Bài giảng Cập nhật hồi sinh tim phổi và sốc điện phá rung

CẬP NHẬT HỒI SINH TIM PHỔI VÀ SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG ĐẠI HỘI TIM MẠCH TOÀN QUỐC LẦN THỨ 12 Nha Trang, 18-20/10/2010 Ths.Bs. Hoàng Bùi Hải BV Bạch Mai & BV ĐHY Hà Nội ĐẶT VẤN ĐỀ Ngừng tim đột ngột (sudden cardiac arrest), Bắc Mỹ: 330 000 tử vong mỗi năm bên ngoài bệnh viện và tại khoa cấp cứu (BMV); Tỷ lệ /1000 dân: 0.55%. Cơ hội sống sót: Phụ thuộc vào người chứng kiến được đào tạo và quy trình tiến hành sốc điện Vai trò của kỹ thuật CPR chất lượng cao. Luôn được cập nhật. NỘI DUNG Guideline 2005 Guideline 2010 ??????????? Guideline 2005 SUMMARY of AHA ECC 2005 GUIDELINES “Push hard and push fast with adequate recoil and minimal interruptions” “Ép mạnh và nhanh đủ để ngực giãn và hạn chế tối đa việc gián đoạn ép tim” Highlights of the 2005 American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Có mạch Không Nghi ngờ NTH Bắt mạch cảnh 10s PHÁC ĐỒ HỒI SỨC TIM PHỔI CƠ BẢN Thổi ngạt 1 lần/mỗi 5-6s Khai thông đƣờng thở Gọi cấp cứu Ép tim/Thổi ngạt: 30/2 (nhanh, mạnh, thả hết), ép: 100 l/ph (nhanh, mạnh, giãn tối đa); Ép 100 l/ph CPR liên tục 5 chu kỳ Thổi 2 nhịp Sốc điện Máy khử rung tự động (AED)/Máy sốc điện đến Sốc 1 lần Có Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 4 advanced life support. Circulation 2005; 112:III-25. Không LÀM GÌ? Trong khi HSTP cơ bản Kiểm tra vị trí đặt điện cực Đặt và cố định tốt cannun đƣờng thở Đặt và cố định tốt đƣờng truyền TM Khi tình trạng rung thất hay nhịp nhanh thất không đáp ứng với lần đánh sốc điện ban đầu + Adrenalin 1 mg x 3-5 phút/ lần hoặc + Vasopressin 40 U tiêm TM, dùng 1 liều duy nhất Đối với các nhịp không phải là RTvà NNT vô mạch + Adrenalin 1 mg x 3-5 phút/ lần Xem xét dùng: Bicarbonat, thuốc chống loạn nhịp và tạo nhịp Tìm và xử trí các nguyên nhân ngừng tim có thể điều trị đƣợc (11 T) Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 4 advanced life support. Circulation 2005; 112:III-25. Rung thất và nhịp nhanh thất vẫn còn Adrenalin: 1mg tiêm TM nhanh (hoặc 2-2,5 mg bơm qua ống NKQ), tiêm nhắc lại 3-5 phút/lần Hoặc Vasopressin: 40U TM x 1 liều và dùng 1 lần duy nhất PHÁC ĐỒ HSTP NÂNG CAO Đánh sốc điện 1 lần (360 monophasic, 150-200J biphasic) ABCD HSTP nâng cao • Amiodaron (IIb): 300 mg TM nhanh (hoặc TM nhắc lại 150 mg) • Lidocain (chưa rõ ràng): 1-1,5 mg/kg TM nhanh hoặc 2-4 mg/kg bơm qua NKQ (có thể tiêm nhắc lại liều nạp 0,5-0,75 mg/kg x 3-5 phút/lần tới tổng liều 3 mg/kg) • Magne(IIb): Nếu có giảm Mg máu và nhịp nhanh thất đa dạng (xoắn đỉnh)1-2g TM • Procainamid (IIb): Để điều trị rung thất & NNT tái phát hay xẩy ra từng lúc: 20-50 mg/phút, tới tổng liều 17 mg/kg Xem xét dùng bicarbonat: Để điều trị tăng kali máu, nhiễm toan máu có từ trước, một số loại ngộ độc thuốc Ép tim/Thổi ngạt: 30/2 trong 2 phút (nhanh, mạnh, giãn tối đa); ép 100 l/ph Thử đánh sốc điện 1 lần (360 monophasic, 150-200J biphasic) • 2000: 15:2 hay 5:1 (số người cấp cứu) • 2005: 30:2 cho tất cả trừ TE •Vì: <30% người chứng kiến thực hiện được. HD đơn giản giúp người chứng kiến có thể làm CPR TỶ LỆ ÉP TIM/ THỔI NGẠT THỜI GIAN BÓP BÓNG: 1 GIÂY (CHO TẤT CẢ CPR) • Thổi 1 giây cho phép ngực phồng lên • 1/3 thể tích khí (500cc) đƣợc bóp vào phổi trong giây đầu • TRÁNH THÔNG KHÍ QUÁ MỨC!!! Highlights of the 2005 American Heart Association – Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care TƢỚI MÁU VÀNH (TMV) • TMV = (AL ĐMC– AL nhĩ phải) quyết định sự thành công. • Khi CPR ngừng, TMV giảm nhanh chóng • Khi CPR khởi động lại, phải mất 3-6 ép tim mới trả lại TMV nhƣ trƣớc. • Tƣơng quan chặt với tái tạo tuần hoàn tự nhiên Highlights of the 2005 American Heart Association – Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care KHỬ RUNG • Sốc điện ngay lập tức nếu máy sốc tự động sẵn có. • Ép tim trƣớc sốc điện, nếu không có ngƣời chứng kiến hoặc muộn > 4-5 phút. • 1 shock rồi CPR ngay. • Kiểm tra mạch: Sau 5 chu kỳ ép tim CPR (2 phút). Highlights of the 2005 American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 1. Vì ≥ 37s CPR bị trì hoãn vì sốc điện 2. Shock loại bỏ đƣợc RT trong hơn 85% trƣờng hợp. Nếu cú sốc đầu tiên thất bại, tiếp tục CPR có lợi hơn. 3. Mất nhiều phút để nhịp tim trở lại bình thƣờng và nhiều thời gian để tim tống đƣợc máu sau khi khử RT. CPR giúp chờ đợi. 4. CPR ngay sau khi phá rung là vô hại. Highlights of the 2005 American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care 1 SHOCK, SAU ĐÓ ÉP TIM NGAY  TKNTXN không đƣợc ƣu tiên cao. Mask thanh quản và combitube có thể đƣợc lựa chọn (Class IIa).  Khi đã có thông khí nhân tạo xâm nhập, tiếp tục ép (~100/ phút) không đồng thì với máy thở (~8-10/ ph) (~1 hô hấp cho mỗi 6-8 giây).  Dùng ETCO2 hoặc thiết bị dò thực quản để xác định NKQ đúng chỗ (Class IIa)  Ƣu tiên cho việc làm CPR tốt và hạn chế tối đa ngắt quãng. Highlights of the 2005 American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care NGUYÊN TẮC THÔNG KHÍ • Mask thanh quản và combitube có thể đƣợc lựa chọn (Class IIa). • Có thể ảnh hƣởng đến thời gian CPR • Dùng ETCO2 hoặc thiết bị dò thực quản để xác định NKQ đúng vị trí (Class IIa). Highlights of the 2005 American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP Highlights of the 2005 American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care NGUYÊN TẮC THÔNG KHÍ • Đƣờng tĩnh mạch và uống > đƣờng NKQ • Cho thuốc càng sớm càng tốt • Chọn thời điểm để cho thuốc không quan trọng bằng việc cần thiết hạn chế tối thiểu ngừng ép tim. Highlights of the 2005 American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care THUỐC • Adrenaline 1 mg TM mỗi 3-5 phút • Rung thất/ Nhịp nhanh thất Amiodarone (Class IIb) 300 mg IV rồi 150 mg Lidocaine 1,5 mg Kg-1 bolus IV/10 min • Bicarbonate: Toan chuyển hóa từ trƣớc, tăng Kali, NTH lâu. Highlights