Bài giảng Chẩn đoán và xử trí phản vệ

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ Nội dung 1. Chẩn đoán và xử trí phản vệ 2. Các phác đồ chẩn đoán và xử trí phản vệ Khái niệm phản vệ  Aanaphylaxis: lần đầu tiên (Richet &Potier 1901)  là phản ứng dị ứng loại 1 do hậu quả của tình trạng tái tiếp xúc với một dị nguyên thông qua đáp ứng trung gian IgE.  Giả phản vệ “anaphylactoid” là phản ứng dị ứng có hậu quả tương tự phản ứng phản vệ nhưng khác về cơ chế giải phóng các chất trung gian hóa học (giải phóng trực tiếp chứ không qua trung gian IgE) Khái niệm phản vệ  Aanaphylaxis (WAO) – Tổ chức dị ứng TG  là phản ứng dị ứng cấp tính và nguy kịch nhất có nguy cơ gây tử vong.  Hay tình trạng tăng quá mẫn xảy ra tức thì khi cơ thể tiếp xúc với một dị nguyên ở một người trước đó đã được mẫn cảm, hậu quả gây giải phóng ồ ạt các chất trung gian hóa học gây tác động nhiều tới các cơ quan đích  có nguy cơ gây tử vong Khái niệm phản vệ  Aanaphylaxis (Châu Âu 2004)  SPV là một phản ứng quá mẫn toàn thân hoặc hệ thống nặng đe dọa tính mạng, đặc trưng bởi các rối loạn tiến triển nhanh chóng về tuần hoàn và/hoặc hô hấp và/hoặc đường thở đe dọa tính mạng và thường kết hợp với các biểu hiện trên da và niêm mạc Danh pháp sửa đổi Các mức độ của phản ứng phản vệ (anaphylaxis reactions) Phản ứng phản vệ và sốc phản vệ (Anaphylaxis & anaphylatic shock) • Sốc phản vệ (anaphylatic shock): là tình trạng phản vệ (anaphylaxis) có kèm theo tụt HA (Limsuwan & Demoly- 2010) • Sốc phản vệ (anaphylactic shock) tương đương với mức độ 3 (grade 3) trong phân loại các mức độ nặng của phản ứng phản vệ (anaphylaxis) khi có tụt HA (sốc). Triệu chứng phản vệ • Đặc trưng trên lâm sàng bởi 3 đặc điểm –Xảy ra đột ngột, không dự báo trước –Tình trạng nguy kịch –Có thể phục hồi hoàn toàn nếu được phát hiện và điều trị đúng Triệu chứng phản vệ • Hoàn cảnh xuất hiện – Sau khi tiếp xúc với dị nguyên • Tiêm truyền thuốc, máu • Uống thuốc • Ăn thức ăn • Ngửi • Bôi thuốc, mỹ phẩm . – Từ vài phút đến vài giờ Triệu chứng phản vệ • Toàn thân – Lo sợ, hốt hoảng, rét run, nhức đầu, đỏ mắt, cảm giác sốt, trống ngực, tê bì, ho hắt hơi – Không nói được • Da, niêm mạc (hay gặp) – Ngứa, nổi ban, mày đay – Phù Quinke • Hô hấp (hay gặp) – Khó thở kiểu hen, thở rít, cò cứ, co rút các cơ hô hấp, ran rít (cổ) (phù Quinke  tử vong nhanh – Tức ngực, tím tái • Tuần hoàn (hay gặp) – Mạch nhanh – Tụt huyết áp • Tiêu hóa (hay ngặp) – Buồn nôn, nôn, đau bụng quặn, đi ngoài phân lỏng... Triệu chứng phản vệ Các biểu hiện khác • Thần kinh: co giật, hiếm gặp, khó chẩn đoán • Nguy kịch: Rối loạn ý thức, hôn mê, ỉa đái không tự chủ, co giât và tử vong nhanh do ngừng tim xảy ra sớm • Rối loạn đông máu: DIC, thường giai đoạn muộn chẩn đoán muộn và xử trí chậm) Chẩn đoán phản vệ CĐ xác định: khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau (WAO Journal 2011; 4:13–37) • Bệnh cảnh 1: Khởi phát cấp tính (vài phút  vài