Bài giảng Bệnh lý van tim - Nguyễn Tuấn Hải

BỆNH LÝ VAN TIM VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TUẤN HẢI nguyentuanhai@hmu.edu.vn 0912 475 990 CHƯƠNG TRÌNH: CẤP CỨU TIM MẠCH ĐẠI CƯƠNG Tình huống lâm sàng tại Khoa cấp cứu: Phù phổi cấp Suy hô hấp cấp, suy tim nặng Sốc tim Xỉu, ngất, đột tử Sốt Đau ngực Nguyên nhân liên quan tới bệnh lý van tim: Bệnh lý van tim mạn tính Tổn thương van tim cấp tính Rối loạn chức năng van nhân tạo Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Van tim: Có thể bị tổn thương tại lá van, dây chằng, cột cơ → ảnh hưởng huyết động. Nhiều nguyên nhân dẫn đến tổn thương van tim cấp tính → triệu chứng trầm trọng → cấp cứu tim mạch. 90% là bệnh van tim mạn tính, bệnh nhân dung nạp trong một thời gian dài trước khi xuất hiện triệu chứng. Bệnh van tim đã có rối loạn huyết động → tăng nguy cơ đột quỵ 3,2 lần; nguy cơ tử vong 2,5 lần. ĐẠI CƯƠNG Petty GW, Khandheria BK, Whisnant JP. Stroke 31:2628, 2000. Nghe thấy tiếng thổi ở tim mới xuất hiện: Đánh giá tình trạng tổng thể của BN: có thể do thiếu máu, cường giáp, nhiễm trùng Thổi mới xuất hiện (nhất là thổi tâm trương) + triệu chứng lâm sàng → CK Tim mạch + siêu âm Doppler tim. Thổi tâm thu: có thể do nhiều nguyên nhân tim mạch (1) Tính chất cấp cứu phụ thuộc vào mức độ nặng của triệu chứng, không phải đặc điểm của tiếng thổi (trừ hẹp van ĐMC). (1) Etchells E, Bell C, Robb K. JAMA 277:564, 1997. ĐẠI CƯƠNG TTT ở LSII cạnh ức phải, lan lên cổ: - Mạch cảnh nhỏ, muộn - T2 giảm - Mạch cánh tay – quay trễ - Ngất khi gắng sức TTT ở mỏm, lan dọc bờ trái xương ức hoặc lên nách: - Thổi toàn tâm thu - (±) mới xuất hiện ở BN NMCT cấp TTT ở mỏm, lan dọc bờ trái xương ức hoặc lên nách: - Clic giữa/cuối tâm thu TTT ở KLSV, lan dọc bờ trái xương ức : -  khi nâng cao chân thụ động - khi chuyển từ ngồi xổm → đứng TTT ở trong mỏm, lan dọc bờ phải xương ức hoặc không lan: - Tăng lên khi hít thở sâu TTT ở KLS III-IV , lan xung quanh: - mới xuất hiện ở BN NMCT cấp Hẹp van ĐMC Hở van hai lá Sa van hai lá BCT phì đại Thủng vách liên thất Hở van ba lá CÁC BỆNH LÝ VAN TIM HẸP VAN HAI LÁ Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007 1.Triệu chứng lâm sàng – Bệnh cảnh: khó thở gắng sức, cơn khó thở kịch phát (PPC), suy tim phải nặng, tắc mạch hệ thống, ho máu – Nghe tim: LNHT (+++), T1 đanh, rung tâm trương ở mỏm. 2.Chẩn đoán – ĐTĐ: trục phải, P hai pha. – XQ tim phổi: Hình ảnh 4 cung, phổi mờ do phù mô kẽ/phù phế nang. – Siêu âm Doppler tim (+): - Diện tích lỗ van < 1,5 cm2 - Kích thước nhĩ trái - Chênh áp trung bình > 10 mmHg - Áp lực ĐMP - Huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái - Điểm Wilkins 3. Điều trị  NỘI KHOA - Lợi tiểu: điều trị suy tim - Digoxin: điều trị rung nhĩ - Chống đông: Heparin TLPT thấp + kháng vitamin K - Tránh gắng sức nặng  CAN THIỆP - Nong van hai lá bằng bóng qua da  PHẪU THUẬT - Thay van hai lá sinh học/cơ học  CHỐNG CHỈ ĐỊNH NONG VAN HAI LÁ QUA DA 1. Diện tích lỗ van > 1,5 cm2 2. Huyết khối nhĩ trái 3. Hở hai lá vừa → nhiều 4. Mép van vôi hóa nhiều 5. Bệnh van ĐMC nặng hoặc bệnh van ba lá nặng kèm theo 6. Tổn thương mạch vành phối hợp, cần phẫu thuật bắc cầu ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP HAI LÁ KHÍT CI: chống chỉ định PMC: nong van hai lá qua da HẸP VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007 1. Nguyên nhân – Thấp tim: thường gặp nhất. – Vôi hóa van ĐMC do thoái hóa. – Bẩm sinh: van ĐMC hai lá: 50%. 