Bài giảng Chiến lược điều trị nhằm cải thiện tử vong ở người bệnh thận mạn tính, suy thận mạn có bệnh mạch vành

Chiến lược điều trị nhằm cải thiện tử vong ở người bệnh thận mạn tính, suy thận mạn có bệnh mạch vành PGS.TS. Tạ Mạnh Cường Phó Viện Trưởng Trưởng khoa Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1 Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai Hà nội Mở đầu • Bệnh thận mạn tính (BTMT) là vấn đề sức khỏe toàn cầu • BTMT: yếu tố nguy cơ độc lập đối với sự tiến triển của bệnh mạch vành (BMV) • BMV là nguyên nhân chính gây tử vong của người BTMT: – Biểu hiện BMV không điển hình – Chẩn đoán, điều trị muộn – Tiên lượng xấu hơn Am J Kidney Dis. 2012;59:1–420. Những nguyên nhân chính gây tử vong ở người lọc máu ngoài thận Am J Kidney Dis. 2013 Jan; 61(1 Suppl 1):A7, e1-476. Tiên lượng của BMV ở người BTMT • Tác động của BTMT lên tiên lượng của BMV thể hiện rõ nhất ở tỷ lệ sống sót sau NMCT • Herzog et al.: tỷ lệ sống sau 1 năm ở những người lọc máu ngoài thận là 40.7%, 72% tử vong trong 2 năm [1]. • Tử vong trong BV sau NMCT: 2% không BTMT, 6% BTMT nhẹ (50 ml/min<GFR≤ 75 ml/min), 14% vừa (35 ml/min ≤GFR≤ 50 ml/min), 21% BTMT nặng (GFR<35 ml/min), 30% ở người lọc máu ngoài thận (LMNT) [2]. • BN bệnh thận do tiểu đường sau ACS tử vong cao hơn những BN mắc BTMT do nguyên nhân khác. • Ở BN BMV, nguy cơ đột tử do tim tăng 11% khi GFR giảm mỗi 10 ml/min. • Tỷ lệ sống sót sau NMCT cao hơn có ý nghĩa ở người ghép thận so với người chờ ghép thận. 1. N Engl J Med. 1998;339:799–805. 2. Ann Intern Med. 2002;137:563–70 Sinh lý bệnh của quá trình vữa xơ động mạch ở người bệnh thận mạn tính Curr Cardiol Rev. 2013 Nov; 9(4): 331–339. Điều trị bệnh mạch vành ở những bệnh nhân bệnh thận mạn tính Các thuốc nền tảng điều trị CAD • Các thuốc điều trị tim mạch tiêu chuẩn: aspirin, chẹn bêta, ƯCMC, statin • Những đặc điểm riêng của bệnh động mạch vành trong CKD có thể làm giảm lợi ích tuyệt đối của việc điều trị bằng các liệu pháp tim mạch tiêu chuẩn. Epidemiological evaluation of known and suspected cardiovascular risk factors in chronic renal impairment, Am J Kidney Dis , 2001, vol. 38 (pg. 537-46) Thử nghiệm mù đôi ngẫu nhiên n=9270 (BN BTMT) và ESRF chạy thận nhân tạo và lọc máu phúc mạc (3023 trên lọc máu và 6247 BN không có tiền sử nhồi máu cơ tim hoặc BMV Bệnh nhân được phân ngẫu nhiên vào simvastatin 20 mg cộng với ezetimibe 10 mg mỗi ngày (4650BN) so với giả dược (4620 BN). Kết quả: + Giảm 17% tiêu chí chính. Tuy nhiên không làm giảm tử vong chung. + Không giảm tiêu chí chính trên bệnh nhân thận giai đoạn cuối. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al, on behalf of the SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181-2192. Hình 1: Tần suất cộng dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính (nhồi máu cơ tim không chết, chết do bệnh mạch vành, đột quị không phải xuất huyết, thủ thuật/phẫu thuật tái tưới máu động mạch) ở nhóm giả dược và nhóm simvastatin-ezetimibe Nghiên cứu SHARP 17 % JUPITER – bệnh nhân suy thận mạn (eGFR<60) *Tiêu chí chính: Nhồi máu cơ tim không tử vong, đột quỵ không tử vong, nhập viện do đau thắt ngực không ổn định, arterial tái thông mạch vành, tử vong tim mạch. 1638 1574 1538 1281 871 550 352 247 129 39 1629 1557 1510 1234 838 516 345 243 131 40 7259 7054 6871 5256 3020 1407 1000 736 409 118 7269 7061 6840 5272 3033 1447 988 712 400 134 Năm theo dõi N g u y c ơ c ộ n g d ồ n Kết cục chính* (Nhồi máu cơ tim, đột quỵ, tử vong tim mạch, tái thông mạch vành) Bệnh nhân có nguy cơ 0 CKD Rosuvastatin Placebo No CKD Rosuvastatin Placebo 1 0.00 2 3 4 0.05 0.10 0.15 rosuvastatin Giả dược Ridker PM et al. J Am Coll Cardiol. 