Bài giảng Chửa ngoài tử cung - Đàm Thị Quỳnh Liên

11/2/2015 1 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG Đàm Thị Quỳnh Liên 11/2/2015 2 Nội dung chính  Định nghĩa chửa ngoài tử cung  Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh  Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng  Chẩn đoán  Điều trị 11/2/2015 3 Định nghĩa Thai ngoài tử cung (Grossese Extra Uterine GEU) là trƣờng hợp trứng đƣợc thụ tinh, làm tổ và phát triển ở ngoài buồng tử cung. 11/2/2015 4 Nguyên nhân Gồm tất cả những nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứng qua vòi trứng để vào buồng tử cung. Thƣờng gặp là do biến dạng và thay đổi nhu động vòi trứng:  Viêm vòi trứng (hay gặp nhất) .  Các khối u trong lòng hoặc bên ngoài đè ép 11/2/2015 5 Nguyên nhân  Dị dạng vòi trứng, hoặc vòi trứng bị co thắt bất thƣờng.  Xơ dính do phẫu thuật đã thực hiện trƣớc đó trên vòi trứng, các phẫu thuật vùng bụng, hoặc hậu quả của lạc nội mạc tử cung.  Thuốc ngừa thai đơn thuần progestin. 11/2/2015 6 Nguyên nhân  Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nhƣ kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụ tinh trong ống nghiệm...  Tiền sử vô sinh. 11/2/2015 7 Vị trí  Vòi trứng: 95 - 98%  Buồng trứng: 0,7 - 1%  Ống cổ tử cung: 0,5 - 1%  Ổ bụng: hiếm gặp 11/2/2015 8 Vị trí Nếu chửa ở vòi trứng, phôi có thể làm tổ ở 4 vị trí khác nhau:  Đoạn bóng: 78%  Đoạn eo: 12%  Đoạn loa: 5%  Đoạn kẽ: 2% 11/2/2015 9 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh  Vòi trứng và tử cung : - Vòi trứng không đủ điều kiện cho thai làm tổ vì: Niêm mạc vòi trứng mỏng, không biến đổi nhƣ niêm mạc tử cung. Do đó thai chỉ phát triển một thời gian và biến chứng xảy ra - Tử cung to hơn bình thƣờng, niêm mạc tử cung dày hơn do hormon thai nghén 11/2/2015 10 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh  Vỡ vòi trứng: do gai rau ăn sâu vào lớp cơ làm thủng vòi trứng, hoặc do vòi trứng căng to làm vỡ vòi, mạch máu cũng bị vỡ gây chảy máu vào ổ bụng. Mức độ chảy máu có thể khác nhau: + Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng + Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và đƣợc khu trú lại, tạo ra khối máu tụ. 11/2/2015 11 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sẩy và chảy máu:  Nếu máu chảy khu trú trong vòi trứng gọi là ứ máu vòi trứng.  Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại ở Douglas hoặc ở cạnh tử cung và đƣợc ruột, mạc treo, mạc nối bao lại tạo thành khối máu tụ.  