Bài giảng Cập nhật xử trí u thượng thận tình cờ

Cập Nhật Xử Trí U Thượng Thận Tình Cờ TS.BS Trần Quang Nam BM nội tiết ĐHYD Khoa nội tiết BV Nhân dân 115 Nội dung •  Định nghĩa u thượng thận tình cờ •  Tần suất và các loại u theo mô học •  Tiếp cận chẩn đoán u thượng thận tình cờ •  Một số chú ý trong chuẩn bị phẫu thuật u thượng thận Định nghĩa u thượng thận tình cờ (UTTTC) •  U thượng thận tình cờ >1cm, phát hiện khi làm XN chẩn đoán hình ảnh vì lý do không phải khảo sát thượng thận. •  Loại trừ bệnh nhân làm chẩn đoán hình ảnh tìm ung thư hay đánh giá giai đoạn ung thư •  Loại trừ bệnh nhân có bệnh lý thượng thận rõ nhưng bị bỏ sót do khám lâm sàng không đầy đủ Young WF. N Engl J Med 2007. Can Urol Assoc J 2011;5(4):241-7; AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009 Tần suất u thượng thận tình cờ •  Trong nghiên cứu trên tử thiết: tần suất từ 1 – 32% •  Tần suất u thượng thận tình cờ là 0,4% - 4,4% (Herrera. Surgery 1991; Bovio.J Endocrinol Invest 2006) Kloos, R. T. Endocr. Rev. 16, 460–484 (1995). Mô học 380 u thượng thận tình cờ Mantero F et al, J Clin Endocrinol & Metab, 2000 Nguyên nhân của u thượng thận tình cờ TĂNG TIẾT HORMON: chiếm 15% •  Adenoma (aldosterone or cortisol) •  Carcinoma (bất kỳ hormone thượng thận) •  Pheochromocytoma •  Congenital adrenal hyperplasia •  Massive macronodular adrenal disease •  Nodular variant of Cushing’s disease KHÔNG TIẾT HORMON •  Adenoma •  Myelolipoma •  Neuroblastoma •  Ganglioneuroma •  Hemangioma •  Carcinoma •  Metastasis •  Cyst Hemorrhage •  Granuloma •  Amyloidosis •  Infiltrative disease Nieman LK. JCEM 2010 Tỉ lệ ác tính và tiết hormon trong các nghiên cứu u thượng thận tình cờ •  U lành tính - u không tiết hormon: 70-80% - HC Cushing dưới LS: 5-20% - Pheochromocytoma 1,1-11% - Cường aldosteron nguyên phát: 1-2 % •  Ung thư: - Carcinoma thượng thận nguyên phát: <5 % - Di căn tới thượng thận: 2,5% •  U thượng thận 2 bên: 10-15% Loachimescu. Endocrinol Metab Clin N Am 2015 U thượng thận tình cờ 2 bên •  Ung thư di căn •  Tăng sản thượng thận bẩm sinh •  Adenomas vỏ thượng thận •  Lymphoma •  Nhiễm trùng (lao, nấm) •  Xuất huyết •  HC Cushing tùy thuộc ACTH •  Pheochromocytoma •  Amyloidosis •  Bệnh thượng thận thấm nhuận •  Tăng sản thượng thận hạt to 2 bên Khảo sát u thượng thận tình cờ Cần trả lời 2 câu hỏi 1. U có tăng tiết hormon? - Pheochromocytoma - HC Cushing - Cường aldosterone: ở BN có tăng HA - U tiết androgen: nếu BN có triệu chứng lâm sàng 2. U có đặc điểm ác tính? - Kích thước - Đặc điểm hình ảnh học Bệnh sử và khám lâm