cổ tử cung nếu không đ−ợc điều trị kịp thời dễ h− biến thμnh ung th− cổ tử cung. 6. Phòng bệnh. + Dùng bao cao su (condoms) trong quan hệ tình dục có thể giảm sự lây truyền của bệnh. + Tất cả phụ nữ đều nên lμm xét nghiệm kính phết dịch cổ tử cung hμng năm để phát hiện có nhiễm HPV vμ phát hiện sớm ung th−. + Tất cả các bệnh nhân xùi mμo gμ cần đ−ợc lμm huyết thanh chẩn đoán giang mai vμ xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV. 284 Biểu hiện da niêm mạc ở bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS ( Acquired immunodeficiency syndrome ), TS Nguyễn Khắc Viện 1. Đại c−ơng: + Nhiễm HIV/AIDS lμ hội chứng suy giảm miễn dịch do virus chậm gây nên ( HIV - Human immunodeficiency virus ), lây truyền qua đ−ờng máu, đ−ờng sinh hoạt tình dục, đ−ờng từ mẹ sang con , lâm sμng rất đa dạng với nhiều tổn th−ơng ở các cơ quan phủ tạng ,da... Hội chứng nμy ảnh h−ởng nghiêm trọng tới chất l−ợng cuộc sống của bệnh nhân, ảnh h−ởng tới nòi giống vμ sự phát triển kinh tế an toμn xã hội của toμn cầu. + Phân loại nhiễm HIV/AIDS theo CDC đ−ợc OMS áp dụng gồm các giai đoạn sau: - Giai đoạn nhiễm trùng cấp ( sơ nhiễm ). - Giai đoạn nhiễm trùng không có triệu chứng ( giai đoạn cửa sổ).. - Giai đoạn hạch toμn thân. - Giai đoạn AIDS. Giai đoạn AIDS có các biểu hiện: bệnh lý toμn thân ( sốt kéo dμi trên 1 tháng sụt cân trên 10% thân trọng, ỉa chảy kéo dμi trên 1 tháng); bệnh lý thần kinh phối hợp ( rối loạn trí nhớ , bệnh lý tuỷ, bệnh thần kinh ngoμi biên); vμ các nhiễm trùng da cơ hội. 2. Các biểu hiện ở da và niêm mạc khi nhiễm HIV/AIDS. 2.1. Ngoại ban dát đỏ. 285 Ngoại ban xuất hiện 50% tr−ờng hợp ở giai đoạn nhiễm HIV cấp, tổn th−ơng khu trú ở phần trên cơ thể vμ tự mất đi sau vμi ngμy. Toμn thân có thể có các triệu chứng kèm theo nh− cúm: sốt, nhức đầu. 2.2. Viêm da da dầu lan toả. Đây lμ triệu chứng ngoμi da hay gặp nhất ( chiếm 25,6%) số bệnh nhân AIDS .Tổn th−ơng xuất hiện ở vùng da dầu, mặt, ngực, có tính chất rầm rộ, vμ viêm tấy nhiều hơn so với viêm da da dầu bình th−ờng, bệnh nhân cảm giác ngứa nhiều, gãi có khi gây chảy máu, chảy dịch tạo các vảy da, vảy tiết trên bề mặt tổn th−ơng. Về căn nguyên của viêm da da dầu nμy có thể có nấm men Pitysporum orvale tham gia , vì khi mắc bệnh AIDS có thể giảm sức đề kháng tạo điều kiện thuận lợi cho nấm phát triển. 2.3. Nhiễm nấm Candida albicans ở miệng, họng, thực quản, âm đạo. Đây cũng lμ bệnh ngoμi da hay gặp đứng hμng thứ 2 khi bị AIDS (chiếm tỷ lệ ở miệng - 14,1%, ở họng - 9,0 %, ở thực quản - 7,1%) do giảm tế bμo lympho T hỗ trợ tạo điều kiện cho nấm phát triển. Tổn th−ơng điển hình gặp ở niêm mạc miệng, họng, niêm mạc má với triệu chứng điển hình, có các mảng bự trắng dính vμo niêm mạc, niêm mạc viêm đỏ chảy dịch, bệnh nhân khó nuốt, nôn, bệnh kéo dμi thμnh từng đợt hμng tháng, hμng năm. Từ tổn th−ơng tại miệng, họng dẫn tới tổn th−ơng nhiễm nấm candida ở thực quản, đ−ờng tiêu hoá, hậu môn,âm đạo vμ tổn th−ơng candida ở các nếp gấp da bẹn, nách... cần chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm soi t−ơi vμ cấy nấm. 2.4. Các nhiễm nấm lan toả khác. Th−ờng ít gặp hơn nh− : + Nhiễm nấm Penicillium Macneivey gây tổn th−ơng ở da: lμ các sẩn vẩy ở mặt vμ cổ. + Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans gây tổn th−ơng viêm phổi, viêm mμng não rất giống lao, đây lμ một triệu chứng chỉ điểm có giá trị. Chẩn đoán đ−ợc nhờ : soi t−ơi, cấy bệnh phẩm, phát hiện kháng nguyên, mô bệnh học . + Nhiễm nấm Histoplasmosis (Histoplasmosis capsulatum). 2.5. Các nhiễm trùng da kéo dμi lan toả ( tổn th−ơng nμy gặp 6,4% trong số bệnh nhân AIDS ). Th−ờng do các chủng liên cầu gây nên, trên lâm sμng tạo các chốc loét, bọng n−ớc to, loét sâu, lan toả kéo dμi trên bệnh nhân suy kiệt. 2.6. Các nhiễm virus phối hợp. + Hepes zoster ( gặp 2,6% số bệnh nhân AIDS ). Tổn th−ơng giống nh− tổn th−ơng của bệnh zona thông th−ờng nh−ng có các đặc điểm : - Tổn th−ơng phỏng n−ớc lan toả (zona lạc vị trí) ngoμi vị trí tạo thμnh giải tổn th−ơng, còn có các tổn th−ơng khác rải rác ở mặt, tay, chân vμ cả hai bên của cơ thể. 286 - Tổn th−ơng lμ phỏng to nhỏ, nhiều , thậm chí có khi có phỏng máu (bình th−ờng chỉ lμ phỏng n−ớc trong ). - Tổn th−ơng kéo dμi vμi ba tháng không khỏi, hết đợt nμy đến đợt khác ( bình th−ờngg zona khoảng 15-20 ngμy sẽ khỏi để lại sẹo nhỏ trắng tại vùng tổn th−ơng. + Herpet lan toả, hoại tử : tổn th−ơng gặp ở môi, miệng, hậu môn, chiếm tỷ lệ 1,3% bệnh nhân AIDS. Tổn th−ơng th−ờng lan toả, kéo dμi, thậm chí hoại tử gây đau đớn nhiều. + U mềm lây (Molluscum contagiosum) do một loại virus ADN gây nên. Tổn th−ơng lμ những sẩn hình bán cầu, kích th−ớc từ 1-2-5 mm đ−ờng kính, có lõm ở chính giữa, gặp rải rác ở l−ng, ngực, tay, mμu sắc nh− da bình th−ờng. + Sùi mμo gμ ( condylomata acuminata). Do một loại virus thuộc nhóm Papovavirus gây nên. Tổn th−ơng gặp ở vùng bán niêm mạc sinh dục, lμ sẩn tăng gai bề mặt, th−ờng có cuống, nền da không bị thâm nhiễm, ít chảy máu. 2.7. Bạch sản ở miệng. Tổn th−ơng xuất hiện ở hai bờ của l−ỡi, lμ các đám bạch sản hơi gồ cao, nổi rõ, trên bề mặt nhăn nhúm vμ có lông nhỏ. Tổn th−ơng dễ nhầm với nhiễm nấm Candida albicans. 2.8. Sarcoma Kaposi da : Đây lμ một bệnh ung th− thμnh mạch, với sự tăng sinh của cách mạch máu, các tế bμo nội mạc kích th−ớc lớn, ác tính, có thể thấy tế bμo hình thoi vμ các hồng cầu bị xuất quản. Thông th−ờng Sarcome Kaposi cổ điển gặp ở Trung Phi vμ Đông Âu, trên ng−ời cao tuổi. Tổn th−ơng lμ các u đ−ờng kính 0,5 - 2 cm, không đau, không ngứa, mμu đỏ hồng, đỏ tía nổi thμnh cục ở trên da , thân, đầu, cổ , tứ chi nh−ng không có ở lòng bμn tay chân hoặc vòm họng. Các u nμy tiến triển nhanh chóng, lan toả thμnh đám thâm nhiễm vμ vỡ ra gây nhiễm khuẩn thứ phát, các hạch lân cận bị viêm lan toả. Tổn th−ơng Sarcoma Kaposi còn thấy ở cả nội tạng: đ−ờng tiêu hoá hoặc phổi. 2.9. Hội chứng vμng móng tay. Gặp ở giai đoạn cuối của bệnh nhân AIDS với các tổn th−ơng móng tay chuyển mμu vμng kèm theo các gợn sóng dọc hoặc ngang ở thân móng, đôi khi có hiện t−ợng tiêu móng. 