Bài giảng Chăm sóc mắt do đái tháo đường

đái tháo đường tự quản lý Bệnh nhân đái tháo đường cần chủ động trong việc quản lý bệnh tật của bản thân nhằm ngăn ngừa các biến chứng có hại ảnh hưởng đến cuộc sống của họ. Bằng cách duy trì tốt đường huyết và kiểm soát huyết áp, bệnh nhân đái tháo đường có thể ngăn ngừa các biến chứng đe dọa võng mạc. Trong khi thay đổi thói quen được duy trì và bắt đầu có tác động, các nhân viên y tế đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp thông tin, chiến lược phù hợp và hỗ trợ bệnh nhân. Nhân viên y tế Các nhân viên y tế khác nhau đều có vai trò quan trọng trong quản lý đái tháo đường, tầm soát các biến chứng mắt và hỗ trợ bệnh nhân quản lý tình hình sức khỏe bản thân. Quản lý đái tháo đường và biến chứng ảnh hưởng tới mắt yêu cầu cần lồng ghép xuyên suốt vào hệ thống y tế. Đặc biệt, tiếp cận dịch vụ mắt chuyên sâu còn hạn chế – thiếu dịch vụ chuyên môn ở vùng nông thôn ngay cả tại các nước phát triển – do đó việc quan trọng nhất là cần cân nhắc làm cách nào để sử dụng tốt nhất các nguồn lực sẵn có. Nhân viên y tế chuyên khoa mắt gồm cả bác sĩ mắt và chỉnh quang viên, là những người giữ vai trò khám chữa bệnh mắt và quản lý bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường. Nhân viên y tế cơ sở đóng vai trò quan trọng nhất trong việc phát hiện các bệnh mắt do đái tháo đường. Đa số bệnh nhân đái tháo đường và nhân viên y tế không nhận thức rõ tầm quan trọng của việc phải đi khám mắt định kỳ. Nên khám mắt định kỳ hàng năm hoặc ít nhất hai năm một lần. Do đó nhân viên y tế cơ sở có cơ hội để xác định những bệnh nhân đang có nguy cơ tiềm ẩn khi tầm soát định kỳ. Đồng thời có thể cung cấp những trao đổi, giải đáp ban đầu những thắc mắc của bệnh nhân, đặc biệt là sự lo sợ bị mất thị lực vĩnh viễn. Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 13 Gánh nặng tài chính và xã hội của bệnh mắt Quản lý đái tháo đường và công tác phòng bệnh mắt có thể giúp tránh những biến chứng có hại cho sức khỏe. Biến chứng ở mắt làm suy giảm thị lực có tác động tiêu cực đến đời sống như phải chịu phụ thuộc, mất hoặc giảm khả năng kiếm sống đồng thời cần sự hỗ trợ xã hội nhiều hơn 7. Các chi phí cá nhân và chi phí xã hội của khiếm thị ảnh hưởng lớn đến hệ thống y tế và toàn xã hội. Gánh nặng này càng rõ rệt hơn ở những nước nghèo. Ba phần tư số người bị đái tháo đường đang sống ở các quốc gia thu nhập trung bình hoặc thấp, nơi mà nguồn lực y tế thực sự là thách thức nghiêm trọng. “Bệnh nhân chờ khám trong chiến dịch tầm soát cộng đồng” tại Cộng hòa Dân chủ Congo, hình ảnh: Daniel Etya’ale. CC BY-NC 2.0 CEHJ 14 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Xác định bệnh mắt do đái tháo đường Bệnh mắt liên quan đến đái tháo đường bao gồm: tật khúc xạ, song thị, đục thủy tinh thể, glocom (tăng nhãn áp) và bệnh võng mạc đái tháo đường. Trong các bệnh trên, võng mạc đái tháo đường là bệnh duy nhất có nguyên nhân trực tiếp là do đái tháo đường và hầu hết hậu quả là người bệnh bị suy giảm thị lực. Bệnh võng mạc đái tháo đường là bệnh mắt gây ra bởi đái tháo đường. Võng mạc đái tháo đường là hệ quả của việc các vi mạch trên võng mạc bị phá hủy do sự thay đổi của lưu lượng máu. Bệnh ban đầu có thể gây ra vài triệu chứng nhẹ, nhưng trong giai đoạn tiến triển có thể dẫn tới mù mắt. Bệnh cũng dẫn tới những sự thay đổi xấu cho mắt như: • Vi phình mạch – phình các vi mạch máu của võng mạc dẫn tới có thể bị rò rỉ chất lỏng dịch võng mạc. • Xuất huyết võng mạc – các điểm máu nhỏ có thể bị rò rỉ vào võng mạc. • Xuất tiết cứng – lắng đọng mỡ ở võng mạc. • Xuất tiết dạng bông – sợi trục thần kinh thiếu máu cục bộ sưng phù trong lớp sợi thần kinh • Giãn phình tĩnh mạch. • Các bất thường vi mạch nội võng mạc – nhánh bất thường hoặc sự giãn nở của các mạch máu hiện có. • Tân mạch bất thường – tùy thuộc vào vị trí của tân mạch, chúng được phân loại thành “tân mạch đĩa thị” hoặc “các tân mạch vùng khác”. (Xem Phụ lục 1 ví dụ về hình ảnh võng mạc) Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh Giai đoạn sớm của bệnh võng mạc đái tháo đường được gọi là “bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh”. Trong giai đoạn này các bất thường vi mạch được giới hạn tại võng mạc. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh xảy ra do hậu quả của những bất thường vi mạch làm cản trở lưu lượng máu đến võng mạc đưa đến thiếu oxy. Trong nỗ lực để cung cấp máu cho khu vực bị thiếu máu, tân mạch phát triển từ võng mạc đi vào buồng dịch kính. Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh có thể gây mất thị lực trầm trọng qua xuất huyết dịch kính, kéo bong võng mạc và tăng nhãn áp do tân mạch. Phù hoàng điểm do đái tháo đường Bệnh hoàng điểm do đái tháo đường ảnh hưởng đến phần trung tâm của võng mạc - Hoàng điểm – nơi quan trọng cho thị lực trung tâm. Bệnh có thể do thiếu lưu lượng máu hoặc sưng phù, hình thức phổ biến nhất là phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME). Võng mạc bình thường Võng mạc đái tháo đường Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 15 Trong thực hành lâm sàng, sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của DME được đánh giá và ghi nhận riêng rẽ với các giai đoạn của đái tháo đường. DME có tiềm năng ảnh hưởng đến thị lực. Nếu có các dấu hiệu cho thấy DME phát triển tới trung tâm của hoàng điểm, bệnh nhân cần được bác sĩ chuyên khoa mắt khám càng sớm càng tốt. Các bệnh về mắt có thể bị trầm trọng hơn do tác động của đái tháo đường Những bệnh về mắt này không gây ra bởi đái tháo đường nhưng nó phổ biến hơn, và trong một số trường hợp, lại xấu đi nhanh hơn ở những bệnh nhân đái tháo đường. Dù những bệnh đó ít có khả năng gây mất thị lực nhưng chúng vẫn cần được quan tâm và lưu ý bởi các nhân viên y tế cơ sở. Những thay đổi khúc xạ Những biến đổi của nồng độ đường trong máu có thể gây ra những thay đổi độ khúc xạ của mắt. Nếu một người đến khám nhân viên chăm sóc mắt và có sự thay đổi đáng kể về độ khúc xạ, điều này có thể chỉ ra là đang có những thay đổi lớn về hàm lượng đường trong máu của họ. Song thị Song thị (nhìn đôi) là nhận thức