Bài giảng Chiến lược điều trị tăng huyết áp để giảm biến cố tim mạch

CHIẾN LƢỢC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP ĐỂ GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH BS Nguyễn Thanh Hiền 1 NỘI DUNG 1. Sự cần thiết điều trị tăng huyết áp 2. Các biện pháp để giảm biến cố TM 3. Kết luận Dự báo THA trở thành đại dịch trên thế giới Kearney PM et al. Lancet. 2005;365:217-223. 333 413 639 1.15B 300 400 500 600 700 1.15 B Developed Countries Developing Countries 2000 2025 (projected) M il li o n s 24% increase 60% increase SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA 4 TĂNG HA Não TIm Thận BỆNH THẬN GĐ CUỐI NMCT SUY TIM ĐỘT TỬ LOẠN NHỊP BỆNH MMNB ĐỘT QUỴ, GIẢM TRÍ NHỚ ù Adapted from Weir MR et al Am J Hypertens 1999;12:205S–213S; Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629–1648; Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175–176; Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188–189. Tổn thương đáy mắt SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA: THA: THỦ PHẠM GÂY BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA: ĐT HẠ ÁP MANG LẠI NHIỀU LỢI ÍCH 6 SỰ CẦN THIẾT ĐIỀU TRỊ THA: ĐIỀU TRỊ VÀ KIỂM SOÁT HA THÀNH CÔNG TRÊN THỰC TẾ CÕN THẤP LÀM GÌ ĐỂ GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH 1. GIÁO DỤC 2. PHÁT HIỆN SỚM 3. ĐÁNH GIÁ TOÀN DIỆN 4. PHÂN TẦNG NGUY CƠ 5. ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN 6. ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ CHO TỪNG NHÓM BỆNH – Xác định mục tiêu HA theo nhóm – Phối hợp thuốc điều trị phù hợp 7. XỬ TRÍ KỊP THỜI VÀ ĐÖNG KHI BN NHẬP VIỆN 7 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TĂNG HA 1. Xác định chẩn đoán 2. Xác định tổn thƣơng dƣới lâm sàng 3. Xác định biến chứng 4. Phân nhóm THA 5. Diễn tiến điều trị và các thuốc đã dùng. Khả năng dung nạp thuốc. 6. Bệnh kết hợp 7. Có phải tăng HA thứ phát không? 8. Điều kiện kinh tế của bệnh nhân PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP 9 Phân loại HATT (mm Hg) HATTr (mm Hg) HA tối ƣu <120 <80 HA bình thƣờng <130 <85 HA bình thƣờng cao 130-139 85-89 THA độ 1 (nhẹ) 140-159 90-99 THA độ 2 (trung bình) 160-179 100-109 THA độ 3 (nặng) ≥180 ≥110 THA tâm thu đơn độc ≥140 <90 Tiền Tăng huyết áp: kết hợp HA bình thƣờng và Bình thƣờng cao, nghĩa là HATTh từ 120 – 139 mmHg và HATTr từ 80 – 89 mmHg. PHÂN TẦNG NGUY CƠ 10 HA (mm Hg) các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan k tr/ch or bệnh Bình thƣờng cao Độ 1 (HATT 140-159 hoặc HATTr 90-99) Độ 2 (HATT 160-179 hoặc HATTr 100-109) Độ 3 (HATT >180 hoặc HATTr> 110) Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao Có từ 3 yếu tố nguy cơ trở lên, Nguy cơ thấp đến Trung