sàng Hỏi bệnh sử về các rối loạn tăng tiết hormon. •  HC Cushing Béo trung tâm, yếu cơ gốc chi, da mỏng, mỡ vùng trên đòn, mặt tròn đỏ •  Pheochromocytoma •  Cường aldosterone nguyên phát •  Hỏi bệnh sử về bệnh lý ác tính AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009 Bệnh sử và khám lâm sàng Pheochromocytoma -  Triệu chứng nghi ngờ Tăng HA nặng, cơn triệu chứng bất ngờ (vd: nhức đầu, nhịp tim nhanh, hồi hộp, loạn nhịp tim, cơn lo âu, vã mồ hôi, run tay, tái nhợt) -  15% bệnh nhân pheo không có THA -  Tiền căn bệnh lý có tính gia đình: Von hippel-lindau disease Multiple endocrine neoplasia type 2 Familial paraganglioma syndrome Neurofibromatosis syndrome AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009 Von hippel-lindau disease •  Bệnh di truyền trội trên NST thường, gồm nhiều rối loạn Ø pheochromocytoma (thường 2 bên), paraganglioma (trung thất, bụng, chậu) Ø Carcinoma tế bào thận Ø Hemangioma võng mạc Ø Hemangioma tiểu não Ø Islet cell tumors Ø U tinh hoàn -  Do đột biến gen VHL Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology 9th edition 2011 Multiple endocrine neoplasia type 2 (MEN 2) Di truyền trội, NST thường. Đột biến RET proto-oncogene. •  MEN 2 A (Sipple’s syndrome) -  Medullary thyroid cancer (MTC): 80 – 100% -  Pheochromocytoma: 50% -  primary hyperparathyroidism 25% -  cutaneous lichen amyloidosis 5%. •  MEN 2B -  Medullary thyroid cancer 100% -  pheochromocytoma 50% -  Kiểu hình marfan 75% -  Mucosal neuromas 100% -  Ganglioneuromatosis of bowel >40% Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology 9th edition 2011 Familial paraganglioma syndrome •  Di truyền trội NST thường, đột biến succinate dehydrogenase (SDH; succinate:ubiquinone oxidoreductase) subunit genes (SDHB, SDHC, SDHD, SHDA, and SDHAF2) •  Paragangliomas thường ở nền sọ, cổ (có thể ở trung thất, bụng, chậu) tiết catecholamin Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology 9th edition 2011 Neurofibromatosis type 1 (von Recklinghausen disease) •  Neurofibromatosis type 1 (NF1) là rối loạn di truyền trội, NST thường, đặc điểm ü  Neurofibromas dưới da ü  Multiple café-au- lait spots ü  Tàn nhang ở bẹn, nách ü  Hamartomas tròng đen (Lisch nodules) ü  U nội tiết: pheochromocytoma and paraganglioma, cường cận giáp, u carcinoid tiết somatostatin ở tá tràng Greenspan’s Basic & Clinical Endocrinology 9th edition 2011 Bệnh sử và khám lâm sàng Aldosteronoma •  1% U TTTC có tăng tiết aldosterone •  Biểu hiện -  Tăng HA, hạ kali -  Yếu cơ, vọp bẻ, nhức đầu, liệt chu kỳ, tiểu nhiều, tiểu đêm, uống nhiều -  Đa số BN cường aldosteronism nguyên phát không có hạ kali AACE/AAES Adrenal Incidentaloma Guidelines, Endocr Pract. 