2010;55(12):1266-1273. HR 0.55 95CI 0.38-0.82 p=0.002 45% RRR 2. Aspirin: • Dữ liệu về hiệu quả của aspirin dự phòng trong BTMT không nhiều. Phân tích phân nhóm các thử nghiệm ngẫu nhiên đã chứng minh giảm nguy cơ tim mạch từ aspirin hàng ngày ở những người có GFR <45ml / phút/ 1,73m2, bao gồm cả bệnh nhân BTMT 5D, mặc dù tỷ lệ xuất huyết cao hơn ở bệnh nhân BTMT. • Thử nghiệm ngẫu nhiên UK-HARP-1 đã không xác nhận được sự an toàn của aspirin ở bệnh nhân BTMT. Do đó khuyến cáo hiện tại từ NKF/KDOQI là aspirin liều thấp (81 mg / ngày) có thể dùng được cho BTMT. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with chronic kidney disease: a post-hoc subgroup analysis of a randomized controlled trial.Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbull F, Gallagher MP, Zoungas S, Lambers Heerspink HJ, Chalmers J, Zanchetti A J Am Coll Cardiol. 2010 Sep 14; 56(12):956-65. Palmer, SC, Di Micco, L, Razavian, M. "Effects of antiplatelet therapy on mortality and cardiovascular and bleeding outcomes in persons with chronic kidney disease". Ann Intern Med. vol. 156. 2012. pp. 445-59. 3. Beta blockers • Chẹn beta được sử dụng không thường xuyên sau NMCT ST (STEMI) ở bệnh nhân CKD. Trong 1724 bệnh nhân được nhận vào một đơn vị chăm sóc mạch vành ở Mỹ, tần suất sử dụng BB: - Ở những BN có GFR> 81,5 ml / phút (81%) - Ở những BN có GFR> 46 ml / phút (52,9 %) - Ở BN chạy thận nhân tạo (47%) Không có sự gia tăng tỷ lệ phù phổi hoặc khối tim. Benefits of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease , Am Heart J , 2002, vol. 144 (pg. 226-32) Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction , J Am Coll Cardiol , 2003, vol. 42 (pg. 201-8) 3. Beta blockers • Thuốc chẹn beta và aspirin kết hợp làm giảm tử vong tại bệnh viện cho: - 78% ở bệnh nhân lọc máu - 64,3% ở những người có GFR <46 ml / phút - 69% ở những người có GFR 46–63 ml / phút - 75% ở những người có GFR 63–81,5 ml / phút. • Thuốc chẹn bê ta giảm 22% tỷ lệ tử vong ở hơn 1000 bệnh nhân bị ESKD sau nhồi máu cơ tim (khác biệt có YNTK so với nhóm chứng) Benefits of aspirin and beta-blockade after myocardial infarction in patients with chronic kidney disease , Am Heart J , 2002, vol. 144 (pg. 226-32) Aspirin, beta-blocker, and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in patients with end-stage renal disease and an acute myocardial infarction , J Am Coll Cardiol , 2003, vol. 42 (pg. 201-8) 3.Beta blockers - Phân tích hồi cứu của 2550 bệnh nhân lọc máu từ USRDS: nguy cơ suy tim mới và tử vong tim (tỷ lệ nguy cơ được điều chỉnh 0,77, p = 0,02) thấp hơn với chẹn beta. - Beta blockers: giảm nguy cơ NMCT, đột tử do tim ở BN BTMT - Pun et al: beta blockers tăng tỷ lệ sống sót sau ngừng tim Am Heart J , 2002, vol. 144 (pg. 226-32) J Am Coll Cardiol , 2003, vol. 42 (pg. 201-8) Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 2, no. 3, pp. 491–500, 2007. Chẹn beta: mức độ chuyển hóa qua thận Reference: Lionel H Opie’s Drugs for the Heart . 7th edition 2009. Thuốc ức chế men chuyển • Efrati et al.: tỷ lệ tử vong giảm 52% ở những BN thận nhân tạo khi dùng ACE inhibitors mặc dù không khác biệt về giảm HA [1]. • Trong một nghiên cứu nhỏ về ARB, candesartan dùng ở BN TNT đã làm giảm 3 lần các biến cố tim mạch và giảm đáng kể các rối loạn nhịp ác tính [2]. • Pun et al.: ở những BN có tiền sử ngừng tim, tỷ lệ sống sót sau 6 tháng cao hơn sau khi điều chỉnh với các thông số khác khi dùng ACEi/ARBs (OR 0.51, 95% CI 0.28–0.95, ) [3]. 1. American Journal of Kidney Diseases, vol. 40, no. 5, pp. 1023–1029, 2002. 2. Nephrology Dialysis Transplantation, vol. 21, no. 9, pp. 2507–2512, 2006. 3. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 2, no. 3, pp. 491–500, 2007. BRILLIANT: Albumin niệu Agardh C-D, Garcia-Puig J, J Charbonnel B et al. J Hum Hypertens 1996; 10: 185-192 0 10 20 30 40 50 60 70 Baseline 6 months 12 months a lb u m in e x c re ti o n r a te ( µ g /m in ) Lisinopril Nifedipine [p<0,0006 vs giả dược sau12 tháng] 5. PCI/CABG - Nghiên cứu DES với stent phủ thuốc so với BMS: lợi ích trên ĐMV (2,1% so với 20,5%) mặc dù không có lợi ích tử vong sau 1 năm. - Nghiên cứu GRACE: ở bệnh nhân BTMT, suy thận vừa, PCI có tỷ lệ tử vong thấp hơn đáng kể sau 6 tháng so với tiêu sợi huyết. Bệnh nhân ESRD có tỷ lệ tổn thương vôi hóa lớn hơn và hẹp hơn nữa sau thủ thuật. - Hobbach và cộng sự: 352 bệnh nhân BTMT có STEMI, tử vong 30 ngày và 6 tháng giảm từ 22% xuống 4% (p <0,03) và từ 25% xuống còn 7% (p <0,05) trong số những người đã trải qua PCI trong thời gian nằm viện. Should primary percutaneous coronary intervention be the preferred method of reperfusion therapy for patients with renal failure and ST-elevation acute myocardial infarction?Dragu R, Behar S, Sandach A, Boyko V, Kapeliovich M, Rispler S, Hammerman H . Am J Cardiol. 2006 Apr 15; 97(8):1142-5 The prognostic value of serum creatinine on admission in fibrinolytic-eligible patients with acute myocardial infarction. Hobbach HP, Gibson CM, Giugliano RP, Hundertmark J, Schaeffer C, Tscherleniak W, Schuster P. J Thromb Thrombolysis. 2003 Dec; 16(3):167-74 Optimal strategy of coronary revascularization in chronic kidney disease patients: a meta-analysis. Chen YY, Wang JF, Zhang YJ, Xie SL, Nie RQ Eur J Intern Med. 2013 Jun; 24(4):354-61. 5. PCI/CABG - NSTEMI: liệu pháp xâm lấn sớm ít có lợi hơn ở những LMNT (theo dữ liệu từ Cơ quan đăng ký nhồi máu cơ tim cấp tính Hàn Quốc (KAMIR) và Hệ thống Web Thụy Điển). - Phân tích gộp gần đây với 28 nghiên cứu và 38 740 bệnh nhân: CABG có nguy cơ tử vong ngắn hạn cao hơn nhưng giảm tử vong lâu dài, tử vong tim và nhồi máu cơ tim so với PCI Should primary percutaneous coronary intervention be the preferred method of reperfusion therapy for patients with renal failure and ST-elevation acute myocardial infarction?Dragu R, Behar S, Sandach A, Boyko V, Kapeliovich M, Rispler S, Hammerman H . Am J Cardiol. 2006 Apr 15; 97(8):1142-5 The prognostic value of serum creatinine on admission in fibrinolytic-eligible patients with acute myocardial infarction. Hobbach HP, Gibson CM, Giugliano RP, Hundertmark J, Schaeffer C, Tscherleniak W, Schuster P. J Thromb Thrombolysis. 2003 Dec; 16(3):167-74 Optimal strategy of coronary revascularization in chronic kidney disease patients: a meta-analysis. Chen YY, Wang JF, Zhang YJ, Xie SL, Nie RQ Eur J Intern Med. 2013 Jun; 24(4):354-61. Curr Cardiol Rev. 2013 Nov; 9(4): 331–339. 1. BTMT là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với bệnh tim mạch và đa số bệnh nhân tử vong do BMV so với tiến triển với ESRD. 2. Nguy cơ này trở nên trầm trọng hơn vì mức độ nghiêm trọng của rối loạn chức năng thận trở nên tồi tệ hơn. Việc xác định bệnh nhân có BTMT sớm là rất quan trọng vì công tác phòng chống hoạt động tốt hơn chữa bệnh. Ngoài các yếu tố nguy cơ truyền thống, các yếu tố nguy cơ mới lạ khác biệt với kết quả BTMT trong việc phát triển sớm và nhanh chóng của BMV. 3. Các liệu pháp điều trị nội khoa chuẩn vẫn cần được tiến hành cho các bệnh nhân suy thận mạn. Tuy nhiên, cần lựa chọn thuốc và liều lượng phù hợp cho từng đối tượng bệnh nhân. 4. Lợi ích điều trị bằng liệu pháp tái tưới máu mở rộng cho bệnh nhân rối loạn chức năng thận và rủi ro liên quan cần đánh giá thêm 5. Hầu hết các khuyến nghị dựa trên dữ liệu trung tâm đơn hoặc phân tích hậu kỳ. Cần thêm các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên khác được đảm bảo đánh giá hiệu quả Kết Luận XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN