Bài giảng Các liệu pháp điều trị không phẫu thuật đối với ung thư gan

CÁC LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT ĐỐI VỚI UNG THƯ GAN BS VÕ HỘI TRUNG TRỰC-BV CHỢ RẪY GIỚI THIỆU • Trên thế giới, UTBMTBG là nguyên nhân tử vong liên quan đến ung thư đứng thứ 2 ở nam và thứ 6 ở nữ • Điều trị UTBMTBG là điều trị đa mô thức. • Nhiều tiến bộ điều trị. • Hiệu quả vẫn còn kém CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ Can thiệp qua động mạch Xạ ngoài Điều trị phối hợp Phá hủy tại chỗ PHÁ HỦY TẠI CHỖ • Phá hủy nhiệt • RadioFrequency ablation (RFA, Đốt nhiệt cao tần) • MicroWave ablation (MWA, Đốt vi sóng) • Laser ablation (LA, Đốt laser) • Cryoablation (Đốt lạnh) • Phá hủy hóa chất • Percuteneous ethanol injection (PEI, Tiêm cồn qua da) • Percuteneous acid acetic injection (PAI, Tiêm acid qua da) • Phá hủy không nhiệt không hóa chất • Irreversible electroporation (IRE, NanoKnife) • High intensity focused ultrasound (HIFU) HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BCLC GIAI ĐOẠN D PS>2, Child Pugh C GIAI ĐOẠN A,B,C PS 0-2, Child Pugh A-B GIAI ĐOẠN 0 PS 0, Child-Pugh A Giai đoạn rất sớm 0 1 u<2cm Giai đoạn sớm (A) 1 u<5cm hay 3 u<3cm, PS 0 Giai đoạn trung gian (B) Đa u, PS 0 Giai đoạn tiến xa (C) Xâm nhập TM cửa,N1,M1, PS 1-2 Giai đoạn cuối (D) 1 u<5cm 3u<3cm Tăng áp cửa Bệnh kèm Có Không Không Có UTBMTBG PHẪU THUẬT GHÉP GAN PHÁ HỦY TẠI CHỖ TACE SORAFENIB ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG PEI (TIÊM ETHANOL QUA DA) Bơm tiêm với ethanol Vi trí chọc kim • Từ thập niên 80 • Cơ chế: • Khử nước tế bào chất, thoái hóa protein, hoại tử đông • Tổn thương nội mạc mạch máu • Chỉ định: • UTBMTBG dạng nốt với vỏ bao rõ ràng • BCLC 0,A tốt nhất là giai đoạn 0 • Dưới bao hay gần cấu trúc quan trọng (Túi mật, rốn gan .) • Thể tích ethanol • U<3cm, V=4/3 [(D/2+0.5)3] • U 3-5cm, V=4/3 [(D/2)3] • Tổng thể tích không quá 60 ml PEI Đầu kim kiểu trocar 3 sợi kim loại có lổ Vòng đánh dấu độ sâu Điều chỉnh độ dài sợi kim loại Dụng cụ sử dụng để xoay kim PEI qui ước Kim 22G có lỗ cuối và bên Tiêm liều thấp 2-5ml/ lần thực hiện 6-12 lần, 2 lần/ tuần Tiêm liều cao 5-10ml/ lần thực hiện 3-6 lần, 2 lần/ tuần PEI với kim chùm Kim 18G với 3 sợi nhỏ có thể thay đổi kích thước, mỗi sợi có lỗ nhỏ, có thể xoay Di Costanzo Lợi điểm: ethanol ngấm đồng nhất, bơm số lượng lớn mỗi lần, có thể điều trị cho u đến 5cm PEI HIỆU QUẢ Kích thước Đáp ứng hoàn toàn ≤2cm 70-100% ≤3cm 70% 3-5cm 50% Islam M (2012) Medical Journal Khulna. 