Kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên trong bằng ống ghép mạch máu PTFE

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 295 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP MẠCH MÁU PTFE Đỗ Kim Quế*, Nguyễn Đỗ Nhân* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên là phương pháp điều trị hiệu quả cho những trường hợp hẹp động mạch dưới đòn, hoặc động mạch cảnh đơn độc. Phẫu thuật này còn ít được áp dụng tại việt nam do tính chất hiếm gặp của bệnh lý các nhánh của cung động mạch chủ. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá kết quả trước mắt cũng như lâu dài của phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên trong điều trị hẹp động mạch dưới đòn đơn thuần. Đối tượng nghiên cứu: Toàn bộ bệnh nhân bị hẹp động mạch dưới đòn đơn độc được phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian 10 năm từ 2004 - 2014. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu. Đánh giá các đặc điểm về tuổi, giới tính, biểu hiện lâm sàng. Chẩn đoán thương tổn dựa trên siêu âm Doppler và X quang động mạch. Phẫu thuật cầu nối động mạch dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE 6 mm cho những trường hợp tắc động mạch dưới đòn hoặc tắc động mạch cảnh chung có triệu chứng lâm sàng và không có chỉ định can thiệp nội mạch. Đánh giá kết quả dựa trên lâm sàng và siêu âm doppler động mạch và MS CT động mạch khi xuất viện, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm sau mổ. Kết quả: Trong thời gian từ 1/2004 đến 1/2014 chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên cho 14 trường hợp tắc động mạch dưới đòn trái và 2 trường hợp hẹp động mạch cảnh chung. Tất cả các trường hợp đều được gây mê nội khí quản. Đường mổ trên xương đòn trái 5 cm. Cắt cơ bậc thang. Động mạch cảnh chung được kẹp thành bên và ống ghép được khâu nối tận bên với động mạch cảnh chung với chỉ prolene 6- 0 mũi liên tục. Ống ghép luồn sau tĩnh mạch cảnh trong, và khâu nối với động mạch dưới đòn. Tất cả các trường hợp đều hết triệu chứng lâm sàng sau mổ. Không tử vong, không biến chứng nặng sau mổ. Tụ máu vùng mổ 1 trường hợp. Theo dõi từ 7 tháng – 120 tháng có 1 trường hợp tắc cầu nối sau 3 tháng, các trường hợp còn lại trong tình trạng ổn định. Kết luận: Phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE là một phẫu thuật an toàn và hiệu quả trong điều trị hẹp động mạch dưới đòn hoặc hẹp động mạch cảnh chung đơn độc. Từ khoá: Hẹp động mạch dưới đòn, hẹp động mạch cảnh, Cầu nối động mạch cảnh dưới đòn. ABSTRACT LONG TERM RESULTS OF CAROTIDOSUBCLAVIAN ARTERY BYPASS Do Kim Que, Nguyen Do Nhan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - No 3- 2014: 295-299 Background: Carotidosubclavian bypass with PTFE graft is the best of choice operation for single subclavian or carotid artery stenosis. This operation is uncommon in Vietnam. The purpose of this study was review our experience with carotidosubclavian artery bypass for treatment of subclavian artery stenosis or common carotid stenosis. Methods: Prospective. Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the subclavian artery. Diagnosis was based on Duplex scanning and angiography. Ipsilateral carotidosubclavian bypass were performed for all of * Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: PGS. TS. Đỗ Kim Quế ĐT: 0913977628 Email: dokimque@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 296 cases. Result: From 1/2004 to 1/2014, 16 ipsilateral carotidosubclavian bypass were done in Thong nhat hospital. 