Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sanh rất nhẹ cân tại bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 12/2010 đến tháng 08/2011

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 217 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM RUỘT HOẠI TỬ Ở TRẺ SANH RẤT NHẸ CÂN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 TỪ THÁNG 12/2010 ĐẾN THÁNG 08/2011 Nguyễn Quý Tỷ Dao*, Huỳnh Thị Duy Hương* TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sanh rất nhẹ cân tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả hàng loạt ca các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm ruột hoại tử ở trẻ sanh rất nhẹ cân tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 12/2010 đến tháng 08/2011. Kết quả: Với 18 trường hợp viêm ruột hoại tử, chúng tôi đã xác định được các đặc điểm sau: đa phần, (16/18) trẻ có cha mẹ sống ở tỉnh ngoài TP.HCM, 12/18 trẻ được chuyển đến Bệnh viện Nhi Đồng 1 vì sanh non, 12/18 trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 1250g và 9/18 trẻ sanh non dưới 28,5 tuần tuổi thai, 3/18 trẻ có mẹ được dùng corticoide trước sanh. Trẻ thường được bắt đầu cho ăn sữa vào 3 ngày tuổi, ăn được nửa lượng sữa vào 7 ngày tuổi và ăn được đủ sữa lúc 10 ngày tuổi. Phần lớn trẻ được ăn sữa công thức (16/18). Tốc độ tăng sữa tối đa là 33,6ml/kg/ngày. Trẻ thường có bệnh khác kèm theo: 15/18 bệnh màng trong, 15/18 suy hô hấp phải hỗ trợ CPAP hay thở máy, 11/18 nhiễm trùng huyết, 6/18 trẻ có PDA trước khi khởi phát viêm ruột hoại tử. Không trẻ nào được sử dụng probiotic. Có 9/18 trẻ khởi phát VRHT trước 12 ngày tuổi với bệnh cảnh 16/18 trẻ có chướng bụng, 15/18 trẻ có dịch dạ dày ứ; 14/18 trẻ lừ đừ; 9/18 trẻ có hạ thân nhiệt. Về cận lâm sàng thì 11/18 trường hợp có quai ruột dãn cố định, 3/18 có hơi trong thành ruột và không bệnh nhi nào có hơi trong tĩnh mạch cửa trên X quang bụng không sửa soạn. 8/18 trẻ có hình ảnh viêm phúc mạc; 2/18 trẻ có hơi trong tĩnh mạch cửa và 2/18 trẻ có hơi trong thành ruột phát hiện bằng siêu âm bụng.Trong 18 trẻ VRHT thì có 4/18 trẻ được dẫn lưu ổ bụng và 6/18 trẻ được phẫu thuật, 9/18 VRHT tử vong. Kết luận:Viêm ruột hoại tử xảy ra tập trung ở nhóm trẻ có cân nặng lúc sanh dưới 1250g, 50% trường hợp dưới 28,5 tuần tuổi thai. Triệu chứng thường gặp nhất là chướng bụng (16/18), dịch dạ dày ứ (14/18). Triệu chứng thường gặp nhất trên Xquang bụng không sửa soạn là quai ruột dãn cố định (11/18) và trên siêu âm bụng là viêm phúc mạc (8/18). Tỉ lệ tử vong đến 50%. Từ khóa: viêm ruột hoại tử, dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng. ABSTRACT NECROTISING ENTEROCOLITIS IN NEWBORNS WITH VERY LOW BIRTH WEIGHT AT CHILDREN’S HOSPITAL 1 Nguyen Quy Ty Dao, Huynh Thi Duy Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 217 - 223 Objective:The