Bài giảng Cập nhật chẩn đoán và điều trị hen phế quản

CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN PGS.TS.BS.TRẦN VĂN NGỌC Ñònh nghóa veà hen  Vieâm maõn tính cuûa ñöôøng thôû  Nhieàu teá baøo vaø chất TGHH tham gia  Gia taêng ñaùp öùng cuûa ñöôøng thôû  Taéc ngheõn ñöôøng thôû vaø thöôøng hoài phuïc  Hen ác tính ( Status asthmaticus ) : hen không đáp ứng với điều trị tích cực ban đầu tại phòng cấp cứu , BN khó thở ngày càng nặng dần . Triệu chứng thường xảy ra vài ngày sau nhiễm virus , tiếp xúc dị nguyên hay yếu tố kích thích , không khí lạnh. Đa phần xảy ra trên những BN sử dụng thuốc không đầy đủ nhất là kháng viêm lạm dụng thuốc cắt cơn  Hieän nay : > 300 BN , 6-8% ngöôøi lôùn, hôn 10% treû döôùi 15 tuoåi ôû nhieàu nöôùc  Cöù 10 naêm ñoä löu haønh hen laïi taêng 20- 50%, nhaát laø 20 naêm vöøa qua, toác ñoä ngaøy moät taêng  Taàn suaát hen taêng : taây hoùa loái soáng vaø ñoâ thò hoùa  20.000 BN töû vong haøng naêm do hen Dịch tễ học Hen là vấn đề y tế nghiêm trọng Nguy cơ tử vong  BN trì hõan điều trị , đặc biệt corticoids tòan thân  BN có bệnh đồng thời ( bệnh phổi hạn chế , suy tim , biến dạng ngực  BN hút thuốc lá.  Chủng tộc : Mỹ da màu  Phái : nam > nữ  Tuổi : xảy ra ở mọi tuổi nhưng nhiều hơn ở trẻ em và người già Sinh bệnh học hen phế quản YEÁU TOÁ CAÛM ÖÙNG..  Hoùa chaát trung gian tieàn vieâm ...  Huy ñoäng teá baøo vieâm ñeán PQ ... VIEÂM MAÏN TÍNH YEÁU TOÁ KÍCH PHAÙT Dò nguyeân, Hoaït ñoäng theå löïc Khí laïnh, SO 2 TRIEÄU CHÖÙNG Ho Khoø kheø Naëng ngöïc Khoù thôû Taêng phaûn öùng pheá quaûn Co thaét pheá quaûn CÔ CHEÁ HEN Mast cell CD4+ cell (Th2) Eosinophil Allergens Ep cells ASTHMA Bronchoconstriction AHR Alv macrophage Ep cells CD8+ cell (Tc1) Neutrophil Cigarette smoke Small airway narrowing Alveolar destruction COPD Reversible Irreversible Airflow Limitation Source: Peter J. Barnes, MD SINH BEÄNH HOÏC HEN PHEÁ QUAÛN KN ñöôïc xöû lyù bôûi TB trình dieän KN (antigen-presenting cell APC ) cho TB T nt  Th2 , sx cytokin thuùc ñaåy hoïat ñoäng mast cell vaø E, kích thích TB B sx IgE , kích thích fibroblast vaø TB bieãu moâ taïo collagen vaø chaát nhaày . GM-CSF, granulocyte-macrophage-colony- stimulating factor; IL, interleukin; TGF, transforming growth factor. Lâm sàng Khó thở cơn từ nhẹ -nặng Cơn hen nặng nguy kịch : BN khó thở nặng trong nhiều giờ - nhiều ngày . Bn có tiền sử đã đặt NKQ hay thở máy , nhập cấp cứu nhiều lần , trước đây đã sử dụng corticoids tòan thân Lâm sàng Khám : thở nhanh , khò khè nghe cả 2 thì Lồng ngực căng phồng , co kéo cơ hô hấp phụ . Về sau khi co thắt nặng hơn  mất khò khè Mạch nghịch > 25 mmHg ( pulsus paradoxus ) . Bình thường không > 15 mm Hg. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ CƠN HPQ Dấu hiệu Nhẹ Vừa Nặng Nguy kịch Khó thở khi đi lại nói, khi ngồi, bú kém Khi nghỉ, bỏ ăn, ngồi cúi Liên tục Nói trọn câu cụm từ từng từ Không nói được Tri giác BT kích động kích động manh lơ mơ Nhịp thở >20, <25 tăng<30, co kéo ít >30, co kéo nhiều nghịch thường Khò khè cuối thở ra lớn lớn mất Mạch 120, mạch đảo rất chậm LLĐ( %) >80 60-80 <60 Pa02(mmHg) BT > 60 < 60 PaC02(mmHg) 45 Sa02 ( %) >95 91-95 <90 Nguyên nhân Nhiễm trùng do virus đường hô hấp trên và dưới , Tiếp xúc dị nguyên , chất kích thích , Gắng sức nặng trong môi trường lạnh Chẩn đóan phân biệt  Suy tim xung huyết  Bạch hầu thanh quản  Tắc đường thở : u , di vật , lao , nhuyễn KQ-PQ Dị vật Lao PQ Nhuyễn KQ-PQ Thở ra Thở vào Cận lâm sàng  Làm KMĐM khi nào ? : khi PEF hay FEV1 < 50% hay khi BN có biểu hiện mệt hay tắc nghẽn tiến triển mặc dù điều trị tích cực . KMĐM có tính quyêt định cho hướng xử trí  . Có 4 giai đọan KMĐM :  GĐ1 : tăng thông khí với PaO2 bình thường  GĐ 2 : tăng thông khí kèm giảm PaO2  GĐ 3 : PaCO2 bình thường giả tạo do giảm thông khí sau gđ tăng thông khí ban đàu .  GĐ 4 : PaO2 thấp và PaCO2 tăng do suy kiệt cơ hô hấp cần đặt NKQ thở máy ngay  PaO2  B.thường  PaCO2 GĐ1 GĐ2 GĐ3 GĐ4  X quang ngực : xem có viêm phổi , TKMP , suy tim sung huyết  CNHH : nhập ICU khi PEF hay FEV1 < 50% .BN có chỉ định nhập viện khi PEF hay FEV1 từ 50-70% . FEV1 > 60%  điều trị ngọai trú ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Điều trị kiểm soát hen Điều trị cơn hen phế quản HEN CHÖA ÑÖÔÏC CHUÙ TROÏNG VAØ CHÖA ÑÖÔÏC KIEÅM SOAÙT TOÁT NHAÄN THÖÙC VAØ VIEÄC KIEÅM SOAÙT ÔÛ BEÄNH NHAÂN CHAÂU AÙ TBD VIEÄT NAM Chöa bieát hen coù theå kieåm soaùt ñöôïc 80% 88% Ñi khaùm Baùc só hoaëc cô sôû y teá 64% 29% Töï mua thuoác ñieàu trò hoaëc mua theo toa cuõ 13% 43% Chöa ñöôïc ño chöùc naêng phoåi 60% 46% Khoâng ñieàu trò döï phoøng 90% 89% AIRIAP 2000 Trôû ngaïi trong kieåm soaùt beänh hen  Caùc yeáu toá beänh nhaân vaø gia ñình:  Thieáu hieåu bieát veà beänh lyù vaø caùch phoøng beänh  Quaù phuï thuoäc vaøo thuoác caét côn  Ñaùnh giaù thaáp bieåu hieän cuûa beänh  Keùm nhaän thöùc veà daáu hieäu naëng cuûa beänh  Keùm tuaân thuû ñieàu trò ñaëc bieät laø ñieàu trò döï phoøng  Söû duïng thuoác khoâng ñuùng caùch ñaëc bieät laø caùc loaïi bình xòt Trôû ngaïi trong kieåm soaùt beänh hen  Caùc yeáu toá töø phía thaày thuoác:  Boû soùt chaån ñoaùn hen  Khoâng ñaùnh giaù ñuùng möùc ñoä naëng nheï cuûa beänh  Khoâng ñieàu trò ñuùng möùc: khoâng duøng thuoác döï phoøng  Khoâng giaûi thích cho beänh nhaân vaø gia ñình hieåu roõ veà beänh hen 2000 1985 1980 Corticoid hít xuaát hieän (1972) Salbutamol xuaát hieän (1968) Giôùi thieäu daïng keát hôïp (thuoác giaõn PQ+khaùng vieâm) 1995 Tieán trình söû duïng thuoác ñieàu trò hen PQ 1990 Giôùi thieäu ß 2 agonist taùc duïng keùo daøi Söû duïng nhieàu ß 2 agonist taùc duïng ngaén haïn Co thaét pheá quaûn