14 of cases have total occlusion of the suclavian artery, 2 cases had common carotid stenosis. Arteriosclerosis are the cause of it in 6 cases. All of patients were diagnosed by Duplex scan and arteriography. Result: No procedure-related mortality was observed. There are 1 wound infection, 1 bleeding in the incision among 16 operations. Only one case had occluded after 3 month, the others are in good condition after 7 –43 months follow up. Conclusions: Ipsilateral carotido-subclavian bypass are the simple and effective methods for treatment stenosis of subclavian artery or common carotid stenosis. Key words: Ipsilateral carotido-subclavian bypass, stenosis of subclavian artery, common carotid stenosis MỞ ĐẦU Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên được Diethrich đã lần đầu tiên giới thiệu năm 1967 nhằm điều trị tắc động mạch dưới đòn.(1) Từ đó tới nay phẫu thuật này được xem như một phương pháp ưu tiên được chọn lưạ trong điều trị những trường hợp hẹp / tắc động mạch cảnh hay dưới đòn đơn độc. Các phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch thân tay đầu và động mạch dưới đòn qua đường mở ngực được De Bakey áp dụng từ năm 1957 đã bị thu hẹp chỉ định. Mặc dù tạo hình động mạch dưới đòn xuyên lòng mạch qua da (PTA) có hoặc không đặt stent đã được xem như một phương pháp lý tưởng trong điều trị hẹp/tắc động mạch dưới đòn từ sau khi Bachman và Kim lần đầu tiên áp dụng thành công vào năm 1980, (1) tuy nhiên những trường hợp tắc đoạn dài hoặc không có túi cùng động mạch thì phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên được xem là phương pháp lý tưởng trong điều trị tắc động mạch dưới đòn. Trong thời gian hơn 10 năm qua chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên điều trị cho 16 trường hợp tắc động mạch dưới đòn đơn thuần và 2 trường hợp tắc động mạch cảnh chung. Nhằm đánh giá đặc điểm lâm sàng, phương pháp chẩn đoán và hiệu quả của phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán hẹp / tắc động mạch dưới đòn đơn thuần hoặc hẹp động mạch cảnh chung đơn độc được điều trị phẫu thuật cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên tại bệnh viện Thống nhất TP. Hồ Chí Minh trong thời gian từ 1/2004 – 1/ 2014. Chẩn đoán dựa trên siêu âm Duplex mạch máu và MS CT động mạch hoặc chụp X quang động mạch số hoá xoá nền (DSA). Chỉ định phẫu thuật bắc cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE cho những trường hợp tắc hoàn toàn trên 2 cm, hẹp không đồng trục. Đánh giá tỉ lệ tử vong, tần suất các biến chứng liên quan tới phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật được đánh giá dựa trên lâm sàng với sự xuất hiện trở lại của mạch quay, hết chênh lệch huyết áp, và kết quả siêu âm Doppler kiểm tra khi xuất viện, vào các lần tái khám sau 3 tháng, 6 tháng, và mỗi năm sau đó. SỐ LIỆU VÀ KẾT QUẢ Tuổi và giới Có 14 bệnh nhân bị tắc động mạch dưới đòn và 2 bệnh nhân tắc động mạch cảnh chung được điều trị với cầu nối động cảnh dưới đòn cùng bên. trong đó 12 bệnh nhân nam, tuổi trung bình là 41,2 nhỏ tuổi nhất là 21 và lớn tuổi nhất là 65. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 297 Triệu chứng lâm sàng Phần lớn bệnh nhân vào viện vì triệu chứng thiếu máu nuôi tay mạn tính hoặc bởi chóng mặt, ngất xỉu do thiếu máu não. Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng. Triệu chứng Số trường hợp % Đau cách hồi 10 62,5 Hoai tử đầu ngón 2 12,5 Chóng mặt 10 62,5 Mất mạch 14 87,5 Đau cách hồi là triệu chứng thường gặp nhất với tần suất 62,5% , hoại tử đầu chi chỉ thấy ở 2 trong 16 trường hợp. 62,5% các trường hợp hẹp động mạch dưới đòn có biểu hiện thiếu máu não thoáng qua. Vị trí và mức độ thương tổn Chúng tôi đánh giá mức độ thương tổn dựa trên X quang động mạch và đối chiếu với đánh giá tổn thương trong mổ. Cả 14 trường hợp hẹp động mạch dưới đòn chúng tôi gặp đều bị tắc hoàn toàn, 8 trường hợp có hội chứng lấy cắp máu từ động mạch cột sống. Hai trường hợp tắc động mạch cảnh trong có biểu hiện cơn thiếu máu não thoáng qua. Bảng 2: Vị trí thương tổn. Vị trí Số trường hợp % Dưới đòn trái 12 75,0 Dưới đòn phải 2 12,5 Động mạch cảnh chung 2 12,5 Tổn thương phối hợp: Bảng 3: Tổn thương phối hợp Tổn thương phối hợp Số T.hợp % Hẹp đ-mạch cột sống 2 12,5 TẮC Đ-MẠCH CHI DƯỚI 5 31,3 Cao huyết áp 6 37,5 Nguyên nhân Trong 14 trường hợp tắc động mạch dưới đòn chúng tôi gặp có 7 trường hợp do xơ vữa động mạch được xác định qua giải phẫu bệnh lý. 2 bệnh nhân tắc động mạch dưới đòn do chấn thương cũ. 5 trường hợp còn lại do Takayashu dựa trên tuổi bệnh nhân, đặc điểm thương tổn động mạch và kết quả giải phẫu bệnh lý có biểu hiện viêm động mạch không đặc hiệu. Hai bệnh nhân hẹp động mạch cảnh chung đều do xơ vữa động mạch. Phương pháp điều trị Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên được áp dụng trong cả 16 trường hợp. Tất cả các trường hợp được mổ với đường mổ trên xương đòn, với phương pháp vô cảm mê nội khí quản. Động mạch cảnh chung và động mạch dưới đòn được bộc lộ và đặt dây thắt tạm. Tất cả các trường hợp đều được chúng tôi sử dụng ống ghép mạch máu PTFE làm vật liệu thay thế. Tất cả các trường hợp cầu nối đều được đặt sau tĩnh mạch cảnh trong. Miệng nối tận bên cầu nối với động mạch cảnh chung được thực hiện trước với kẹp tạm thời động mạch cảnh chung. Miệng nối giữa cầu nối và động mạch dưới đòn theo kiểu tận tận trong 3 trường hợp, 13 trường hợp còn lại được nối theo kiểu tận bên. Kết quả điều trị Tất cả các trường hợp đều hết triệu chứng lâm sàng sau điều trị. Không bệnh nhân nào tử vong, không trường hợp nào phải đoạn chi. Có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, một trường hợp chảy máu vết mổ. Chúng tôi theo dõi bệnh nhân từ 7 tháng - 120 tháng có một trường hợp tắc cầu nối sau 3 tháng, một trường hợp nhồi máu cơ tim sau phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn trái cùng bên 17 tháng. Các trường hợp còn lại không xuất hiện dấu hiệu hẹp / tắc tái phát. BÀN LUẬN Mặc dù ít gây hoại tử chi do có nhiều vòng nối động mạch nhưng tắc mạch chi trên gây ảnh hưởng chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Giống như các nghiên cứu khác triệu chứng thiếu máu nuôi chi và thiếu máu não thoáng qua là các biểu hiện lâm sàng thương gặp của hẹp / Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 298 tắc động mạch dưới đòn. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả các trường hợp tới nhập viện đều đã có triệu chứng lâm sàng. Trong nghiên cứu của Bergamini(2) 5% các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, các triệu chứng lâm sàng thường gặp là: Bảng 4: Triệu chứng Tần suất Thiếu máu nuôi tay Thiếu máu não ( Steal sydrome) Phối hợp Không TCLS. 24 / 80 28 / 80 24 / 80 04 / 80 Ali F. AbuRhama và cs. (1) đã tổng kết kinh nghiệm 20 năm tại Đại học Y West Virginia với 109 bệnh nhân bị hẹp / tắc động mạch dưới đòn. 67% các trường hợp có biểu hiện