43(1-2): 12-17. Trước PEI Trong PEI Sau PEI PEI HIỆU QUẢ Shiina S Tỉ lệ tái phát tại chỗ (%) 1 năm 3 năm 5 năm 7,9 15,6 18,2 Tỉ lệ sống toàn bộ (%) 1 năm 3 năm 5 năm 91 67,6 49 Shiina S (2012) Liver Int. 32(9): 1434-42. PEI TÁC DỤNG PHỤ, BIẾN CHỨNG • Đau:liên quan đến liều • Liều <10ml: 10% số lần thực hiện • Liều>10 ml: 29% số lần thực hiện • Sốt: liên quan đến liều • Liều <10ml: 6% số lần thực hiện • Liều>10 ml: 29% số lần thực hiện • Ngộ độc rượu • Tăng transaminases • Biến chứng: • Thường gặp nhất là rò rỉ ethanol vào bề mặt gan và ổ bụng • Chảy máu • Dò mật Islam M (2012) Medical Journal Khulna. 43(1-2): 12-17. PEI SO SÁNH VỚI RFA PEI qui ước PEI liều cao RFA Đáp ứng hoàn toàn 70 72 74 Số lần thực hiện trung bình trên 1 khối u 6,5±0,4 2,7±1,1 1,6±0,4 1. Lin SM (2014) .Gastroenterology. 127(6): 1714-1723. RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN • Lịch sử • Năm 1891, D'Arsonval lần đầu mô tả kỹ thuật cơ bản của ĐNCT • Năm 1910, Beer đốt u bàng quang qua nội soi. • Năm 1928, Cushing và Bovie sử dụng dao Bovie để cầm máu và cắt mô bằng dòng điện sóng cao tần. • Năm 1993, đốt nhiệt cao tần lần đầu được áp dụng trên khối u gan người. • Phổ biến nhất và được hầu hết các hướng dẫn lựa chọn đầu tiên Cân bằng nội môi Nhạy cảm với xạ trị hay hóa trị Tổn thương không hồi phục Bốc hơi, than hóa 40OC 42OC 60OC 50OC 45OC Nhiệt độ phá hủy lý tưởng Đông protein tức thì 100OC N h iệ t đ ộ m ô PHÁ HỦY NHIỆT THAY ĐỔI TẾ BÀO THEO NHIỆT ĐỘ Tế bào ung thư dể tổn thương hơn tế bào bình thường RFA NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG Các ion dao động khi dòng điện xoay chiều di qua mô Dòng điện xoay chiều Điện cực NHIỆT NĂNG MA SÁT RFA-ĐỐT NHIỆT CAO TẦN Điện cực trung tính Máy phát RFA Điện cực Đốt lần 1 Đốt lần 2 Đốt lần 3 RFA qua da, đơn cực, thẳng Quá trình phá hủy RFA qua phẫu thuật, kim dù • Các loại điện cực • Đơn cực: thẳng, chùm, dù; cool-tip, bơm nước muối • Lưỡng cực, đa cực • Cách tiếp cận: qua da , nội soi ổ bụng, mở bụng • Hướng dẫn: siêu âm, cắt lớp vi tính Kim chùm RFA HIỆU QUẢ • PHÁ HỦY TẠI CHỖ RFA Tỉ lệ phá hủy hoàn toàn (%) Sánchez-López A. Qua soi ổ bụng 94,6 Shiina S. Qua da 99,4 Livraghi T. ≤2cm 97,2 Yếu tố liên quan khả năng phá hủy hoàn toàn Cabibbo G. Kích thước u (≤3cm,>3cm) Long J.Y. Kích thước u (≤3cm) Xa (≥1cm) các tạng như túi mật, dạ dày, hỗng tràng, màng tim, thận Sánchez-López A (2015) Hepatoma Research. 1(2): 86-91. Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77 Livraghi T (2008) Hepatology. 47(1): 82-9. Cabibbo G (2013) PLoS One. 8(7): e70016. Long JY (2016) Hepatoma Research. 