2. Triệu chứng – Tam chứng: Khó thở + Đau ngực + Ngất (Đột tử) – Rung nhĩ ít gặp hơn so với hẹp hai lá (10%). – Nghe tim: TTT ở LSII cạnh ức phải lan lên cổ; T2 mờ, – Mạch nhỏ, trễ; HAtâm thu có thể giảm 3. Chẩn đoán – ĐTĐ: tăng gánh tâm thu thất trái, Bloc nhánh trái/nhánh phải (10%) – XQ tim phổi: bóng tim thường không to, cung ĐMC có thể vồng do giãn sau hẹp. – Siêu âm Doppler tim: • Diện tích lỗ van: < 1 cm2 • Chênh áp trung bình qua van > 40 mmHg • Vận tốc tối đa qua van ĐMC > 4 m/s • Phân số tống máu thất trái (EF) 4. Điều trị  NỘI KHOA - Phù phổi cấp: Lợi tiểu, oxy (thận trọng khi dùng nitrates). - Rung nhĩ mới xuất hiện: Chống đông, sốc điện  CAN THIỆP - Thay van động mạch chủ qua da  PHẪU THUẬT - Không phẫu thuật: 75% bệnh nhân hẹp chủ khít tử vong trong vòng 3 năm kể từ khi chẩn đoán. - Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học  CHỐNG CHỈ ĐỊNH THAY VAN ĐMC QUA DA ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012 ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HẸP CHỦ KHÍT AVR: Phẫu thuật thay van ĐMC TAVI: Thay van ĐMC qua da HỞ VAN HAI LÁ Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007 1. Nguyên nhân  Hở hai lá cấp: - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (van tự nhiên/nhân tạo) - Nhồi máu cơ tim cấp - Rối loạn chức năng van nhân tạo: kẹt van, thoái hóa - Chấn thương: hiếm gặp  Hở hai lá mạn tính: - Thấp tim - Sa van hai lá - Nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành - Bệnh lý thoái hóa: Marfan, Ehles Danlos - Bẩm sinh 2. Triệu chứng – Khó thở, phù phổi cấp, suy tim trái cấp – Đau ngực, trống ngực hồi hộp – HoHL mạn: o BN dung nạp trong thời gian dài o Triệu chứng: khó thở gắng sức, hồi hộp (rung nhĩ), sốt kéo dài (VNTMNK), tắc mạch hệ thống  Nghe tim: Thổi toàn tâm thu ở mỏm, lan ra nách hoặc dọc bờ trái xương ức (sa lá sau, đứt dây chằng lá sau); clic giữa - cuối tâm thu (sa van hai lá). (1) Mc GOON. Circulation 64 suppl 4: 76, 1981 3. Chẩn đoán – Điện tâm đồ: tăng gánh nhĩ trái, thất trái, ± rung nhĩ – XQ tim phổi: Giãn nhĩ trái, thất trái, ứ huyết ở phổi. – Siêu âm Doppler tim: • Chẩn đoán xác định • Chẩn đoán cơ chế • Chẩn đoán mức độ – Siêu âm thực quản: • Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn • Rối loạn chức năng van nhân tạo 4. Điều trị  HỞ HAI LÁ CẤP - Phù phổi cấp: Oxy, thông khí nhân tạo, lợi tiểu, nitrates - Nitroprusside (0,3 g/kg/m) - Dobutamine (2,5 – 20 g/kg/m) - Bóng nội động mạch chủ - Phẫu thuật cấp cứu  HỞ HAI LÁ MẠN TÍNH - Nội khoa: ức chế men chuyển, lợi tiểu, chống đông (nếu có rung nhĩ) - Ngoại khoa: Thay van hai lá sinh học/cơ học ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ HAI LÁ SPAP: Áp lực ĐMP tâm thu LVEF: Phân số tống máu thất trái HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ Afshan B Hameed, Curr Probl Cardiol, 2007 1. Nguyên nhân  Hở chủ cấp: 20% - Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn - Tách gốc ĐMC - Chấn thương  Hở chủ mạn tính: 80% - Thấp tim - Thoái hóa, vôi hóa van tim - Van ĐMC hai lá - Marfan - Giang mai - Bệnh hệ thống: VKDT, lupus Phù phổi cấp, suy tim trái cấp 2. Triệu chứng – Khó thở, phù phổi cấp, suy tim trái cấp – Sốt, rét run – Đau ngực, trống ngực hồi hộp – HoC mạn: o BN dung nạp trong thời gian dài, 2/3 số BN không biểu hiện triệu chứng trong vòng 20 năm dù đã có biến đổi về huyết động (HAt.trương < 70 mmHg) o 96% BN HoC nặng + suy tim tử vong trong vòng 10 năm (1)  Nghe tim: TTTr ở LSIII cạnh ức trái, rung Flint ở mỏm  Các dấu hiệu ngoại vi: Musset, Corrigan, Quincke (không rõ nếu là HoC cấp). (1) Mc GOON. Circulation 64 suppl 4: 76, 1981 3. Chẩn đoán – Điện tâm đồ: trục trái, tăng gánh tâm trương thất trái, rung nhĩ. – XQ tim phổi: Bóng tim to, giãn cung ĐMC, phù mô kẽ/phù phế nang. – Siêu âm Doppler tim (tại giường): • Chẩn đoán xác định • Chẩn đoán cơ chế • Chẩn đoán mức độ – Siêu âm thực quản: Nghi ngờ tách thành ĐMC 4. Điều trị  HỞ CHỦ CẤP - Phù phổi cấp: Oxy, thông khí nhân tạo, lợi tiểu, nitrates (+/-) - Nitroprusside (0,3 g/kg/m) + Dobutamine/Dopamine - Chống chỉ định: bóng nội ĐMC - Thận trọng với chẹn  giao cảm - Phẫu thuật cấp cứu  HỞ CHỦ MẠN TÍNH - Nội khoa: ức chế men chuyển, nifedipine - Ngoại khoa: Thay van động mạch chủ sinh học/cơ học ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ HỞ CHỦ 1. Nguyên nhân – Bệnh van ba lá: tiêm chích đường tĩnh mạch → viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (thường do S.aureus) – Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có TALĐMP – Suy thất phải – Hở phổi nặng (sau phẫu thuật TBS) – Thấp tim 2. Triệu chứng – Khó thở + triệu chứng suy tim phải – Nghe tim: TTT ở trong mỏm, thay đổi theo hô hấp BỆNH VAN TIM BÊN PHẢI 3. Chẩn đoán – Siêu âm Doppler tim: có vai trò quan trọng • Hở, hẹp van ba lá • Hở phổi • Suy chức năng thất phải • Áp lực động mạch phổi 4. Điều trị  NỘI KHOA - Điều trị bệnh nguyên nhân - Điều trị suy tim phải: lợi tiểu (+++)  CAN THIỆP - Thay van động mạch phổi qua da (BN sau mổ Fallot4)  PHẪU THUẬT - Phẫu thuật nếu hẹp van ba lá nặng - Sửa van ba lá (thường phối hợp với điều trị các bệnh van tim trái) VAN TIM NHÂN TẠO 1. Nguyên nhân - Huyết khối trên van nhân tạo - Thoái hóa van nhân tạo: gây hẹp, hở van - Sút chỉ quanh chân van - Biến chứng chảy máu/tắc mạch hệ thống (1,4%/năm) - Sùi van nhân tạo/Apxe quanh van (0,5%/năm) - Trong vòng 2 tháng sau thay van: S. epidermidis, S. aureus; VK gram (-); nấm - Ngoài 2 tháng: như van tự nhiên (Strep. Viridans, Pseudomonas ) 2. Triệu chứng – Khó thở, phù phổi cấp – Suy tim – Biến cố chảy máu lớn/nhỏ – Triệu chứng thần kinh: TBMN thoáng qua, đột quỵ – Tắc mạch hệ thống khác: mạch mạc treo, mạch chi – Sốt (kéo dài) – Nghe tim: • Tiếng van nhân tạo mờ • Thổi mới xuất hiện: thổi tâm thu (van cơ học, van ĐMC sinh học), thổi tâm trương (van hai lá sinh học) 3. Chẩn đoán – XQ tim phổi: so sánh với các phim trước. – Prothrombin/INR, công thức máu , CRP, máu lắng – Siêu âm Doppler tim: • Chẩn đoán xác định • Chẩn đoán cơ chế • Chẩn đoán mức độ – Siêu âm thực quản (+++) 4. Điều trị  NHẬP VIỆN CẤP CỨU TẠI CHUYÊN KHOA TIM MẠCH - Thuốc tiêu sợi huyết khi có chỉ định - Phẫu thuật cấp cứu nếu có chỉ định HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO BÊN TRÁI GÂY TẮC NGHẼN ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012 HUYẾT KHỐI VAN NHÂN TẠO BÊN TRÁI KHÔNG GÂY TẮC NGHẼN ESC, EACTS guidelines, European Heart Journal 2012