Bài giảng Chẩn đoán và điều trị hôn mê hạ đường huyết

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HÔN MÊ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT ĐẠI CƯƠNG • Hạ Đường huyết (ĐH) là tình trạng cấp cứu có thể diễn tiến nặng Hôn mê và gây ra tử vong . Nếu phát hiện và điều trị kịp thời thì kết quả tốt . • Hạ Đường huyết thông thường xác định khi đường huyết < 60mg %, nhưng triệu chứng lâm sàng thường ở mức thấp hơn 45-50mg% NGUYÊN NHÂN HẠ ĐƯỜNG HUYẾT • Hạ Đường huyết lúc đói • Hạ Đường huyết do thuốc • Hạ Đường huyết do rượu • Bướu tế bào β của tuyến Tụy ( Insulinoma) • Hạ Đường huyết trong bệnh lý Gan, Thận • Suy dinh dưỡng , Nhiễm trùng .Lọc thận • Hạ Đường huyết sau ăn HẠ ĐƯỜNG HUYẾT ĐÓI • Xảy ra sau ăn 5-6 h • Đường huyết thấp • Tam chứng whipple - Triệu chứng hạ đường - Xét nghiệm đường huyết thấp - Bn tỉnh sau khi bù đường HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO THUỐC • Tiền căn sử dụng thuốc đái tháo đường • Salicylate ngăn cản sx glucose, tăng tiết Insulin • Quinin • Propanolol • Thuốc ức chế men chuyển • Dipopyramide HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO RƯỢU • Giảm dự trữ glucogen • Rượu chuyển hóa ở gan làm giảm NAD, giảm tân sinh đường • Hôn mê có mùi rượu • Có thể có thiếu vitamin B1 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO INSULINNOMA • Tăng tiết insulin ức chế ly giải glucogen • Insulin máu cao • Xét nghiệm nhịn đói 72h : 75% bn hạ đường huyết nồng độ Insulin > 5 mcgU/mL C peptid tăng • Nghiệm pháp ức chế Cpeptide , truyền insulin 0,1 đv/kg/ giờ • Đo Cpeptid> 1.2 ng/ml, đo proinsulin HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SAU ĂN • Vai trò GLP, GLP1 • Vai trò mất đỉnh tiết insulin trong tiền đái tháo đường • Hạ đường huyết sau ăn nhiều carbohydrate CHẨN ĐOÁN Lâm sàng : • Triệu chứng rối loạn thần kinh tự chủ : cảm giác đói, lo lắng, bức rứt, ra mồ hôi , run, hồi hộp, tim đập nhanh, yếu cơ, buồn ói, ói • Triệu chứng của thần kinh trung ương như : nhức đầu, nhìn đôi, mờ mắt, lú lẫn , hành vi bất thường, mất trí nhớ, mất tri giác kinh giật, hôn mê CHẨN ĐOÁN Cận lâm sàng: • XN xác định triệu chứng hạ đường huyết: Glucose máu < 60mg/dL xem như hạ Đường huyết • XN tìm kiếm các nguyên nhân gây Hạ ĐH • Tiền căn dùng thuốc hạ đường huyết • tìm sulfonylurea trong nước tiểu • Nghiên rượu • Insulinoma: định lượng insulin, peptid C, khi đường huyết < 40mg% – Nghiệm pháp nhịn đói 72 giờ – Nghiệm pháp ức chế C peptide với truyền insulin tĩnh mạch – MRI, CT xác định vị trí insulinnoma • Các xét nghiệm tìm các bệnh lý gan thận như xơ gan, suy thận ..vv • Xét nghiệm tầm soát bệnh lý suy thượng thận, suy tuyến yên Chẩn đoán Hạ ĐH : • Hạ ĐH ở BN bị ĐTĐ : • + Có triệu chứng lâm sàng của Hạ ĐH : Triệu chứng kích thích Thần kinh hoặc thiếu Glucose não . • + Nồng độ Glucose máu thấp < 60mg/dL . • Hạ ĐH ở BN không bị ĐTĐ phải có đủ 3 tiêu chuẩn theo nghiên cứu của Whipple : • + Có triệu chứng của Hạ ĐH • + Nồng độ ĐH thấp < 60mg/dL . • + Các Triệu chứng lâm sàng của Hạ ĐH được cải thiện sau truyền Glucose Chẩn đoán độ nặng của Hạ ĐH : • - Mức độ nhẹ : BN tỉnh, có biểu hiện giao cảm như run tay chân, cồn cào, hoa mắt , tim đập nhanh, ra mồ hôi . (ĐH = 3,3-3,6 mmol/L) • - Mức độ trung bình : Có biểu hiện TK như nhìn mờ, rối loạn định hướng, giảm khả năng tập trung . ( ĐH = 2,8-3,2mmol/L) • - Mức độ nặng : Mất định hướng, loạn thần, co giật, rối loạn ý thức, hôn mê . (ĐH < : 2,8 mmol/L) Chẩn đoán phân biệt hôn mê: • - Hôn mê sau chấn thương sọ não , tai biến mạch máu não, • hội chứng Urê huyết cao . • Hạ Natri máu, • hôn mê tăng Đường huyết • .hôn mê do ngộ độc . • nhiễm trùng Thần kinh, • sau co giật, sau động kinh Xử trí cấp cứu • : • Trường hợp Hạ ĐH mức độ nhẹ và trung bình : • Ngừng các thuốc nghi ngờ có liên quan đến Hạ ĐH . • Lấy ngay một mẫu xét nghiệm ĐH ở mao mạch đầu ngón tay và lấy một mẫu XN ĐH ở tĩnh mạch . • Nếu BN còn tỉnh : Cho uống ngay nước đường hoặc các thức uống chứa đường (Glucose, sữa. Sau đó cho BN ăn ngay bánh ngọt, kẹo Trường hợp Hạ ĐH nặng • : Nếu BN trong tình trạng hôn mê phải dùng Glucose truyền tĩnh mạch . • Dung dịch Glucose 30%, 50% . • Bơm trực tiếp tĩnh mạch lượng Glucose tính như sau : • Lượng Glucose bù = Trọng lượng(kg) x 0,2 x [Gbt-Gh] • Gbt là nồng độ Glucose huyết tương cần đạt . Thí dụ G= 1g/L . • Gh là Glucose máu lúc hạ ĐH . Thí dụ Gh =0,2 g/L . • Như vậy BN 50kg tính theo công thức trên ta cần bù 8 g Glucose . Điều trị nguyên nhân Điều chỉnh lại các thuốc đang sử dụng như Insulin, Sulfonylureas Điều trị các nguyên nhân khác : Suy gan, suy giáp, suy thượng thận, phẩu thuật. Điều trị duy trì : Nếu BN tỉnh có thể ăn được- cho ăn bình thường . Nếu BN không ăn được , truyền Glucose 10% ( 1,5-2 L/ ngày) cho đến khi ĐH trở lại bình thường . Cần theo dõi ĐH dựa vào thời gian bán hủy của thuốc Hạ ĐH Kiểm tra ECG ở những BN lớn tuổi, Bệnh mạch vành, Tăng huyết áp PHÒNG BỆNH : • Hướng dẫn BN và thân nhân nắm được những triệu chứng và cách xử trí hạ ĐH sớm tại gia đình. • BN đang điều trị bằng thuốc Hạ ĐH là nếu bị lơ mơ, nghi ngờ Hạ ĐH thì phải ngưng thuốc hạ ĐH, cho BN uống ngay nước đường, ngậm keo và lập lại sau 15 phút . Nếu không cải thiện , phải đưa BN ngay vào Bệnh viện . • BN phải tuân thủ theo sự hướng dẫn của BS về chế độ ăn uống, sử dụng các thuốc, chế độ luyện tập để tránh sai lầm trong điều tri. •