đồng thời hai hình ảnh của một đối tượng duy nhất do tổn thương các dây thần kinh chi phối cơ vận nhãn kiểm soát phối hợp chuyển động mắt. Đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu gây ra tổn thương thần kinh phá vỡ chuyển động bình thường của mắt. Đục thủy tinh thể Bệnh đục thủy tinh thể đặc trưng bởi một lớp mây mù che thủy tinh thể gây ảnh hưởng đến thị lực và có thể xuất hiện ở một hoặc cả hai mắt. Đục thủy tinh thể bông tuyết với các đốm mờ trắng có thể ảnh hưởng đến người đái tháo đường típ 1, kiểm soát đường huyết không tốt. Đục thủy tinh thể ở người già do tuổi tác xảy ra sớm hơn đối với nhóm người bị đái tháo đường hơn là người không mắc bệnh8. Glocom (tăng nhãn áp) Glocom là một nhóm các tình trạng bệnh lý tiến triển mà hệ quả là tổn thương dây thần kinh thị giác. Nó thường xảy ra khi thủy dịch tích tụ tại bán phần trước của mắt. Glocom có thể gây ra mất thị lực vĩnh viễn ở mắt bị bệnh, giảm tầm nhìn ngoại vi và kết quả là mất thị lực không thể phục hồi. • Bệnh glocom góc mở mãn tính phát triển từ từ theo thời gian và thường không có triệu chứng cho đến khi bệnh đã tiến triển đáng kể. • Bệnh glocom góc đóng đặc trưng bởi đau mắt đột ngột và các triệu chứng khác, được coi là một ca cấp cứu y tế. • Glocom tân mạch có thể được thấy trong một số trường hợp của bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh. Mẹo lâm sàng: các nguy cơ chính Tất cả những người bị đái tháo đường đều có nguy cơ bị bệnh võng mạc đái tháo đường. Các yếu tố nguy cơ chính làm phát triển và gây tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường là: • Thời gian bị bệnh đái tháo đường • Mức đường huyết cao • Huyết áp cao 16 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Quản lý đái tháo đường hiệu quả rất cần thiết để ngăn chặn hoặc trì hoãn sự khởi phát của bệnh mắt gây ra do đái tháo đường, đặc biệt là bệnh võng mạc đái tháo đường. Trọng tâm chính của quản lý đái tháo đường típ 2 là thông qua lối sống lành mạnh (chế độ ăn uống lành mạnh và tăng cường hoạt động thể chất), dùng thuốc theo kê đơn của bác sĩ. Đái tháo đường típ 1 đòi hỏi chế độ ăn uống thích hợp và chế độ insulin phù hợp với nhu cầu của người đó. Để biết cụ thể hơn về quản lý những bệnh nhân đái tháo đường, xin vui lòng tham khảo Phụ lục 2. Có rất nhiều trở ngại để có thể sống một lối sống lành mạnh, đặc biệt là tại những nơi có điều kiện hạn chế, nơi thường khó tiếp cận thực phẩm sạch, nước uống sạch và thuốc với giá cả phải chăng. Quản lý đái tháo đường để làm giảm nguy cơ suy giảm thị lực có thể được thông qua bốn chiến lược chính: hỗ trợ xã hội, hỗ trợ dinh dưỡng, thuốc men, và khám chữa bệnh – bao gồm kết hợp của tất cả các yếu tố trên. Mẹo lâm sàng: Các nguyên tắc truyền thông Đối với tất cả các chiến lược, các nguyên tắc hướng dẫn truyền thông là: • Đảm bảo ngôn ngữ sử dụng phù hợp, dễ hiểu với đối tượng đích • Cung cấp thông tin về hậu quả • Cùng nhau đặt ra mục tiêu lấy người bệnh làm trung tâm Hỗ trợ từ xã hội Nhóm hỗ trợ đồng đẳng Tổ chức hoạt động nhóm đồng đẳng để cải thiện hành vi tự bảo vệ sức khỏe, chất lượng cuộc sống và cải thiện kiểm soát chuyển hóa. Hỗ trợ từ gia đình Cần có sự hỗ trợ tâm lý xã hội tại gia đình (nếu có), chẳng hạn như lập kế hoạch bữa ăn hàng tuần, có thể giúp nâng cao quản lý đái tháo đường, đặc biệt là cho những người kiểm soát đái tháo đường của mình chưa tốt. Ngay cả tại các hộ gia đình có thu nhập thấp ở những nơi có nguồn lực thiếu thốn, việc lập kế hoạch bữa ăn trong gia đình có thể giúp cải thiện việc tự quản lý đái tháo đường. Chế độ dinh dưỡng lành mạnh Dinh dưỡng tốt Ăn uống lành mạnh và nâng cao hiểu biết về mối quan hệ giữa thực phẩm và mức đường huyết có thể giúp cải thiện việc kiểm soát chuyển hóa ở những bệnh nhân đái tháo đường. Kiểm soát chuyển hóa Nâng cao kiểm soát đường huyết có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường, đặc biệt bắt đầu ngay sau khi chẩn đoán mắc đái tháo đường. Kiểm soát các yếu tố khác Thuốc chống tăng huyết áp và thuốc hạ lipid máu nên được sử dụng để điều trị tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu và có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường khi kết hợp với sự thay đổi lối sống. Quản lý đái tháo đường nhằm chăm sóc mắt tốt hơn Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 17 Hỗ trợ và kiểm tra y tế Phát hiện sớm và kiểm tra định kỳ Bệnh võng mạc đái tháo đường có thể làm hỏng võng mạc vĩnh viễn và dẫn đến mù lòa. Tuy nhiên giảm thị lực có thể được ngăn ngừa bằng cách chẩn đoán kịp thời các giai đoạn sớm của võng mạc đái tháo đường không tăng sinh. Do đó kiểm tra mắt định kỳ rất cần thiết (xem Bảng 1). Mẹo lâm sàng: Thông báo & trao quyền Khi thảo luận về điều trị, các nhân viên y tế cần thảo luận với bệnh nhân: • Các chi phí và lợi ích của điều trị • Những mong đợi trong và sau khi điều trị • Tầm quan trọng của khám mắt thường xuyên • Vai trò người bệnh trong việc tự quản lý bệnh của bản thân Điều trị kịp thời Điều trị kịp thời có thể ngăn ngừa giảm thị lực, thậm chí có thể ổn định và cải thiện thị lực cho nhiều người. Quyết định điều trị nên được thực hiện với sự phối hợp của cả hai bên: người bệnh và nhân viên y tế. Mẹo lâm sàng: Hỗ trợ kiểm tra định kỳ Người bệnh có thể tham gia kiểm tra mắt thường xuyên tốt hơn nếu bạn: • Thông báo cho những người có bệnh đái tháo đường biết tầm quan trọng của khám mắt ngay cả khi thị lực của họ hiện không có dấu hiệu suy giảm • Ghi chú nhắc nhở lịch hẹn tái khám vào sổ khám bệnh • Ghi nhận và thảo luận về nỗi sợ hãi mù lòa. Đây là một trong những nỗi sợ hãi phổ biến nhất và là một trong những lý do tại sao bệnh nhân từ chối điều trị “Khám mắt” tại Mozambique, hình ảnh: Riccardo Gangale/Sightsavers. CC BY-NC 2.0 CEHJ 18 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Có ba loại đái tháo đường phổ biến: đái tháo đường típ 1, đái tháo đường típ 2 và đái tháo đường thai kỳ. Đái tháo đường típ 1 là một bệnh tự miễn mãn tính trong đó hệ thống miễn dịch tiêu diệt các tế bào sản xuất insulin trong tuyến tụy. Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 cần điều trị hàng ngày với insulin suốt đời để kiểm soát lượng đường trong máu. Sự khởi phát của đái tháo đường típ 1 thường gặp ở trẻ em và thanh niên nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến mọi lứa tuổi. Đái tháo đường típ 2 chiếm phần lớn các trường hợp của đái tháo đường, được đặc trưng bởi sự đề kháng insulin và sản xuất insulin không đủ. Đái tháo đường típ 2 thường có thể được kiểm soát thông qua chế độ ăn uống, giảm cân khi cần thiết và tăng cường hoạt động thể chất. Bệnh cũng có thể cần phải điều trị bằng thuốc, kể cả insulin. Đái tháo đường típ 2 thường xảy ra ở người lớn nhưng ngày càng gặp nhiều ở trẻ em và thanh thiếu niên. Nhiều người sống với bệnh đái tháo đường típ 2 trong thời gian dài mà không có triệu chứng nhận biết hoặc không biết được tình trạng bệnh của bản thân. Đến thời điểm chẩn đoán, các cơ quan cơ thể của họ đã có thể bị tổn thương do đường huyết tăng cao và do biến chứng như bệnh võng mạc đái tháo đường đã thể hiện rõ ràng. Đái tháo đường thai kỳ phát triển trong thời kỳ mang thai và thường tự khỏi sau khi người phụ nữ sinh con. Những phụ nữ có đái tháo đường thai kỳ vẫn còn nguy cơ cao phát triển thành đái tháo đường típ 2 sau này. “Nhân viên y tế chuẩn bị đón bệnh nhân” tại Ethiopia, hình ảnh: Lance Bellers/Sight Savers. CC BY-NC 2.0 CEHJ Phân loại đái tháo đường và biến chứng ảnh hưởng đến mắt Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 19 Chiến lược quản lý chăm sóc mắt Điều quan trọng là tất cả những bệnh nhân đái tháo đường phải thường xuyên được tầm soát võng mạc đái tháo đường để ngăn sự tiến triển và phát triển của suy giảm thị lực do đái tháo đường gây ra. Thời gian mắc đái tháo đường là yếu tố nguy cơ cao nhất cho sự phát triển của bệnh võng mạc đái tháo đường. Khám mắt định kỳ là cách duy nhất để xác định mức độ của bệnh võng mạc đái tháo đường: bệnh nhân có thể chưa gặp bất kỳ triệu chứng nào của suy giảm thị lực vì giai đoạn đầu của bệnh không có triệu chứng. Các chiến lược được sử dụng bởi các nhân viên y tế để hỗ trợ những bệnh nhân đái tháo đường bao gồm: • Thông tin rõ ràng với người bệnh về việc cần khám mắt liên tục trong suốt cuộc đời • Khuyến khích thay đổi lối sống; đưa ra lời khuyên về hoạt động thể chất và dinh dưỡng riêng phù hợp với từng bệnh nhân • Xây dựng kế hoạch phù hợp với nhu cầu của mỗi cá nhân và phù hợp với các nguồn lực sẵn có. • Hỗ trợ bệnh nhân tiếp tục tự quản lý bệnh • Đảm bảo liên lạc thường xuyên với các nhân viên y tế & các nhóm hỗ trợ xã hội • Đảm bảo bệnh nhân được tiếp cận vào các chương trình giáo dục, bao gồm cả giáo dục sức khoẻ về mắt. Bảng 1 Thời gian áp dụng khám chẩn đoán mắt lần đầu và liên tục cho người bị đái tháo đường Khám mắt Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 2 Đái tháo đường thai kỳ Khắm mắt lần đầu Trong vòng 5 năm kể từ khi chấn đoán đái tháo đường Nếu không rõ thời gian, giả định rằng thời gian mắc bệnh trên năm năm Trẻ em: năm năm sau khi chẩn đoán hoặc ở tuổi dậy thì, điều kiện nào tới trước thì áp dụng Cần khám càng sớm càng tốt ngay sau khi chẩn đoán đái tháo đường Tiến hành khi chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ Tái khám liên tục Tiến hành khám định kỳ hàng năm hoặc ít nhất 2 năm 1 lần nếu không phát hiện dấu hiệu bất thường. Khi phát hiện võng mạc tổn thương, tần suất khám có thể cần tăng tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của võng mạc và mức độ kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác. (Xem Bảng 5 tiêu chuẩn chuyển tuyến cho những bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và típ 2) Không cần khám tiếp theo nếu không còn đái tháo đường sau khi sinh. 20 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường Việc tầm soát nên được thực hiện bởi nhân viên y tế đã được đào tạo. Thường thì không thực tế và cũng không đủ nguồn lực để cho mỗi bệnh nhân đái tháo đường được tầm soát bởi một nhân viên chuyên khoa mắt như bác sĩ nhãn khoa hoặc chuyên gia võng mạc. Tầm soát võng mạc để tìm bệnh võng mạc đái tháo đường và mức độ nghiêm trọng của bệnh có thể được thực hiện bởi người đã được đào tạo để thực hiện soi đáy mắt hoặc chụp ảnh võng mạc (có thể không có bằng cấp y khoa). Ở các tuyến cơ sở hoặc trong bối cảnh không có bác sĩ chuyên khoa, kiểm tra mắt để phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường có thể được thực hiện bằng cách sử dụng fundus camera để chụp ảnh võng mạc. Điều này đòi hỏi máy ảnh kỹ thuật số được thiết kế đặc biệt để có thể chụp ảnh bên trong mắt. Máy ảnh không phức tạp và không yêu cầu đào tạo chuyên sâu cho người sử dụng. Các hình ảnh được thể được đọc tại chỗ hoặc gửi bản điện tử cho cơ sở chuyên khoa10. Nếu không phát hiện được vấn đề gì quan trọng ở mắt, sẽ khuyến cáo thường xuyên kiểm tra thị lực và khám võng mạc. Mẹo lâm sàng: Kiểm tra mắt trong khi chẩn đoán đái tháo đường Lý tưởng nhất, tại thời điểm chẩn đoán đái tháo đường, bệnh nhân cần được khám mắt toàn diện đồng thời đánh giá mức độ tổn thương do các biến chứng khác liên quan đến đái tháo đường. Sau đó cần phải khám mắt định kỳ trong suốt cuộc đời của bệnh nhân đái tháo đường. Khám mắt Lý tưởng nhất, các phương pháp kiểm tra mắt cần phải giống nhau ở mọi cơ sở và quy trình khám phải được tuân thủ cả ở nơi thiếu thốn cũng như nơi có đầy đủ nguồn lực. Tối thiểu, quản lý sức khỏe mắt ở những bệnh nhân đái tháo đường nên bao gồm: 1. Hồ sơ bệnh án ghi bệnh sử 2. Khám tầm soát (xin xem bảng 2) a. Đo thị lực b. Khám võng mạc đầy đủ theo từng phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường, bao gồm khám kỹ lưỡng từng đáy mắt để tìm các dấu hiệu của bệnh mắt do đái tháo đường bằng một trong các phương thức dưới đây Các phương pháp được sử dụng để kiểm tra võng mạc phụ thuộc vào các nguồn lực sẵn có và trình độ nhân lực đã được đào tạo. Vai trò của nhân viên y tế luôn là trung tâm; hoặc để thực hiện tầm soát hoặc kiểm tra xem nó đang xảy ra thường xuyên không. Một số hệ thống nhắc nhở bệnh nhân là công cụ tốt để nhắc nhở cả nhân viên y tế và bệnh nhân về sự cần thiết phải kiểm tra đáy mắt định kỳ. Bảng kiểm để tiến hành ghi bệnh án