bình Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Tổn thƣơng cơ quan đích, Suy thận mạn giai đoạn 3 hoặc Đái tháo đƣờng. Nguy cơ trung bình đến cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao đến rất cao Bệnh tim mạch có triệu chứng, bệnh thận mạn ≥ độ 4, hoặc Đái tháo đƣờng có tổn thƣơng CQ đích / nhiều yếu tố nguy cơ Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất cao ĐỀ NGHỊ CÁC PP ĐIỀU TRỊ THA BAN ĐẦU 11 khi HA của bệnh nhân vượt ngưỡng qui định cho điều trị bằng thuốc, có thể dùng thuốc để đạt mức đích khuyến cáo (không cần thay đổi lối sống trước rồi mới dùng thuốc), bên cạnh phải thực hiện can thiệp lối sống xuyên suốt quá trình điều trị KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA Đề nghị dùng statin ở những BN THA có nguy cơ tim mạch trung bình đến cao, giá trị LDL cholesterol mục tiêu < 3.0mmol/L (115mg/dL) I A 649, 652 Khi có bệnh tim mạch nặng, đề nghị dùng liệu pháp statin để đạt được LDL cholesterol mục tiêu <1.8mmol/L (70mg/dL) I A 654 12 13 Ở những BN THA có ĐTĐ, HbA1C mục tiêu là <7.0% cùng với dùng thuốc kiểm soát ĐTĐ I B 670 Ở những BN lớn tuổi già yếu, có thời gian mắc bệnh ĐTĐ lâu hơn, có bệnh lý kèm theo nhiều hơn và ở mức nguy cơ cao, nên điều trị để đạt HbA1C mục tiêu < 7.5-8.0% IIa C - KIỂM SOÁT CÁC BỆNH ĐI KÈM THA 14 Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu, cụ thể là aspirin liều thấp, đƣợc đề nghị ở những BN THA có tiền sử biến cố tim mạch I A 657 Aspinrin cũng được khuyên dùng ở những BN THA có chức năng thận giảm hoặc nguy cơ tim mạch cao nếu HA đã được kiểm soát tốt IIa B 658 Aspirin không được khuyên dùng để phòng ngừa tim mạch ở những BN THA có nguy cơ thấp đến trung bình, ở những người mà lợi và nguy cơ là tương đương nhau III A 657 NGĂN NGỪA BIẾN CỐ TIM MẠCH DO XƠ VỮA/THA ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ • Xác định mục tiêu cho từng nhóm BN • Phối hợp thuốc đúng • Áp dụng các PP để tăng tuân thủ điều trị • Tìm nguyên nhân THA thứ phát or kháng trị • Kiểm soát áp lực ĐMC trung tâm • Hạn chế độ biến thiên HA 15 17 18 KHỞI ĐẦU ĐIỀU TRỊ Thay đổi lối sống: tất cả BN, các giai đoạn THA THA độ 1: NC thấp hay trung bình: điều trị bằng thuốc sau thay đổi lối sống THA độ 1 NC cao or từ độ 2: sử dụng thuốc ngay Có thể chọn một trong 4 thuốc hàng I để khởi trị (Nếu k có chỉ định bắt buộc) ESC 2013. JNC 8 Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 ĐƠN TRỊ LIỆU • 4 nhóm thuốc ĐT THA hàng I: Lợi tiểu, AEIs/ARB, CCB, BB. – BB là thuốc đƣợc lựa chọn: • Có chỉ định bắt buộc • Ngƣời trẻ <65 tuổi • Không có nguy cơ phát triển ĐTĐ – Nếu dùng lợi tiểu: • Thiazide là chọn đầu tiên • Chlotharlidone: THA kháng trị ESC 2013. JNC 8 Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 20 LỰA CHỌN THUỐC HA CHO CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT Braunwald’s Heart disease. 