present study was designed to describe the epidemiological, clinical characteristics and lab results of very low birth weight (VLBW) newborns with necrotizing enterocolitis (NEC). Methods: A prospective case series investigation conducted in the Neonatal Intensive Care Department, Children’s Hospital 1, Vietnam between December 2010 and August 2011. Twenty one VLBW newborns with NEC were enrolled in the study. Of them, three individuals were excluded by having severe congenital defects. Results: Among 18 cases, number of patients came from provinces, transferred to Children’s hospital 1 due * Đại học Y dược TPHCM. Tác giả liên lạc: BSCK1. Nguyễn Quý Tỷ Dao ĐT: 0937250092 Email: hdvb2004@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 218 to premature, had birth weight under 1250g, gestational age under 28.5 weeks, and their mothers injected corticoid before delivery were 16, 12, 12, 9, and 3 respectively. Newborns were started enteral feeding at 3-day old, got the half of enteral feeding at 7- day old and caught full feeding at 10-day old. Sixteen cases fed formula milk with maximum volume increase was 33.6ml/kg/d. In addition, they often had co-morbidities such as severe respiratory distress syndrome (15/18), sepsis (11/18), and patent ductus arteriosus (6/18). None of them has been used probiotic before developing NEC; 9/18 developed NEC before 12-day old with; 16/18 abdominal distention, 15/18 gastric retention, 14/18 lethargy, 9/18 hypothermia. On abdominal radiograph, there were 11/18 patients with persistent dilated loops of bowel, 3/18 patients with pneumatosis intestinalis, none of patients had portal venous gas. In term of abdominal ultrasonography, we detected 8/18 cases with peritonitis, 2/18 cases with portal venous gas, 2/18 cases with pneumotosis intestinalis. Among the 18 cases, there were 4/18 patients with peritoneal drainage, 6/18 patients with surgical management and 9/18 died. Conclusions: These data suggest that NEC frequently occurred in newborns under 1250g birth weight and up to 28.5 weeks for gestational age. The most often signs were abdominal distention, gastric retention, persistent dilated loops of bowel and peritonitis. The mortality rate is still high. Keywords: Necrotizing enterocolitis, epidemiology, and clinical, subclinical characteristic. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột hoại tử (VRHT) là một cấp cứu tiêu hoá thường gặp nhất ở giai đoạn sơ sinh, tập trung 90% ở trẻ sanh rất nhẹ cân (SRNC) và 7-14% trẻ SRNC bị VRHT, bệnh đặc trưng bởi tình trạng thiếu máu gây hoại tử ruột, xuất hiện hơi trong lớp cơ thành ruột và tĩnh mạch cửa. Tỉ lệ bệnh VRHT sơ sinh vẫn không thay đổi trong 20 năm gần đây(4) và gây tử vong cao, 15-30% tại Mỹ(6) hoặc để lại di chứng nặng nề, do đó, vấn đề phòng ngừa bệnh luôn được đặt lên hàng đầu. Tại Việt Nam, những nghiên cứu về VRHT sơ sinh chưa có nhiều. Hiện ở miền Nam Việt Nam rất ít nghiên cứu về VRHT sơ sinh để cho chúng ta một cái nhìn chung về bệnh và đặc biệt những yếu tố nguy cơ gây VRHT tại đây. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Mô tả hàng loạt ca. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Dân số chọn mẫu Tất cả các trẻ sơ sinh sanh rất nhẹ cân bị VRHT trước 6 tuần tuổi điều trị tại Khu chuyên sâu Sơ sinh Bệnh viện Nhi đồng 1 từ tháng 12/2010 đến tháng 08/2011. Cỡ mẫu Lấy trọn. Tiêu chí chọn bệnh Tiêu chí chọn vào lô nghiên cứu Tất cả các bệnh nhi có cân nặng lúc sanh từ dưới 1500g, mắc VRHT từ giai đoạn II trở đi lúc dưới 6 tuần tuổi. Tiêu chí loại trừ Bệnh nhi có gia đình bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu. Những bệnh nhi sanh ngạt nặng (độ III), có dị tật bẩm sinh nặng như bất thường nhiễm sắc thể, tim bẩm sinh phức tạp (chuyển vị đại động mạch, bất thường tĩnh mạch phổi về tim toàn phần, bất sản thất phải, bất sản thất trái, ), dị tật tiêu hoá (teo đường ruột bẩm sinh, hở thành bụng, thoát vị rốn, ). Phương pháp chọn mẫu Tất cả các bệnh nhi thoả tiêu chí chọn bệnh nói trên. Xử lý và phân tích số liệu Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 19.0. Biến số rời được tính tỉ lệ phần trăm. Biến số liên tục được tính trị số trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, giá trị tối thiểu và giá trị tối đa, tối thiểu (Min – Max). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 219 KẾT QUẢ Trong 9 tháng thực hiện đề tài, chúng tôi có được 21 ca VRHT CNLS dưới 1500g, giai đoạn II trở đi, chỉ có 18 trường hợp thoả tiêu chí nhận vào nghiên cứu, 3 trường hợp bị loại đi vì 1 trường hợp dị tật tim bẩm sinh phức tạp, 1 trường hợp dị tật không lỗ hậu môn và 1 trường hợpRubella bẩm sinh. Tỉ lệ phân bố các đặc điểm dịch tễ học Có 16/18 bệnh nhi có ba mẹ ở các tỉnh khác ngoài TP.HCM và chỉ 2/18 bệnh nhi có cha mẹ ở TP.HCM. Có 16/18 bệnh nhi được chuyển đến BV Nhi Đồng 1 từ Khoa nhi các BV và 2/18 bệnh nhi đến từ BV Sản. Có 11/18 bệnh nhi chuyển viện ngay sau sanh với chẩn đoán sanh non. Bảy trường hợp khác chuyển viện vì: VRHT (2), nhiễm trùng huyết (3) và mổ ROP (2). 16/18 bệnh nhi điều trị tại Khoa HSSS. Tỉ lệ nam: nữ là 0,8:1. Bảng 1: Tỉ lệ phân bố theo cân nặng CNLS Tần số (bệnh nhi) Tỉ lệ (%) <750 gram 0 0 751-1000 gram 5 27,8 1001-1250 gram 7 38,9 1251 – 1500 gram 6 33,3 CNLS (cân nặng lúc sanh) trung bình ± SD là 1206,7 ± 210 gram. 50% trẻ có CNLS dưới 1125gram. 12/18trường hợp có CNLS dưới 1250 gram. Tuổi thai trung bình là 28,59 ± 2,36 tuần tuổi. 50% trẻ có tuổi thai dưới 28,5 tuần tuổi và dao động trong khoảng 25 đến 33 tuần tuổi thai. Bảng 2: Tiền căn sử dụng thuốc của mẹ Thuốc sử dụng Tần số(bệnh nhi) Tỉ lệ (%) Corticoide trước sanh 3 bệnh nhi 16,7% Cocain 0 bệnh nhi 0 % Tỉ lệ phân bố các đặc điểm lâm sàng Tỉ lệ phân bố các đặc điểm lâm sàng trước khi khởi phát bệnh VRHT Bảng 3: Đặc điểm về ngày tuổi ăn sữa Biến số Trung bình ± SD Trung vị Min- Max Ngày tuổi bắt đầu cho ăn (ngày) 3,06 ± 2,01 2 2-9 Ngày tuổi ăn được nửa lượng sữa (ngày) 7,11 ± 3,30 9,00 3,00-11,00 Ngày tuổi ăn được đủ sữa (ngày) 10,63 ± 4,78 10,00 5,00-19,00 Bảng 4: Đặc điểm phân bố loại sữa ăn mỗi tuần Thời điểm Tổng số bệnh nhi ăn được sữa Số bệnh nhi ăn sữa công thức Số bệnh nhi ăn sữa mẹ Tuần 1 17 16 (88,9%) 1 (5,6%) Tuần 2 4 2 2 Tuần 3 2 0 2 Tuần 4 2 0 2 Tuần 5 2 0 2 Cách tăng sữa Bảng 5: Tốc độ tăng sữa mỗi tuần (ml/kg/ngày) Biến số Trung vị (Min – max) Trung bình ± SD Tốc độ tăng sữa tuần 1 (ml/kg/ngày) 8,8 (0,00 – 33,6) 9,8 ± 10,3 Tốc độ tăng sữa tuần 2 (ml/kg/ngày) 8,0 (0,00 – 17,14) 8,9 ± 6,4 Tốc độ tăng sữa tuần 3 (ml/kg/ngày) 5,7 (0,00 – 11,43) 5,7 ± 5,7 Tốc độ tăng sữa tuần 4 (ml/kg/ngày) 2,9 (0,00 – 05,7) 2,9 ± 4,0 Tốc độ tăng sữa tuần 5 (ml/kg/ngày) 3,4 (0,00 – 6,9) 3,4,8 Ngày tuổi ăn được nửa lượng sữa, n=9 9 (3-11) 7,1 ± 3,3 Ngày tuổi ăn được đủ sữa, n=8 10 (5-19) 10,6 ± 4,8 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 220 Bệnh kèm theo: 15/18 bệnh màng trong, 10/18 nhiễm trùng huyết kèm theo, 6/18 dị tật tim bẩm sinh còn ống động mạch (PDA). Bảng 6. Thuốc sử dụng trước khi bệnh VRHT khởi phát. Thuốc sử dụng Tần số(bệnh nhi) Tỉ lệ (%) Probiotic 0 0 Thuốc đóng PDA 0 0 Thuốc ức chế H2 2 11,1 Tình trạng bệnh nhi suy hô hấp nặng phải hỗ trợ hô hấp bằng dụng cụ cung cấp oxy lưu lượng cao (CPAP và thở máy) là 15/18, chỉ có 1 trẻ không suy hô hấp trước khi VRHT. Tỉ lệ phân bố các đặc điểm lâm sàng bệnh VRHT Tuổi khởi phát VRHT Tuổi khởi phát VRHT trung bình: 14,56 ± 10,43 (ngày tuổi). Có 50% trẻ khởi phát VRHT trước 12 ngày tuổi. Tuổi khởi phát sớm nhất: 4 ngày tuổi, muộn nhất: 40 ngày tuổi. Số bệnh nhi khởi phát VRHT vào lúc 2 tuần tuổi là cao nhất, 9 bệnh nhi (50%). Không bệnh nhi nào khởi phát VRHT vào lúc 5 tuần tuổi. 100% bệnh nhi trong nghiên cứu của chúng tôi (NC) khởi phát VRHT trước 5 tuần tuổi đều ăn sữa công thức; 2 bệnh nhi khởi phát VRHT vào lúc 6 tuần tuổi đều được ăn sữa mẹ trước đó. VRHT giai đoạn IIIB chiếm tỉ lệ cao nhất (7/18) và thấp nhất là IIIA (2/18). Triệu chứng toàn thân Bảng 7: Đặc điểm các triệu chứng toàn thân Triệu chứng Tần số (Bệnh nhi) Tỉ lệ (%) Thần kinh Tỉnh táo 0 0 Lừ đừ 14 77,8 Hôn mê 4 22,2 Hô hấp Cơn ngưng thở làm chậm nhịp tim 8 44,4 Cơn ngưng thở > 20s 5 27,8 Tuần hoàn Không sốc 15 83,3 Sốc 3 16,7 Tim mạch Nhịp tim < 100l/ph 1 5,6 Nhịp tim 100-160l/ph 15 83,3 Nhịp tim > 160l/ph 2 11,1 Thân nhiệt Hạ thân nhiệt 9 50 Triệu chứng Tần số (Bệnh nhi) Tỉ lệ (%) Thân nhiệt ổn định 9 50 Tăng thân nhiệt 