2(2): 47-52. Phá hủy hoàn toàn RFA HIỆU QUẢ • TÁI PHÁT TẠI CHỖ Tỉ lệ tái phát tại chỗ Sánchez-López A 6 tháng 1 năm 3 năm 22,85% 34,28% 37,18% 1 năm 3 năm 5 năm Lee DH 5,9 14,5 14,5 Shiina S 1,4 3,2 3,2 Yếu tố tiên đoán khối u nhô sát cơ hoành, kích thước ≥3cm Head HW Lee DH Kích thước u Sánchez-López A (2015) Hepatoma Research. 1(2): 86-91. Lee DH.(2014) Radiology. 270(3): 900-909. Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77 Head HW (2007) Radiology. 243(3): 877-84. RFA HIỆU QUẢ • THỜI GIAN SỐNG KHÔNG BỆNH TIẾN TRIỂN Tỉ lệ sống không bệnh tiến triển (%) Zytoon AA 1 năm 2 năm 3 năm 54,6 27,3 20 Takuma Y 1 năm 3 năm 5 năm 80 34 21 Yếu tố tiên lượng Lee DH Nồng độ AFP, Child-Pugh, tái phát u tại chỗ Takuma Y Tuổi>60, albumin≤3,5g/dL, AST>30 IU/L, AFP>50ng/ml, 2-3 u, u lớn Zytoon AA (2007).Jpn J Clin Oncol. 37(9): 658-72. Takuma Y (2018) Intern Med, 57(4): 457-468 Lee D.H (2014) Radiology. 270(3): 900-909. RFA HIỆU QUẢ • THỜI GIAN SỐNG THÊM Tỉ lệ sống toàn bộ Lee DH 1 năm 3 năm 5 năm 10 năm 94,4 84,1 67,9 Shiina S 96,6 80,5 60,2 27,2 Yếu tố tiên lượng Lee DH AFP , Child-Pugh, tuần hoàn bàng hệ cửa chủ trên CLĐT Shiina S Child-Pugh, kích thước u, số lượng u Lee DH.(2014) Radiology. 270(3): 900-909. Shiina S (2012) Am J Gastroenterol. 107(4): 569-77 RFA HỘI CHỨNG SAU RFA • Sốt nhẹ và kèm triệu chứng giống cúm trong 1-2 ngày có thể kéo dài đến 1 tuần • 90% bệnh nhân có triệu chứng • Kích thước không đồng liên quan với tần suất và độ nặng • Số lần đốt (>3) đồng tương quan với tăng triệu chứng Wah (2005) Radiology. 237:1097-1102 RFA BIẾN CHỨNG • 3 nhóm chính • Mạch máu: huyết khối tĩnh mạch, xuất huyết • Đường mật: hẹp dường mật, tụ dịch mật, áp-xe và chảy máu đường mật.. • Ngoài gan: tổn thương đường tiêu hóa, túi mật, tràn máu hay màng phổi, gieo rắc tế bào ung thư.. • Curley SA ghi nhận biến chứng sớm và muộn chiếm 7,1% và 2,4%. • Takaki H ghi nhận biến chứng nặng và nhẹ chiếm 2,8% và 17,1%. Tử vong chiếm 0,1%. Curley SA (2004) Ann Surg. 239(4): 450-8. Takaki H (2013) AJR Am J Roentgenol. 200(3): 658-64. MWA-ĐỐT VI SÓNG • Lịch sử: • Năm 1979, Tabuse sử dụng để cầm máu mặt cắt gan trong quá trình phẫu thuật cắt gan • Năm 1991, Seki T thực hiện ĐVS trong phẫu thuật và trong nội soi ổ bụng các UTBMTBG kích thước nhỏ • Phần lớn các ứng dụng 915-2450MHz • Tiếp cận: qua da, nội soi ổ bụng, mở bụng • Dưới hướng dẫn: siêu âm 2D, siêu âm cản âm, CTVT, Cộng hưởng từ (CHT) Kích thích lưỡng cực Ma sát động năng Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng Nhiệt năng Kí h thích lưỡng cực Ma sát động năng Cơ chế sinh nhiệt của vi sóng Nhiệt năng Radio Vi sóng Hồng ngoại Ánh sáng Cực tím Tia X Tia Gamma Tần số Độ dài sóng Phổ điện từ SỰ TƯƠNG TÁC GIỮA NƯỚC VÀ VI SÓNG VI SÓNG SỰ ĐỊNH HƯỚNG CỦA PHÂN TỬ NƯỚC MWA NGUYÊN LÝ HOẠT ĐỘNG MWA HIỆU QUẢ • PHÁ HỦY TẠI CHỖ Tỉ lệ phá hủy hoàn toàn (%) Liu F MWA qua da 99,05 Martin RC MWA qua soi ổ bụng 100 Lu MD U ≤3cm 98,6 U>3cm 83,3 Jiao DC U ≤3cm 97,06 U 3-5cm 93,34 >5cm 81,82 Liu F (2011) Int J Hyperthermia. 