Tình traïng vieâm taùi caáu truùc PQ 1975 Taêng söû duïng corticoid hít Leukotrience Modifier in 1998 CHỌN LỰA THUỐC ĐIỀU TRỊ THÍCH HỢP Thuốc cắt cơn : - b2(+) tác dụng ngắn - Anticholinergics hít - Corticoid toàn thân Thuốc kiểm soát hen : - Corticoid -Cromolyn sodium, nedocromil b2 (+) dạng hít tác dụng kéo dài - Theophyline -Biến đổi Leukotriene Co thắt PQ Viêm đường thở ° Activated inflammatory cells ° Mucus oedema ° Cell hyperplasia ° Destructive mucus ° Basic membrane thickened ° Bronchoconstriction ° Airway hyper reactivities ° Hypertrophy ° Release of intermediary substances Symptoms/ exacerbations LABA ICS LABA and ICS: TD hiệp đồng Peter Barnes APSR, 2004 GINA 2009: CĐ corticoids  Điều trị từ bước 2 với ICS  Hen không kiểm soát : điều trị từ bước 3 Kiểm soát được Kiểm soát một phần Không kiểm soát đựơc Cơn hen cấp Mức kiểm soát Duy trì và tìm bước kiểm soát tốt hơn Xem xét tăng bước để đạt được sự kiểm soát Tăng bước cho đến khi nào kiểm soát được Điều trị cơn hen cấp Hành động điều trị CÁC BƯỚC ĐIỀU TRỊ GIẢM TĂNG Bước 1 Bước 2 Bước 3 Bước 4 Bước 5 g iả m tă n g Điều trị giảm bậc khi đạt kiểm soát  ICS một mình :  Liều vừa – cáo :giảm 50% mỗi 3 th  Liều thấp : 1l/ngày  ICS-LABA:  Giảm ICS 50%, tiếp tục với LABA;  Tiếp tục giảm ICS tới liều thấp  ngưng LABA hay ICS- LABA 1l/ngày  Duy trì ICS, ngưng LABA (dễ mất kiểm soát )  ICS- biện pháp kiểm soát khác : giảm 50% ICS  Nếu duy trì kiểm soát 1 năm với liều thấp nhất  ngưng thuốc kiểm soát Tăng bước khi mất kiểm soát  SABA : Cần > 1-2 days cho đến khi ổn  ICS: tăng 4 lần = cort uống  Nếu có đợt kịch phát : Corticoid uống hay tiêm + SABA , tăng bước.  Steroids PKD  So sánh ở TE : budesonide PKD và prednisone  Prednisone hiệu quả hơn trong hen nặng . Kích thích b2 tác dụng nhanh theo nhu cầu Giáo dục hen Kiểm soát môi trường Được khuyến cáo như là thuốc kiểm soát hen ban đầu dành cho mọi lứa tuổi Thích hợp cho BN không muốn hoặc không thể dùng glucocorticosteroids hít, BN có tác dụng phụ do không dung nạp corticosteriod , BN có VMDU đi kèm CHỌN 1 ICS liều thấp BIẾN ĐỔI LEUKOTRIENES Giáo dục hen Kiểm soát môi trường Đối với người lớn và trẻ vị thành niên, kích thích b2 tác dụng kéo dài dạng hít không được sử dụng như đơn trị liệu Điều trị cho trẻ em. Điều trị thay thế cho người lớn và trẻ vị thành niên Các chọn lựa còn lại. Thêm Leukotriene Modifier (LTRA)đựơc yêu thích ở trẻ em Giáo dục hen Kiểm soát môi trừơng Kích thích b2 tác dụng nhanh khi cần CHỌN 1 ICS liều thấp + Kích thích b2 tác dụng kéo dài ICS liều trung bình hoặc cao ICS liều thấp + biến đổi Leukotriene Liều thấp ICS + Theophylline phóng thích chậm  chọn lựa điều trị tại bước 4 phụ thuộc vào cách điều trị tại bước 2 và 3  nếu như có thể thì những Bn không kiểm soát được hen tại bước 3 nên khám và điều trị tại một