0 0 Triệu chứng tiêu hoá Bảng 8: Đặc điểm các triệu chứng tiêu hoá Triệu chứng Tần số (bệnh nhi) Tỉ lệ (%) Chướng bụng 16 88,9 Dịch dạ dày ứ 15 83,3 Viêm mô tế bào thành bụng 5 27,8 Ọc dịch 1 5,6 Tiêu phân xanh 1 5,6 Bụng chướng kèm dịch dạ dày ứ 13 72,2 Bụng chướng kèm viêm mô tế bào thành bụng 5 27,8 Dịch dạ dày ứ đơn thuần 2 11,1 Bụng chướngđơn thuần 1 5,6 Tỉlệ phân bố các đặc điểm cận lâm sàng bệnh VRHT ở trẻ sanh rất nhẹ cân. Xét nghiệm máu Bảng 9: Đặc điểm các xét nghiệm máu Triệu chứng Tần số (Bệnh nhi) Tỉ lệ (%) Hạ Natri máu kéo dài 7 38,9 Tăng đường huyết kéo dài 0 0 Toan chuyển hoá kéo dài 12 66,7 Giảm tiểu cầu kéo dài 7 38,9 Đông máu nội mạch lan toả 5 27,8 Cấy máu dương tính 4 22,2 Bảng 10: Soi phân Âm tính 6 bệnh nhi 33,3% Dương tính 8 bệnh nhi 44,4% Không thực hiện 4 bệnh khi 22,2% X quang bụng không sửa soạn Bảng 11: Đặc điểm X quang bụng không sửa soạn Triệu chứng Tần số (Bệnh nhi) Tỉ lệ (%) Quai ruột dãn cố định 11 61,1 Hơi trong thành ruột 3 16,7 Hơi tĩnh mạch cửa 0 0% Không có hơi ruột 3 16,7 Hơi tự do trong ổ bụng 6 33,3 Bình thường 0 0 Siêu âm bụng Bảng 12: Đặc điểm siêu âm bụng Siêu âm bụng Tần số (Bệnh nhi) Tỉ lệ (%) Hình ảnh viêm phúc mạc 8 44,4 Hơi trong thành ruột 2 11,1 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 221 Siêu âm bụng Tần số (Bệnh nhi) Tỉ lệ (%) Hơi trong tĩnh mạch cửa 2 11,1 Ruột chướng hơi 2 11,1 Dày thành ruột 2 11,1 Hơi tự do trong ổ bụng 1 5,6 Tỉ lệ phân bố kết quả điều trị bệnh VRHT ở trẻ sanh rất nhẹ cân. Bảng 13: Xử trí ngoại khoa Chỉ định dẫn lưu ổ bụng 2 bệnh nhi 11,1% Chỉ định phẫu thuật 7 bệnh nhi 38,9% Dẫn lưu ổ bụng 4 bệnh nhi 22,2% Phẫu thuật 6 bệnh nhi 33,3% Tử vong Năm mươi phần trăm (9/18) trường hợp VRHT tử vong với 5 trường hợp là VRHT giai đoạn IIIB, 1 trẻ VRHT giai đoạn IIIA, 2 trẻ VRHT giai đoạn IIB và 1 trẻ VRHT giai đoạn IIA. Có 1/5 trường hợp VRHT giai đoạn IIA tử vong và 5/7 trường hợp VRHT giai đoạn IIIB tử vong. BÀN LUẬN Các đặc điểm dịch tễ học bệnh VRHT ở trẻ sanh rất nhẹ cân. Đa phần trẻ được chuyển viện ngay sau sanh 11/18 từ các Khoa nhi BV đa khoa với chẩn đoán sanh non do những nơi này không thể điều trị được nhóm trẻ CNLS dưới 1500 gram. Do vậy, các BV tuyến tỉnh cần phát triển hơn để có thể điều trị được đối tượng trẻ SRNC nhằm giảm tải cho các BV tuyến cuối. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam:nữ là 0,8:1. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ, không phản ánh đúng được tỉ lệ chung giữa nam:nữ của trẻ VRHT của dân số thế giới là nam nữ tương đương nhau. CNLS có trung vịlà 1,125g, trung bình là 1,206g, nghĩa là trẻ có CNLS thấp chiếm ưu thế, tuy nhiên cần phải thực hiện một nghiên cứu phân tích xác định được tỉ lệ VRHT theo từng nhóm CNLS và mối tương quan giữa VRHT và CNLS. Cortiocoide trước sanh ngoài việc giảm