Tính khả thi của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 55 TÍNH KHẢ THI CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT SAU MỔ Đặng Ngọc Hùng*, Đặng Như Thành*, Lê Lộc* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột sau mổ bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang được thực hiện từ 11/2008 đến 9/2013 bao gồm 44 bệnh nhân tắc ruột non sau mổ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại nhi cấp cứu bụng và Ngoại Tổng hợp bệnh viện Trung ương Huế. Kết quả:.Thời gian mổ trung bình là 62,2 ± 27,6 phút, thời gian nằm viện trung bình là 11,1 ± 6 ngày, thời gian từ lúc mổ đến lúc ra viện là 6,1 ± 3,7 ngày, thời gian giảm đau sau mổ là 17,8 ± 7,4, thời gian trung tiện sau mổ là 37,8 ± 26,2. 11 (25%) trường hợp phải mở đường mổ nhỏ <5cm để cắt nối đoạn ruột và 3 trường hợp phải chuyển sang mổ hở (6,8%). Chưa phát hiện trường hợp tắc ruột tái phát cần nhập viện để điều trị hoặc tắc ruột mạn tính gây đau dai dẳng kéo dài ở nhà. Kết luận: Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ là phương pháp an toàn và hiệu quả, mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân so với mổ hở. Từ khóa: phẫu thuật nội soi, tắc ruột ABSTRACT FEASIBILITY OF LAPAROSCOPIC ADHESIOLYSIS FOR POST-OPERATIVE SMALL BOWEL OBSTRUCTION Dang Ngoc Hung, Dang Nhu Thanh, Le Loc Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 2 - 2014: 55 - 62 Aim: To evaluate the result of laparoscopic adhesiolysis for post-operative small bowel obstruction. Subjects and method: A retrospective cross-sectional descriptive study conducted from 11/2008 to 9/2013 including 44 patients diagnosed with postoperative small bowel obstruction and treated at department of abdominal surgery, department of pediatric and abdominal emergency surgery and department of general surgery of Hue central hospital. Results: The mean operative time was 62.2 ± 27.6 minutes, the mean length of hospital stay was 11.1 ± 6 days, the average length of hospital stay after surgery was 6.1 ± 3.7 days, return of intestinal motility occurred after 37.8 ± 26.2 days. Conversion to laparoscopic assisted small bowel resection was required in 11 patients (25%) with minor incision of less than 5cm. There were 3 patients who eventually required open surgery (6,8%). There were no cases identified with recurrence of bowel obstruction which required readmission and no cases with chronic pain at home after surgery. Conclusion: Laparoscopic adhesiolysis is a safe, effective and more beneficial method of treatment for patients with postoperative small bowel obstruction compared with open surgery. Key words: laparoscopy, bowel obstruction ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột do dính sau mổ là một vấn đề thường gặp trong phẫu thuật vùng bụng và việc điều trị hiện nay còn gặp nhiều khó khăn. Các số liệu gần đây cho thấy 93 – 100% bệnh nhân sẽ hình thành dính sau khi trải qua phẫu thuật vùng bụng và một phần trong số các bệnh nhân này sẽ bị tắc ruột non sau đó với nguy cơ của tắc * Bệnh viện Trung ương Huế. Tác giả liên lạc: ThS Đặng Ngọc Hùng ĐT: 0914006816 Email: dr.dangngochung@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 56 ruột non sau mổ từ 0,3 – 10,7% tùy theo tác giả(1). Thái độ điều trị hiện nay trước hết là bảo tồn không mổ với các phương thức phối hợp như nhịn ăn, đặt sonde mũi - dạ dày hút dịch để giảm áp đường tiêu hóa, chuyền dịch