10th 2015: 953-974 ĐIỀU TRỊ TỪNG BƢỚC THEO CÁ THỂ 21 LỰA CHỌN BAN ĐẦU ĐÁP ỨNG KHÔNG ĐÁP ỨNG TĂNG LIỀU LÊN GẦN TỐI ĐA ĐỔI SANG NHÓM THUỐC KHÁC BỔ SUNGTHUỐC THỨ 2 NGUYÊN TẮC PHỐI HỢP THUỐC Có tác dụng cộng hƣởng, hoặc ít nhất không ảnh hƣởng lên tác dụng của nhau. Không/hạn chế tác động xấu lên yếu tố nguy cơ or bệnh kết hợp và cơ quan đích. Phối hợp tăng dần từng thuốc. Xu hướng thay đổi phối hợp thuốc trong điều trị THA changes CCB ARB Diuretics Beta Blocker Alpha Blocker ACE inhibitor CCB ARB Thiazide diuretics Beta Blocker Alpha Blocker ACE inhibitor 2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC Lợi tiểu thƣờng đƣợc phối hợp ngay từ đầu  ESH/ESC 2013 không còn coi phối hợp chẹn Calci+Chẹn beta giao cảm như một ưu tiên (nét rời).  KHÔNG PHỐI HỢP UCMC VÀ ARB Kết hợp thuốc điều trị THA ESH/ESC 2007 và 2013 có gì khác? Hiệu quả của Amlodipin + Perindopril trên các thông số HA khác nhau KẾT HỢP CHẸN CANXI/ƢCMC BẢO VỆ TIM MẠCH TỐT HƠN CHẸN BÊTA/LỢI TIỂU Lancet 2005 19,257 bệnh nhân Tăng huyết áp Giảm biến thiên HA tại phòng khám Rothwell PM, et al. Lancet. 2010;375:895-905. Kiểm soát hiệu quả hơn huyết áp động mạch chủ trung tâm The CAFE investigators, for the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT). Circulation 2006;113: 1213-1225 Bakris.G, Bhatt.D: Intention to treat resistant hypertention: looking for a simple solution. Medscape hypertention 2012 2015 Canada Hypertension Education Program Recommendation SƠ ĐỒ PHỐI HỢP THUỐC 30 Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013: 475. - Không đạt mục tiêu phối hợp 4 thuốc: xem xét thêm chẹn betacó td giãn mạch, kháng aldosterone hay nhóm khác (giãn mạch, chẹn alpha, kháng alpha trung ƣơng) - Lƣu ý tìm nguyên nhân kháng trị - TRƢỚC KHI THÊM THUỐC THỨ 4, CẦN CHO 2 /3 THUỐC ĐẠT LIỀU GẦN TỐI ĐA 31 Liều thấp spironolactone (12,5-100mg/ng) đc đề nghị như là thuốc bổ sung có hiệu quả cho BN THA khó ĐT Các chẹn beta có td dãn mạch (labetalol, carvedilol, nebivolol) có hiệu quả hơn chen beta chuẩn (metoprolol, atenolol) Thuốc tăng nhạy cảm insulin, cải thiện tr/ch BN u xơ TLT TĂNG HA + ĐTĐ + BỆNH THẬN 32 1. Grossman E. High Blood Pressure and Diabetes Mellitus. Arch Intern Med. 2000;160:2447-2452 2. UKPDS 38. BMJ. 1998;317:703-713 Đái tháo đƣờng Tăng HA Bệnh thận mạn RL lipid máu  ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn  Tăng HA là nguyên nhân thứ hai gây bệnh thận mạn  ĐTĐ + THA chiếm 60% bệnh thân mạn giai đoạn cuối • Làm tăng nguy cơ tim mạch ĐIỀU TRỊ TOÀN DIỆN BN THA – ĐTĐ – BỆNH THẬN MẠN 33 Thuốc lá Ngừng hút Chế độ ăn < 2,3 gr muối natri/ng Cân nặng BMI < 25 kg/m2, vòng