thiếu máu nuôi tay, 53% các trường hợp có biểu hiện thiểu năng tuần hoàn hệ động mạch cột sống thân nền và 9% các trường hợp có hội chứng “ lấy cắp máu”. Động mạch dưới đòn trái thường bị thương tổn hơn, trong nghiên cứu của chúng tôi 90.0% các trường hợp tổn thương ở bên trái. Nghiên cứu của AbuRhama cũng có tỉ lệ tương tự: 86% tổn thương ở bên trái và 14% tổn thương bên phải. Nguyên nhân của tắc động mạch mạn tính chi trên thường gặp nhất vẫn là XVĐM, các nguyên nhân khác ít gặp hơn như viêm động mạch Takayashu, viêm sợi cơ động mạch, viêm nút động mạch, các bất thường về gải phẫu, chấn thương (Thoracic outlet syndrome).( 5) 50% các trường hợp tắc động mạch dưới đòn trong nghiên cứu của chúng tôi có nguyên nhân xơ vữa động mạch, 30.0% các trường hợp do bệnh Takayashu, chấn thương cũ là nguyên nhân của các trường hợp còn lại. Chẩn đoán tắc động mạch dưới đòn Chủ yếu dựa trên siêu âm Duplex mạch máu, CT scan, MRI. X quang động mạch vẫn là phương pháp lý tưởng giúp xác định chính xác vị trí, mức độ và hệ thống tuần hoàn bàng hệ trong tắc động mạch mạn tính chi trên cũng như chi dưới. Về điều trị tắc động mạch dưới đòn Chỉ định can thiệp phẫu thuật cho những trường hợp có triệu chứng lâm sàng, hoăc hẹp trên 80% khẩu kính động mạch, hoặc hẹp động mạch > 50% khẩu kính và có mảng loét trên nội mạc động mạch. Tạo hình động mạch xuyên qua lòng động mạch qua da (PTA) ngày nay đã trở thành phương pháp được lựa chọn đầu tiên cho những trường hợp hẹp động mạch dưới đòn(9). Mặc dù PTA là phương pháp lý tưởng để điều trị tắc động mạch dưới đòn mạn tính, tuy nhiên trong những trường hợp tắc hoàn toàn trên 3 cm, hoặc hẹp trên 5 cm, hoặc trường hợp tắc không có túi cùng thì phương pháp này không thể áp dụng được. Phẫu thuật được chỉ định cho những trường hợp không thực hiện được PTA. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch là phương pháp được chọn lựa cho những trường hợp tắc động mạch dưới đòn. Có 2 loại cầu nối động mạch: Trong ngực và ngoài ngực. Cầu nối động mạch trong ngực có ưu điểm là phục hồi lưu thông động mạch theo giải phẫu, thám sát được vị trí động mạch bị thương tổn, và lưu lượng máu qua cầu nối cao, tuy nhiên tỉ lệ tử vong và biến chứng cao hơn. Cầu nối ngoài ngực có tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp, kết quả trước mắt và lâu dài tương đương cầu nối trong ngực. Các cầu nối ngoài ngực gồm: cầu nối cảnh dưới đòn cùng bên, cảnh dưới đòn đối bên và dưới đòn - dưới đòn hoặc nách - nách. Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật còn tùy thuộc tình trạng bệnh nhân và tổn thương 1 hay nhiều nhánh của cung động mạch chủ. Trường hợp động mạch cảnh cùng bên không bị tổn thương thì phẫu thuật bắc cầu nối động mạch từ động mạch cảnh tới dưới đòn là phương pháp được lựa chọn(2). Cầu nối động mạch cảnh – dưới đòn cùng bên có những ưu điểm : phẫu thuật đơn giản, tỉ lệ biến chứng và tử vong thấp(3,8,12). Theo nghiên Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 3 * 2014 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 299 cứu của AbuRahma và cs. tỉ lệ tử vong của phẫu thuật này là 0%, 6% có biến chứng sớm sau mổ, thời gian nằm viện trung bình chỉ có 2,1 ngày. Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tử vong, chỉ có 2 trường hợp (9,5%) có biến chứng nhẹ. Một trong những vấn đề cần nghiên cứu trong phẫu thuật cầu nối động mạch là việc chọn lựa ống ghép làm cầu nối. Trong cả 16 trường hợp phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch dưới đòn chúng tôi sử dụng ống PTFE thay thế mạch máu. Theo AbuRahma và cs.