để bồi phụ rối loạn nước- điện giải và kháng sinh. Tỷ lệ thành công điều trị bảo tồn không mổ đạt được khá cao từ 70-80% trường hợp. Với các trường hợp không đáp ứng với điều trị bảo tồn cần phải chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật hở vẫn được xem là phương pháp điều trị chủ yếu của tắc ruột sau mổ đối với những bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, phẫu thuật hở lại gây tổn thương thêm cho phúc mạc, làm tăng nguy cơ hình thành dính và tắc ruột trong tương lai. Số liệu thống kê cho thấy 10 – 30% bệnh nhân bị tắc ruột trở lại khi được điều trị bằng phương pháp mổ hở và được chỉ định mổ lại lần hai(2). Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ được thực hiện lần đầu tiên bởi Bastug năm 1991. Sau đó, phẫu thuật này ngày càng được các phẫu thuật viên chấp nhận và sử dụng vì tỷ lệ dính trở lại sau mổ thấp, bệnh nhân nằm viện ngắn ngày hơn, ít biến chứng và hồi phục nhanh hơn. Ở Việt Nam, phương pháp này đã được thực hiện bởi tác giả Nguyễn Hoàng Bắc từ năm 2001(3). Ở bệnh viện trung ương Huế, trường hợp mổ tắc ruột sau mổ đầu tiên bằng phương pháp nội soi được thực hiện từ năm 2008 và ngày càng được áp dụng rộng rãi trong điều trị(4). Việc lựa chọn phương pháp điều trị tắc ruột sau mổ tương đối phức tạp vì phụ thuộc rất nhiều yếu tố khác nhau. Ở Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu dược thực hiện để khảo sát tính khả thi, mức độ an toàn cũng như đưa ra chỉ định cụ thể của phương pháp điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi. Do đó, nghiên cứu ngày được thực hiện nhằm mục đích đánh giá kết quả điều trị tắc ruột sau mổ bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Từ 11/2008 đến 9/2013 có 44 bệnh nhân tắc ruột non sau mổ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại tiêu hóa, Ngoại nhi cấp cứu bụng và Ngoại Tổng hợp bệnh viện Trung ương Huế. Trong đó có 28 bệnh nhân mổ cấp cứu và 16 bệnh nhân được mổ phiên và cấp cứu trì hoãn. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân + Được chẩn đoán tắc ruột dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng. + Có chỉ định điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi. + Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật nội soi. Tiêu chuẩn loại trừ + Huyết động không ổn định. + Viêm phúc mạc toàn thể. + Có bệnh lý nội khoa với nguy cơ phẫu thuật ASA ≥ 3. + Có tiền sử phẫu thuật bụng lớn hơn 3 lần trở lên. + Tắc ruột do thoát vị vết mổ hoặc thoát vị bẹn nghẹt. + Bệnh nhân không đồng ý phẫu thuật. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu can thiệp, được thiết kế theo thể loại thử nghiệm lâm sàng. Phương tiện và kỹ thuật Các thiết bị cho hình ảnh Camera màu 3 chip. Ống kính soi đường kính 10mm, góc 300, 450. Nguồn sáng và dây nguồn sáng cung cấp ánh sáng. Máy bơm khí CO2. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 57 Các dụng cụ mổ Hai trô-ca 10mm, 2 trô- ca 5mm có van bảo vệ tránh xì khí CO2. Các dụng cụ phẫu thuật nội soi không gây thương tổn tổ chức. Kỹ thuật + Chuẩn bị bệnh nhân: nhịn ăn uống, đặt dạ dày, truyền dịch, thông tiểu, kháng sinh. Bệnh nhân tư thế nằm ngửa. Vô cảm bằng gây mê nội khí quản. + Các kỹ thuật giải quyết tắc ruột trong mổ nội soi: gỡ dính, tháo xoắn ruột, cắt dây chằng, khâu thanh mạc, cắt đoạn ruột non. + Phẫu thuật nội soi ổ bụng. Đặt trocar 10mm đầu tiên bằng kỹ thuật Hasson quanh rốn hoặc ở vị trí được chọn cách xa vết mổ cũ. Các trocar tiếp theo được đặt dưới hướng dẫn của camera. Ổ bụng được quan sát, vị trí tắc được tiếp cận và xác định. thao tác gỡ dính, cắt dây chằng được thực qua nội soi, hoặc mở bụng tối thiểu ≤ 5cm (cắt đoạn ruột, làm hậu môn nhân tạo ...). Nếu vị trí tắc hoặc thương tổn không tiếp cận và xử trí được qua nội soi thì sẽ chuyển sang mổ hở. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm của mẫu Nam chiếm đa số (56,8%). Tỷ lệ nam/nữ là 1,3. Tuổi nhỏ nhất là 12 tuổi, lớn nhất là 85 tuổi, tuổi trung bình là 44,2 ± 18,8 tuổi. Nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất là 51-60 tuổi (27,3%). Phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu này sống ở vùng nông thôn (59%). Về tiền sử phẫu thuật, phần lớn bệnh nhân có tiền sử phẫu thuật vùng bụng 1 lần (88,6%) và chưa được điều trị tắc ruột lần nào (47,7%). Đa số bệnh nhân chưa điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật trước đây (88,6%) trong đó có 5 bệnh nhân (11,4%) đã được điều trị tắc ruột bằng phẫu thuật trước đây đều là mổ hở. Phẫu thuật mở cắt ruột thừa, đặc biệt là cắt ruột thừa hở và mổ viêm phúc mạc khu trú do ruột thừa vỡ mủ chiếm phần lớn trong các loại phẫu thuật trong tiền sử bệnh nhân (54,5%). Các phẫu thuật trên ruột non, sản phụ khoa cũng chiếm một tỉ lệ đáng kể. Đường giữa (trên dưới rốn, trên rốn, dưới rốn) là đường mổ thường gặp nhất (45,5%). Đường mổ MacBurney cũng chiếm tỉ lệ cao trong các loại đường mổ thực hiện trên bệnh nhân (36,4%). Tắc ruột sớm sau mổ gặp trong 2 trường hợp (4,5%). Trong đó sớm nhất là 9 ngày sau mổ. Tắc ruột muộn sau mổ xảy ra trong 42 trường hợp còn lại (95,5%). Thời gian dài nhất từ lần mổ cuối cùng là 33 năm, đó là trường hợp tắc ruột do dây chằng 33 năm sau mổ do tắc ruột non. 29,5% trường hợp tắc ruột xảy ra trong năm đầu tiên. Kết quả điều trị Vị trí đặt trocar đầu tiên thường được sử dụng nhất trong nghiên cứu của chúng tôi là hố chậu trái (54,4%). Điều này là do phần lớn các bệnh nhân trong nghiên cứu có đường mổ cũ ở hố chậu phải (mổ ruột thừa hở qua đường mổ MacBurney). Phần lớn các trường hợp tắc ruột sau mổ là do dây chằng (79,5%), sau đó là do dính (31,8%) và xoắn (11,4%). Tất cả các trường hợp xoắn đều gặp trong mổ cấp cứu (5 trường hợp, chiếm 17,9% các trường hợp mổ cấp cứu) trong khi không có trường hợp nào xoắn được chỉ định mổ phiên hoặc cấp cứu trì hoãn. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 58 Bảng 1. Diễn tiến của quá trình điều trị Nhóm không có cắt-nối ruột Nhóm có cắt nối ruột Chung p Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Nhỏ nhất Lớn nhất Thời gian mổ (phút) 54,8±26,7 30 120 77,9±23,3 40 120 62,2±27,6 p<0,01 Thời gian trung tiện sau mổ (giờ) 21,3±16 8 30 51,7±21,8 12 100 37,8±26,2 p<0,01 Thời gian giảm đau sau mổ (giờ) 10,8±7,7 3 20 30,2±17,2 10 72 17,8±7,4 p<0,01 Thời gian ăn sau mổ (giờ) 42,7±27,8 12 48 100,6±27,6 73 120 54,7±32,7 p<0,01 Thời gian từ lúc mổ đến ra viện (ngày) 4,3±2,5 2 5 9,4±2,1 6 12 6,1±3,7 p<0,01 Thời gian nằm viện (ngày) 10,3±6,2 4 19 12,9±5,3 7 28 11,1±6 p>0,05 Thời gian nằm viện, thời gian từ lúc mổ đến lúc ra viện, thời gian giảm đau sau mổ, thời gian ăn sau mổ, thời gian trung tiện sau mổ của nhóm không cắt nối ruột ngắn hơn nhiều so với nhóm có cắt nối ruột. Sự khác biệt giữa 2 nhóm đều có ý nghĩa thống kê trừ sự khác biệt về thời gian nằm viện. Có 11 (25% tổng số trường hợp) trường hợp phải mở đường mổ nhỏ <5cm để cắt