2.10. Hội chứng giả viêm tắc tĩnh mạch đau buốt. Tổn th−ơng bắp chân s−ng đau, tấy đỏ dễ nhầm với viêm tắc tĩnh mạch sâu nh−ng chụp tĩnh mạch thì không thấy viêm tắc. 287 3. Kết luận. Nhiễm HIV/AIDS lμ một hội chứng với nhiều bệnh cảnh lâm sμng đa dạng, phức tạp đòi hỏi ng−ời thầy thuốc phải l−u ý: + Nhóm đối t−ợng có hμnh vi nguy cơ cao dễ mắc các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục cũng nh− nhiễm HIV/AIDS . + Chú ý các biểu hiện ngoμi da vμ niêm mạc, những dấu hiệu chỉ điểm để tiếp tục phát hiện các tổn th−ơng về thần kinh, nội tạng, toμn trạng của bệnh nhân, củng cố thêm vμ phân giai đoạn của nhiễm HIV/ AIDS. + Cho lμm các xét nghiệm cần thiết : - Không đặc hiệu ( test sμng lọc) : Elisa. - Đặc hiệu ( test xác chẩn) : Western Blot, xét nghiệm miễn dịch học. + T− vấn cho bệnh nhân : để bản thân bệnh nhân biết cách tự giữ gìn sức khoẻ, có trách nhiệm bảo vệ tránh lây nhiễm trong cộng đồng , đồng thời tránh lây nhiễm cho thầy thuốc vμ các bệnh nhân xung quanh. . 288 Phác đồ Điều trị theo hội chứng cho các bệnh LTQĐTD . (Khi không có điều kiện xét nghiệm xác định đ−ợc căn nguyên). 1. Ưu điểm của ph−ơng pháp điều trị theo hội chứng. + Điều trị rộng rãi vμ nhanh chóng hơn, 95% đạt hiệu quả tốt. + Bệnh nhân đ−ợc điều trị cùng một lúc tất cả các tác nhân gây bệnh mμ gây nên hội chứng mμ bệnh nhân có. + Phòng bệnh thông qua giáo dục y tế trong cộng đồng nhanh chóng hơn. 2. Nh−ợc điểm của ph−ơng pháp điều trị theo hội chứng. + Chẩn đoán đ−ợc hội chứng thực ra cũng không phải lμ đơn giản cho các thầy thuốc cơ sở + Điều trị theo hội chứng lμ không khoa học. + Không dùng cho các cơ sở có điều kiện xét nghiệm. + Sử dụng nhiều thuốc. + Lμm cho vi khuẩn tăng khả năng kháng thuốc. 3. Phác đồ cụ thể: 3. 1. Hội chứng tiết dịch niệu đạo ( Nam giới ) Bệnh nhân than phiền về tiết dịch niệu đạo, đau khi đi tiểu 289 Khám lâm sμng Phác đồ điều trị lậu vμ Chlamydia: + Ciprofloxacin 500mg (uống liều duy nhất) +Doxycyline 100mg uống 2 lần /ngμy x 7 ngμy. + Spectinomycine 2g (tiêm bắp liều duy nhất )+Doxycyline 100mg uống 2lần /ngμy x 7ngμy. + Ceftriaxon 250 mg (tiêm bắp liều duy nhất )+Doxycyline 100 mg uống 2lần/ngμy x 7 ngμy. 3.2. Loét sinh dục ( Nam, Nữ ) Bệnh nhân than phiền về đau hoặc loét sinh dục Khám bệnh nhân Có loét Không loét Có tiết dịch Có triệu chứng khác Không có triệu chứng khác - Điều trị lậu vμ Chlamydia - Cấp bao cao su. - Thông báo bạn tình - T− vấn về bệnh LTQĐTD - Khám lại sau 1 tuần Giải quyết phù hợp theo từng bệnh Cấp bao cao su . T− vấn y tế Không tiết dịch 290 Điều trị giang mai* Có các triệu Không có các vμ hạ cam* chứng khác triệu chứng khác -Cấp bao cao su Giải quyết Cấp bao -Thông báo bạn tình phù hợp cao su -T− vấn về bệnh LTQĐTD theo từng T− vấn - Khám lại sau 1 tuần bệnh BLTQĐTD Phác đồ điều trị giang mai vμ hạ cam: + Erythromycin 500mg uống 3lần/ngμy x 7 ngμy+Benzathinepenicillin G 2,4 triệu đv , tiêm bắp (liều duy nhất). + Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp liều duy nhất+Benzathinepenicillin 2,4 G triệu đv, tiêm bắp (liều duy nhất). 