of the 2005 American Heart Association – Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care THUỐC • Nhịp chậm có triệu chứng Atropine 0.5mg IV (max 3mg) Isoproterenol không dùng • Nhịp nhanh • Nhịp nhanh thất đa hình thái đƣợc điều trị (nhƣ rung thất) sốc không đồng bộ năng lƣợng cao. Highlights of the 2005 American Heart Association - Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care HSTP cơ bản TÌNH TRẠNG HOẠT ĐỘNG VÔ MẠCH HSTP nâng cao Adrenalin: 1 mg tiêm TM nhanh, dùng nhắc lại 3-5 phút/lần. Tình trạng có hoạt động điện song vô mạch (Pulseless Electrical Activity [PEA]) (Có nhịp tim trên màn monitor song không bắt đƣợc mạch) PEA bao gồm các loại nhịp: • Phân ly điện-cơ (Electromechanical dissociation (EMD) • Giả phân ly điện cơ (Pseudo-EMD) • Các nhịp tự thất • Các nhịp thoát thất • Nhịp chậm vô tâm thu (Bradyasystolic rhythms) Phát hiện xử trí các nguyên nhân gây còn điện - vô mạch (nhanh, mạnh, giãn tối đa); Ép 100 l/ph Atropin 1 mg TM (nếu tần số tim chậm) Tiêm nhắc lại 3-5 phút/lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04 mg/kg Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 4 advanced life support. Circulation 2005; 112:III-25. ABCD của HSTP nâng cao (Thực hiện các đánh giá và điều trị nâng cao hơn) A: Đƣờng thở (Airway): Đặt cannun đường thở (vd NKQ) càng sớm càng tốt B: Hô hấp (Breathing): • Đảm bảo ống thở đúng vị trí • Cố định tốt • Đảm bảo tình trạng oxy hóa máu và thông khí có hiệu qủa C: Tuần hoàn (Circulation) : • Đường truyền TM • Theo dõi nhịp tim bằng monitor • Dùng thuốc chống loạn nhịp thích hợp • Đánh giá và tìm dấu hiệu còn dòng tuần hoàn dù yếu (giả phân ly điện cơ). D: Chẩn đoán phân biệt (Diferential diagnosis): Tìm kiếm và xử trí nguyên nhân gây ngừng tim có thể điều trị được. Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 4 advanced life support. Circulation 2005; 112:III-25. Các nguyên nhân thƣờng gặp gây tình trạng phân ly điện cơ (11 T) hay “ 6-H’s and 5-T’s” trong tiếng Anh Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 4 advanced life support. Circulation 2005; 112:III-25. 11 “T” trong tiếng Việt 6 “H” trong tiếng Anh 11 “T” trong tiếng Việt 5 “T” trong tiếng Anh Thiếu thể tích tuần hoàn Hypovolemia Trúng độc cấp Toxin Thiếu oxy mô Hypoxia Tamponade tim Tamponade (cardiac) Toan hóa máu Hydrogen ion (acidosis) Tràn khí màng phổi áp lực Tension pneumothorax Tăng/ Tụt Kali Hyper-/ Hypokalemia Tắc mạch (vành, phổi) Thrombosis (coronary and pulmonary) Tụt hạ đường huyết Hypoglyce ia Thương tích Trauma HSTP cơ bản HSTP VÔ TÂM THU Adrenalin: 1 mg tiêm TM nhanh, dùng nhắc lại 3-5 phút/lần. Tạo nhịp qua da (nếu có thể thực hiện đƣợc, cần tiến hành ngay) Atropin 1 mg TM (nếu tần số tim chậm) Tiêm nhắc lại 3-5 phút/lần nếu cần, đến khi đạt tổng liều 0,04 mg/kg Data from Guidelines 2005 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 4 advanced life support. Circulation 2005; 112:III-25. HSTP nâng cao D: Sốc điện Cân nhắc ngừng cấp cứu khi: • Tiến hành cấp cứu đúng nhƣng không kết quả • Không phải là BN bị NGẠT NƢỚC hoặc HẠ THÂN NHIỆT • Không có NN CÓ THỂ PHỤC HỒI hoặc NGỘ ĐỘC CẤP • Đủ tiêu chuẩn ngừng cấp cứu theo phác đồ cấp cứu tại cơ sở Guideline 2010 ? 