và khám mắt được cung cấp trong Phụ lục 1 Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 21 Bảng 2 Khám mắt tầm soát cho bệnh nhân đái tháo đường Đánh giá thị lực (trước khi giãn đồng tử) Đánh giá thị lực và khúc xạ với vạch đo thị lực và bảng thị lực có độ tương phản cao Hoặc Đánh giá thị lực khi nhìn gần và nhìn xa với kính lỗ để xem thị lực có bị suy giảm không Khám đáy mắt Chụp ảnh đáy mắt không giãn đồng tử Khuyến nghị sử dụng cho khám tầm soát Cho hình ảnh lưu trữ lâu dài Giãn đồng tử có thể làm tăng độ nhạy và chất lượng hình ảnh Có thể sử dụng để gửi qua hệ thống chẩn đoán từ xa (telemedicine) Hoặc Đèn soi đáy mắt gián tiếp Cần nhỏ giãn đồng tử Trường quan sát rộng Có thể kết hợp với đèn khe để khám thêm phần ngoại vi Hoặc Chụp ảnh đáy mắt có giãn đồng tử (chụp ảnh đáy mắt thường quy) Cần làm giãn đồng tử Cho hình ảnh lưu trữ lâu dài Độ nhạy cao Có thể sử dụng để gửi qua hệ thống chẩn đoán từ xa (telemedicine) Hoặc Sử dụng kính sinh hiển vi đèn khe Sử dụng thường quy trong khám lâm sàng Cần làm giãn đồng tử để khám đáy mắt Đánh giá tiền phòng và hậu phòng có hoặc không có kính áp tròng Mẹo lâm sàng: Nhỏ giãn đồng tử Giãn đồng tử có thể tăng độ nhạy và chất lượng hình ảnh, đặc biệt là khi các bộ phận trong mắt không trong suốt do đục thủy tinh thể. 22 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Xếp loại bệnh võng mạc đái tháo đường và phù hoàng điểm Các giai đoạn của bệnh võng mạc đái tháo đường được phân loại trong Bảng 3, sử dụng “Phân loại Quốc tế bệnh Võng mạc Đái tháo đường”. Việc kiểm tra võng mạc sẽ cho biết phác đồ quản lý bệnh phù hợp nhất. Phù hoàng điểm do đái tháo đường (DME) là biến chứng của bệnh võng mạc đái tháo đường. Sự hiện diện và mức độ nghiêm trọng của DME cần được đánh giá riêng biệt với bệnh võng mạc đái tháo đường (xem Bảng 4). DME có thể xuất hiện ở bất kỳ giai đoạn nào của bệnh võng mạc đái tháo đường. Tiêu chuẩn chuyển tuyến Ước tính có khoảng một phần ba bệnh nhân đái tháo đường sẽ bị bệnh võng mạc đái tháo đường và ước tính một phần ba trong số những người này sẽ bị thể bệnh võng mạc đe dọa thị lực và cần phải điều trị. Chuyển tuyến kịp thời rất quan trọng để đảm bảo được can thiệp sớm. Các khuyến nghị trong Bảng 5 nên được thiết kế cho từng cá nhân dựa trên nguy cơ tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường của họ. Điểm khám lưu động, Ấn Độ. Hình ảnh: Dự án Nayantara. CC BY-NC 2.0 CEHJ Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 23 Bảng 3 Phân loại bệnh võng mạc đái tháo đường Bệnh võng mạc đái tháo đường Dấu hiệu Không có bệnh võng mạc đái tháo đường Không có dấu hiệu bất thường Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nhẹ Chỉ có vi phình mạch Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh vừa Vi phình mạch và thêm các tổn thương khác nhưng nhẹ hơn dấu hiệu của bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng Có một trong các dấu hiệu sau: Xuất huyết trong võng mạc (>20 điểm trong mỗi ¼ bề mặt võng mạc) Tĩnh mạch giãn bị thắt từng khúc như chuỗi hạt (trong khoảng ½ bề mặt võng mạc) Các bất thường vi mạch trong võng mạc (¼ bề mặt võng mạc) Không có dấu hiệu của bệnh võng mạc đái tháo đường có mạch máu tăng sinh Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh Các dấu hiệu của Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng và kèm thêm 1 trong những dấu hiệu sau: Tân mạch Xuất huyết trước võng mạc/dịch kính Trích từ: Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của Hội đồng Nhãn khoa quốc tế (ICO) 11 Bảng 4 Xếp loại phù hoàng điểm do đái tháo đường Phù hoàng điểm do đái tháo đường Dấu hiệu thấy được khi dùng đèn soi đáy mắt có giãn đồng tử* Không có dấu hiệu phù hoàng điểm do đái tháo đường Không có dấu hiệu võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở cực sau. Có dấu hiệu phù hoàng điểm do đái tháo đường Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở cực sau. Phù hoàng điểm do đái tháo đường thể nhẹ Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở cực sau nhưng ngoài vùng trung tâm hoàng điểm (đường kính 1.000 µm). Phù hoàng điểm do đái tháo đường thể vừa Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở vùng trung tâm hoàng điểm nhưng không bao gồm điểm giữa. Phù hoàng điểm do đái tháo đường thể nặng Võng mạc dày lên hoặc có xuất tiết cứng ở vùng điểm giữa. * Xuất tiết cứng là hậu quả của phù võng mạc hiện tại hoặc trước đây. Phù hoàng điểm do đái tháo đường được chẩn đoán khi võng mạc dày lên, hình ảnh này thấy rõ khi khám bằng kính hiển vi đèn khe hoặc chụp ảnh đáy mắt với đồng tử giãn trên không gian 3 chiều. Chụp cắt lớp vi tính quang học (optical coherence tomography) là phương pháp nhạy cảm nhất để xác định vị trí và độ trầm trọng của phù hoàng điểm. Trích từ: Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của Hội đồng Nhãn khoa quốc tế (ICO) 11 24 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Bảng 5 Tiêu chuẩn chuyển tuyến của bệnh nhân đái tháo đường típ 1 và típ 2 Dấu hiệu bệnh C h u yể n t u yế n g ấp , cà n g sớ m c àn g tố t C h u yể n t u yế n tr o n g vò n g 4 t h án g C h u yể n t u yế n tr o n g vò n g 6 t h án g K h ô n g ch u yể n tu yế n K h ám lạ i t ro n g vò n g 1 n ăm K h ám lạ i t ro n g vò n g 1 – 2 n ăm Mất thị lực nặng, đột ngột Rách và/hoặc bong võng mạc Võng mạc đái tháo đường tăng sinh Phù hoàng điểm do đái tháo đường nặng Thị lực suy giảm dần không giải thích được Thị lực giảm <6/12 (20/40) Than phiền về các triệu chứng của thị lực Có dấu hiệu không giải thích được ở đáy mắt Thị lực không đo được Không khám đáy mắt được Đã điều trị laser hoặc tiêm nội nhãn thuốc ức chế yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (anti-VEGF) trước đó Tăng nhãn áp (Glocom) Đục thủy tinh thể Không thể chụp ảnh đáy mắt Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng Phù hoàng điểm do đái tháo đường không ảnh hưởng vùng trung tâm Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh vừa (không có phù hoàng điểm do đái tháo đường) Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nhẹ Không có dấu hiệu rõ của bệnh võng mạc đái tháo