chuyên gia về quản lý hen Cộng thêm 1 hay nhiều thuốc ICS liều trung bình hoặc cao + kích thích b2 tác dụng kéo dài Biến đổi Leukotrien Theophylline phóng thích chậm Cộng thêm 1 hoặc 2 Glucocorticosteroid uống liều thấp nhất Điều trị chống IgE Liều corticoids hàng ngày cho người lớn và trẻ > 5 tuổi Thuốc Liều hàng ngày người lớn (µg) Liều hàng ngày trẻ em (µg) Thấp Trung bình Cao** Thấp Trung bình Cao** Beclomethasone dipropionate 200 - 500 > 500 - 1000 > 1000 - 2000 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Budesonide *** 200 - 400 > 400 - 800 > 800 - 1600 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Budesonide-Neb Inhalation Suspension 250 - 500 > 500 - 1000 > 1000 Ciclesonide *** 80 - 160 > 160 - 320 > 320 - 1280 80 - 160 > 160 - 320 > 320 Flunisolide 500 - 1000 > 1000 - 2000 > 2000 500 - 750 > 750 - 1250 > 1250 Fluticasone 100 - 250 > 250 - 500 > 500 - 1000 100 - 200 > 200 - 500 > 500 Mometasone furoate * 200 - 400 > 400 - 800 > 800 - 1200 100 - 200 > 200 - 400 > 400 Triamcinolone acetonide 400 - 1000 > 1000 - 2000 > 2000 400 - 800 > 800 - 1200 > 1200 KIỂM SOÁT HEN Đặc điểm Kiểm soát (Tất cả sau đây) Kiểm soát một phần (Có thể có trong bất kỳ tuần nào) Không kiểm soát Triệu chứng ban ngày Không (hai lần hoặc ít hơn/tuần) Hơn hai lần/tuần Có ba hoặc hơn các đặc tính của hen suyễn kiểm soát một phần trong bất kỳ tuần nào Hạn chế hoạt động Không Có Triệu chứng ban đêm/Thức giấc Không Có Nhu cầu thuốc cắt cơn/điều trị cấp cứu Không (hai lần hoặc ít hơn/tuần) Hơn hai lần/tuần Chức năng hô hấp (PEF hoặc FEV1) (1) Bình thường < 80% số dự đoán hoặc số cá nhân tốt nhất (nếu biết) Đợt kịch phát cấp Không Một hoặc hơn/năm (2) Một trong bất kỳ tuần nào (3) TRIỆU CHỨNG ĐÃ KIỂM SÓAT TRIỆU CHỨNG KHÔNG KIỂM SÓAT  Giảm kháng viêm  Dãn phế quản Eosinophils đàm <1%  Kháng viêm  Dãn phế quản  Kháng viêm  Dãn phế quản nếu đã dùng liều kháng viêm tối đa Eosinophils đàm >3%  Kháng viêm  Dãn phế quản Eosinophils đàm 1-3%  Kháng viêm  Dãn phế quản  Kháng viêm  Dãn phế quản ĐIỀU TRỊ CĂN CỨ TRÊN DẤU ẤN VIÊM Green et al Lancet. 2002;36:1715- 21 Điều trị cơn hen PQ Dựa vào sự tiến triển của KMĐM  BN GĐ 1 ,2 có thể cho nhập viện phụ thuộc mức độ khó thở , khả năng sử dụng cơ hô hấp phụ và PEF hay FEV1 sau điều trị ban đầu > 50% nhưng < 70%  BN GĐ 3,4 cần nhập ICU . PEF hay FEV1 < 50% sau điều trị  GĐ1 :  BN tăng thông khí và PaO2 bình thường  BN dễ có khả năng xuât viện . Beta (+) + ipratropium  GĐ 2  BN tăng thông khí và giảm PaO2  BN cần corticoids tòan thân  GĐ 3  BN năng , PaCO2 bình thường do mệt cơ hô hấp cần hồi sức tại ICU , một số Bn cần thở máy  Chỉ định Corticosteroids IV + DPQ beta 2 PKD liên tục  Có thể dùng theophylline.  GĐ 4 :  BN rất năng với PO2 thấp và PCO2 cao  Cần đặt NKQ thở máy .  