eo < 102 cm/nam và < 88 cm/nữ Tập luyện 30-60 cường độ trung bình, 5-7 ngày/tuần HA Mục tiêu: 130/80 mmHg (or 140/90 mmH) LDL-C Dùng phương thức ĐT tích cực/trung bình tùy mức độ Bệnh thận Đường máu Mục tiêu HbA1c <7,0 % ĐIỀU TRỊ THUỐC THA / ĐTĐ KÈM BỆNH THẬN MẠN Ngƣỡng ĐT: HA > 130/80 mmHg và mục tiêu < 130/80 mmHg Dùng LT quai để kiểm soát thể tích nếu Creatinen > 150 µmol/L or GFR < 30 ml/min ( 0.5 ml/sec) DIABETES with Nephropathy ACE Inhibitor or ARB IF ACEI and ARB are contraindicated or not tolerated, SUBSTITUTE • Long-acting CCB or • Thiazide diuretic Addition of one or more of Thiazide diuretic or Long-acting CCB 3 - 4 drugs combination may be needed Theo dõi cẩn thận Kali và creatinine ÁP DỤNG CÁC PP ĐỂ TĂNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ 35 Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013: 470. KẾT LUẬN • - Kiểm soát tốt HA giúp giảm biến cố TM • - Các biện pháp để giảm nguy cơ TM • Giáo dục • Phát hiện sớm • Đánh giá toàn diện • Phân tầng nguy cơ • Điều trị toàn diện • Đạt mục tiêu điều trị 36 KẾT LUẬN Đạt mục tiêu điều trị – Mục tiêu cho từng nhóm BN – Phối hợp thuốc đúng – Áp dụng các biện pháp để tăng tuân thủ điều trị 37 XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP Thank you! 39 40 41 42 43 44 45 Xu höôùng thay ñoåi phoái hôïp thuoác trong ñieàu trò THA changes CCB ARB Diuretics Beta Blocker Alpha Blocker ACE inhibitor CCB ARB Thiazide diuretics Beta Blocker Alpha Blocker ACE inhibitor 2003 ESH-ESC 2007 ESH-ESC Lôïi tieåu thöôøng ñöôïc phoái hôïp ngay töø ñaàu 47 Ñaùnh giaù ban ñaàu: hoûi beänh vaø khaùm laâm saøng. BN coù THA “yù nghóa” treân laâm saøng khoâng Coù Laøm ngay XN: CTM, nöôùc tieåu, SH, PT, PTT, INR, ECG, XQ, Echo tim BN coù bieåu hieän THA caáp cöùu vôùi AAS hoaëc ANS Nghi ngôø AAS Nghi ngôø ANS Laøm ngay CT ngöïc coù caûn quang, TEE Laøm ngay CT ñaàu khoâng caûn quang Khaúng ñònh  Khaúng ñònh  Loaïi tröø  Loaïi tröø  Xem höôùng daãn  AAS Coù baèng chöùng THA caáp cöùu vôùi toån thöông tim maïch, thaän? (suy tim, ACS, suy thaän caáp) Coù baèng chöùng THA khoâng thích hôïp: -50t -HA  ñoät ngoät duø ñaõ -H/c Cushing -HA kieåm soaùt kieåm soaùt toát tröôùc ñoù -K+maùu duø keùm duø ñaõ khoâng duøng lôïi tieåu duøng 3 thuoác -HA chaân>tay > 20 mmHg -creatinin,aâm thoåi ôûbuïng Khoâng Khoâng THA khoâng khaån caáp-khoâng caáp cöùu. THA trong beänh vieän (xem höôùng daãn ñieàu trò THA cho BN nhaäp vieän) Coù Coù Xem THA thöù phaùt Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160. Xem höôùng daãn  ANS Xem höôùng daãn  ACS vaø RD Ñaùnh giaù beänh nhaân THA caáp cöùu Bieåu hieän LS Test chaån ñoaùn Beänh naõo do THA NMN/XHN XH döôùi nheän TMCB CT caáp/NMCT Suy tim Thay doåi yù thöùc, ñau