nối đoạn ruột. Phần lớn các trường hợp đó (45,5%) là do đoạn ruột xơ hẹp phải cắt bỏ hoặc do thắt nghẹt, nghi ngờ hoại tử ruột (36,4%). Bảng 2. Các tai biến trong mổ và các nguyên nhân chuyển mổ hở Tai biến trong mổ N % Nguyên nhân chuyển mổ hở N % Xây xát thanh mạc 2 4,6 Dính nhiều 1 2,3 Chảy máu thành ruột 1 2,3 Xoắn ruột thiếu máu 1 2,3 Thủng ruột 1 2,3 Thủng ruột trong mổ 1 2,3 Chuyển từ nội soi sang mổ hở gặp trong 3 trường hợp. Trong đó có 1 trường hợp dính nhiều, 1 trường hợp thủng ruột trên đoạn ruột mất thanh mạc dài, chảy máu do dính chặt vào vết mổ, 1 trường hợp xoắn hồi manh tràng thiếu máu. Có 4 trường hợp có tai biến trong mổ chiếm tỷ lệ 9,1% trong đó có 2 trường hợp rách thanh mạc nông, 1 trường hợp thủng ruột và 1 trường hợp chảy máu thành ruột. Các tai biến sau mổ chủ yếu gặp ở những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, nằm nhiều và phải cắt nối ruột. Bảng 3. Các biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ N % Nhiễm trùng vết mổ 2 5,5 Liệt ruột kéo dài 8 18,2 Biến chứng hô hấp 5 11,4 Ổ đọng dịch tồn lưu 1 2,3 Tỷ lệ thành công Chúng tôi có 3 trường hợp phải chuyển sang mổ hở (6,8%). Trong số 41 trường hợp còn lại (93,2%), có 11 trường hợp phải mở đường mổ nhỏ phối hợp < 5cm để cắt nối ruột. Do đó, tỷ lệ thành công trong nghiên cứu của chúng tôi là 93,2%. Theo dõi sau mổ Bệnh nhân tái khám định kỳ sau 1 tháng, 6 tháng, 1 năm đầu tiên và sau 2 năm. Chúng tôi theo dõi dài hạn được 40 trường hợp (90,9%), thời gian theo dõi trung bình là 27 tháng (thay đổi từ 3 tháng đến 3 năm. Chúng tôi chưa phát hiện trường hợp tắc ruột tái phát cần nhập viện để điều trị hoặc tắc ruột mạn tính gây đau dai dẳng kéo dài ở nhà. BÀN LUẬN Theo tác giả Nagle (2004) phẫu thuật gỡ dính qua nội soi ổ bụng trong tắc ruột non có nhiều ưu điểm như (1) giảm đau sau mổ, (2) phục hồi chức năng của ruột nhanh hơn (3) giảm thời gian nằm viện (4) hồi phục nhanh hơn, trở lại hoạt động thường ngày nhanh hơn, (5) giảm tỷ lệ các biến chứng của vết mổ và (6) giảm tạo dính sau mổ(5). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 59 Thời gian mổ của nhóm không cắt nối ruột ngắn hơn vì các tổn thương thường đơn giản như dính gập góc, không có xơ hẹp ruột do thắt hoặc dây chằng đơn thuần nên không đòi hỏi phải cắt nối ruột. Thời gian mổ ngắn nhất của nhóm này là 30 phút. Thời gian mổ trung bình của chúng tôi thấp hơn thời gian mổ của tác giả Nguyễn Hồng Sơn (89 phút)(6). Theo chúng tôi, ngoài yếu tố khách quan là tình trạng tổn thương của bệnh nhân, thời gian mổ còn phụ thuộc rất nhiều vào kỹ năng và kinh nghiệm của phẫu thuật viên, nhất là kỹ năng về phẫu thuật nội soi vì trong tắc ruột, nếu quai ruột giãn lớn, chướng hơi kèm dính nhiều thì phẫu trường rất chật hẹp, khó thao tác và dễ gây tổn thương thêm cho các cơ quan trong ổ bụng. Các tác giả khác có thời gian mổ thay đổi từ 45 đến 112 phút(7). Nghiên cứu của tác giả Ayman (2004) cho thấy sự khác biệt về thời gian phẫu thuật giữa nhóm phẫu thuật nội soi hoàn toàn là 115 ± 9,1 phút (dao động từ 60 đến 150 phút) và nhóm thất bại phải chuyển mổ hở với thời gian dài hơn 130 ± 6,7 phút (dao động 90 – 180 phút)(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tắc ruột chủ yếu là do dây chằng đơn giản (79,5%) nên phẫu thuật thường đơn giản và nhanh. Tỷ lệ này tương đương với các tác giả Nguyễn Hồng Sơn (2010) và Nguyễn Hoàng Bắc. Theo Levard (2001), tỷ lệ thành công cao hơn rất