Nếu bọc thai sẩy, máu chảy ồ ạt gây tràn ngập máu ổ bụng. 11/2/2015 12 11/2/2015 13 TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG Tắt kinh Đau bụng Ra máu âm đạo THỰC THỂ Cổ tử cung: Tử cung Có khối cạnh tử cung CẬN LÂM SÀNG HCG Siêu âm Soi ổ bụng 11/2/2015 14 Các thể lâm sàng • Chửa ngoài TC chƣa vỡ • Chửa ngoài TC thể ngập máu ổ bụng • Huyết tụ thành nang • Chửa ngoài TC không phải ở VTC: • Chửa trong ổ bụng • Chửa ở buồng trứng • Chửa ống cổ TC • Chửa vết mổ tử cung cũ??? 11/2/2015 15 Chẩn đoán Dựa vào lâm sàng: • 3 triệu chứng: 65 – 70% • RLKN: chủ yếu là chậm kinh • Đau bụng hạ vị • Ra máu ÂĐ • TC nhỏ hơn tuổi thai • Khối cạnh TC • Cùng đồ Douglas 11/2/2015 16 Chẩn đoán Dựa vào siêu âm ĐDAĐ: • Dấu hiệu trực tiếp • Điển hình: có hình nhẫn, túi noãn hoàng, phôi, tim thai • Không điển hình: khối hình nhẫn, khối dạng nang, khối âm vang hỗn hợp 11/2/2015 17 Chẩn đoán Dựa vào siêu âm ĐDAĐ: • Dấu hiệu gián tiếp • BTC rỗng • Dịch ổ bụng, dịch Douglas 11/2/2015 18 Chẩn đoán Dựa vào kết hợp LS - SÂ ĐDAĐ - hCG: • LS: tắt kinh, đau bụng, ra máu ÂĐ • SÂ ĐDÂĐ: dấu hiệu trực tiếp, gián tiếp • hCG > 1000 – 1500UI/l Độ nhạy: 90 – 95% Độ đặc hiệu: 95% 11/2/2015 19 Chẩn đoán Dựa vào Soi ổ bụng: • Tiêu chuẩn vàng • Kết hợp điều trị • Giúp đánh giá VTC, tiểu khung →có giá trị trong tƣ vấn, điều trị vô sinh 11/2/2015 20 ĐIỀU TRỊ Nguyên tắc điều trị chửa ngoài tử cung  Giải quyết khối chửa  Giảm tối đa tỷ lệ tử vong  Ngừa tái phát chửa ngoài tử cung  Duy trì khả năng sinh sản 11/2/2015 21 Các phƣơng pháp ĐT bảo tồn 11/2/2015 22 Phƣơng pháp theo dõi Chỉ định: – GEU chƣa vỡ – hCG < 1500UI/l – hCG giảm sau 48h – Bệnh nhân hợp tác và có thể theo dõi thời gian dài 11/2/2015 23 Phƣơng pháp theo dõi Phác đồ: – TD sát tại bệnh viện – Không giao hợp hoặc khám tiểu khung – Định lƣợng hCG và SA ĐDÂĐ mỗi 48 giờ 11/2/2015 24 Phƣơng pháp theo dõi Đánh giá kết quả: – Tiên lƣợng tốt nếu hCG liên tục giảm – Khỏi bệnh khi hCG < 25UI/l – Nếu GEU tồn tại → điều trị MTX hoặc mổ NS 11/2/2015 25 Phƣơng pháp điều trị MTX  Chỉ định: – Huyết động ổn định – Không có máu hoặc có rất ít máu trong bụng – Muốn có thai trong tƣơng lai – Có điều kiện theo dõi lâu dài – Không có CCĐ của MTX 11/2/2015 26 Phƣơng pháp điều trị MTX  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: (đủ) – GEU chƣa vỡ – hCG < 5000UI/l – SÂ ĐDAĐ: khối chửa ≤ 3cm, không có hoạt động TT, không có túi noãn hoàng, dịch cùng đồ ≤ 15mm – Huyết động ổn định – CTM, chức năng gan, thận bình thƣờng 11/2/2015 27 Phƣơng pháp điều trị MTX  Theo dõi điều trị: – Tiêm bắp MTX liều 1mg/kg cân nặng – Theo dõi nồng độ hCG và SÂ ĐDAĐ mỗi tuần cho đến khi nồng độ hCG ≤ 25UI/l – Tiêm mũi MTX tiếp theo khi nồng độ hCG giảm < 30% sau mỗi tuần. Tối đa 3 mũi – XN lại CTM trƣớc mỗi lần tiêm 11/2/2015 28 Phƣơng pháp điều trị MTX  