27(6): 555-62. Martin RC (2010) Annals of Surgical Oncology. 17(1): 171-8. Lu MD (2005) J Gastroenterol. 40(11): 1054-60. Jiao DC (2012) Asian Pac J Cancer Prev. 13(2): 737-42. MWA HIỆU QUẢ TÁI PHÁT TẠI CHỖ Phương pháp Tỉ lệ tái phát tại chỗ (%) Swan RZ MWA 2,9 Liang P MWA 5,9 Lu M.D. MWA 11,8 Zhang L. MWA 10,5 Swan R. Z. (2013) J Gastrointest Surg, 17(4):719-29 Liang P. (2012) Gut, 61(7):1100-1. Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40(11):1054-60 Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119. MWA YẾU TỐ NGUY CƠ TÁI PHÁT TẠI CHỖ Yếu tố nguy cơ Xu HX Nhóm khối u≥4 cm và nhóm 2-4 cm (p<0,05) cũng như với nhóm u≤2 cm (p<0,001) Lu MD Nhóm u ≤ 3cm thấp hơn so với nhóm có u >3cm (p= 0,01) Smolock AR Nhóm u nhô vào cơ hoành có tỉ lệ tái phát tại chỗ cao hơn nhóm u trung tâm (5,5% so với 0%) Sun AX Tuổi (≤60,>60, p=0,017), đường kính u (p=0,029) là yếu tố độc lập liên quan đến tái phát tại chỗ Liu Y Khối u lớn (với 40,9% ở khối u 5-8cm so với 14% ở khối u 3-5cm), u cạnh đường mật lớn có tỉ lệ tái phát cao hơn (đến 43,8%) Xu H. X. (2003) Clinical Radiology, 59 (1): 53-61. Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60 Smolock A. R (2015) AJR Am J Roentgenol, 204(1):197-203. Sun A. X. (2015) World J Gastroenterol, 21(10): 2997-3004. Liu Y. (2013) Clin Radiol, 68(1):21-6. MWA TỈ LỆ SỐNG KHÔNG TIẾN TRIỂN Tác giả Phương pháp Tỉ lệ sống không tiến triển p 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm Zhang L. ĐVS 62,3 33,8 20,8 0,123 ĐNCT 70,5 42,3 34,2 Lu M.D. ĐVS 45,9 26,9 26,9 0,53 ĐNCT 37,2 20,7 15,5 Vogl T.J. ĐVS 97,2 97,2 91,7 0,98 ĐNCT 96,9 93,8 90,6 Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119. Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60. Vogl T. J (2015) Abdom Imaging, 40 (6):1829-37. MWA TỈ LỆ SỐNG Tác giả Phương pháp Tỉ lệ sống thêm toàn bộ p 1 năm 2 năm 3 năm 4 năm 5 năm Zhang L. ĐVS 92,2 51,7 38,5 0,78 ĐNCT 91 64,1 41,3 Lu M.D. ĐVS 81,6 61,2 50,5 36,8 0,12 ĐNCT 71,7 47,2 37,6 24,2 Vogl T.J. ĐVS 100 96 79 0,832 ĐNCT 100 88 72 Zhang L. (2013) PLoS One, 8(10): e76119. Lu M. D.J (2005) Gastroenterol, 40 (11):1054-60. Vogl T. J (2015) Abdom Imaging, 40 (6):1829-37. MWA HỘI CHỨNG SAU MWA • Đau, sốt và mệt mỏi, tạm