3.3. Hội chứng tiết dịch âm đạo (Khám có dụng cụ vμ lμm xét nghiệm) Bệnh nhân than phiền về có dịch âm đạo Khám bằng mỏ vịt lấy bệnh phẩm ở cùng đồ sau hoặc ở cổ tử cung vμ xét nghiệm 291 Có song cầu Không song cầu Có trichomonas Có candida gram(-) vμ mủ gram (-) vμ không ở cổ tử cung mủ ở cổ tử cung Điều trị Sporal 100 mg Điều trị lậu * Cấp bao cao su Metronidazole 2g x 2v/ngμy T− vấn bệnh uống liều duy nhất clotrimazol 500mg LTQĐTD đặt âm đạo một lần Phác đồ điều trị bệnh lậu: + Ciprofloxacin 500 mg (uống liều duy nhất) + Doxycylin 100 mg uống 2 lần/ ngμy x 7 ngμy + Spectinomycine 2g tiêm bắp ,liều duy nhất + Doxycyclin 100 mg uống 2 lần / ngμy x 7 ngμy. + Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp liều duy nhât + Doxycyclin 100 mg uống 2 lần / ngμy x 7 ngμy 3.4. Hội chứng tiết dịch âm đạo ( Không có xét nghiệm). Đánh giá nguy cơ Bệnh nhân than phiền có dịch âm đạo Có nguy cơ ( nguy cơ +) Điều trị viêm cổ tử cung* vμ viêm âm đạo* Nguy cơ ( - ) Điều trị viêm âm đạo (Trùng roi- Candida ) 292 * Nguy cơ(+): Bạn tình có triệu chứng,hoặc có bất kỳ 2 yếu tố nμo trong 4 yếu tố sau đây: 1-Tuổi:<30 tuổi (<21 tuổi?) 2-Ch−a lập gia đình. 3-Có trên một bạn tình. 4-Có bạn tình mới trong 3 tháng gần đây. *Viêm cổ tử cung: điều trị lậu vμ chlamydia. *Viêm âm đạo: điều trị trichomonas vμ candida. Các yếu tố nguy cơ, biện pháp phòng tránh bệnh LTQĐTD vμ nhiễm HIV/ AIDS TS Nguyễn Khắc Viện 1. Nhắc lại một số nét về bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục. Các bệnh lây truyền qua đ−ờng tình dục (LTQĐTD) kinh điển gồm có : lậu, giang mai, hạ cam, hột xoμi (nicolas favre),u hạt bẹn ( granuloma inguinale). Cho đến nay ng−ời ta đã bổ sung thêm đến hai chục bệnh LTQĐTD , trong đó có một bệnh rất quan trọng lμ hiểm hoạ của loμi ng−ời, đó lμ nhiễm HIV/ AIDS. Đa số các bệnh LTQĐTD điều trị khỏi đ−ợc, trừ nhiễm HIV/ AIDS. Hiện nay bệnh AIDS vẫn ch−a có thuốc điều trị một cách có hiệu quả. Kiểm tra lại sau 5-7 ngμy đánh giá kết quả Kiểm tra lại sau 5-7 ngμy đánh giá kết quả Nếu vẫn còn dịch: Điều trị viêm cổ tử cung Nếu vẫn còn dịch : Gửi chuyên khoa giải quyết 293 Một số bệnh LTQĐTD để lại di chứng nặng nề nếu điều trị muộn nh− giang mai, lậu. Một số bệnh LTQĐTD nh− giang mai, nhiễm HIV/ AIDS thực chất lμ lây truyền trực tiếp qua đ−ờng máu, mμ hoạt động tình dục chỉ lμ một cách để cho virus , vi khuẩn truyền từ máu ng−ời bệnh sang máu ng−ời lμnh. 2. Những hiểu biết rất cơ bản về nhiễm HIV/ AIDS: 2. 1. HIV lμ virus gây nên AIDS ( HIV = Human immunodeficiency virus). 2. 2. AIDS lμ giai đoạn muộn của nhiễm HIV(acquired immunodeficiency syndrome). 2. 3. Lμ một bệnh dịch toμn cầu ai cũng có thể bị . 2. 4. Ch−a có thuốc chữa khỏi, kết thúc bệnh bằng cái chết. 2. 5. Ch−a có vắc xin phòng bệnh. 2. 6. Có thể phòng bệnh đ−ợc nếu hiểu biết về HIV/AIDS vμ luôn luôn có ý thức dự phòng. 2. 7.Sơ đồ về diễn biến của nhiễm HIV/ AIDS G/ đ cửa sổ P.Ư.HT D−ơng tính Các P.