Tác dụng không mong muốn khi ĐT: – Đau bụng tăng trong vòng 3 – 7 ngày đầu điều trị (chiếm 2/3 trƣờng hợp) – Tăng hCG trong 3 ngày đầu – Ra máu ÂĐ 11/2/2015 29 Phƣơng pháp điều trị MTX Tác dụng không mong muốn của thuốc  Nôn và buồn nôn  Viêm dạ dày  Tiêu chảy, khó chịu ở bụng  Viêm phổi khu trú  Kích ứng da  Suy chức năng gan  Giảm bạch cầu trung tính (hiếm gặp)  Rụng tóc 11/2/2015 30 Phƣơng pháp điều trị MTX  Chỉ định phẫu thuật nội soi: khi có một trong các dấu hiệu sau: – Có dấu hiệu vỡ khối chửa – SA lƣợng dịch cùng đồ > 15mm – Xuất hiện tim thai – Nồng độ hCG sau 3 lần tiêm MTX không giảm 11/2/2015 31 Phƣơng pháp điều trị MTX  Kết quả điều trị (Tại BVPSTƢ): – Thành công: 91,4% – Ƣu điểm: đơn giản, dễ thực hiện, hầu nhƣ không có tác dụng phụ, hiệu quả kinh tế cao – Nhƣợc điểm: mất thời gian theo dõi, định lƣợng hCG nhiều lần 11/2/2015 32 Phƣơng pháp điều trị MTX  Một số cách điều trị khác:  MTX đa liều: MTX xen kẽ với thuốc giải độc – MTX 1mg/kg cân nặng tiêm bắp ngày 1,3,5,7 – Folinat canxi 5mg tiêm bắp ngày 2,4,6,8  MTX tiêm trực tiếp vào khối chửa dƣới SA hoặc soi ổ bụng  MTX kết hợp với các thuốc khác: Mifepristone 11/2/2015 33 Phƣơng pháp PT NS bảo tồn VTC  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân (tại BVPSTƢ)  Khối chửa kích thƣớc < 6cm  Không có tim thai  Khối chửa ở đoạn bóng còn nguyên vẹn hoặc rỉ máu  hCG trƣớc mổ < 20.000UI/l  Còn nhu cầu sinh đẻ  Đồng ý phẫu thuật 11/2/2015 34 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC  Tiêu chuẩn loại trừ (tại BVPSTƢ)  CCĐ soi ổ bụng, choáng, có dấu hiệu mất máu  Kích thƣớc khối chửa > 6cm  Có tim thai  hCG ≥ 20.000UI/l  Dính nhiều vùng tiểu khung  Khối chửa ở kẽ, eo VTC  HTTN 11/2/2015 35 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC  Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat  TS chửa ngoài TC 2 điểm  TS mổ vi phẫu VTC 2 điểm  Mỗi lần CNTC thêm 1 điểm  TS gỡ dính qua NS 1 điểm  TS viêm VTC 1 điểm  Có dính cùng bên 1 điểm  Có dính bên đối diện 1 điểm 11/2/2015 36 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC  Các yếu tố nguy cơ theo Bruhat  0 – 3 điểm: bảo tồn vòi TC  4 điểm: cắt VTC  ≥ 5 điểm: cắt VTC và kẹp VTC đối diện (làm IVF sau này) 11/2/2015 37 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC  Theo dõi Định lƣợng βhCG sau mổ 1 ngày và so sánh với βhCG trƣớc mổ, nếu: – βhCG giảm ≥77% so với trƣớc mổ: cho bệnh nhân ra viện không cần theo dõi. – βhCG giảm ≥50% so với trƣớc mổ: xét nghiệm lại βhCG sau mổ 1 tuần. – βhCG giảm <50% so với trƣớc mổ: xét nghiệm lại βhCG sau mổ 3 ngày. 11/2/2015 38 Phƣơng pháp PTNS bảo tồn VTC  Theo dõi  Chửa ngoài tử cung tồn tại nếu βhCG tăng lên hoặc không giảm >20% giá trị của lần thử trƣớc đó qua 2 lần thử lên tiếp cách nhau mỗi 3 ngày (theo Graczykowski) 11/2/2015 39 Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ  Do không lấy hết các mô của rau thai sau lần mổ bảo tồn VTC và cần phải điều trị thêm. Chẩn đoán:  LS: đau bụng ngày càng tăng hoặc có bằng chứng của chảy máu trong.  