nguy cơ bệnh màng trong còn làm giảm nguy cơ VRHT ở trẻ sanh non(1,5,11). Corticoide tại các Khoa sản Bệnh viện miền Nam Việt Nam được sử dụng trong phác đồ phòng ngừa bệnh màng trong ở trẻ sanh non nhưng chưa được chú ý và dùng với mục đích phòng ngừa VRHT. Vậy chúng ta cần chú ý thêm vấn đề hiệu quả việc dùng corticoide trước sanh trong việc phòng ngừa VRHT ở trẻ sanh non, nghiên cứu thêm để sử dụng tại các BV, nhằm làm giảm tối thiểu số trường hợp bệnh VRHT. Các đặc điểm lâm sàng bệnh VRHT ở trẻ sanh rất nhẹ cân Các đặc điểm lâm sàng trước khi khởi phát bệnh VRHT Ngày tuổi bắt đầu cho ăn dao động từ 2 đến 9 ngày tuổi sau sanh, trong đó hơn 50% trẻ được cho ăn từ ngày tuổi thứ 2, 15/18 trẻ được bắt đầu ăn dưới 4 ngày tuổi, chứng tỏ trẻ được cho ăn đường tiêu hoá rất sớm. Nghiên cứu của Cakmak và nghiên cứu của O.Flidel-Rimon đã kết luận: Cho ăn đường tiêu hoá sớm không làm tăng nguy cơ VRHT. Việc cho ăn sữa sớm rất có lợi trong việc: (1) Tăng hoạt động các enzym và hormon tiêu hoá, tăng dòng máu đến ruột và nhu động ruột, (2) Nhanh chóng đạt được dinh dưỡng bằng đường tiêu hoá hoàn toàn, giảm thời gian nằm việc, giảm nguy cơ nhiễm trùng(10,14), (3) Giúp tăng cân nhanh để đạt được sự phát triển thể chất và tâm vận tốt hơn(3,13),nên Khu Chuyên sâu Sơ sinh BV Nhi Đồng 1 thực hiện cho trẻ sanh non rất nhẹ cân ăn sữa càng sớm càng tốt, tuỳ theo tình trạng bệnh của trẻ. Sữa mẹ làm giảm nguy cơ viêm ruột hoại tử. Tỉ lệ trẻ dùng sữa mẹ thấp, chỉ 2/18 trường hợp, do VRHT hầu hết (13/18) xảy ra trong vòng 2 tuần đầu sau sanh, 50% trường hợp VRHT xảy ra dưới 12 ngày tuổi, 4/18 VRHT xảy ra trong tuần đầu tiên, khi mà trẻ chưa được dùng sữa mẹ do mẹ đã xuất viện nhưng còn chưa khoẻ hẳn nên chưa có mặt tại BV Nhi Đồng 1 (77,7%) để trẻ được hưởng nguồn sữa mẹ. Tốc độ tăng sữa tối đa là 33,6 ml/kg/ngày, không vượt quá ngưỡng 35 ml/kg/ngày, là ngưỡng được chứng minh không làm tăng nguy cơ VRHT(7), vậy thì tốc độ tăng sữa tại Bệnh viện Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Nhi khoa 222 Nhi Đồng 1 không góp phần tăng nguy cơ VRHT ở trẻ SRNC. Số trẻ bệnh màng trong là 16/18 trẻ, rất cao, là do số trẻ mà mẹ được sử dụng corticoide trước sanh để phòng ngừa bệnh màng trong rất ít, chỉ 3/18 trẻ. Suy hô hấp là một yếu tố làm giảm oxy nuôi ruột dẫn đến VRHT(9). Trẻ suy hô hấp phải được hỗ trợ thở CPAP và thở máy là 15/18, suy hô hấp này là do bệnh màng trong. Do đó, nếu giảm được tỉ lệ bệnh màng trong, ta sẽ giảm được tỉ lệ và mức độ suy hô hấp do bệnh màng trong, một yếu tố nguy cơ gây VRHT. Các đặc điểm lâm sàng khi khởi phát bệnh VRHT Chướng bụng là triệu chứng tiêu hoá thường gặp nhất (16/18) tiếp theo là dịch dạ dày ứ (15/18).Trẻ thường có hơn một triệu chứng tiêu hoá khi khởi phát bệnh, nhiều nhất là 13/18 trẻ có cả chướng bụng và dịch