Ư.H.T Chết âm tính AC ARC AIDS Nhiễm Ng−ời nhiễm - Nhiễm khuẩn - Giảm MD HIV HIV nh−ng - Sốt KRNN trầm trọng còn khoẻ - Hạch s−ng -Kaposi's sarcoma mạnh - Mệt mỏi - Nhiễm khuẩn cơ hội 3 năm 2-14 tuần 3- 15 năm Rầm rộ các triệu Chứng của AIDS AC : asymptomatic carrier ; ARC: AIDS - Related complex Các dịch thể của ng−ời nhiễm HIV có chứa HIV lμ : + Tinh dịch + Dịch tiết âm đạo 294 + Máu . + Sữa mẹ 2.8. Vấn đề khử trùng HIV + Nồi hấp 120 ° 20 phút + N−ớc sôi 20 phút + Hypochloride Natri 0, 5 % 10 - 30 phút + Glutaraldehyde 2% 10 - 30 phút. + Formalin 1 % 10 - 30 phút + Cồn 70% 10 - 30 phút Các biện pháp trên đều có thể tiệt trùng đ−ợc. Một vμi vấn đề cha đ−ợc trả lời một cách thoả đáng: ở ngoμi không khí (ví dụ một giọt máu của ng−ời vị nhiễm HIV) rơi uống đất hoặc rơi lên quần áo thì th−ờng bao nhiêu lâu sau virus bị tiêu diệt. 3. Các yếu tố nguy cơ lây bệnh LTQĐTD và nhiễm HIV/ AIDS: 3. 1. Quan hệ tình dục không an toμn. + Thế nμo lμ hμnh vi tình dục không an toμn. - Có trên 1 bạn tình ( cμng nhiều cμng nguy cơ cao). - Giao hợp qua hậu môn mμ không dùng condom lμ cực kỳ có nguy cơ cao - Không dùng Condom + Trong quan hệ tình dục ng−ời phụ nữ có nguy cơ lây nhiễm HIV/ AIDS cao hơn nam giới. Vì : - Phụ nữ có rất ngiều nguy cơ lây nhiễm ngay từ lần giao hợp đầu tiên. - Khi mắc STD th−ờng không có triệu chứng, khó chẩn đoán khi đã có STD thì cμng dễ nhiễm HIV. - Phụ nữ th−ờng bất lợi khi quan hệ tình dục ( do t− thế ) hoặc do c−ỡng bức . 3. 2. Uống r−ợu, chích ma tuý có các nguy cơ lây bệnh lμ: + Uống r−ợu dẫn đến mất tự chủ quan hệ tình dục không dùng condom + Dùng chung bơm tiêm, kim tiêm khi chích ma tuý. + Dùng chung kim xăm mình mμ không tiệt trùng. 3. 3. Những ng−ời bệnh phải truyền máu hoặc sản phẩm của máu nh− : bị bệnh chảy máu ( hemophilia), suy tuỷ, bệnh bạch cầu, mổ lớn. Hoặc những ng−ời nhận tạng : ghép tim, ghép thận ... 3. 4. Một số nghề nghiệp tiếp xúc trực tiếp với nhiều ng−ời: 295 + Nhân viên massage ( massage mặt, toμn thân, chân), nhân viên tẩm quất. + Thợ cắt tóc cạo râu cho khách mμ khách bị nhiễm HIV (+) + Nhân viên y tế : khám bệnh, tiêm thuốc, thay băng, lμm tiểu thủ thuật chảy máu, mổ, xét nghiệm, nhổ răng ... + Nhân viên lμm thẩm mỹ : xăm mình, xăm môi, mắt ... 3. 5. Một số giao tiếp khác: bắt tay, hôn có thể bị nhiễm HIV nếu cả 2 ng−ời cùng có vết x−ớc da. 4. Đặc điểm của lực lợng vũ trang và vấn đề lây bệnh LTQĐTD và nhiễm HIV/AIDS. + Nhiệm vụ của quân đội lμm cho quân nhân luôn luôn xa nhμ , xa vợ. + Nhu cầu giải toả căng thẳng, buồn tẻ trong doanh trại. + Uống r−ợu, chích ma tuý để giải buồn. + Một số lớn quân nhân trẻ có nhu cầu hoạt động tình dục rất cao. + Có t− tởng chủ quan,không đúng:(tất cả lμ do số mệnh, quan hệ tình dục có thể bị bệnh nh−ng ch−a chắc đã rơi vμo ta ). + Căn cứ quân sự, các doanh trại quân đội lμ nơi thu hút gái mãi dâm đến kiếm tiền . + Chiến tranh vμ sự biến động xã hội lμm tăng số ng−ời tìm đến tình dục để giải toả căng thẳng . 5. Các biện pháp phòng tránh bệnh LTQĐTD và nhiễm HIV/ AIDS trong lực l- −ợng vũ trang . 