βhCG tăng hoặc không giảm sau mổ. 11/2/2015 40 Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ Yếu tố nguy cơ :  Khối chửa nhỏ (< 2 cm)  Tuổi thai lúc mổ < 7 tuần  βhCG trƣớc mổ > 3000 mIU/ml  Vị trí mở thông vòi tử cung xa vị trí làm tổ của thai  Dùng phƣơng pháp ép khối chửa để gây sẩy qua loa vòi tử cung 11/2/2015 41 Tồn tại nguyên bào nuôi sau mổ Điều trị :  Tiêm bắp MTX 1mg/kg cân nặng  Theo dõi giống nhƣ điều trị nội khoa bằng MTX 11/2/2015 42 PT bảo tồn VTC Việc cắt VTC không làm thay đổi khả năng sinh sản khi:  Vòi tử cung bên đối diện bình thƣờng  Bệnh nhân trẻ < 30 tuổi  Không có tiền sử vô sinh. Ở những bệnh nhân này kết quả có thai trong tử cung đạt gần 70% sau 2 năm 11/2/2015 43 Video bảo tồn VTC 11/2/2015 44 Phẫu thuật cắt VTC 11/2/2015 45 Phẫu thuật mở bụng cắt VTC Chỉ định:  Bệnh nhân có choáng hoặc huyết động không ổn định  Phẫu thuật viên chƣa đƣợc đào tạo về phẫu thuật nội soi  Việc tiếp cận nội soi quá khó khăn nhƣ dính nhiều vùng tiểu khung. 11/2/2015 46 Phẫu thuật NS cắt VTC Chỉ định:  Không có chỉ định điều trị nội khoa  Không có CCĐ của GMHS và nội soi OB  Cơ sở và PTV đủ điều kiện PTNS 11/2/2015 47 Phẫu thuật NS cắt VTC Chú ý:  Cắt VTC tới sát sừng  Cắt sát VTC, tránh tổn thƣơng mạch máu nuôi buồng trứng  Khi lấy bệnh phẩm tránh rơi rau thai vào ổ bụng (nên lấy bằng túi)  Có thể triệt sản nếu BN đủ con và đồng ý 11/2/2015 48 Video cắt VTC 11/2/2015 49 Huyết tụ thành nang  Điều trị: phẫu thuật  PTNS hay mở bụng là tùy thuộc vào trình độ của PTV 11/2/2015 50 Chửa góc, chửa kẽ VTC  Là sự làm tổ của trứng thụ tinh ở đoạn vòi tử cung nằm trong thành tử cung, đây là vùng đƣợc cung cấp nhiều máu nên khi vỡ rất nguy hiểm  Siêu âm là phƣơng tiện có giá trị chẩn đoán chửa kẽ. 11/2/2015 51 Chửa góc, chửa kẽ VTC  Phẫu thuật: – Mở bụng cắt góc tử cung – Mở bụng cắt tử cung – Soi ổ bụng cắt góc tử cung – Soi ổ bụng cắt tử cung.  