( 1) PTFE cho kết quả lâu dài tốt nhất so với ống Dacron và tĩnh mạch tự thân khi làm cầu nối động mạch cảnh dưới đòn. Tỉ lệ ống ghép còn thông sau 5 năm là 95,2% cho ống PTFE, 83,9% cho ống Dacron, và 64,8% cho tĩnh mạch tự thân. Kết quả lâu dài của cầu nối động mạch cảnh – dưới đòn trái cùng bên rất khả quan, tỉ lệ bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng sau 1, 3, 5, 10 năm lần lượt là: 100%, 96%, 82%, và 47%.(8,12) Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 1 trường hợp bị tắc ống ghép sau 3 tháng, các trường hợp khác ống ghép vẫn thông tốt qua thời gian theo dõi từ 7 tới 120 tháng. Cần lưu ý những bệnh nhân có bệnh mạch vành đã mổ cầu nối động mạch vành khi có hội chứng lấy cắp máu của động mạch dưới đòn có the gây cơn đau thắt ngực(3). KẾT LUẬN Phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên với ống ghép PTFE là phương pháp điều trị triệt để hiệu quả, ít biến chứng cho những trường hợp tắc động mạch dưới đòn đơn độc. Kết quả lâu dài của cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên rất khả quan, tỉ lệ hẹp tái phát thấp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AbuRahma AF, Robinson PA, Jenning TG (2000): Carotid – subclavian bypass grafting with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic subclavian artery stenosis or occlusion. J. Vasc. Surg.; 3:411-418. 2. Bergamini TM (1994): Surgical management of chronic upper extremities ischemia. In Vascular Diseases, D.E. Strandness, A. Breda, Churchill Livingstone Inc. p524-538. 3. Chowning S, Stowell D, Ponniah U (2012): Carotid-Subclavian bypass for Subclavian steal syndrome after coarctation repair in infancy. Ann Pediat cardiol; 5(2): 201-209. 4. Fry WR, Martin JD, Cladgett GP, Fry WJ (1992): Extrathoracic carotid recontruction: the subclavian-carotid artery bypass. J Vasc Surg; 15:83-9. 5. Kim MS, Paeng JC, Kim KB, Hwang HY (2013): Left carotid to subclavian artery bypass grafting for recurrent angina caused by coronary-subclavian steal syndrome. Korean J Thorac cardiovas surg; 46(1): 84-87 6. Linsay I, DeBakey ME, Beall AC (1994): Diagnosis and treatment of Diseases of the Aorta. In Hurst’s The Heart, 8th Ed., p. 2163-2166. 7. Malek-AK; Rowinski-O; Ostrowski-T; Hilgertner-L; Januszewicz-M; Szostek-M (1995): Transcutaneous balloon angioplasty in the treatment of subclavian steal syndrome. Characteristics of vertebral basal flow with transcranial Doppler technique. Pol-Tyg-Lek.; 50(40-44): 19-22 8. Perler BA, Williams GM (1990), Carotid-subclavian bypass – A decade experience. J Vasc Surg; 12:716-23. 9. Peyton RB, Isom OW (1995): Occlusive diseases of branches of the aorta. In Surgery of the Chest, 6th Ed. DC. Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder Company. p.1358-1365. 10. Sabiston DC (1997): Takayashu’s disease. In Sabiston Textbook of Surgery, 15th Ed., p.1679-1682. 11. Urschel HC, Razzuk MA (1995): Thoracic Outlet Syndrome. In Surgery of the Chest, 6th Ed. DC. Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder Company. p.613-633. 12. Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, Gagne PJ, Barone GW, Barnes RW, Eidt JF (1994). Carotid-subclavian bypass: a twenty-two year experience. J Vasc Surg; 20:411-8. Ngày nhận bài báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 20-04-2014 Ngày bài báo được đăng: 20-05-2014