2009 Khảo sát về sinh hóa u thượng thận tình cờ 1. Tầm soát Cushing BN có triệu chứng Cushing: đo cortisol nước tiểu 24 giờ BN Không biểu hiện Cushing: NP ức chế Dexa 1mg qua đêm 2. Tầm soát Pheo metanephrine, catecholamine nước tiểu 24 h hoặc Metanephrin huyết tương 3. Tầm soát cường aldosteron nguyên phát: khi có THA Aldosterone HT Hoạt tính Renin huyết tương hoặc nồng độ renin trực tiếp Hội Chứng Cushing Dưới Lâm Sàng •  Thường gặp nhất trong u TTTC •  > 5% BN u TTTC có cushing dưới LS •  Không có dấu hiệu LS rõ của HC Cushing •  Tăng tỉ lệ bị THA, béo phì, đề kháng insulin, RL lipid máu, loãng xương Data are expressed as mean 􀀀􀀁􀀂􀀃􀀄􀀅􀀆􀀇􀀈􀀉􀀊􀀋􀀌􀀍􀀎􀀏􀀐􀀑􀀒􀀓􀀔􀀕􀀖􀀗􀀘􀀙􀀚􀀛􀀜􀀝􀀞􀀟􀀠􀀡􀀢􀀣􀀤􀀥􀀦􀀧􀀨􀀩􀀪􀀫􀀬􀀭􀀮􀀯􀀰􀀱􀀲􀀳􀀴􀀵􀀶􀀷􀀸􀀹􀀺􀀻􀀼􀀽􀀾􀀿􀁀􀁁􀁂􀁃􀁄􀁅􀁆􀁇􀁈􀁉􀁊􀁋􀁌􀁍􀁎􀁏􀁐􀁑􀁒􀁓􀁔􀁕􀁖􀁗􀁘􀁙􀁚􀁛􀁜􀁝􀁞􀁟􀁠􀁡􀁢􀁣􀁤􀁥􀁦􀁧􀁨􀁩􀁪􀁫􀁬􀁭􀁮􀁯􀁰􀁱􀁲􀁳􀁴􀁵􀁶􀁷􀁸􀁹􀁺􀁻􀁼􀁽􀁾􀁿 SD (range) or absolute number of patients (percentage). CVE􀀀􀀁􀀂􀀃􀀄􀀅􀀆􀀇􀀈􀀉􀀊􀀋􀀌􀀍􀀎􀀏􀀐􀀑􀀒􀀓􀀔􀀕􀀖􀀗􀀘􀀙􀀚􀀛􀀜􀀝􀀞􀀟􀀠􀀡􀀢􀀣􀀤􀀥􀀦􀀧􀀨􀀩􀀪􀀫􀀬􀀭􀀮􀀯􀀰􀀱􀀲􀀳􀀴􀀵􀀶􀀷􀀸􀀹􀀺􀀻􀀼􀀽􀀾􀀿􀁀􀁁􀁂􀁃􀁄􀁅􀁆􀁇􀁈􀁉􀁊􀁋􀁌􀁍􀁎􀁏􀁐􀁑􀁒􀁓􀁔􀁕􀁖􀁗􀁘􀁙􀁚􀁛􀁜􀁝􀁞􀁟􀁠􀁡􀁢􀁣􀁤􀁥􀁦􀁧􀁨􀁩􀁪􀁫􀁬􀁭􀁮􀁯􀁰􀁱􀁲􀁳􀁴􀁵􀁶􀁷􀁸􀁹􀁺􀁻􀁼􀁽􀁾􀁿 indicates patients without previous CVEs. a Body weight is considered improved or worsened in the presence of at least a 5% variation with respect to baseline (37). b Blood pressure level was considered improved or worsened if it passed from one category to the other, in agreement with the guidelines of the European Societies of Hypertension and Cardiology (34). c Fasting glucose and LDL-cholesterol levels were considered improved or worsened if they passed from one category to the other, in agreement with the Adult Treatment Panel III criteria (36). J Clin Endocrinol Metab 2014 Journal of Bone and Mineral Research 2011 103 BN có U thượng thận tình cờ, đánh giá vào 0, 12, 24 tháng ü  27 BN có Cushing DLS ü  76 BN không có Cushing DLS Kết quả: Tần suất mắc mới gãy đốt sống - Nhóm có Cushing DLS: 48% - Nhóm không Cushing DLS: 13% (p=0.001) Cushing DLS tăng nguy cơ gãy đốt sống Tầm soát HC Cushing 1. XN cortisol nước bọt giữa đêm -  BN tự lấy mẫu nước bọt giữa đêm lúc đi ngủ gửi tới phòng XN (có thể gửi qua thư) -  Kết quả cao: dấu hiệu sớm nhất và nhạy cảm nhất của HC CS -  Sensitivity 90% và specificity 95% 2. Nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm Uống 1 mg dexamethasone (2 viên 0,5mg) lúc 11 giờ đêm, 8 giờ sáng đo XN cortisol HT KQ: cortisol HT <1.8 µg/dL: loại trừ cushing 3. XN cortisol tự do nước tiểu 24 giờ Kết quả cao gấp 4 lần giá trị bình thường: chẩn đoán HC Cushing AACE/AAES. Endocr Pract. 