5.1.Tuyên truyền giáo dục: phải giáo dục mọi quân nhân hiểu đ−ợc tính chất nguy hiểm khi nhiễm STD vμ HIV. Hiểu đ−ợc các biện pháp phòng bệnh. + Dùng nhiều hình thức giáo dục nh− : lên lớp, nói chuyện, thông tin trên đμi truyền thanh, truyền hình, báo t−ờng vμ đặc biệt giáo dục đồng đẳng ( tức lμ ng−ời nọ nói cho ng−ời kia biết trong cùng một đơn vị). + Tổ chức các hình thức vui chơi giải trí lμnh mạnh tại đơn vị: ca hát, thể dục thể thao, đọc báo, nghe đμi, xem ti vi. Để giảm bớt căng thẳng, buồn tẻ ở đơn vị . 5. 2. Thực hiện an toμn trong quan hệ tình dục : Thế nμo lμ tình dục an toμn. + Không quan hệ tình dục ( tiết chế, kiêng ) bừa bãi. + Sống chung thuỷ một vợ một chồng. + Hạn chế số l−ợng bạn tình, chung thuỷ với bạn tình. + Không dùng các hμnh động lôi kéo nh− ôm , hôn . 296 + Khi quan hệ tình dục phải đeo bao cao su tr−ớc khi có bất cứ tiếp xúc nμo nh− qua miệng, âm đạo, hậu môn. + Không lắp thêm các dụng cụ vμo d−ơng vật nh− : cấy bi , đeo mắt giả, đuôi ngựa... + Có thể dùng biện pháp đạt khoái cảm ( orgasm) mμ không giao hợp, hoặc thực hiện " outercourse" + Cần phải bảo vệ đôi bμn tay trong tr−ờng hợp có các vết đứt tay, các vết trợt, vì dịch tiết âm đạo có chứa HIV. 5.3. Xử dụng bao cao su đúng quy cách ở cả nam vμ nữ. 5.4. Không uống r−ợu say, không dùng ma tuý , không xăm mình. + Không dùng chung kim tiêm, bơm tiêm. -+Không dùng chung kim xăm mình, kim xỏ lỗ tai...mμ ch−a đ−ợc khử trùng đúng quy cách. 5.5. Phải kiểm tra HIV tr−ớc khi cho máu , tr−ớc khi cho tạng(tuy nhiên ở giai đoạn cửa sổ không phát hiện ra có nhiễm HIV hay không ). 5.6. Đối với nhân viên y tế : + Giữ an toμn đôi bμn tay khi tiếp xúc với các vật nhọn, sắc. + Rửa sạch tay bằng xμ phòng, n−ớc sau khi xong việc. + Dùng găng tay, quần áo bảo vệ, đeo kính khi tiếp xúc với máu vμ các sản phẩm từ máu. + Khử trùng rác thải y tế ( huỷ kim tiêm sau khi tiêm ). + Khử trùng tốt các dụng cụ y tế . + Khi tiếp xúc với bệnh nhân, sờ vμo tổn th−ơng ở da phải đi găng tay. 5.7. Đối với nhân viên massege, thợ cắt tóc, nhân viên lμm thẩm mỹ nên nghỉ việc khi đôi bμn tay không đ−ợc lμnh lặn. 6- Một số chú ý khác : + Không nên bắt tay khi tay bạn không lμnh lặn. + Không nên hôn nếu có vết xây x−ớc, mụn ở môi , miệng, da mặt. Khi hôn không nên gây ra vết x−ớc chảy máu. + Khi cắt tóc ở hiệu : mỗi ng−ời dùng một l−ỡi dao cạo riêng, vứt bỏ sau khi dùng. 297 y học cổ truyền áp dụng trong điều trị bệnh ngoμi da PGS Nguyên ngọc Thụy 1. Ph−ơng châm và nguyên tắc. Ph−ơng châm kết hợp 2 nền y học hiện đại với y học cổ truyền lμ một trong những ph−ơng châm cơ bản của nền y học n−ớc ta, mang ba tính chất khoa học, dân tộc vμ đại chúng. Với ngμnh Da liễu thì ph−ơng châm trên còn có ý nghĩa đặc biệt, vì phần lớn bệnh ngoμi da lμ bệnh của quần chúng, rất phổ biến trong nhân dân. Trong quân đội thì bệnh ngoμi da hay gặp ở chiến sĩ,do bệnh có liên quan đến điều kiện môi tr−ờng sinh hoạt công tác của bộ đội. Trải qua hμng nghìn năm lịch sử, nên ông cha ta đã tích luỹ đ−ợc nhiều kinh nghiệm về điều