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Thời gian ngừng tuần hoàn (phút) Tuần hoànđiện Pha Chuyển hoá Shock CPR ??? SỐC ĐIỆN PHÁ RUNG MÁY SỐC ĐIỆN Philip J Podrid, MDBasic principles and technique of cardioversion and defibrillation, © 2010 UpToDate - Dựa vào năng lượng (energy-based): cần cài đặt điện thế, năng lượng: Joule phụ thuộc điện thế cài đặt và điện trở thành ngực. Là dạng máy chủ yếu hiện nay. - Dựa vào điện trở (Impedance-based): chọn dòng sau khi biết điện trở thành ngực của bệnh nhân. - Dựa vào dòng (Current-based): Dòng cố định không phụ thuộc điện trở thành ngực và trọng lượng cơ thể. Sử dụng mức năng lượng thấp hơn so với Máy sốc dựa vào năng lượng. Máy sốc điện cung cấp năng lựng dựa vào dạng sóng: Monophasic hoặc Biphasic (từ năm 2000). Monophasic hay Biphasic Nghiên cứu ORCA (randomized trial) Schneider, T, Martens, PR, Paschen, H, et al. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of- hospital cardiac arrest victims. Circulation 2000; 102:1780. NC 115 BN NTH ngoại viện do Rung thất Chia 2 nhóm: • Nhóm 1: Biphasic 150 j • Nhóm 2: Monophasic cƣờng độ cao (200 - 360 j) Kết quả: • Biphasic có tỷ lệ thành công cao hơn (96 vs 59%). Tỷ lệ có tuần hoàn tự nhiên cũng cao hơn ở nhóm Biphasic (76 vs 54%). • Về tiên lượng SỐNG thì Biphasic còn chưa sáng tỏ. • Không có sự khác biệt tới RA VIỆN sau SỐNG. • Tuy nhiên ở nhũng người sống sót ra viện thì nhóm bệnh nhân Biphasic còn giữ được chức năng của não tốt hơn (87 vs 53%). KHỬ RUNG Monophasic hay Biphasic Nghiên cứu ORBIT (randomized trial) Morrison, LJ, Dorian, P, Long, J, et al. Out-of-hospital cardiac arrest rectilinear biphasic to monophasic damped sine defibrillation waveforms with advanced life support intervention trial (ORBIT). Resuscitation 2005; 66:149. N/C 169 NTH ngoại viện: Biphasic (tăng từ 120, 150, hoặc 200 J) Monophasic (tăng từ 200, 300, và 360 J) Kết quả: Chuyển được nhịp ở giây thứ 5 (52 vs 34 %). Không có sự khác biệt về tái lập tuần hoàn tự nhiên (47% ở cả 2 nhóm), tỉ lệ sống ra viện (9 vs 7 %). Monophasic hay Biphasic Nghiên cứu TIMBER (randomized trial) N/C 168 NTH ngoại viện, sốc điện cùng mức năng lƣợng Biphasic (tăng từ 200, 200 rồi 360 J) Monophasic (tăng từ 200, 200 rồi 360 J) Kết quả: + Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê: thành công ở lần đầu tiên, tỉ lệ sống sót, tổn thương não. + Biphasic có xu hướng tái lập tuần hoàn tự nhiên sớm hơn, và tăng tỷ lệ sống sót (41 vs 34 %, so với monophasic). Kudenchuk, PJ, Cobb, LA, Copass, MK, et al. Transthoracic Incremental Monophasic Versus Biphasic Defibrillation by Emergency Responders (TIMBER): a randomized comparison of monophasic with biphasic waveform ascending energy defibrillation for the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. Circulation 2006; 114:2010. Monophasic hay Biphasic Từ 3 randomized trials Morrison, LJ, Dorian, P, Long, J, et al. Out-of-hospital cardiac arrest rectilinear biphasic to monophasic damped sine defibrillation waveforms with advanced life support intervention trial (ORBIT). Resuscitation 2005; 66:149. 1. Do việc cấp cứu NTH phức tạp, cỡ mẫu nghiên cứu chưa lớn. 2. Tuy nhiên với tính hiệu quả của Biphasic trong nhiều NC, Biphasic chưa thấy điểm có hại nào, và có XU HƯỚNG có tiên lượng tốt.  Khuyến cáo dùng Biphasic trong sốc điện NTH loạn nhịp thất. Nghiên cứu BIPHASIC Stiell, IG, et al. BIPHASIC Trial A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 115:1511. NC 221 BN NTH ngoại viện đƣợc dùng AED sốc, đƣợc chia ngẫu nhiên vào 2 nhóm: Nhóm 1: Nhóm cố định cường độ sốc (Sốc 150 J, sau đó sốc lại nguyên cường độ nếu cần). Nhóm 2: Sốc tăng cường độ (200 J, sau đó tăng lên 300 và 360 J nếu cần). Kết quả: Nghiên cứu BIPHASIC Stiell, IG, et al. BIPHASIC Trial A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 115:1511. • Thành công lần sốc đầu tiên ở 2 nhóm như nhau (37 và 38%). • Bệnh nhân được sốc nhiều lần (n = 106), khả năng chuyển nhịp thành công cao hơn ở nhóm tăng cường độ (37 và 25 %). • Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tăng men tim và rối loạn chức năng tâm thu thất trái giữa 2 nhóm. Nghiên cứu BIPHASIC Stiell, IG, et al. BIPHASIC Trial A randomized comparison of fixed lower versus escalating higher energy levels for defibrillation in out-of-hospital cardiac arrest. Circulation 2007; 115:1511.  Nên sử dụng phương pháp gia tăng cường độ với máy sốc Biphasic trong điều trị ngừng tim do nhịp nhanh thất và rung thất! Lancet 2007; 369: 920–26 Lancet 2007; 369: 920–26 Lancet 2007; 369: 920–26 Lancet 2007; 369: 920–26 HỒI SINH TIM NÃO, được cấu thành bởi 3 yếu tố chính: 1. Ép tim liên tục tại hiện trƣờng 2. Protocol mới HSTP nâng cao 3. Hồi sức tích cực: Hạ nhiệt độ và can thiệp mạch 1. Ép tim liên tục KHÔNG THỔI NGẠT bởi ngƣời chứng kiến 2. Hồi sinh tim não đƣợc thực hiện bởi đội cấp cứu a. Ép tim 200 nhịp (trì hoãn NKQ, ngƣời thứ 2 dán điện cực máy sốc và bóp bóng). b. Sốc 1 lần duy nhất nếu có RT hay NNT không kiểm tra mạch sau sốc. c. Ép tim 200 nhịp trƣớc khi kiểm tra mạch hoặc nhịp tim. d. Adrenalin tĩnh mạch hoặc qua xƣơng càng sớm càng tốt. e. Nhắc lại mục (b) và (c) 3 lần, đặt NKQ nếu sau 3 chu kỳ không tái lập đƣợc tuần hoàn. f. Tiếp tục Hồi sức (hạn chế tối đa gián đoạn ép tim) cho đến khi thành công hoặc thông báo cho gia đình. 3. Hồi sức tích cực: Hạ thân nhiệt vừa phải (32-34 độC) cho bệnh nhân Hôn mê sau NTH, can thiệp mạch vành tái tƣới máu cơ tim nếu có chỉ định. KIỀNG 3 CHÂN CỦA HS TIM NÃO TÓM LẠI Guideline 2005 In coming Guideline 2010