Nội khoa: MTX toàn thân (đơn liều hoặc đa liều) hay tại chỗ dƣới sự hƣớng dẫn của siêu âm hoặc soi ổ bụng. 11/2/2015 52 11/2/2015 53 Chửa ống CTC  Chảy máu tử cung không kèm đau bụng sau một thời gian vô kinh  Cổ tử cung to mềm tƣơng đƣơng hoặc lớn hơn so với thân tử cung  Phần rau thai hoàn toàn nằm ở trong buồng cổ tử cung  Lỗ trong cổ tử cung đóng  Lỗ ngoài cổ tử cung mở 1 phần 11/2/2015 54 Chửa ống CTC Điều trị:  Nội khoa (bằng MTX đơn thuần hoặc kết hợp với kalicorua)  Phẫu thuật  Nút mạch hỗ trợ 11/2/2015 55 Chửa trong ổ bụng  Chửa ổ bụng tiên phát  Chửa ổ bụng thứ phát do toàn bộ bọc thai bong ra từ vị trí làm tổ nguyên phát vào ổ bụng và làm tổ tại ổ phúc mạc, hầu hết là thứ phát sau chửa vòi tử cung, chửa buồng trứng hoặc thậm chí chửa trong tử cung 11/2/2015 56 Chửa trong ổ bụng  Chẩn đoán  Đau bụng, nôn và buồn nôn  Ra máu âm đạo trong 3 tháng đầu  Giảm cử động thai.  vị trí thai bất thƣờng, dễ sờ các phần thai, bụng nhạy cảm bất thƣờng  Cổ tử cung thay đổi vị trí và tử cung hơi to tách khỏi phần thai 11/2/2015 57 Chửa trong ổ bụng  Điều trị  Phẫu thuật  Lấy khối thai, để lại bánh rau  Có thể điều trị MTX hỗ trợ trƣớc và sau PT 11/2/2015 58 Chửa ở buồng trứng  Chửa buồng trứng nguyên phát là do trứng thụ tinh trong khi còn nằm trong nang noãn hoặc noãn đƣợc thụ tinh ngoài vòi tử cung rồi làm tổ tại buồng trứng  Chửa buồng trứng thứ phát khi trứng đƣợc thụ tinh trong vòi tử cung và quay ngƣợc lại làm tổ ở buồng trứng 11/2/2015 59 Chửa ở buồng trứng  Chẩn đoán: Biểu hiện lâm sàng giống chửa vòi tử cung và thƣờng đƣợc chẩn đoán hồi cứu sau phẫu thuật.  Điều trị: cắt góc buồng trứng 11/2/2015 60 Chửa ở vết mổ Có 2 loại chửa vết mổ  khối chửa phát triển về phía buồng tử cung và thai có thể phát triển đến đủ tháng  khối chửa phát triển về phía sẹo mổ dẫn đến chảy máu trong 3 tháng đầu 11/2/2015 61 Chửa ở vết mổ Chửa vết mổ thƣờng đƣợc chẩn đoán muộn khi có dấu hiệu vỡ tử cung và mất máu đe doạ tính mạng ngƣời bệnh vì các triệu chứng lâm sàng không điển hình 11/2/2015 62 Chửa ở vết mổ Các tiêu chuẩn trên siêu âm (theo Vial 2000):  Buồng tử cung rỗng  Buồng cổ tử cung rỗng  Túi thai nằm ở đoạn eo thành trƣớc tử cung và lớp cơ giữa túi thai - bàng quang giảm kích thƣớc  Trên đƣờng cắt đứng dọc tử cung hƣớng đầu dò vào túi thai thấy thành trƣớc tử cung không liên tục. 11/2/2015 63 Chửa ở vết mổ Chẩn đoán phân biệt với làm tổ ở eo- ống cổ tử cung và sẩy thai tự nhiên tiến triển 11/2/2015 64 Chửa ở vết mổ Điều trị nội:  MTX toàn thân hoặc tại chỗ hoặc kết hợp cả hai  Tiêm kaliclorua trực tiếp vào ngực thai và MTX tiêm vào túi thai và cơ xung quanh  Tiêm kaliclorua đơn thuần  Tiêm đƣờng ƣu trƣơng vào túi thai sau khi dùng MTX toàn thân  Kết hợp làm tắc động mạch tử cung hai bên hoặc tiêm vasopressin vào trong ống cổ tử cung 11/2/2015 65 Chửa ở vết mổ Điều trị phẫu thuật:  Soi buồng tử cung kết hợp với rạch và hút khối chửa qua soi ổ bụng  Mở bụng lấy khối chửa cắt lọc vết mổ bảo tồn tử cung 11/2/2015 66 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!