trị,vμ phòng bệnh ngoμi da bằng thuốc dân tộc rất có hiệu quả, mμ ngμy nay chúng ta cần phải học tập, thừa kế, khai thác phát huy những kinh nghiệm, những bμi thuốc quí đó nhằm nâng cao sức khoẻ cho nhân dân. Đa số ng−ời mắc bệnh ngoμi da sống ở vùng nông thôn, rừng núi, vùng sâu vùng xa vμ cũng chính ở những nới đó sẵn có kho tμng các cây thuốc, d−ợc liệu rất phong 298 phú. Vì vậy nếu biết khai thác đ−ợc sẽ áp dụng rộng rãi trong nhân dân thực hiện " hậu cần tại chỗ" góp phần cho công tác điều trị kịp thời vμ mang lại cả lợi ích về kinh tế. Trong công tác điều trị bệnh ngoμi da thì việc cung cấp thuốc men thuốc men còn nhiều tốn kém, vì phần lớn lμ thuốc nhập ngoại. Do đó việc khai thác nguồn cây thuóc dân gian sẽ có hiệu quả kinh tế phù hợp với quan điểm quần chúng nhân dân. Bệnh ngoμi da đ−ợc nghiên cứu điều trị bằng cây thuốc có thuận lợi hơn so với các bệnh khác vì dễ đánh giá tác dụng kết quả điều trị, dễ bảo đảm an toμn vμ đ−ợc ng−ời bệnh dễ dμng đồng tình cộng tác. Các nguyên tắc áp dụng y học cổ truyền trong điều trị bệnh ngoμi da. + An toμn trong điều trị: thuốc dùng phải an toμn, ít độc hại với các cơ quan nội tạng, không gây tổn th−ơng da, không dị ứng,không gây tai biến. + Khoa học: khi sử dụng phải đúng cây thuốc, dùng đúng bộ phận, thu hái chế biến, sản xuất phải phù hợp với qui trình, đồng thời phải chống các ph−ơng pháp có tính cách me tín dị đoan hay ph−ơng thực điều trị không khoa học, không đảm bảo vệ sinh. Tuy nhiên b−ớc đầu không cầu toμn, không đòi hỏi phải biết rõ công thức hoá học cơ chế tác dụng. Song cần phấn đấu nâng cao dần tính khoa học để nghiên cứu công thức, chiết xuất ,tinh chế, bμo chế.v.v... + ứng dụng phải có trọng tâm, trọng điểm từng thời kỳ, từ thấp lên cao, từ giản đơn đến phức tạp, từ triệu chứng đến nguyên nhân, tiến tới thay thế một phần thuốc tây y, có kết luận , tổng kết dứt điểm khi nghiên cứu các bμi thuốc cổ truyền. Đại chúng : các ph−ơng pháp điều trị phải phổ biến đại trμ, đại chúng, cây con thuốc dễ tìm kiếm địa ph−ơng nμo cũng có, dễ chế biến, sử dụng đơn giản , rẻ tiền nh−ng hiệu quả. Một số bμi thuốc. 1. Điều trị bệnh chốc loét. 1.1. Thuốc rửa: hái từ 1-3 thứ lá sau đây, rồi đun sắc đặc rửa kỹ nơi bị chốc loét tr−ớc khi đắp, bôi hoặc rắc thuốc. Lá đμo,lá ổi,lá sim, lá vối, lá chè t−ơi, lá khổ sâm, lá cứt lợn, lá bồ cu vẽ. 1.2. Thuốc đắp: lá đậu ván tía 10 gam, lá nhọ lồi 10 gam, rau sam 10 gam, ba thứ giã nát với một ít muối, đắp lên chỗ chốc khoảng 1 giờ sau bỏ bã đi lau khô rồi bôi thuốc. 1.3. Thuốc bôi : chanh quả để nguyên đốt thμnh than, tán nhỏ hoμ với dầu vừng hoặc dầu lạc bôi vμo chỗ chốc. 1.4. Thuốc dán: lá bấn ( xích đồng năm hoặc bạch đồng nữ) đun rửa sạch rồi luộc hoặc hấp cho chín dán lên chôc chốc loét ngμy 2 lần thời gian 1-2 tuần. 1.5. Thuốc đắp: lá vòi voi 20 gam, lá mỏ quạ 20 gam giã nhỏ mịn rồi đắp vμo chỗ chốc hoặc loét ngμy 1- 2 lần. 299 2. Điều trị eczema (chàm). 