đường Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 25 Đánh giá lâm sàng bệnh mắt do đái tháo đường Một khi bệnh nhân đái tháo đường đã được giới thiệu đến bác sĩ chuyên khoa mắt, họ phải được kiểm tra mắt toàn diện bao gồm: • Ghi hồ sơ bệnh án • Đo và kiểm tra thị lực • Khám bằng kính sinh hiển vi đèn khe • Đo áp lực nội nhãn • Soi góc tiền phòng (khi có tân mạch mống mắt, hoặc nhãn áp cao) • Kiểm tra đáy mắt để đánh giá bệnh võng mạc đái tháo đường và DME bằng cách sử dụng: kính sinh hiển vi đèn khe khám kết hợp nhỏ giãn đồng tử hoặc chụp ảnh đáy mắt có nhỏ thuốc giãn đồng tử hoặc chụp ảnh đáy mắt không nhỏ thuốc giãn đồng tử với đồng tử giãn nở. Ngoài ra, có thể sử dụng chụp mạch huỳnh quang để khảo sát rõ nguyên nhân giảm thị lực, xác định mao mạch rò rỉ và sử dụng làm hướng dẫn để điều trị DME, nhưng không cần chụp mạch huỳnh quang để chẩn đoán bệnh võng mạc đái tháo đường hoặc DME. Chụp cắt lớp vi tính quang học (OCT) là phương pháp nhạy nhất để xác định các vùng và mức độ nghiêm trọng của DME để theo dõi14. Kỹ thuật viên của đoàn khám lưu động chụp ảnh đáy mắt cho bệnh nhân tại một bệnh viện ở nông thôn”. Hình ảnh: Cristóvão Matsinhe. CC BY-NC 2.0 CEHJ 26 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường Nếu phát hiện bệnh võng mạc đái tháo đường và DME, cần giới thiệu đến một cơ sở chuyên khoa để được điều trị kịp thời với laser quang đông và/hoặc sử dụng các phương pháp điều trị anti VEGF (tiêm thuốc nội nhãn ức chế yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu) có thể ngăn ngừa giảm thị lực, ổn định thị lực và trong một số trường hợp thậm chí có thể cải thiện thị lực nếu được thực hiện sớm, đặc biệt với bệnh DME15 (xem Bảng 6). Trong trường hợp bệnh võng mạc đái tháo đường tiến triển kèm xuất huyết dịch kính, có thể cần phải chỉ định phẫu thuật hút dịch kính. Mẹo lâm sàng: chuẩn bị cho bệnh nhân điều trị bằng laser • Nhiều bệnh nhân có thể bị đau trong quá trình điều trị bằng laser toàn võng mạc • Bệnh nhân có thể gặp phải trường hợp bị giảm thị lực bởi tia laser có thể làm hỏng vài tế bào trên võng mạc và hoàng điểm. Thị lực bị suy giảm do laser phải được đo lường và so sánh với việc có thể giảm thị lực trầm trọng hơn nếu không được điều trị bệnh võng mạc đái tháo đường. • Bệnh nhân có thể bị nhìn mờ sau khi điều trị, và cảm thấy khó chịu trong một hoặc hai ngày. • Bệnh nhân phải được cảnh báo về các tác dụng phụ này để đảm bảo họ được chuẩn bị sẵn sàng và yên tâm khi điều trị. • Nếu cần thiết phải lập lại điều trị, bệnh nhân nên được hỗ trợ để tiếp tục điều trị: Điều trị không đầy đủ hoặc chậm trễ có thể làm mất thị lực không thể hồi phục. Mẹo lâm sàng: chuẩn bị cho bệnh nhân điều trị bằng tiêm thuốc nội nhãn • Ghi nhận những hiểu biết thông thường bao gồm cả suy nghĩ về việc tiêm vào mắt, nỗi sợ hãi bị mù và các nỗi sợ hãi khác. • Nên khuyên là: — Thuốc được dùng như tiêm vào chất thạch ở trong mắt mà thôi. — Sẽ được gây tê trước, việc tiêm này chỉ mất vài giây thôi. — Sự khó chịu tâm lý do dự đoán sẽ thường nhiều hơn là cảm nhận thực tế. — Mắt có thể bị mờ sau khi điều trị và có thể kéo dài từ một đến hai ngày. • Bệnh nhân phải được cảnh báo về các tác dụng phụ này để họ chuẩn bị sẵn sàng cho điều trị và yên tâm. • Nếu cần thiết phải lập lại điều trị, bệnh nhân nên được hỗ trợ để tiếp tục điều trị: Điều trị không đầy đủ hoặc chậm trễ có thể làm mất thị lực không thể hồi phục. Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 27 Bảng 6 Những điều trị thông thường của bệnh võng mạc đái tháo đường Điều trị laser (kỹ thuật quang đông) Mục đích Có thể ngăn ngừa mất thị lực và ổn định thị lực nếu thực hiện sớm Loại/chỉ định Điều trị laser khu trú – phù hoàng điểm do đái tháo đường Điều trị laser dạng lưới – phù hoàng điểm do đái tháo đường Điều trị toàn võng mạc – võng mạc đái tháo đường tăng sinh Điều trị toàn võng mạc – chọn lọc một số trường hợp của võng mạc đái tháo đường không tăng sinh nặng. Cách tiến hành Bít những điểm dò rỉ mạch máu trong võng mạc tại khu vực hoàng điểm Giảm kích thích tăng sinh mạch máu mới ở đáy mắt Làm thoái triển những mạch máu mới và do đó ngăn ngừa hoặc làm ngưng chảy máu. Quy trình Do bác sỹ chuyên khoa mắt thực hiện ở phòng khám ngoại trú Nên gây tê tại chỗ Dẫn đường chùm laser chính xác bằng cách sử dụng đèn khe và ống kính hội tụ chuyên biệt Có thể kèm thêm các bước điều trị khác tùy vào tình trạng bệnh nhân Theo dõi Cần tái khám thường xuyên phát triển tiến triển của bệnh Biến chứng có thể Mất thị trường chu biên Giảm thị lực ban đêm Kỹ thuật Tham khảo Hướng dẫn chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của Hội đồng Nhãn khoa quốc tế (ICO) Tiêm thuốc nội nhãn ức chế VEGF Mục đích Có thể ngăn ngừa mất thị lực, ổn định thị lực, và thậm chí trong vài trường hợp có thể cải thiện thị lực nếu thực hiện sớm Chỉ định Phù hoàng điểm do đái tháo đường Trong vài trường hợp của võng mạc đái tháo đường tăng sinh Tiến hành Ngăn chặn tác dụng của yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) và làm chậm sự dò dịch. Quy trình Phải được thực hiện cho phù hợp với sự ổn định thị lực và cả kết cục về giải phẫu Nếu có dấu hiệu dày võng mạc kéo dài và điểm dò dịch thì cần xem xét phối hợp với điều trị laser sau 24 tuần. Nếu có dấu hiệu phù võng mạc kết hợp với bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh, cần cân nhắc phối hợp với điều trị laser Theo dõi Kiểm tra thường xuyên bằng chụp cắt lớp vi tính quang học (OCT) Biến chứng có thể xảy ra Xuất huyết kết mạc Viêm nội nhãn Bong võng mạc Chống chỉ định Viêm hốc mắt hoặc quanh hốc mắt 28 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Bảng 6 (tiếp theo) Tiêm Steroids nội nhãn Mục đích Có thể làm bình ổn hàng rào mạch-máu võng mạc, giảm tiết dịch và giảm quá trình kích thích phản ứng viêm Chỉ định Phù hoàng điểm do đái tháo đường Cách tiến hành Tiêm thuốc Steroids vào phần dịch kính của mắt Quy trình Thực hiện sau khi gây tê Thuốc steroids được tiêm vào mắt với liều nhỏ Sau khi tiêm thuốc vào dịch kính, bệnh nhân cần được theo dõi tình trạng tăng áp lực nội nhãn và dấu hiệu viêm nội nhãn Theo