giờ) bao gồm các triệu chứng trên da hoặc/và niêm mạc (mề đay, ngứa hoặc hồng ban, phù môi hoặc lưỡi) kết hợp với có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau – Hô hấp: khó thở, co thắt phế quản, tở rít, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy máu – Tụt huyết áp: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc các biểu hiện rối loạn chức năng cơ quan (ngất, tiểu không tự chủ ) Chẩn đoán phản vệ CĐ xác định: khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau (WAO Journal 2011; 4:13–37) • Bệnh cảnh 2: Có ít nhất 2 dấu hiệu sau khi phơi nhiễm với chất có khả năng gây phản vệ – Da và/hoặc niêm mạc (nổi mề đay, ngứa hoặc hồng ban, phù nề môi hoặc phù nề lưỡi-lưỡi gà) – Hô hấp: khó thở, co thắt phế quản,thở rít, giảm lưu lượng đỉnh, hạ oxy máu – Hạ HA: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc RL chức năng cơ quan (ngất hoặc tiểu không tự chủ) – Tiêu hóa: RL tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa) Chẩn đoán phản vệ CĐ xác định: khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau (WAO Journal 2011; 4:13–37) • Bệnh cảnh 3: Sau khi tiếp xúc với dị nguyên nghi ngờ gây phả vệ – Tụt HA: HA tâm thu < 90 mmHg hoặc giảm hơn 30% so với HA nền ở người lớn • Trẻ em: giảm HA tâm thu khi: – < 70 mmHg với trẻ từ 1 tháng – 1 tuổi – < (70 mmHg + [2 x tuổi]) với trẻ từ 1 – 10 tuổi – < 90 mmHg với trẻ từ 11 – 17 tuổi Chẩn đoán phản vệ CĐ xác định: khi có 1 trong 3 bệnh cảnh sau (WAO Journal 2011; 4:13–37) Diễn biến • Nếu được phát hiện sớm, điều trị sớm và đúng  phục hồi hoàn toàn không di chứng • Thể tối cấp  TV do ngừng tim, ngạt thở cấp • Phát hiện muộn hoặc điều trị không đúng  sốc không hồi phục  TV sau đó – Hội chứng suy đa phủ tạng – Biến chứng và di chứng nặng • Nguyên tắc cơ bản: – chẩn đoán sớm và điều trị sớm (ngừng dị tiếp xúc dị nguyên + Adrenalin là thuốc đầu tay) Xử trí phản vệ  Ngừng ngay tiếp xúc với dị nguyên: mọi đường vào  Tiêm ngay adrenalin: là thuốc quan trọng nhất Tiêm bắp: adrenalin 1/1000, mặt trước bên đùi liều 0,01 mg/kg (người lớn: ½ ống, TE 1/3 ống) Nhắc lại sau mỗi 3 – 5 phút khi HA ổn định Tiêm bắp hoặc TM: sau khi tiêm bắp ≥ 2 lần hoặc có ngừng tuần hoàn • Tiêm TM dùng adrenalin pha loãng 1/10, dò liều khi tiêm, nhắc lại sau mỗi 3-5 phút đến khi HA ổn định (Người lớn 1 mg, trẻ em 0,01 mg/kg) Truyền TM liên tục (khi có sẵn đường truyền): 0,1g/kg/phút và chỉnh liều theo HA (người lớn HATT > 90, TE > 70 mmHg) Các biện pháp điều trị khác (1) • Theo nguyên tắc: ABC • Hỗ trợ hô hấp: – Oxy liệu pháp (oxy gọng kính, oxy mặt nạ đơn giản, có túi dự trữ oxy), thở máy KXN, xâm nhập • Hỗ trợ tuần hoàn – Đặt đường truyền đủ lớn, đưa thuốc, bù dịch (dịch tinh thể, keo); người lớn 1-2 L, TE 10ml/kg trong 5- 10 phút đầu – Kết hợp dùng thuốc (adrenalin) + bù dịch  duy trì HATT > 90 mmHg Các biện pháp điều trị khác (2) • Các thuốc khác: – Methylprednisolon: 20 - 40mg (TM) – Dimedrol: 10 – 