dạ dày ứ lúc khởi phát VRHT, phù hợp với y văn là hai triệu chứng tiêu hoá thường gặp nhất trong viêm ruột hoại tử là chướng bụng (72,2%-90%) và dịch dạ dày ứ 90,9%(2,8,12), nên trong thực hành lâm sàng, nếu một trẻ có dấu hiệu dịch dạ dày ứ và bụng chướng tăng dần, ta cần cảnh giác bệnh VRHT bên cạnh những nguyên nhân ngoại khoa, đặc biệt là ở trẻ SRNC. Các đặc điểm cận lâm sàng bệnh VRHT ở trẻ sanh rất nhẹ cân Theo y văn, giảm tiểu cầu kéo dài là yếu tố chỉ điểm ruột đang bị hoại tử và xấu dần, trong khi tiểu cầu tăng dần chứng tỏ bệnh cải thiện. Hạ Natri máu kéo dài là một chỉ điểm của hoại tử ruột hay nhiễm trùng huyết. Theo nghiên cứu của chúng tôi, hầu hết trẻ VRHT giai đoạn IIIB đều có giảm tiểu cầu và hạ Natri máu kéo dài, có kết quả phù hợp với y văn thế giới, do đó, trong thực hành lâm sàng, khi theo dõi một trẻ VRHT, ngoài chụp X quang bụng không sửa soạn, siêu âm bụng kiểm tra thì xét nghiệm máu mỗi 12h cũng là một phương thức để theo dõi diễn tiến của bệnh để có xử trí phù hợp với từng giai đoạn bệnh. X quang bụng không sửa soạn phát hiện chỉ 3/18 trường hợp có tiêu chuẩn vàng của VRHT, đó là biểu hiện hơi trong thành ruột. Siêu âm bụng chỉ ưu thế để phát hiện hơi trong tĩnh mạch cửa, hình ảnh viêm phúc mạc, còn X quang bụng lại tốt hơn để phát hiện hơi tự do trong ổ bụng. Nếu chỉ siêu âm thì phát hiện được 8/18 ca viêm phúc mạc, 2/18 trường hợp hơi trong tĩnh mạch cửa, 1 trường hợp hơi tự do trong ổ bụng, trong khi X quang bụng phát hiện được tới 6/18 trường hợp. Do vậy, ta cần phải phối hợp chúng để chẩn đoán sớm và tăng độ chính xác của chẩn đoán trước mổ, nhằm điều trị đúng và kịp thời. Kết quả điều trị bệnh VRHT ở trẻ sanh rất nhẹ cân Tỉ lệ tử vong ở những trẻ VRHT của chúng tôi cao, 50%, cao hơn tỉ lệ tử vong do VRHT theo y văn thế giới là 15-30%(6), đó là do bệnh VRHT trong nghiên cứu của chúng tôi nặng hơn. Do đó việc phòng ngừa VRHT là một vấn đề cấp thiết, chúng ta cần thực hiện thêm các nghiên cứu khác để tìm những yếu tố nguy cơ gây VRHT cũng như điều chỉnh phác đồ điều trị phù hợp nhằm hạn chế tối đa yếu tố nguy cơ gây VRHT xuất hiện. Trong 9 trường hợp VRHT còn sống, có duy nhất 1 trường hợp VRHT giai đoạn IIIB còn sống, sau khi phẫu thuật cắt 30cm hồi tràng hoại tử. Đây là trường hợp bệnh cảnh nặng nề với bệnh màng trong, nhiễm trùng huyết, PDA trước khi khởi phát bệnh VRHT, được cho ăn sữa vào ngày tuổi thứ 2 và khởi phát VRHT vào ngày tuổi thứ 12, là trường hợp nặng còn sống sót, nhưng dù được cứu sống, chất lượng cuộc sống của trẻ có khả năng bị ảnh hưởng. Tuy nhiên, do thời gian và điều kiện nghiên cứu có hạn, nghiên cứu của chúng tôi chỉ dừng lại ở kết quả sống hoặc tử vong, Chúng ta cần thực hiện những nghiên cứu khác nếu muốn biết về những di chứng như chít hẹp lòng ruột, hội Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nhi khoa 223 chứng ruột ngắn, vì đây là những di chứng mạn tính, cần có thời gian theo dõi sau xuất viện. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI Do thời gian thực hiện nghiên cứu ngắn (9 tháng, từ tháng 12/2010 đến tháng 08/2011) trên một bệnh hiếm, nên mẫu của chúng tôi chỉ có 18 bệnh nhi. KIẾN NGHỊ Thực hiện nghiên cứu với qui mô lớn, mẫu đủ để có thể xác định được các yếu tố nguy cơ gây viêm ruột hoại tử ở trẻ sanh non rất nhẹ cân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bauer C, Morrisson, JC, Poole, WK, et al. (1984). "A decreased incidence of necrotizing enterocolitis after prenatal glucocorticoid therapy".Pediatrics, 73, pp 682. 2. Debora DM, MS, Leslie AK (2010). "Risk Factors for Intestinal Failure in Infants with Necrotizing Enterocolitis: A Glaser Pediatric Research Network Study".The Journal of Pediatrics, 157 (2), pp 203-208. 3. Ehrenkranz RA DA, Vohr BR, Wright LL, Wrage LA, PooleWK. (2006). "Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and growth outcomes of extremely low birth weight infants".Pediatrics117, pp 1253- 1261. 4. Fanaroff AAHM, Walsh MC. (2003). "The NICHD Neonatal Research Network: changes in practice and outcomes during the first 15 years".Semin Perinatol, 27 (4), pp 281-287. 5. Halac E, Halac, J, Begue, EF, et al. (1990). "Prenatal and postnatal corticosteroid therapy to prevent neonatal necrotizing enterocolitis: A controlled trial".J Pediatr, 117, pp 132. 6. Lin P, Stoll, BJ.(2006). "Necrotizing enterocolitis".Lancet, 368 (9543), pp 1271-1283. 7. McGuire W, and Bombell (2008). "Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants".Cochrane Database of Systematic Reviews, 4. 8. Moss R, LA Kalish, C Duggan. (2008). "Clinical parameters do not adequately predict outcome in necrotizing enterocolitis: a multi-institutional study".Journal of Perinatology28, pp 665- 674. 9. Richard J Schanler M (2011). "Pathology and pathogenesis of necrotizing enterocolitis in newborns ". Uptodate, 19.2. 10. RJ M. (2001). "Trophic feeding of the preterm infant.".Acta Paediatr Suppl90 (19-21). 11. Roberts DDS (2006). "Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth".The Cochrane Collaboration. 12. Zamora SA (1997). "Plasma L-arginine concentrations in premature infants with necrotizing enterocolitis". J Pediatr 131, pp 226-232. 13. Tyson JEKK, Lucke JF, Pedroza C (2007). "Dilemmas initiating enteral feedings in high risk infants: how can they be resolved? ".Semin Perinatol31 (61-73). 14. Ziegler EETP, Carlson SJ (2002). "Aggressive nutrition of the very low birth weight infant".Clin Perinatol, 29 (224-225). Ngày nhận bài báo: 25/6/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/6/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/8/2014