nhiều đối với những bệnh nhân tắc ruột do 1 – 2 dây dính đơn thuần(8). Còn theo Nagle thì tỷ lệ thành công phụ thuộc vào dạng tổn thương với tỷ lệ gỡ dính thành công đạt đên 100% nếu tổn thương là dây chằng đơn thuần, tỷ lệ này giảm xuống 10% cho những trường hợp dính chặt(6). Thời gian trung tiện sau mổ trung bình là 37,8±26,2 giờ, thời gian giảm đau sau mổ 17,8±7,4 giờ, thời gian ăn sau mổ là 54,7 ± 32,7 giờ. Sự khác biệt giữa nhóm có cắt nối ruột và không cắt có cắt nối ruột cũng có ý nghĩa thống kê với p<0,01. Thời gian này cũng tương tự thời gian trong gặp trong các nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Bắc và nghiên cứu của Nguyễn An và Ayman(1,3,9). Theo Wullstein (2003) và Khaikin (2007) các bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi gỡ dính thường trung tiện trở lại nhanh do khoảng thời gian liệt ruột sau mổ ngắn hơn so với các phẫu thuật hở. Cũng với lý do như trên, các trường hợp phải mổ đường mổ nhỏ phối hợp và các trường hợp thất bại phải chuyển mổ hở cũng có thời gian trung tiện trở lại, giảm đau sau mổ và ăn trở lại dài hơn(10,11,12). Thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi là 6,1 ± 3,7 ngày (2 - 12 ngày), thời gian nằm viện chung là 11,1 ± 6 (4 – 28 ngày). Sự khác biệt về thời gian nằm viện sau mổ giữa nhóm có cắt nối ruột và nhóm không có cắt nối ruột có ý nghĩa thống kê với p < 0,01. Tuy nghiên, sự khác biệt giữa 2 nhóm về tổng thời gian nằm viện là không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Theo chúng tôi, mặc dù tổng thời gian nằm viện mặc dù có xu hướng lớn hơn đối với nhóm có cắt nối ruột, một số bệnh nhân thuộc nhóm không cắt nối ruột do đau mạn tính, không rầm rộ nên thời gian điều trị nội khoa theo dõi ở bệnh phòng dài hơn những bệnh nhân có cắt nối ruột. Điều này làm cho tổng thời gian nằm viện của hai nhóm khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê. Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn (2010) có thời gian trung tiện trở lại sau 1,25 ± 0,75 ngày, thời gian đặt thông mũi dạ dày trung bình 0,92 ± 0,54 ngày, thời gian cho ăn lại trung bình 1,16 ± 0,7 ngày và thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 3,11 ± 1,44 ngày đối với nhóm mổ nội soi thành công. Nghiên cứu của Wullstein (2003) có thời gian Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 60 nằm viện sau mổ là 11,3 ngày đối với nhóm mổ nội soi và 18,1 ngày đối với nhóm mổ hở(10). Tác giả Khaikin (2007) có thời gian nằm viện sau mổ thấp hơn, trung bình 5 ngày đối với nhóm mổ nội soi và 9 ngày đối với nhóm mổ hở(11). Mặc dù phẫu thuật gỡ dính bằng nội soi là một phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, vẫn tồn tại nhiều bất lợi và nguy cơ tiềm tàng trong quá trình phẫu thuật. Nguy cơ này là do phẫu trường bị hạn chế do ruột chướng hơi nhiều, dính nhiều. Mặt khác, các quai ruột thường bị phù nề, thành ruột giãn mỏng nên dễ bị tổn thương trong các thao tác cầm nắm, gỡ dính. Tai biến trong mổ trong nghiên cứu của chúng tôi bao gồm 3 loại là rách thanh mạc nông (2 trường hợp chiếm 4,6%), chảy máu thành ruột (1 trường hợp chiếm 2,3%) và thủng ruột (1 trường hợp chiếm 2,3%) phát hiện trong mổ. Tổng cộng là 4 trường hợp, chiếm tỷ lệ 91,% và không có trường hợp nào phát hiện muộn phải mổ lại. Tác giả Nguyễn Hồng Sơn (2010) cũng có tổn thương thường gặp nhất phát hiện được trong mổ là thủng ruột (5,5%) và tổn thương thanh mạc ruột khi mổ (27,7%). Đặc biệt, tác giả này còn có 2 trường hợp (3,7%) có biến chứng thủng ruột phát hiện muộn trong thời kỳ hậu phẫu phải mổ lại. Tỷ lệ tai biến thủng ruột thay đổi khác nhau trong các nghiên cứu của các tác giả nước ngoài. Tác giả Grafen (2010) báo cáo có 1 trường hợp trong số 90 tổn thương ruột phát hiện trong mổ(4). Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Wullstein (2003) cao hơn, chiếm 15/52 trường hợp mổ nội soi(10). Tỷ lệ này khá cao trong nghiên cứu của Levard (2001) là 33,3%(8). Biến chứng trong mổ của tác giả Dindo (2010) chiếm 21,3%, trong đó có một nửa là thủng ruột non(13). Biến chứng thủng ruột thường gặp nhất ở những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng nhiều lần trước đó(10). Tai biến thủng ruột thường gặp trong quá trình gỡ dính. Một nguyên nhân khác của thủng ruột ít gặp hơn khi đặt trocar theo phương pháp Veress(8). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi dặt trocar theo phương pháp hở Hasson nên chưa gặp trường hợp nào thủng ruột do đặt trocar đầu tiên. Theo Eriberto (2009), khi phát hiện thủng ruột trong mổ, nên chuyển sang mổ hở để khâu lỗ thủng hoặc cắt đoạn ruột nếu đoạn ruột có xây xát thanh mạc hoặc chảy máu thành ruột nhiều do khâu hở thường an toàn và chắc chắn hơn vì ruột thường bị giãn và dễ tổn thương(12). Chúng tôi cũng có một trường hợp thủng ruột trên đoạn ruột bị xây xát chảy máu nhiều, đã được đưa ra ngoài qua đường mổ nhỏ để cắt và nối lại. Nhiều tác giả đã đưa ra các khuyến cáo để hạn chế tỷ lệ tai biến thủng ruột trong mổ nội soi. Theo Eriberto (2009), phẫu thuật viên phải lựa chọn bệnh nhân thật kỹ bằng cách loại đi những bệnh nhân có tiền sử mổ bụng nhiều lần, mổ sớm trước 24 giờ. Trong khi phẫu tích, phẫu thuật viên nên đi sát với lớp phúc mạc thành, kiểm soát hướng đi của dụng cụ khi thao tác(12). Borzellino (2004) thực hiện siêu âm thường quy trước mổ để xác đinh vị trí dính trước mổ(14). Kỹ thuật dùng siêu âm để xác định vị trí dính trước mổ cũng đã được nhắc tới bởi tác giả Phạm Như Hiệp (1996)(15). Các tai biến sau mổ trong nghiên cứu của nước ngoài có thể gặp là nhiễm trùng vêt mổ, bục vết mổ, liệt ruột kéo dài, biến chứng về hô hấp, ổ đọng dịch sau mổ trong ổ phúc mạc và nặng nhất là tử vong. Tỷ lệ nhiễm trùng vết thương được báo cáo trong các nghiên cứu của nước ngoài dao động từ 5,9% trong nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 Nghiên cứu Y học 61 của Chopra (2003), 5,8% trong báo cáo của Wullstein (2003) và 6,5% trong nghiên cứu của Khaikin (2007)(10,11,16). Biến chứng hô hấp được báo cáo trong nghiên cứu của Wullstein (2003) với tỷ lệ 1,9%(10). Tỷ lệ này ở nhóm mổ nội soi thấp hơn hẳn so với nhóm mổ hở (3,8%). Nghiên cứu của Chopra (2003) báo cáo về biến chứng liệt ruột kéo dài cho thấy sự khác biệt về tỷ lệ giữa 2 nhóm mổ nội soi và mổ hở với nhóm mổ nội soi có 3/34 trường hợp (8,8%) và nhóm mổ hở có 17/41 trường hợp (41,46%). Trong nghiên cứu của chúng tôi biến chứng nhiễm trùng vết mổ gặp ở 5,5% trường hợp, liệt ruột kéo dài gặp ở 18,2% và biến chứng hô hấp ở 11,4%. Đây là các trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, sức đề kháng kém, vận động hạn chế hoặc có thời gian mổ kéo dài nên các biến chứng trên dễ xảy ra. Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Hồng Sơn (2010) có báo cáo 2 trường hợp thủng ruột phát hiện sau mổ. Có một trường hợp phải mổ lại cắt đoạn ruột, sau đó bị biến chứng viêm phổi do hít và nằm viện sau môt 1 tháng. Chúng tôi không có trường hợp nào thủng ruột phát hiện muộn. Có lẽ điều này là do chúng tôi rút được kinh nghiệm từ các đồng nghiệp đi trước trong và ngoài nước. Hơn nữa, theo chúng tôi, việc tuân thủ các chỉ định và cẩn thận trong thao tác, đặc biệt là khi gỡ dính chúng tôi sử dụng các dụng cụ không gây sang chấn thành ruột, hạn chế kẹp và lôi kéo các thành ruột mỏng, phù nề một cách thô bạo. Ngoài ra, chúng tôi sử dụng kéo đầu tù để phẫu tích gỡ dính và cắt dây chằng thay vì các dụng cụ đốt điện như móc, kẹp phẫu tích vì chúng dễ gây bỏng điện, thiếu máu thành ruột muộn khó phát hiện được ngay trong mổ. Các tài liệu nước ngoài cũng có đề cập đến biến chứng thủng ruột phát hiện muộn sau mổ. Suter (2000) có 4 trường hợp phát hiện thủng ruột muộn trong tổng số 13 trường hợp thủng ruột. Tác giả Swank báo cáo tỷ lệ tương tự với 4 trong số 11 trường hợp thủng ruột phát hiện sau mổ gỡ dính ruột chương trình và có 2 trường hợp tử vong do biến chứng này(17,18). Trong nghiên cứu chúng tôi không có trường hợp nào tử vong trong vòng 30 ngày. Trong khi đó, nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn báo 1 trường hợp tử vong trong số 52 bệnh nhân (1,8%). Theo nghiên cứu của Grafen (2010), tỉ lệ tử vong của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột là 5%. Theo nghiên cứu này, các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ là chỉ số ASA cao trước mổ (III, IV) và thời gian bị tắc ruột trước đó kéo dài > 48 giờ(4). Chúng tôi chưa phát hiện trường hợp tắc ruột tái phát cần nhập để điều trị hoặc tắc ruột mạn tính gây đau dai dẳng kéo dài ở nhà. Chưa phát hiện trường hợp nào tử vong sau mổ. Nghiên cứu của Ayman (2004) báo cáo tắc ruột tái phát sau mổ ở 2 bệnh nhân (12,5%)(1). Francois và CS (1994) báo cáo 32 trong số 50 trường hợp được điều trị tắc ruột do dính qua nội soi hoàn toàn không có triệu chứng trong khoảng thời gian theo dõi 24 tháng(19). Strickland và CS nghiên cứu 34 trường hợp điều trị tắc ruột non bằng mổ nội soi và mổ hở phát hiên 1 trường hợp tắc ruột tái phát cần phải mổ lại trong khoảng thời gian theo dõi trung bình dài 88 tuần(20). Điều trị nội soi có tỷ lệ tái phát thấp hơn nhiều so với phương pháp mổ hở. Điều này có thể do trong mổ nội soi không dùng tới các dụng cụ banh vết mổ và gạc chèn, ổ bụng được giữ kín nên phúc mạc ít bị khô, ít tiếp xúc với dị vật. Ngoài ra, trong mổ nội soi, phẫu thuật viên ít thăm dò mù các tạng trong ổ phúc mạc hơn và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Số 2 * 2014 62 chiều dài của vết mổ trong mổ nội soi cũng nhỏ hơn nhiều so với mổ hở(1). Nghiên cứu của Nguyễn Hồng Sơn (2010) cho tỷ lệ tái phát sau mổ là 1,8% đối với nhóm mổ nội soi nhưng không có trường hợp tái phát nào cần phải mổ lại. Kết quả của tác giả Nguyễn Văn Hải (2008) cho kết quả tương tự. Tác giả Wang (2009) theo dõi 43 bệnh nhân trong khoảng thời gian trung bình 46,5 tháng (từ 24 đến 89 tháng). 43 bệnh nhân (93,5%) không có triệu chứng trong khoảng thời gian theo dõi. Chỉ có 1 bệnh nhân (2,2%) tắc ruột tái phát 2 lần nữa trong vòng 38 tháng theo dõi(20). KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột non sau mổ là phương pháp an toàn và hiệu quả, đã mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân so với mổ hở, giúp người bệnh nhanh hồi phục sức khỏe, tiết kiệm nhiều mặt, rút ngắn thời gian nằm viện, nhanh chóng hòa nhập với cộng đồng, tính thẩm mỹ cao. Phẫu thuật viên càng có kinh nghiệm thì việc triển khai áp dụng phẫu thuật nội soi để điều trị tắc ruột sau mổ thu được kết quả càng cao và góp phần làm giảm tỷ lệ tắc ruột tái phát. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ayman MH (2004). Laparoscopic adhesiolysis for recurrent small bowel obstruction with the ultrasonically activated shears. Egyptian Journal of Surgery, 23(1): p. 56- 60. 2. Borzellino G et al (2004). Laparoscopic approach to postoperative adhesive obstruction. Surg Endosc, 18(4): p. 686-90. 3. Chopra R et al (2003). Laparoscopic lysis of adhesions. Am Surg, 69(11): p. 966-8. 4. Dindo DMS, Muller M K, Clavien P., Hahnloser D (2010). Laparoscopy for small bowel obstruction: the reason for conversion matters. Surgical Endoscopy, 24(4): p. 792-797. 5. Eriberto FRC, Francesco LM et al (2009). Feasibility of laparoscopy for small bowel obstruction. World Journal of Emergency Surgery, 4(3): 83-88. 6. Fevang BT et al (2004). Long-term prognosis after operation for adhesive small bowel obstruction. Ann Surg, 240(2): p. 193-201. 7. Francois Y, Tomaoglu K, Vignal J (1994). Postoperative adhesive peritoneal disease. Surg Endosc, 8: p. 781-3. 8. Grafen FC et al (2010). Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions: indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital. Langenbecks Arch Surg, 395(1): p. 57-63. 9. Khaikin M et al (2007). Laparoscopic vs. open surgery for acute adhesive small-bowel obstruction: patients' outcome and cost-effectiveness. Surg Endosc, 21(5): p. 742-6. 10. Levard H et al (2001). Laparoscopic treatment of acute small bowel obstruction: a multicentre retrospective study. ANZ J Surg, 71(11): p. 641-6. 11. Nagle A et al (2004). Laparoscopic adhesiolysis for small bowel obstruction. Am J Surg, 187(4): p. 464-70. 12. Nguyễn An, Lê Phong Huy (2007), Phẫu thuật nội soi tắc ruột do dính sau mổ. Tạp chí Y Dược TP. Hồ Chí Minh, 11(3): tr. 15-19. 13. Nguyễn Hoàng Bắc, Đỗ Minh Đại, Nguyễn Đình Tường Lân (2003). Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 7(1): tr. 81-84. 14. Nguyễn Hồng Sơn, Nguyễn Văn Hải, Lê Huy Lưu (2010). Kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh, 14(4): tr. 1-7. 15. Phạm như Hiệp (1996). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định điều trị tắc ruột sau mổ. Luận án Phó tiến sỹ chuyên ngành Ngoại khoa, Học viện Quân Y, Bộ Quốc Phòng: Hà Nội: tr. 87-89. 16. Strickland P et al (1999). Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small-bowel obstruction? Surg Endosc, 13(7): p. 695-8. 17. Suter M et al (2000). Laparoscopic management of mechanical small bowel obstruction: are there predictors of success or failure? Surg Endosc, 14(5): p. 478-83. 18. Swank DJ et al (2003). Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded randomised controlled multi-centre trial. Lancet, 361(9365): p. 1247-51. 19. Szomstein S et al (2006). Laparoscopic lysis of adhesions. World J Surg, 30(4): p. 535-40. 20. Wang Q et al (2009). Laparoscopic management of recurrent adhesive small-bowel obstruction: Long-term follow-up. Surg Today, 39(6): p. 493-9. 21. Wullstein C, Gross E (2003). Laparoscopic compared with conventional treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Br J Surg, 90(9): p. 1147-51. Ngày nhận bài báo: 30/12/2013 Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/01/2014 Ngày bài báo được đăng: 20/03/2014