Nhập ICU và DPQ MDI/PKD qua NKQ  Steroids TM và theophylline luôn cần Điều trị cơn hen PQ Nội khoa  Sau khi xác định chẩn đóan và đánh giá độ nặng , cần điều trị giãn PQ và viêm  DPQ với beta-2 agonists  Là điều trị đầu tay .  PKD liên tục 10-15 mg/h hoặc mỗi 5-20 phút phụ thuộc co thắt PQ  Levalbuterol có tác dụng tim mạch ít hơn , run tay ít hơn. Liều 0.63-mg /ống cho TE và 1.26-mg / ống cho người lớn .  Albuterol và levabuterol an tòan cho thai . Corticosteroids : cơ chế Tác dụng kháng viêm , một phần ức chế phospholipase A2  ức chế STH prostaglandin và leukotriene . Cần thời gian 4-6 giờ để có tác dụng vì nó cần STH protein trước khi khởi phát tác dụng kháng viêm . Do đó Bn cần sự hỗ trợ khác trong khi chờ đợi tác dụng của corticoids  Corticosteroids : tác dụng Giảm sx đàm , cải thiện cung cấp oxy , giảm nhu cầu beta 2 va theophylline , ngăn ngừa đáp ứng chậm Giảm sự tăng phản ứng PQ , giảm BC ái toan và dưỡng bào / dịch rửa PQ , giảm Lympho bào hoạt hóa , giúp tái sinh TB biễu mô PQ  Glucocorticosteroids : liều Prednisone uống 1-2 mg/kg/d.  Methylprednisolone có hiệu quả rất tốt với liều 1 mg/kg/liều mỗi 6 giờ . TD phụ : tăng đường huyết , tăng HA , lên cân , giảm K+ Cần TD glycemia , K+ trong điều trị Corticosteroids :liều  Methylprednisolone (Solu-Medrol) Người lớn :  Loading dose: 125-250 mg IV  duy trì 4 mg/kg/ ngày IV chia làm 4-6 lần / ngày Trẻ em :  Loading dose: 2 mg/kg IV  duy trì 4 mg/kg/ngày IV chia mỗi 6 giờ Các thuốc dãn phế quản  Thuốc kích thích chọn lọc beta 2 :  Albuterol : PKD liên tục hay mỗi 5-10 phút phụ thuộc mức độ bệnh của cơn cấp . Đa số đáp ứng trong vòng 1 giờ  Levalbuterol ( R isomer of albuterol) : ít gây nhịp nhanh , ít run tay hơn albuterol  beta-2 agonists không chọn lọc  BN không đáp ứng với beta 2 chọn lọc có thể dùng epinephrine [0.3-0.5 mg] hay terbutaline [0.25 mg]) TDD  Lưu ý trên BN suy tim hay RLN  Ipratropium  Ipratropium dùng mỗi 4-6 giờ .  TE có nhiều thu thể cholinergic hơn người lớn nên đáp ứng tốt hơn .  TD SpO2  Rât quan trọng trong đánh giá và điều trị ban đầu  SpO2 cần theo dõi suốt trong quá trình điều trị  Aminophylline  Aminophylline IV nếu BN không đáp ứng DPQ và corticoids , o2 trong 24 giờ , hoặc BN đã sử dụng theophylline.  Aminophylline có TD kháng viêm  Liều 5-6 mg/kg  PIV 0.5-0.9 mg/kg/h.  Cần TD nồng độ theophylline / máu  TD phụ : RLN , buồn nôn , co giật , lo lắng Theophylline  Thường gây nhịp nhanh và giảm ngưỡng co giật nhất là trẻ em , buồn nôn , nôn , đánh trống ngực , do đó cần theo dõi trong khi dùng .  Nồng độ điều trị từ 10-20 mcg/mL; nhưng TD phụ có thể xảy ra trong liều điều trị s. A Mức an toàn là 10-15 mcg/mL, mặc dù co giật có thể xảy ra ở mức < 10 mcg/mL. Theophylline  Tương tác với nhiều thuốc :  ciprofloxacin, digoxin, and warfarin (Coumadin). Tương tác nầy làm giảm thải trừ theophylline bằng cách ngăn cản chuyên hóa ở vitri1 P-450 .  