20mg (TB hoặc TM) – Salbutamol hoặc terbutalin (khí dung hoặc TM) • Chuyển đơn vị hồi sức nếu huyết áp không cải thiện • Lưu ý: sốc 2 pha (xảy ra sau pha 1 1-8 giờ) • Theo dõi: Mạch, HA (5-10 phút/lần), SpO2 (nếu có) Thời gian: 24 – 72 giờ tại cơ sở y tế • Nếu ngừng tuần hoàn: hồi sinh tim phổi • Quản lý sau phản vệ tại cộng đồng Một số trường hợp đặc biệt • Phản vệ trên phụ nữ có thai – Nguy cơ tử vong, thiếu oxy cho cho cả mẹ và thai. – Nguyên tắc xử trí: • Giống phác đồ chung điều trị sốc phản vệ • Phải thở oxy ngay • Theo dõi sát độ bão hòa oxy máu mẹ, huyết áp, nhịp tim và chức năng tim, tim thai. • Trường hợp nguy kịch: cần đặt ưu tiên • Phản vệ ở trẻ ≤ 2 tuổi –Chẩn đoán: rất khó nhận biết. • Nhiều trường hợp: các dấu hiệu của phản vệ tương đối giống các biểu hiện hàng ngày của trẻ: quấy khóc, khó chịu, sợ hãi, đỏ da, xung huyết, phù mạch, nôn trớ, tăng tiết đờm dãi, khò khè, khó thở, tím tái, vã mồ hôi, tụt huyết áp. –Điều trị: giống phác đồ chung Một số trường hợp đặc biệt • Phản vệ ở người già –nguy cơ tử vong cao hơn do thường kèm bệnh phối hợp, đặc biệt là bệnh tim mạch. –Điều trị: giống phác đồ chung. –Không có chống chỉ định tuyệt đối khi dùng adrenalin trên những người bệnh này, tuy nhiên nên cân nhắc lợi ích - nguy cơ khi dùng. Một số trường hợp đặc biệt • Phản vệ trên BN đang dùng thuốc chẹn thụ thể Beta – Đáp ứng của những người bệnh này với adrenalin thường kém, làm tăng nguy cơ tử vong. – Điều trị: phác đồ chung xử trí phản vệ, cần theo dõi sát huyết áp chặt chẽ hơn. • Thuốc giãn phế quản: nếu thuốc cường beta 2 đáp ứng kém, nên dùng thêm kháng cholinergic: ipratropium đường hít (0,5mg khí dung hoặc 2 nhát Atrovent xịt x 3 lần/giờ) – Xem xét dùng Glucagon khi không có đáp ứng với adrenalin Một số trường hợp đặc biệt • Phản vệ trong quá trình gây tê - gây mê – Chẩn đoán phản vệ trong quá trình gây tê, gây mê, hậu phẫu gặp nhiều khó khăn do BN trong tình trạng mất ý thức, các biểu hiện ngoài da ít gặp và có thể chỉ biểu hiện trụy tim mạch. – Thuốc giãn cơ là thường gặp nhất. – Điều trị tương tự như phác đồ điều trị chung Một số trường hợp đặc biệt • Phản vệ do gắng sức – Xuất hiện sau gắng sức – mệt mỏi, kiệt sức, nóng bừng, đỏ da, ngứa ngáy, mày đay, có thể phù mạch, khò khè, tắc nghẽn đường hô hấp trên, trụy mạch. – Một số thường chỉ xuất hiện triệu chứng khi gắng sức có kèm thêm các yếu tố đồng kích thích khác: thức ăn, NSAIDs, rượu, phấn hoa. – Mang adrenalin theo mình – Khám CK dị ứng để sàng lọc nguyên nhân • Phản vệ vô căn Một số trường hợp đặc biệt Các phác đồ thực hành trong nước hiện nay ??? Phác đồ BYT 1999 • Khó chẩn đoán • Adrenalin là thuốc đầu tay nhưng sử dụng hạn chế không tích cực – Tiêm dưới da – Lo ngại tiêm TM –  Chẩn đoán muộn và xủa trí muộn Thông tư 08 tháng 5/1999 BYT về hướng dẫn chẩn đoán và xử trí SPV Khoa HSTC – BV Bạch Mai Phác đồ BVBM – ĐT cấp Bộ Phác đồ xử trí phản vệ Thẻ đeo cho nhân viên y tế Câu hỏi ???