thời và tự giới hạn kéo dài từ 2-7 ngày • Các triệu chứng này phụ thuộc thể tích vùng hoại tử. • Kèm tăng men gan • Tỉ lệ đau sau MWA cao hơn RFA* * Zhang L (2013).PLoS One. 8(10): e76119 MWA BIẾN CHỨNG Biến chứng Kuang M Không ghi nhận trường hợp bỏng da nào nhờ ăng-ten ĐVS có thân làm mát Hetta O 2,7% bệnh nhân có rỉ dịch vết chọc dò Dong B Biến chứng nhẹ sau ĐVS là 8,9% Không tử vong 30 ngày Li M Khối u cạnh cơ hoành bị tràn dịch màng phổi nhiều hơn khối u xa cơ hoành Lu MD Biến chứng nặng sau ĐVS là 8,2% Biến chứng nặng sau ĐNCT là 5,7% Sun AX Biến chứng là 8,2%. Biến chứng nặng chiếm 2,7%. Kuang M. (2007) Radiology, 242(3): 914-24. Hetta O. M.(2011)The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine, 42 (3–4):343-349. Dong B. (2003) Journal of Roentgenology, 180(6):1547-1555. Li, M. (2012).Int J Hyperthermia. 28(3): 218-26. Lu M.D. (2005) J Gastroenterol, 40 (11):1054-60. Sun A. X. (2015) World J Gastroenterol, 21(10): 2997-3004. CAN THIỆP QUA ĐỘNG MẠCH • Các phương pháp • TACE (Transarterial chomoembolization) • DEB-TACE (Drug eluting bead-TACE) • TARE (Transarterial radioembolization) • Nguyên tắc: • Cung cấp máu bởi động mạch và tĩnh mạch • Tưới máu khối u cao 3-17 lần nhu mô gan • UTBMTBG: 90-100% do đông mạch cấp máu • Ống thông chọn lọc hay siêu chọn lọc đưa trực tiếp tác nhân tiêu diệt u vào khối u± Tắc mạch cắt đứt nguồn cung cấp máu nuôi u CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN D PS>2, Child Pugh C GIAI ĐOẠN A,B,C PS 0-2, Child Pugh A-B GIAI ĐOẠN 0 PS 0, Child-Pugh A Giai đoạn rất sớm 0 1 u<2cm Giai đoạn sớm (A) 1 u<5cm hay 3 u<3cm, PS 0 Giai đoạn trung gian (B) Đa u, PS 0 Giai đoạn tiến xa (C) Xâm nhập TM cửa,N1,M1, PS 1-2 Giai đoạn cuối (D) 1 u<5cm 3u<3cm Tăng áp cửa Bệnh kèm Có Không Không Có UTBMTBG PHẪU THUẬT GHÉP GAN PHÁ HỦY TẠI CHỖ TACE SORAFENIB ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TACE CƠ CHẾ • Hóa chất tích tụ nồng độ cao: Epirubicin, Doxorubicin, Cisplatin, Mitomycin C, Miriplatin hydrate • Lipiodol: có ái lực với tế bào ung thư, giúp phóng thích hóa chất chậm và tăng thời gian tiếp xúc với tế bào u • Tắc mạch với gelatin sponge có thể hấp thu, polyvinyl alcohol không hấp thu, TACE • CHỉ ĐỊNH: • Giai đoạn trung gian: đa u, chưa di căn ngoài gan, chưa có triệu chứng do u, Child A/B • CHỐNG CHỉ ĐỊNH • Tuyệt đối: • Lan tỏa hay chiếm >50% thể tích gan • Bệnh não gan • Giảm lưu lượng máu tĩnh mạch • huyết khối tĩnh mạch cửa chính • Thông nối cửa-chủ • Dòng tĩnh mạch cửa đảo ngược • Thông nối động-tĩnh mạch lớn • Tương đối: • huyết khối tĩnh mạch cửa nhánh nhỏ Trước Sau Đáp ứng hoàn toàn HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TACE CỦA AISF UTBMTBG Không xâm nhập TM cửa/gan ( trừ nhánh hạ phân thùy hay nhỏ hơn) Child Pugh A/B PS: 0 hay 1 LẦN 1 TACE qui ước hay DEB-TACE MRI hay CT** 1 tháng sau ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN KHÔNG ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN ĐÁP ỨNG MỘT PHẦN U MỚI LẦN 2 TACE qui ước hay DEB-TACE TIẾN TRIỂN HAY ỔN ĐỊNH TACE qui ước hay DEB-TACE và/hoạc Phá hủy tại chõ MRI hay CT**/ 3 tháng TÁI PHÁT BỆNH MRI hay CT** 1 tháng sau SORAFENIB SUY GAN/TÁC DỤNG PHỤ NẶNG* Ồn Có Không Giảm nhẹ *mỗi lần TACE ** TACE: MRI>CT Theo tiêu chuẩn RESIST TACE HIỆU QUẢ Lencioni Tỉ lệ sống toàn bộ (%) 6 tháng 1 năm 2 năm 3 năm 5 năm 81 70,3 51,8 40,4 32,4 Thời gian sống toàn bộ trung vị ( tháng) 19,4 Tỉ lệ sống không tiến triển bệnh (%) 4 tháng 6 tháng 1 năm 2 năm 3 năm 63,8 57,2 40,6 24 15,6 Tỉ lệ đáp ứng ( hoàn toàn và một phần) 52,5% Lencioni R (2016) Hepatology. 64(1): 106-16. Golfieri R (2011) Hepatology. 53(5): 1580-9. Golfieri, R:TACE chọn lọc và siêu chọn lọc đạt hoại tử hoàn toàn cao hơn TACE thùy TACE hiệu quả ở khối u 3-5cm hơn u≤3cm Trước Sau Đáp ứng không hoàn toàn Hội chứng sau thuyên tắc • Đau • Sốt • Nôn/buồn nôn Biến chứng thường gặp • Suy gan • Xuất huyết tiêu hóa ( do vỡ TMTQ hay loét đường tiêu hóa) • Cổ trướng Biến chứng ít gặp: • Áp-xe hóa khối u • Vỡ u • Tắc động mạch gan • Thuyên tắc tĩnh mạch cửa • Thuyên tắc phổi • Suy thận • Viêm phúc mạc nguyên phát • Tràn dịch màng phổi • Nhiễm trùng huyết • Viêm tụy cấp • Viêm túi mật cấp TACE HỘI CHỨNG SAU THUYÊN TẮC VÀ BIẾN CHỨNG TACE CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TỬ VONG Xơ gan mất bù • Suy gan • Xuất huyết đường tiêu hóa • Suy thận • Bệnh não gan • Choáng nhiễm trùng Do tắc mạch • Vỡ u • Áp-xe gan • Thủng tá tràng • Thủng đại tràng do nhồi máu • Huyết khối tĩnh mạch cửa • Suy hô hấp Tỉ lệ tử vong liên quan đến điều trị 0,5-17% Kỹ thuật • Số lần TACE • Siêu chọn lọc hay chọn lọc DEB-TACE (TẮC MẠCH VI CẦU HÓA CHẤT) CHỈ ĐỊNH • Tương tự TACE qui ước • Ưu tiên: • Child Pugh B • PS 2 • BCLC C, 2 thùy, bệnh tái phát • Suy tim nhẹ-vừa DEB-TACE • Sử dụng vi hạt gắn hóa chất như Doxorubicin • Mỗi ống DC bead 2ml có thể gắn 50-75 mg Doxorubicin • Hạt có kích thước nhỏ có khả năng giữ Doxorubicin kéo dài hơn 14 ngày • Liều Doxorubicin: • Tiêu chuẩn Milan: đến 75 mg • Ngoài tiêu chẩn Milan: đến 150 mg DEB-TACE HIỆU QUẢ Đặc điểm Tỉ lệ đáp ứng (%) Toàn bộ Hoàn toàn Không hoàn toàn Malagari K 6,2cm 15,5 Poon RT 7,6±4,8 70 6,7 63,3 Song MJ >5cm 