dõi Thường xuyên theo dõi bệnh nhân theo chỉ định của bác sỹ chuyên khoa mắt Biến chứng có thể xảy ra Viêm nội nhãn có nhiễm trùng Viêm nội nhãn không có nhiễm trùng Tăng áp lực nội nhãn Chống chỉ định Bệnh tăng nhãn áp (glocom) Tăng áp lực nội nhãn nếu trước đó có điều trị thuốc corticosteroids Nghi ngờ hoặc đang bị viêm nhiễm nhãn cầu hoặc quanh nhãn cầu Phẫu thuật dịch kính Mục đích Có thể chỉnh sửa hoặc ngăn ngừa bong hoặc rách võng mạc, giảm xuất huyết dịch kính trầm trọng, và giảm tăng sinh mạch máu mới phát triển dù đã điều trị laser tiếp tục Chỉ định Xuất huyết dịch kính nặng, không tự tiêu trong vòng 1-3 tháng Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh tiến triển không đáp ứng với điều trị laser Bong võng mạc do co kéo có ảnh hưởng đến hoàng điểm hoặc đe dọa vùng hoàng điểm Phối hợp bong võng mạc do co kéo và rách võng mạc Phù võng mạc do co kéo hoặc màng trước võng mạc ảnh hưởng đến hoàng điểm Cách tiến hành Lọai bỏ dịch kính, mạch máu bất thường và sợi xơ tăng sinh Quy trình Tiến hành sau khi gây tê tại chỗ hoặc toàn thân Phẫu thuật viên đưa dụng cụ vào trong mắt để loại bỏ dịch kính và mô xơ, làm phẳng võng mạc và chỉnh sửa các vết rách võng mạc. Theo dõi 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng và mỗi 6 tháng tiếp theo, nếu không có chỉ định nào khác Biến chứng có thể xảy ra Bong võng mạc Áp lực nội nhãn tăng cao Đục thủy tinh thể. Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 29 Hỗ trợ sau điều trị Sau khi điều trị, có một số vấn đề cần được thảo luận với người bệnh và người chăm sóc để đảm bảo họ hiểu được sự cần thiết phải giám sát liên tục tình trạng mắt của bệnh nhân. Bao gồm: 1. Thảo luận về những phát hiện lâm sàng và ý nghĩa, sử dụng tài liệu tham khảo trực quan như hình ảnh võng mạc của chính họ. Sử dụng các hình ảnh để củng cố tầm quan trọng của việc tiếp tục khám sau này và chăm sóc sức khỏe tổng quát. Thông báo kết quả khám mắt cho các nhân viên y tế ngành khác có tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe của người bệnh được biết. 2. Tiếp tục cung cấp hỗ trợ và tư vấn về kiểm soát đường huyết, huyết áp và mức lipid 3. Nhấn mạnh việc điều trị kịp thời bệnh mắt do đái tháo đường sẽ mang lại hiệu quả tốt hơn và do đó cần phải khám định kỳ thường xuyên. 4. Giới thiệu nơi có cung cấp dịch vụ tư vấn, hỗ trợ, phục hồi chức năng và dịch vụ xã hội nếu có và nếu phù hợp. Tất cả bệnh nhân đái tháo đường đều có nguy cơ bị bệnh võng mạc đái tháo đường • Bệnh võng mạc đái tháo đường thường không có triệu chứng cho đến khi vào giai đoạn tiến triển của bệnh và lúc này thường quá muộn để điều trị hiệu quả, do đó bắt buộc phải giúp người bệnh quản lý tình hình bệnh của bản thân và đi khám mắt định kỳ • Bệnh nhân đái tháo đường cần được hỗ trợ để đóng vai trò tích cực hơn trong việc quản lý bệnh của bản thân. Có thể ngăn ngừa/làm chậm tiến triển của bệnh võng mạc đái tháo đường thông qua kiểm soát đường huyết và huyết áp • Phần lớn bệnh nhân bị võng mạc đái tháo đường không đáng bị mù lòa, tuy nhiên để việc phát hiện và điều trị sớm mang lại hiệu quả cao, tầm soát bệnh võng mạc đái tháo đường định kỳ phải được lồng ghép vào quy trình chăm sóc đái tháo đường, khi đó phát hiện kịp thời, quản lý và chuyển tuyến bệnh võng mạc đái tháo đường sẽ được thuận lợi. • Nhân viên y tế làm việc tại tuyến y tế cơ sở và những người làm công tác chăm sóc sức khỏa ban đầu, là nhân tố đầu tiên hỗ trợ bệnh nhân đái tháo đường giúp họ hiểu cách chăm sóc quản lý bệnh bản thân, trong đó có chăm sóc mắt 30 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Phụ lục 1 Hỏi tiền sử bệnh • Thời gian bị đái tháo đường • Kiểm soát đường huyết trước đây (xét nghiệm Hemoglobin A1c – HbA1c nếu có) • Thuốc sử dụng – đặc biệt là insulin hoặc các thuốc điều trị tăng đường huyết, thuốc hạ huyết áp và thuốc là giảm mỡ trong máu. • Tiền sử bệnh toàn thân như bệnh thận, tăng huyết áp hệ thống, tình trạng mỡ trong máu và thai kỳ. • Tiền sử bệnh mắt và các triệu chứng về mắt hiện tại. Khám mắt • Thử thị lực: dùng bảng thị lực có độ tương phản cao và vạch đo thị lực. Có thể thay thế bằng bảng thị lực khoảng cách gần hoặc xa với kính lỗ để xem thị lực có bị suy giảm không. Nếu thị lực dưới 6/12 (tương đương 20/40) thì nên chuyển đến chuyên khoa mắt. • Khám đáy mắt đầy đủ để phân loại võng mạc đái tháo đường (xem trang sau) Hành động • Chuyển đến chuyên khoa mắt khi cần thiết • Thảo luận với bệnh nhân và người chăm sóc những điểm sau: — Thảo luận về các biện pháp giúp kiểm soát được đường huyết, huyết áp và mỡ máu của bệnh nhân. — Thảo luận về chế độ ăn và thay đổi lối sống để tìm kiếm những hỗ trợ thêm nếu có. Bảng kiểm quản lý biến chứng mắt của bệnh nhân bị đái tháo đường Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 31 Chụp ảnh đáy mắt Dấu màu đỏ • Tĩnh mạch giãn bị thắt từng khúc như chuỗi hạt (v) • Xuất huyết (h) • Vi phình mạch (không thấy) • Tân mạch (không thấy) • Mạch máu bất thường trong võng mạc (không thấy) • Xuất huyết dịch kính (không thấy) Dấu màu trắng • Xuất tiết dạng bông (w) • Xuất tiết cứng (Hard exudates) (e) Tham khảo tập Hướng dẫn Chăm sóc mắt cho bệnh nhân đái tháo đường của Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế (ICO) để xem các hình ảnh minh họa khác11 Võng mạc bình thường Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh mức độ vừa Bệnh võng mạc đái tháo đường không tăng sinh mức độ nặng với phù hoàng điểm nặng 32 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Phụ lục 2 Quản lý đái tháo đường để không có biến chứng ở mắt Quản lý hiệu quả đái tháo đường rất quan trọng trong việc phòng hoặc trì hoãn khởi phát biến chứng ở mắt, đặc biệt là bệnh võng mạc đái tháo đường. Nên tập trung chính vào quản lý tốt đái tháo đường thông qua lối sống lành mạnh với thuốc điều trị bổ sung khi cần thiết20-22 Lối sống lành mạnh Dinh dưỡng Hoạt động thể chất Nơi không có đủ điều kiện Hút thuốc lá Tối ưu kiểm soát chuyển hóa Tự theo dõi lượng đường trong máu Nơi không có đủ điều kiện Nhiệm vụ của nhân viên y tế Tư vấn cách chuẩn bị các bữa ăn Dạy cách tính liều insulin sao cho khớp với lượng đường thu nạp từ thức ăn và cách điều chỉnh liều insulin cho cuộc sống thường ngày Tư vấn chế độ ăn lành mạnh thích hợp ngay khi bệnh nhân được chẩn đoán bị đái tháo đường. Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 nên làm Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nên làm Đo lượng đường trong máu trước, trong khi và sau khi tập thể dục. Sẵn sàng để điều trị hạ đường huyết Có thể cần điều chỉnh thức ăn và liều insulin Kiểm tra tình trạng bệnh nội khoa trước khi theo 1 chương trình hoạt động thể chất nào đó. Tăng dần hoạt động thể chất, cân nhắc đến khả năng và mục tiêu đặt ra. Điều chỉnh thuốc điều trị và/hoặc lượng đường ăn vào tương ứng với loại hình hoạt động thể chất. Nếu không thể theo dõi lượng đường trong máu, bệnh nhân đái tháo đường típ 1 nên ăn 1 bữa lỡ nhỏ và/hoặc giảm liều insulin trước khi hoạt động thể chất Khuyến khích ngưng hút thuốc lá Khuyến khích ngưng hút thuốc lá Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 nên làm Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nên làm Thử máu 4 -6 lần/ngày, làm hàng ngày. Dựa trên kết quả thử máu, điều chỉnh thích hợp để cải thiện điều trị Tự theo dõi đường huyết nếu đang dùng insulin Cân nhắc việc tự theo dõi cho người đang dùng thuốc viên hạ đường huyết Thử máu 2 lần/ngày nếu có thể Xem xét việc tự theo dõi đường huyết bằng cách dùng băng giấy đọc bằng mắt hoặc máy đo với băng đọc cho bệnh nhân đái tháo đường đang dùng insulin. Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 33 Theo dõi HbA1c Quy tắc ngày ốm Đái tháo đường típ 1 Đái tháo đường típ 2 Nhiệm vụ của nhân viên y tế Phác đồ thử máu đề nghị là:  Trẻ nhỏ: 4-6 lần/năm  Trẻ lớn: 3-4 lần/năm  Người lớn: 2-4 lần/năm Phác đồ thử máu đề nghị là:  2-4 lần/năm, tùy thuộc vào mức độ kiểm soát đường huyết và những thay đổi của điều trị Mục tiêu:  Trẻ em và thanh thiếu niên: 7,5% (58mmol/mol) hoặc tùy hướng dẫn của địa phương  Người lớn không mang thai: 7,0% (53mmol/mol) hoặc tùy hướng dẫn của mỗi địa phương. Với người cao tuổi, mục tiêu của HbA1c có thể cao hơn và dựa vào tình trạng sức khỏe chung của mỗi người bệnh. Mục tiêu của HbA1c là 7,0% (53mmol/mol) hoặc tùy hướng dẫn của mỗi địa phương. Với người cao tuổi và người đang dùng insulin, mục tiêu của HbA1c có thể cao hơn và dựa vào tình trạng sức khỏe chung của mỗi người bệnh. Nhiệm vụ của nhân viên y tế Cung cấp rõ thông tin về việc nên làm gì trong thời gian bị ốm và làm gì để nhận biết và điều trị hạ đường huyết Cung cấp rõ thông tin về việc nên làm gì trong thời gian bị ốm và làm gì để nhận biết và điều trị hạ đường huyết Bệnh nhân đái tháo đường típ 1 nên làm Bệnh nhân đái tháo đường típ 2 nên làm Cần xét nghiệm cê-tôn trong máu cho bệnh nhận đái tháo đường típ 1 trong thời gian bị ốm:  Khi có kèm theo sốt và/hoặc nôn mửa và/hoặc  Nếu lượng đường trong máu liên tục trên 14mmol/l (250mg/dl) 34 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Thuật ngữ D E F Dyslipidaemia Rối loạn chuyển hóa lipid máu: là tình trạng nồng độ mỡ (lipid) trong máu bất thường Endophthalmitis Viêm nội nhãn: là tình trạng viêm trong các mô hoặc dịch trong nhãn cầu, thường là do nhiễm trùng. Fluorescein angiography Chụp mạch huỳnh quang: là kỹ thuật dùng để khám mạch máu tại võng mạc. Chất huỳnh quang được tiêm vào tĩnh mạch vùng cánh tay và hình ảnh được chụp lại sau khi chất nhuộm huỳnh quang đi qua các mạch máu trong khu vực mắt. Fundus Đáy mắt là phần đối diện với thủy tinh thể. Nó bao gồm võng mạc, các đầu dây thần kinh thị giác (đĩa thị hoặc gai thị), hoàng điểm và hố mắt. Đáy mắt có thể được kiểm tra bằng đèn soi đáy mắt và / hoặc chụp ảnh đáy mắt Fundus photography Chụp ảnh đáy mắt: khi thực hiện chụp ảnh đáy mắt, đồng tử được giãn ra bởi thuốc giãn đồng tử và 1 máy chụp chuyên biệt được dùng để chụp vùng đáy mắt. Thủ thuật không đau này sẽ cho hình ảnh rõ nét của vùng võng mạc, các mạch máu và vùng đầu thần kinh thị giác (đĩa thị) là nơi xuất phát của mạch máu vào mắt. Các hình ảnh chụp được cho thấy thần kinh thị giác từ đó các dấu hiệu thị giác được truyền đến não và mạch máu võng mạc cung cấp chất dinh dưỡng và oxy cho các mô. Các bác sỹ chuyên khoa mắt dùng G H những hình ảnh chụp đáy mắt này để chẩn đoán và điều trị bệnh mắt. Glucose Đường glucose là nguồn năng lượng chính cho các tế bào sống được sản xuất trong cơ thể từ protein, lipid và carbonhydrates. Glucose được máu mang đi đến từng tế bào. Tuy nhiên các tế bào không thể sử dụng Glucose nếu không có chất insulin. Glycosylated haemoglobin (HbA1c) Xét nghiệm Hemoglobin Glycosylated hay glycated (HbA1c): là loại xét nghiệm cho thấy nồng độ trung bình của glucose trong máu trong khoảng thời gian 3 tháng, và đây là xét nghiệm chỉ định về mức độ kiểm soát đái tháo đường chung. Gonioscopy Soi góc tiền phòng: là phương pháp kiểm tra cấu trúc góc tiền phòng bằng kính soi góc. Hyperglycaemia Tăng đường huyết: là tình trạng tăng glucose trong máu, thường xảy ra khi cơ thể không sản xuất đủ insulin hoặc không thể dùng insulin để chuyển glucose thành năng lượng. Hypertension Tăng huyết áp: là tình trạng tăng áp lực máu thường xuyên Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 35 I M Hypoglycaemia Hạ đường huyết: là tình trạng hạ glucose trong máu, giảm xuống còn dưới 72mg/dl (hoặc 4mmol/L). Tình trạng này xảy ra khi có quá nhiều insulin so với lượng thức ăn hoặc lượng glucose được chuyển hóa quá nhanh trong hoặc sau các hoạt động của cơ thể. Một người hạ đường huyết có thể cảm thấy đói, lo lắng, run rẩy, yếu người, vã mồ hôi và có thể nhức đầu và nhìn mờ Insulin Insulin: là nội tiết tố do tuyến tụy tiết ra. Chức năng chính là vận chuyển glucose từ máu vào các tế bào để sản xuất ra năng lượng. Insulin resistance Đề kháng insulin: là tình trạng cơ thể sản xuất ra insulin nhưng tế bào không đáp ứng với hoạt động bình thường của nội tiết tố này. Các tế bào trở nên đề kháng với hoạt động của insulin, làm cho lượng đường trong máu tăng. Intravitreal Nội nhãn: có nghĩa là trong khu vực dịch kính. Tiêm thuốc nội nhãn là tiêm vào khu vực dịch kính phía sau mắt. Macula