Aminoglutethimide, barbiturates, carbamazepine, ketoconazole, lợi tiểu quai , than hoạt , hydantoins, phenobarbital, phenytoin, rifampin, isoniazid, và sympathomimetics làm giảm tác dụng do tăng chuyên hóa theophylline Theophylline  Điều chỉnh liều / BN ngưng thuốc lá < 6 tháng xem như người đang hút . BN hút thuốc lá và đang dùng phenytoin cần liều tấn công và duy trì cao hơn  Theophylline liều tấn công 6 mg/kg  duy trì 1 mg/kg/ giờ . Bn bệnh gan , già , suy tim cần liều duy trì # 0.25 mg/kg/giờ .  Theophylline gây DPQ , kích thích trung tâm hô hấp , tăng sức cơ hoành , giãn cơ trơn mạch máu Cơ chế : Tăng cyclic adenosine monophosphate bằng cách ức chế phosphodiesterase; Tuy nhiên tác dụng nầy xảy ra khi nồng độ theophylline ở liều độc . Vì vậy cơ chế thực sự vẫn chưa rõ ràng . Theophylline làm tăng HDA2 ( histone deacetylase 2 )  tăng tính kháng viêm và phục hồi sự nhậy cảm corticoids ở Bn hen có hút thuốc lá ( Bn hút thuốc lá , hen PQ hút thuốc lá , COPD thường giảm HDAC2 ) Magnesium sulfate  1 g hay tối đa không quá 2.5 g khi điều trị ban đầu .  Tương tác : dùng cùng với nifedipine có thể gây hạ áp và ức chế thần kinh cơ khi dùng chung aminosides , tubocurarine, vecuronium, và succinylcholine;  CCĐ : dị ứng , block tim , bệnh Addison ,tổn thương cơ tim hay viêm gan nặng  Lưu ý : Magnesium có thể làm thay đổi dẫn truyền gây block tim trên Bn dùng digitalis . Trường hợp quá liều  calcium gluconate, 10-20 mL IV dung dịch 10% .  Trẻ em không > 75 mg/kg IV, không quá 2.5 g. hiệu quả ở TE không rõ  An thần Rất cẩn thận trong hen PQ . CCĐ trong hen ác tính trừ khi đặt NKQ thở máy .  Lorazepam (0.5 or 1 mg IV ) có thể sử dụng cho Bn cực kỳ lo lắng và đang điều trị DPQ mạnh mẽ và thích hợp Thuốc mạnh hơn như oxybutynin có thể dùng cho BN đã đặt NKQ giúp an thần , giảm lo âu.  Truyền dịch để phục hồi thể tích tuần hòan  Kháng sinh  Không dùng thường qui  Dùng khi có nhiễm trùng : Viêm phổi , xoang  Điều trị khác : chưa chưng minh tốt rõ rệt  Kết hợp helium và oxygen ( heliox 30/70 )  Magnesium sulfate.  Nitrate oxide .  Leukotriene modifiers.  Dịch  Normal saline 150 mL/h.  Lưu ý giảm kali máu, giảm phosphat máu .  Kháng sinh  Khi có nhiễm trùng . Biến chứng  TKMP  Nhiễm trùng Tiên lượng  Trừ khi có suy tim hay COPD , hen ác tính có tiên lượng tốt  Điều trị ban đầu trễ là yếu tố tiên lượng xấu nhất Giáo dục BN  Giáo dục Bn đây là bệnh viêm đường thở , không phải đơn thuần là sự co thắt PQ  BN thường muốn ngưng corticoids khi không còn đợt cấp . BN nên hiểu để điều trị phòng ngừa bằng ICS để giảm viêm mạn tính  BS nên cung cấp thuốc viên corticoids để BN sử dụng khi vào đợt cấp từ trung bình trở lên trong khi chuyên đến BV Kiểm soát hen tốt là cách tốt nhất giảm tỉ lệ hen ác tính và tử vong