ñaàu, noân, phuø gai thò Daáu TK ñònh vò Khôùi phaùt ñau ñaàu ñoät ngoät, cöùng gaùy Naëng ngöïc, noân, khoù thôû Thôû nhanh, khoù thôû tö theáû, tuït HA, khoø kheø CT naõo ( chaån ñoaùn loaïi tröø) CT ñaàu CT naõo, choïc soáng thaét löng ECG, men tim XQ tim phoåi, SAT, BNP 48 Ñaùnh giaù chaån ñoaùn caùc tröôøng hôïp THA caáp cöùu chuyeân bieät: Cardiac intensive care. 2010 Ñaùnh giaù beänh nhaân Boùc taùch Ao Tieàn saûn giaät/saûn giaät Suy thaän caáp Ñau xeù ngöïc Suy ÑMC caáp Roäng trung thaát treân XQ THA sau tuaàn 20 cuûa thai Phuø, protein nieäu, co giaät Tieàn söû beänh thaän, quaù taûi theå tích, thieáu maùu, noân, thieåu nieäu CT, MRI ngöïc ETO Chuïp ñoäng maïch chuû Thöû nöôùc tieåu, xaùc ñònh thai kyø XN nöôùc tieåu, BUN, Cre SA thaän 49 Ñaùnh giaù chaån ñoaùn caùc tröôøng hôïp THA caáp cöùu chuyeân bieät: Cardiac intensive care. 2010 Đề nghị điều trị THA cấp cứu tùy theo tổn thƣơng cơ quan đích 50 51 THA caáp cöùu ôû BN tim maïch (TM) vaø thaän caáp tính BN nhaäp vieän vì THA caáp cöùu coù keøm ACS, suy tim hay suy thaän caàn phaûi ñieàu trò ngay. Vieäc löïa choïn höôùng daãn ñieàu trò THA phoái hôïp caùc hoäi chöùng naøy vôùi nhau vì haàu heát BN coù ≥ 2 bieåu hieän naøy ôû cuøng moät thôøi ñieåm Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160. BS Nguyeãn thanh Hieàn: Chæ daãn môùi cho ñieàu trò THA ñoái vôùi beänh nhaân nhaäp vieän. TSTMH 2010 52 Coù THA caáp cöùu keøm: BCTPĐ taéc ngheõn N Y MT:  HA tôùi <130/80mmHg/3h.Kh oâng  HATTr <60mmHg. Thuoác: -Lôïi tieåu -Nitroglycerine -UC heä RAA -Cheïn β - Cheïn β - UC calcium non dihydropyrindin MT:  HA tôùi <130/80mmHg/3h.Khoâng  HATTr < 60mmHg. Thuoác: - Cheïn β - Nitroglycerine - UC heä RAA MT:  HATTh < 140 mmHg/12h. H/c BS Thaän hoïc. Thuoác: - UC calcium nondihydropyrindin - Cheïn α + β - UC heä RAA - Lôïi tieåu quai - Clonidine Thuoác: - Nitroglycerine - UC heä RAA - Cheïn β Thuoác: - Nitroglycerine - Lôïi tieåu quai - Cheïn β (cheïn α+β neáu BN khoâng phuø) Thuoác: -Nitroglycerine -Cheïn α+β neáu BN khoâng phuø -Lôïi tieåu quai Thuoác: - Cheïn β - Nitroglycerine ACS Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160. THA và suy thận • Chieán löôïc ñeà nghò laø giaûm 10 - 20% HA TB trong 1 – 2h ñaàu, sau ñoù giaûm theâm 10 – 15% trong 6 – 12h keá. Muïc tieâu giaûm HATTh < 140 mmHg/12h vaø hoäi chaån sôùm BS chuyeân khoa Thaän hoïc. Trình töï ñeà nghò thuoác laø cheïn keânh calcium, block α – β, lôïi tieåu quai, block heä RAA vaø clonidine. 53 Herzog E. et al: A Novel Pathway for the Management of Hypertension for Hospitalized Patients. Crit Pathways in Cardiol 2007; 6: 150 – 160. Nguyeãn thanh Hieàn: Chæ daãn môùi cho ñieàu trò THA ñoái vôùi beänh nhaân nhaäp vieän. TSTMH 2010