Hoàng điểm: nằm ở trung tâm của võng mạc. Đó là 1 bộ phận nhỏ và nhạy của võng mạc có trách nhiệm xử lý chi tiết các hình ảnh trung tâm. O P S V Mydriatic Giãn đồng tử: có nghĩa là gây giãn nở đồng tử hay còn gọi là con ngươi Optical coherence tomography (OCT) Chụp cắt lớp vi tính quang học là kỹ thuật chụp không có xâm lấn mà sử dụng bước sóng của ánh sáng để chụp những hình ảnh cắt ngang và các thông số khác như bản đồ võng mạc, thể tích khối vùng hoàng điểm. Những hình ảnh này cho thấy rõ từng lớp riêng biệt của võng mạc, giúp bác sỹ chuyên khoa mắt đo được độ dày của võng mạc. Photocoagulation Kỹ thuật quang đông: là thủ thuật do bác sỹ chuyên khoa mắt thực hiện bằng cách dùng tia laser chuyên biệt để gây ra những vết đốt nhỏ trên võng mạc. Những vết đốt này làm bít mạch máu và ngưng sự tăng trưởng mạch máu và rò rỉ dịch. Slit-lamp biomicroscopy Kính sinh hiển vi hoặc đèn khe: là dụng cụ có các thấu kính cho phép đánh giá hầu như tất cả các cấu trúc của mắt bằng cách dùng các loại thấu kính tiếp xúc/không tiếp xúc khác nhau. Vitrectomy Cắt dịch kính: là phẫu thuật lấy bỏ một phần hoặc tất cả dịch kính của mắt. 36 Chăm sóc mắt do đái tháo đường Tài liệu tham khảo 1 Montori VM, Gafni A, Charles C. A shared treatment decision-making approach between patients with chronic conditions and their clinicians: the case of diabetes. Heal Expect Int J Public Particip Heal Care Heal Policy. 2006 Mar;9(1):25–36. 2 IDF Diabetes Atlas, 7th Ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2015. 3 Yau JWY, Rogers SL, Kawasaki R, Lamoureux EL, Kowalski JW, Bek T, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012 Mar;35(3):556–64. 4 Michie S, Jochelson K, Markham WA, Bridle C. Low-income groups and behaviour change interventions: a review of intervention content, effectiveness and theoretical frameworks. J Epidemiol Community Health. 2009 Aug;63(8):610– 22. 5 Trento M, Gamba S, Gentile L, Grassi G, Miselli V, Morone G, et al. Rethink Organization to iMprove Education and Outcomes (ROMEO): a multicenter randomized trial of lifestyle intervention by group care to manage típe 2 diabetes. Diabetes Care. 2010 Apr;33(4):745–7. 6 Roy MS, Janal MN. High caloric and sodium intakes as risk factors for progression of retinopathy in típe 1 diabetes mellitus. Arch Ophthalmol. 2010 Jan;128(1):33–9. 7 Coyne KS, Margolis MK, Kennedy-Martin T, Baker TM, Klein R, Paul MD, et al. The impact of diabetic retinopathy: perspectives from patient focus groups. Fam Pract. 2004 Aug;21(4):447–53. 8 AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study: 8. Risk of cataract formation after trabeculectomy. Arch Ophthalmol. 2001 Dec;119(12):1771– 9. 9 Keogh KM, Smith SM, White P, McGilloway S, Kelly A, Gibney J, et al. Psychological family intervention for poorly controlled típe 2 diabetes. Am J Manag Care. 2011 Feb;17(2):105–13. 10 Bernardes R, Serranho P, Lobo C. Digital ocular fundus imaging: a review. Ophthalmol J Int Ophtalmol Int J Ophthalmol Z Für Augenheilkd. 2011;226(4):161–81. 11 International Council of Ophthalmology. ICO Guidelines for Diabetic Eye Care [Internet]. San Francisco, California: International Council of Ophthalmology; 2014. Available from: elinesforDiabeticEyeCare.pdf 12 International Council of Ophthalmology. ICO Cataract (Initial and Follow-up Evaluation) International Clinical Guidelines [Internet]. International Council of Ophthalmology; 2011. Available from: resources/77/ICO- International-ClinicalGuideline-Cataract- Initial-and-followup-evaluation-.html Hướng dẫn dành cho nhân viên y tế 37 13 13 International Council of Ophthalmology. ICO Primary Open-Angle Glaucoma (Initial Evaluation) International Clinical Guidelines [Internet]. International Council of Ophthalmology; 2011. Available from: org/dynamic/attachments/resources/icopo aglaucomainev_2.pdf 14 Baskin DE. Optical coherence tomography in diabetic macular edema. Curr Opin Ophthalmol. 2010 May;21(3):172–7. 15 Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR, Ayala AR, Jampol LM, Aiello LP, et al. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med. 2015 Mar 26;372(13):1193–203. 16 American Academy of Ophthalmology. Diabetic Retinopathy Summary Benchmarks For Preferred Practice Pattern® Guidelines [Internet]. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2014. Available from: Available from: summary-benchmark- detail/diabeticretinopathy-summary- benchmark-october-20 17 Chiu C-J, Taylor A. Dietary hyperglycemia, glycemic index and metabolic retinal diseases. Prog Retin Eye Res. 2011 Jan;30(1):18–53. 18 Matthews DR, Stratton IM, Aldington SJ, Holman RR, Kohner EM, UK Prospective Diabetes Study Group. Risks of progression of retinopathy and vision loss related to tight blood pressure control in típe 2 diabetes mellitus: UKPDS 69. Arch Ophthalmol. 2004 Nov;122(11):1631–40. 19 Rodriguez-Fontal M, Kerrison JB, Alfaro DV, Jablon EP. Metabolic control and diabetic retinopathy. Curr Diabetes Rev. 2009 Feb;5(1):3–7. 20 IDF, ISPAD. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence [Internet]. International Diabetes Federation; 2007. Available from: guideline-diabetes- childhood 21 International Diabetes Federation. Global Guideline for Típe 2 Diabetes [Internet]. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation; 2012. Available from: http:// www.idf.org/guideline-típe-2-diabetes 22 International Diabetes Federation. Managing older people with Típe 2 diabetes global guideline [Internet]. International Diabetes Federation; 2013. Available from: guidelines-older-people-típe-2-diabetes 38 Chăm sóc mắt do đái tháo đường • Điều trị và quản lý bệnh võng mạc đái tháo đường và phù hoàng điểm: Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế www.icoph.org/resources.html • Điều trị và quản lý bệnh Glocom và Đục thủy tinh thể: Hội đồng Nhãn khoa Quốc tế www.icoph.org/resources.html • Điều trị và quản lý đái tháo đường: Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế www.idf.org/guidelines Các nguồn thông tin bổ sung +32(0)2 538 55 11 +32(0)2 538 51 14