81,6 Spreafico C M1 DC bead 78 42 36 Malagari K HepaSphere 68,9 Poon RT (2007), Clin Gastroenterol Hepatol, 5: 1100-1108 Malagari K (2008) Abdom Imaging, 33: 512-519 Song MJ (2011) Eur J Gastroenterol Hepatol, 23: 521-527 Spreafico C (2015). Cardiovasc Intervent Radiol, 38: 129-134 Malagari K (2014) . Cardiovasc Intervent Radiol, 37: 165-175 Trước Sau DEB-TACE HIỆU QUẢ SO VỚI TACE Nghiên cứu Can thiệp Thời gian sống toàn bộ trung bình Tỉ lệ sống toàn bộ (%) 1 năm 3 Năm 5 năm Malagari K DEB-TACE 43,8 93,6 62 22,5 Burret F DEB-TACE 54,2 89,7 67,8 33,9 TACE 47,7 88,2 64,4 39,4 Recchia F DEB-TACE 18,4 TACE 11,4 Facciorusso A DEB-TACE 39 TACE 32 Malagari K (2012) Cardiovasc Intervent Radiol 35: 1119-1128 Recchia F (2012) Oncol Rep, 27: 1377-1383 Burrel M (2012) J Hepatol 56: 1330-1335 Facciorusso A (2016) J Gastroenterol Hepatol, 31:645-653 DEB-TACE BIẾN CHỨNG • Tương tự như TACE, từ 4,2-11,4% • Không có biến chứng toàn thân của Doxorubicin được ghi nhận • Guiu B: tụ dịch mật và nhồi máu gan là yếu tố liên qua độc lập đến DEB- TACE với yếu tố nguy cơ là không có xơ gan • Padia SA: Tần xuất hội chứng sau thuyên tắc và mệt sau DEB-TACE với hạt 100–300 μm cao hơn 300–500 μm Guiu B (2012) J Hepatol, 56: 609-617 Padia SA (2013) J Vasc Interv Radiol, 24 (3): 301–6. TARE (TẮC MẠCH VỚI VI CẦU PHÓNG XẠ) • Sử dụng vi cầu gắn đồng vị phóng xạ Yttrium-90 hay Lipiodol gắn với Iodine-131 • Tác dụng: • Chủ yếu do tia xạ • Không có tác dụng tắc mạch lớn • Hai loại: • TheraSphere: thủy tinh, khả năng gây tắc mạch thấp, hoạt tính mỗi vi cầu cao 2500Bq, ngừa ứ đọng hay trào ngược tĩnh mạch • Sir-Sphere: resin, khả năng gây tắc mạch cao, thích hợp cho khối u lớn, cần bơm thuốc chậm và kiểm soát thông nối mạch máu tốt khi thực hiện TARE CHỈ ĐỊNH • Điều trị “bắt cầu” chờ ghép gan • Tổn thương dạng lan tỏa • Xâm lấn tĩnh mạch cửa phân nhánh • Khối u không thể cắt bỏ do dự trữ gan không đầy đủ • Tình trạng hoạt động kém Salem R BCLC Thời gian đến tiến triển Thời gian sống thêm toàn bộ B 13,3 tháng 17,2 (Child A:17,3-Child B:13,5) C 6 tháng 7,3 (Child A:13,8-Child B:6,4) Hilgard P (2010) Hepatology. 52(5): 1741-1749. Salem R (2010) Gastroenterology. 140 (2) 497-507 Hilgard P RESIST 1 tháng 2 tháng 3 tháng Đáp ứng hoàn toàn hay một phần (%) 3 10 16 Ổn đinh (%) 90 80 74 Tiến triển (%) 7 10 10 TARE HIỆU QUẢ Salem R Tỉ lệ đáp ứng WHO 42% EASL 57% TARE SO SÁNH TARE -TACE • Salem R. • Thời gian đến tiến triển dài hơn (13,3 tháng- 8,4 tháng, p=0,046) • Thời gian sống toàn bộ (20,5-17,4; p=0,232) • Zhang phân tích gộp: • Thời gian đến triến triển TARE tốt hơn TACE giảm 39% nguy cơ (HR:0,61,95 CI: 0,41-0,89) • Thời gian nằm viện ngắn của TARE hơn TACE Salem R (2010) Gastroenterology. 