2.1. Thuốc rửa: nh− nêu ở phần điều trị chốc loét. 2.2. Thuốc đắp : sâm đại hμnh 2 củ, lá bạc thau 1 nắm , lá bồ cu vẽ 1 nắm, giã nát rồi đắp lên hμng ngμy. 2.3. Thuốc bôi : vỏ núc nác 40 gam, nghệ vμng 20 gam, quả ké 20 gam, ba vị phơi khô, tán bột trộn lẫn với dầu vừng hoặc dầu lạc rồi bôi hμng ngμy. 2.4. Hồ thμnh đại: Bột thanh đại 40 gam, bột hoμng liên 1 gam, thạch cao 20 gam , dầu lạc 60 gam, trộn đều ngμy bôi 2 lần. 2.5. Thuốc dùng trong : kim ngân hoa, ké dầu ngựa 15 gam, tô mộc 10 gam, vỏ núc nác 12 gam, các thứ thái nhủ đun sắc lấy n−ớc uống hμng ngμy. 3. Điều trị tổ đỉa. 3.1. Thuốc bôi ngoμi:trứng gμ lấy lòng đỏ đem đốt chμy thμnh dầu , lấy dầu đó bôi ngμy 2-3 lần. 3.2. lá bạch hoa xμ 1 nắm giã nát, luộc chín, đắp vμ băng lại tr−ớc khi đi ngủ, sáng dậy bỏ thuốc ra, ngμy băng một lần. 3.3. Vôi bột trộn lá ngải cứu rồi đốt xông khói hoặc xông khói h−ơng truật vμ bột lá lốt. 4. Điều trị ghẻ. + N−ớc tắm :lá khổ sâm, lá ba chạc, lá thầu dầu tía, lá xuyên tâm liên, vμi ba thứ lá trên đun sắc đặc rồi tắm rửa hμng ngμy. + Thuốc bôi : - Lá trầu không 7 lá, d−ờng 1 thìa cμ phê, đem giã nát trộn đều, bọc gạc xát vμo chỗ bị ghẻ. - Hạt máu chó 100 gam giã mịn, dầu lạc hoặc dầu vừng 50 gam, hai thứ nấu kỹ để nguội bôi vμo chỗ ghẻ. - Lá trầu không 50 gam, diêm sinh 100 gam, mỡ lợn 140 gam, nấu chảy ra trộn đều với n−ớc cốt lá trầu không( lá trầu không đ−ợc giã nát vắt lấy n−ớc) vμ bột diêm sinh, trộn cho nhuyễn, bôi ghẻ buổi tối. 5. Điều trị vảy nến . + N−ớc sắc hạt đậu miêu 10% ngμy uống 1 lần. + Cao vμng Đμm l−ơng ( Đμm pomát) ngμy bôi 1-2 lần. 6. Điều trị bạch biến. Dùng phá cố chỉ 10- 15 gam sắc uống ngμy 1 lần với thời gian 30- 60 ngμy, đồng thời bôi dung dịch 15% vμo tổn th−ơng, kéo dμi 2-3 tháng. 300 7. Điều trị hạt cơm. + Lấy lá tía tô sát lên tổn th−ơng ngμy 1 lần x 20- 30 ngμy. + Đốivới hạt cơm dẹt thì hμng ngμy lau bằng n−ớc vôi nhì sau đó sát ké nội kim thời gian 20-30 ngμy. 7. Điều trị dị ứng do sơn. Lá khế chua 20 gam giã vắt n−ớc cốt uống, bã gói vμo gạc sát vμo chỗ da nổi đỏ. 8. Điều trị nấm da. + Cồn rễ cây bạch hạc ( uy linh tiên, kiến cò). Rễ cây bạch hạc thái nhỏ, giã nát 20- 50 gam. Cồn etylic 700 vừa đủ 100 ml. Ngâm trong 1-2 tuần, sau lọc qua bông, lấy dịch bôi ngμy 2 lần vμo tổn th−ơng nấm hắc lμo, lang ben. + Cồn lá cây chút chít ( cây l−ỡi bò). - Lá chút chít thái nhỏ 30 gam. - Cồn etylic 700 vừa đủ 100 ml. Ngâm trong 2 tuần, lọc lấy dịch bôi ngμy hai lần vμo tổn th−ơng nấm da. + Lá cây chút chít 100 gam. Củ riềng 100 gam. Chanh 1 quả. Lá cây chút chít vμ củ riềng giã nát, vắt n−ớc chanh vμo, đun nóng rồi bôi vμo vết tổn th−ơng nấm. + Cồn hạt muồng trâu: Hạt muồng trâu hĩa nhỏ 30 gam. Cồn etylic 700 vừa đủ 100 ml. Ngâm trong 2 tuần , lọc lấy dịch bôi nấm hắc lμo, lang ben. + Lá muồng trâu 10 gam. Muối ăn 1 thìa cμ phê. Giã nát, bọc vμo gạc sát vμo tổn th−ơng nấm da hμng ngμy. + Hạt muồng trâu 100 gam. Khế chua 40 gam. Lá trầu không 10 lá. Giã nhỏ, bọc vμo gạc sát vμo tổn th−ơng nấm da hμng ngμy. 301 + Dung dịch riềng, dâm thanh. Riềng giã nhỏ 30 gam. Dấm thanh vừa đủ 100 ml. Ngâm 1 tuần, sau bôi chữa lang ben.