2009 Tầm soát HC Cushing •  Nghiệm pháp ức chế dexa 1mg qua đêm là đơn giản nhất để đánh giá tăng tiết cortisol trong u TTTC •  NP ức chế Dexa 1-mg có độ nhạy cao hơn cortisol NT 24 giờ trong chẩn đoán cushing dưới LS - Ngưỡng chẩn đoán cortisol sau test là 5 µg/dL có độ nhạy 58 % và độ chuyên là 100% - Ngưỡng chẩn đoán cortisol sau test là 1.8 µg/dL có độ nhạy 75% tới 100% và độ chuyên 72% to 82% Do đó, khuyến cáo dùng ngưỡng 5 µg/dL để có độ chuyên cao hơn Không có XN nào có độ nhạy 100% Nếu triệu chứng nghi ngờ rõ rệt: BN có THA, mập phì, ĐTĐ, loãng xương, có thể dùng cả 3 xét nghiệm trên: nước bọt giữa đêm, NP dexa 1mg và cortisol NT 24 giờ ACTH thấp: Xác định CS do u thượng thận HỘI CHỨNG CUSHING DƯỚI LÂM SÀNG •  ACTH huyết thanh giảm •  Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) không đo được (do giảm ACTH kéo dài) •  Bằng chứng chẩn đoán tốt nhất là có suy thượng thận sau khi cắt u TTT Khảo sát u thượng thận tình cờ Cần trả lời 2 câu hỏi 1. U có tăng tiết hormon? - Pheochromocytoma - HC Cushing - Cường aldosterone: ở BN có tăng HA - U tiết androgen 2. U có đặc điểm ác tính? - Kích thước - Đặc điểm hình ảnh học Bệnh sử và khám lâm sàng Bệnh lý ung thư Adrenocortical carcinoma Triệu chứng gợi ý: triệu chứng choán chỗ, HC Cushing, triệu chứng liên hệ tăng mineralocrticoid, androgen, hoặc estrogen Sút cân gần đây Tiền căn đã bị ung thư Đánh giá u thượng thận có đặc điểm ác tính? •  Kích thước u •  Hình ảnh học •  Theo dõi JCEM 2000 Tumor size Adrenocortical carcinoma <4 cm 2% 4.1-6.0 cm 6% >6 cm 25% Mantero F et al, J Clin Endocrinol & Metab, 2000 JCEM 2000 Mansmann et al, Endocr Rev, 2004 Đặc điểm hình ảnh học •  CT scan hay MRI lát cắt 2-3mm giúp phân biệt tính chất u TTT lành hay ác •  Mục đích: phân biệt giữa u thượng thận adenoma, carcinoma, pheochromocytoma, và di căn. (Cần thảo luận với chuyên gia hình ảnh) Đặc điểm Adenome vỏ TT Carcinome vỏ TT Kích thước Nhỏ, thường =4cm Hình dạng Tròn, oval, bờ đều Bờ không rõ, không đều Cấu trúc Đồng nhất Không đồng nhất, mật độ hỗn hợp Vị trí Đặc, 1 bên Đặc, 1 bên Mật độ/Ctscan không cản quang ≤10 Hounsfield units >10 Hounsfield units (thường >25) Mạch máu/Ctscan cản quang Không Tăng mạch máu Thải thuốc CQ ≥50% sau 10 phút <50% sau 10 phút MRI Cùng tín hiệu với gan trên T2-weighted image Tăng tín hiệu so với gan trên T2-weighted image Hoại tử, Xuất huyết, vôi hóa Hiếm Thường Tăng kích thước Chậm 2cm/năm Young. NEJM 2007 Đặc điểm Pheochromocytoma Di căn Kích thước Lớn, thường >3cm Thay đổi, thường < 3cm Hình dạng Tròn/ oval, bờ đều Oval, Bờ không rõ, không đều Cấu