140 (2) 497-507 Zhang Y. BioScience Trends. 2015;9(5): 289-298. TARE BN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA Huyết khối TM cửa phải hay trái hay hạ phân thùy Huyết khối TM cửa thân Thời gian sống toàn bộ trung vị 17 tháng 9 tháng Thời gian sống đến tiến triển trung vị 13 tháng Mazzaferro V, Hepatology. 2013;57(5):1826–37. STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY CƠ CHẾ • Phá hủy u tại chỗ • Tổn thương nội mạc • Đáp ứng miễn dịch • Tăng đáp ứng miễn dịch đặc hiệu kháng nguyên khối u • Thoái triển xa vùng xạ trị: đáp ứng qua trung gian cytokine STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY • Chỉ định tốt nhất u nhỏ ( ≤6cm) • Phân bổ liều rất hài hòa • Tập trung phóng xạ liều cao (≤ 8Gy) • Số lần chiếu tia: 1-5 • Tích hợp kiểm soát chuyển động • Hướng dẫn hình ảnh qua mạng STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY (SBRT) HIỆU QUẢ • Price TR: • Tỉ lệ đáp ứng toàn bộ (hoàn toàn+ một phần) 73% (RESIST) • Tỉ lệ sống thêm 1 năm, 2 năm là 77 và 60% Price TR (2012) Cancer. 118(12): 3191-8. STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY SO SÁNH VỚI RFA . Wahl DR Phương pháp Tỉ lệ không tiến triển tại chỗ 1 năm 2 năm SBRT 97,4% 83,8 P>0,05 RFA 83,6 80,2 Wahl DR Tỉ lệ sống thêm toàn bộ 1 năm 2 năm SBRT 74,1 46,3 P>0,05 RFA 69,6 52,9 Wahl DR (2016) J Clin Oncol. 34(5): 452-9. STEREOTACTIC BODY RADIOTHERAPY ĐỘC TÍNH XẠ TRỊ • Bệnh gan do tia xạ • Điển hình: gan to, báng bụng, tăng men gan (ALT>AST) từ 2 tuần-3 tháng • Không điển hình: tăng men gan, tái hoạt hóa HBV, tăng chỉ số Child-Pugh từ 1 tuần đến 3 tháng • Tắc mật hay teo hẹp đường mật • Thủng, dò hay xuất huyết dạ dày-ruột • Đau thành ngực, gẫy sườn • An toàn ở bệnh nhân có chức năng gan bình thường CÁM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ ĐỒNG NGHIỆP HƯỚNG DẪN ĐIỂU TRỊ BCLC SỬA ĐỔI UTBMTBG/ Xơ gan 1 u<2cm Chức năng gan bảo tồn PS 0 Giai đoạn rất sớm (0) 1 u hay 2-3u≤3cm, Chức năng gan bảo tồn PS 0 Giai đoạn sớm (A) Đa u, không thể phẫu thuật Chức năng gan bảo tồn PS 0 Giai đoạn trung gian (B) Xâm nhập TM cửa, Di căn ngoài gan Chức năng gan bảo tồn PS 1-2 Giai đoạn tiến xa (C) Chức năng gan: giai đoạn cuối PS 3-4 Giai đoạn cuối (D) 1 u 2-3 u≤3cm Có thể Phẫu thuật Có thể Ghép gan Có Không Có Không Phá hủy tại chỗ Phẫu thuật Ghép gan Phá hủy tại chỗ Tắc mạch hóa chất Điều trị toàn thân Điều trị nâng đỡ > 5 năm > 2,5 năm ≥ 10 tháng 3 tháng Điều trị Sống còn Giai đoạn tiên lượng