Bài giảng Chẩn đoán và xử trí rung nhĩ, rung thất và xoắn đỉnh

CHẨN ĐOÁN & XỬ TRÍ RUNG NHĨ, RUNG THẤT VÀ XOẮN ĐỈNH ! !! !" Bs. Phạm Trần Linh Viện Tim mạch Việt Nam Email: ptlinhmd@gmail.com ĐT: 0913 363 101 Đại cương ! n  Bình thường quả tim của chúng ta được đập một cách đều đặn và nhịp nhàng, với TS khoảng 60-80ck/ph, dưới sự điều khiển của trung tâm chủ nhịp ở tim là nút xoang. Cơ chế rung nhĩ Đây là trường hợp LNHT do rung nhĩ có thất đập với tần số rất nhanh. 1. Lâm sàng •  BN khó thở nhiều, có cảm giác bị đánh trống ngực liên hồi, đau tức ngực. •  Nghe tim: LNHT nhanh (thường > 140ck/ph). •  Mạch quay khó bắt, HA tụt hoặc khó xác định. •  Thường có dấu hiệu ST phải rõ. Cơn rung nhĩ nhanh (rung nhĩ với TS thất cao) Nguyờn nhõn rung nhĩ ỉ Bệnh tim thiếu mỏu cục bộ. ỉ Bệnh thấp tim và van tim do thấp ỉ Cường giỏp trạng. ỉ Bệnh tim do rượu. ỉ Bệnh cơ tim (gión, phỡ đại). ỉ Suy nỳt xoang bệnh lý. ỉ Sau phẫu thuật tim. ỉ Bệnh phổi món tớnh. ỉ Vụ căn 2. Điện tâm đồ •  Mất hẳn sóng "P", thay thế bằng sóng " f " (T/số 400-600ck/ph). •  Nhịp thất không đều (các khoảng RR dài ngắn khác nhau). •  T/số QRS từ 140-160ck/ph, có lúc tới 200ck/ph. •  Hình thái QRS thay đổi nhiều (cái rộng, cái hẹp). Cơn cuồng nhĩ Cuồng nhĩ là tình trạng nhĩ bóp rất nhanh (từ 250-350 nhịp/phút) và rất đều, nhưng thường chỉ có một số xung động dẫn truyền được xuống thất do nút nhĩ thất không thể dẫn truyền được tất cả các xung động của cuồng nhĩ xuống thất. •  Sóng P bình thường không còn nữa, được thay thế bằng các sóng F (Flutter). Các sóng F này thường làm cho đường đẳng điện thành đường răng cưa hay giống như dây hoa nhĩ. •  Sóng F có đặc điểm: •  Tần số thường vào khoảng 300c/phút (từ 250 -350c/phút). •  Rất đều nhau, khoảng FF ≈ 0,20s. •  Hình dạng, biên độ và thời gian các sóng F khá giống nhau. •  Sóng F lớn nhất và rõ nhất ở các chuyển đạo dưới: DII, DIII, aVF và trước tim phải: V1, V3R. 3. Điều trị •  Nằm đầu cao, Thở ôxy. •  Isolanide (Cédilanide) ống 0,4mg x 1 ống tiêm TM; 6 giờ sau không đỡ thêm 1 ống nữa; Từ ngày thứ 2, nếu nhịp còn nhanh, có thể tiêm 1 ống như trên hoặc dùng thuốc viên •  Duy trì: -  Digoxin 1/4mg x 1-2v/ngày (3-5 ngày), cần kiểm tra kỹ nhịp tim hàng ngày. •  Ngoài ra nên phối hợp thêm lợi tiểu (Lasix), vì thường có ST và kháng VitaminK (Sintrom, Pelantan) để tránh nguy cơ tắc mạch. •  Nếu các biện pháp trên không kết quả: buộc phải sốc điện với cường độ 200-300w/s. Chú ý: •  Nếu rung nhĩ nhanh mà không có ST (VD: rung nhĩ trong cơn cường giáp) thì có thể dùng các thuốc chẹn β giao cảm để điều trị: Propranolol, Avlocardyl). n Là tình trạng thất không bóp nữa mà các thớ cơ thất bị rung lên do những xung động loạn xạ phát ra trên cơ thất. n Hậu quả là BN bị ngừng tuần hoàn, nếu không cấp cứu kịp thời thì bệnh nhân chắc chắn sẽ tử vong. Rung thất 3. Điện tâm đồ: n  Không còn thấy dấu vết các sóng PQRST đâu cả. n  Chỉ thấy những dao động ngoằn nghèo với hình dạng, biên độ, TS không đều khoảng 300-400ck/ph chú ý là: n  Nếu rung thất do: điện giật, chết đuối, chấn thương, mổ tim, thông tim, gây mê, dùng Qunidine: cấp cứu còn nhiều hy vọng sống. n  Nếu rung thất do: suy tim nặng, NMCT, ngộ độc Digital gây nhịp nhanh thất kéo dài=> cấp cứu rất khó hồi phục. Nguyờn nhõn: v Bệnh tim thiếu mỏu cục bộ/ NMCT. v Bệnh cơ tim. v Toan chuyển hoỏ. v Rối loạn nước và điện giải (Tăng Kali mỏu). v Do thuốc (quinidin, digoxin,). v Điện giật. Hội chứng Brugada Xuất hiện đột ngột cơn nhịp nhanh thất hay rung thất liờn quan đến rối loạn vận chuyển Na+ qua màng tế bào à Hội chứng Brugada. Biểu hiện trờn ĐTĐ: ỹ Blốc nhỏnh phải với RSR’ ở V1, V2. ỹ ST chờnh lờn ở V1, V2. ỹ Khụng cú súng S ở V6. Hội chứng Brugada HC Brugada type 1 HC Brugada type 2 HC Brugada à RT 2. Lâm sàng: n Mất tri giác đột ngột và hoàn toàn -2 tay hay co quắp. n Da tái nhợt. n Nghe tim không thấy đập. Các mạch lớn: mạch ở bẹn, cổ không sờ thấy. n Nếu ngừng tuần hoàn đã lâu: đồng tử hai bên thư ờng giãn. 4. Điều trị: n Chỉ có phương pháp duy nhất cần tiến hành ngay mới may ra có hy vọng sống: Sốc điện kết hợp hô hấp nhân tạo và ép tim ngoài lồng ngực. Là một dạng nhịp nhanh thất có một số đặc điểm khác với các dạng thông thường và cách xử trí cũng khác. Xoắn đỉnh Xoắn đỉnh Nguyờn nhõn: Do thuốc: -  Thuốc điều trị RLNT nhúm Ia (disopyramide, procainamide, quinidine); nhúm III (amiodarone, bretylium, sotalol) -  Khỏng sinh: erythromicin, Duoquinolone, trimethoprim. -  Cỏc thuốc khỏc: terfenacline, tricyclic, haloperidol, chloroquin, Do rối loạn điện giải: -  Giảm Kali mỏu. -  Giảm Magne mỏu. Bệnh tim bẩm sinh: -  Hội chứng Jerwell – Lauge Nielsen. -  Hội chứng Romano – Ward. Nguyờn nhõn khỏc: -  Bệnh tim thiếu mỏu cục bộ. -  Tràn dịch màng tim. -  Nhịp chậm do suy NXBL hoặc Blốc nhĩ thất cấp III. -  Chảy mỏu nội sọ. Xoắn đỉnh 2. Lâm sàng: n Cơn xoắn đỉnh thường ngắn, nhiều khi không tới 1 phút và tự chấm dứt, dù không điều trị gì cả, nhưng lại quay trở lại ngay và cứ liên tiếp như thế. n BN hầu như bao giờ cũng có các cơn ngất hoặc thỉu. n Nghe tim: thấy tim đập mạnh, T/số rất nhanh (khoảng 200ck/ph). (Vì còn nghe tiếng tim đập => tức còn sự đồng bộ của các sợi cơ thất => không phải rung thất. 3. Điện tâm đồ trong cơn: n Biên độ QRS tăng dần đến trị số tối đa rồi lại hạ dần xuống trị số tối thiểu. n Đỉnh của QRS đang quay lên trên đường đẳng điện thì lại lộn xuống dưới, như xoắn xung quanh đường đẳng điện. 4. Điện tâm đồ ngoài cơn: n  Nhịp tim bao giờ cũng chậm. n QT thường khá dài (>0,60s). 5. Điều trị: n  Không được dùng các thuốc giảm tính tự động của tim như Quinidine vì chỉ làm cơn dài thêm, nặng thêm, mà phải: Dùng thuốc tăng T/số tim, rút ngắn thời gian tái cực như: -  Isuprel 0,2mg x 5 ống; -  G 5% x 250ml giỏ giọt TM. -  Bồi phụ đủ Kali . -  Nếu cơn xảy ra liên tiếp, nhịp chậm kéo dài => phải đặt máy tạo nhịp tạm thời. chỉ định sốc điện AF → VF Courtesy of Dr. Brian Olshansky. Chúc các bạn thành công trong sự nghiệp và cuộc sống