trúc Không đồng nhất, có cyst Không đồng nhất, đậm độ hỗn hợp Vị trí Đặc, 1 bên Thường 2 bên Mật độ/Ctscan không cản quang >10 Hounsfield units (thường >25) >10 Hounsfield units (thường >25) Mạch máu/Ctscan cản quang Tăng mạch máu Tăng mạch máu Thải thuốc CQ < 50% sau 10 phút <50% sau 10 phút MRI Tăng nhiều tín hiệu với gan trên T2-weighted image Tăng tín hiệu so với gan trên T2-weighted image Hoại tử, Xuất huyết, vôi hóa XH và vùng có cyst Có thể XH và vùng có cyst Tăng kích thước Chậm (0,5-1cm/năm Chậm hoăc nhanh Young. NEJM 2007 Pheochromocytoma U TTT phải, 4,5 cm, tăng bắt cản quang, không đồng nhất (nhiều mạch máu). 40 HU; thải thuốc <50% sau 10 phút Adenoma U TTT phải 3,6x2,5 cm, Ctscan có – 10 HU; thải thuốc >50% sau 10 phút; Carcinoma thượng thận U TTT trái, tăng cản quang, không đồng nhất, 7,5x6,5 cm; CT scan có >10 HU; thải thuốc <50% sau 10 phút Pheochromocytoma 4,5 cm ở thượng thận phải (mũi tên). Hình trên: T1-weighted image. Hình dưới: T2-weighted image: tăng tính hiệu điển hình của pheochromocytoma William F Young Uptodate 2015 MRI Thượng thận Myelolipoma: CT Scan TTT: u thượng thận giảm đậm độ và chứa nhiều mỡ có -10 tới -20 Hounsfield units [HU] Hình dưới: U thượng thận phải đậm độ hỗn hợp, chứa nhiều mỡ,phù hợp Myelolipoma Theo dõi u thượng thận tình cờ không tăng tiết hormon •  Nguy cơ u phát triển to ra Năm 1: 6% Năm 2: 14% Năm 3: 29% •  Nguy cơ u TTT sẽ tăng tiết hormon Năm 1: 17% Năm 2: 29% Năm 3: 47% Rossella Libe. European Journal of Endocrinology 2002 Nguy cơ xuất hiện RL nội tiết theo kích thước bướu ở BN u TTTC Rossella Libe. European Journal of Endocrinology 2002 FNA thượng thận Hướng dẫn bởi CTscan •  Mục đích: phân biệt mô thượng thận với mô ngoài thượng thận •  Rất có ích trong chẩn đoán u di căn •  Không làm khi đã rõ ràng ung thư di căn nhiều nơi •  Phải loại trừ Pheo trước làm FNA •  Nguy cơ của FNA: máu tụ gan, thượng thận, đau bụng, tiểu máu, viêm tụy, tràn khí màng phổi Bệnh sử và khám LS XN hormon: -  NP Dexa 1mg qua đêm -  Đo metanephrine và catecholamin NT 24h -  Nếu có THA: đo aldosterone/renin XN chẩn đoán xác định Đặc điểm hình ảnh học Phẫu thuật Lành tính Ctscan <=10 HU Thải thuốc >=50% lúc 10ph Nghi ngờ ác Ctscan >10 HU Thải thuốc <50% lúc 10ph Xem xét FNA: di căn, nhiễm trùng Phẫu thuật Theo dõi sát (hình ảnh học sau 3 tháng Xem xét - Lập lại Ctscan lúc 6, 12 và 24 tháng - XN hormon/năm x 4 năm - Mổ cắt u >=4cm Tăng >=1cm; Tăng tiết hormon Xác đjnh có tăng tiết cortisol, cate hoặc aldosteron Dương tính Âm tính Không tăng tiết hormon Young. NEJM 2007 Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u -  Pheochromocytoma -  HC Cushing dưới lâm sàng: BN trẻ tuổi, có bệnh lý có thể liên quan tăng tiết cortisol: mới khởi phát THA, đái tháo đường, béo phì, và mật độ xương thấp -  U tăng tiết aldosterone -  U TTTC >= 4cm -  U có đặc điểm ác tính (bất kể kích thước) -  U tăng kích thước >=1 cm trong khi theo dõi Uptodate 2015 Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u •  Adrenal cysts và myelolipomas không phẫu thuật, ngoại trừ kích thước lớn gây triệu chứng Laparoscopic adrenalectomy vs open adrenalectomy •  Hiện nay đa số các trường hợp mổ nội soi •  Ưu điểm mổ cắt u thượng thận nội soi: ít đau nằm viện ngắn ít mất máu phục hồi nhanh Chuẩn bị tiền phẫu mổ pheochromocytoma •  Thuốc chẹn α-adrenergic tránh tăng HA nặng trong phẫu thuật - phenoxybenzamine - doxazosin Alpha-methyltyrosine (metyrosine): ức chế tyrosine hydroxylase, là men tổng hợp catecholamine, dùng kết hợp phenoxybenzamine Dùng chẹn β-adrenergic sau khi đã dùng chẹn alpha: Propranolol 10-40 mg/6 h Có thể dùng thêm các thuốc khác: Calcium channel blockers Uống nhiều nước và ăn mặn (do tình trạng co mạch làm giảm thể tích nội mạch). Xử trí trong khi mổ pheochromocytoma •  Có thể cần kiểm soát cơn THA bằng nitroprusside, nicardipine, nitroglycerin, or phentolamine. •  Kiểm soát loạn nhịp nhanh: chẹn beta (esmolol), và RL nhịp thất bằng lidocaine. •  Khi cắt bỏ pheochromocytoma, có thể bị hạ HA nặng: bù dịch tĩnh mạch Xử trí chu phẫu của HC Cushing •  Sau PT cắt u thượng thận tăng tiết cortisol, cần bù corticoid cho tới khi trục hạ đồi – Tuyến yên – thượng thận phục hồi hoàn toàn •  Thời gian phục hồi suy thượng thận từ 6 to 18 tháng sau cắt u TTT 1 bên Điều trị cường aldosterone nguyên phát •  Nội khoa -  Chuẩn bị phẫu thuật cắt u thượng thận -  Cho BN nặng, quá già -  Tăng sản thượng thận 2 bên vô căn -  Từ chối mổ -Thuốc dùng: spironolactone hoặc eplerenone Kết kợp thuốc hạ áp khác nếu cần •  Phẫu thuật: cắt bỏ thượng thận có u Kết cục sau phẫu thuật cắt bỏ u APA •  100% hết hạ kali máu •  Trên 90% bệnh nhân cải thiện HA: sau PT có thể giảm thuốc huyết áp •  30-60% BN có thể ngưng thuốc HA (BN trẻ, thời gian THA ngắn) Kết luận •  Khảo sát u thượng thận tình cờ cần khảo sát tăng tiết hormon: HC Cushing, Pheo và Cường aldosteton nguyên phát •  Phân biệt u thượng thận tình cờ trước phẫu thuật cần dựa vào: kích thước, đặc điểm hình ảnh học và tốc độ tăng kích thước của u •  Cần xem xét chỉ định phẫu thuật thận trọng dựa trên khảo sát đầy đủ về hormon và hình ảnh học Cám ơn quí đồng nghiệp