Bài giảng Đánh giá nguy cơ tim mạch trước PT ngoài tim

ThS.BS Thượng Thanh Phương BSCK2 Nguyễn Thanh Hiền ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIM MẠCH TRƯỚC PT NGOÀI TIM NỘI DUNG 1. BN NÀO CẦN ĐÁNH GIÁ? 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 3. KHI NÀO CÓ THỂ PT ĐƯỢC? 4. ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH TRƯỚC PT NGOÀI TIM? 1. BN NÀO CẦN ĐÁNH GIÁ? Lợi ích mang lại của đánh giá trước PT? (ACC/AHA 2014): 1. Thông tin cho các quyết định, lựa chọn PT 2. Xác định nhu cầu cần thay đổi trong xử trí • Thay đổi điều trị nội khoa • Biện pháp can thiệp TM xa hơn • Lưu ý theo dõi sau PT  thảo luận cùng đội PT: chọn nơi, thời điểm tối ưu cho PT hoặc các điều trị thay thế 3. Xác định các tình trạng tim mạch hoặc YTNC  xử trí lâu dài hơn. Circulation. 2014 Dec 9;130(24):2215-45 1. BN NÀO CẦN ĐÁNH GIÁ? ESC 2014: – Tuổi: tăng ít NC biến chứng – Tính khẩn cấp PT, bệnh tim, phổi và thận tác động lớn hơn so với tuổi đơn thuần AHA/ACC 2014: – Bệnh TM đã biết: BMV, van tim TB-nặng, suy tim, loạn nhịp, đột quỵ – BN tại YTNC bệnh tim mạch chung: ≥ 55t, ĐTĐ, THA ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery Canadian Journal of Cardiology - (2016) 1e16 1. BN NÀO CẦN ĐÁNH GIÁ? CCS 2016 (*): known history of CAD, PAD, cerebral vascular disease, HF, severe PH or a severe obstructive intracardiac abnormality (eg, severe aortic stenosis, severe mitral stenosis, or severe, hypertrophic obstructive cardiomyopathy) NỘI DUNG 1. BN NÀO CẦN ĐÁNH GIÁ? 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 3. KHI NÀO CÓ THỂ PT ĐƯỢC? 4. ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH TRƯỚC PT NGOÀI TIM? 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? ESC 2014 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? ACC/AHA 2014 ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014 1. PT cấp cứu-khẩn? Định nghĩa loại PT (ACC/AHA-2014) – Cấp cứu (emergency): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ < 6g, không thể chuẩn bị TM trước PT – Khẩn (urgent): mạng sống/chi bị đe dọa, phải mổ 6-24g, chuẩn bị TM tối thiểu trước PT – Nhạy với thời gian (time-sensitive): có thể trì hoãn 1-6 tuần để đánh giá và điều chỉnh nguy cơ TM (phần lớn các PT ung thư) – Chương trình (elective): PT có thể trì hoãn lâu hơn (đến 1 năm) để chuẩn bị và điều chỉnh tim mạch tối ưu cho BN ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 2. Bệnh tim mạch chưa ổn định (hoạt động)? Braunwald-Heart Disease 11e-2018 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? • Emergent operation: increase risk • Laparoscopic, Thoracoscopic: equal risk to Open (↑MAP, CVP, PAPm, PCWP, SVR  impaired cardiac function • Endovascular procedure: reduce short-term risk - Aortic aneurysm: Endovascular repair (EVAR) vs. Open EVAR: lower operative mortality and morbidity Similar long-term AAA-related mortality and total mortality - Femoro-Popliteal art. disease.: Less 30-day mobidity. Higher amputation & death at 4 yrs - Carotid art.: CAS vs. CEA CAS: less perioperative MI & cranial nerve palsy, More 30-day stroke & death 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? Phân tầng NC của riêng loại PT (ESC: có, ACC & CCS: không) 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery Hurst's the Heart, 14th – 2017; Circulation. 2014 Dec 9;130(24):e278-e333. 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 3. Các thang điểm đánh giá Canadian Journal of Cardiology - (2016) 1e16 ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 3. RCRI: kết hợp NC LS+PT đơn giản cho TH 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 4. Khả năng gắng sức chức năng (ESC+ACC: có, CCS: không) (1 MET is the resting or basal oxygen consumption of a 40–year-old, 70-kg man) ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery •After thoracic surgery+ MET < 4: ↑ mortality (RR 18.7; 95% CI 5.9–59); other noncardiac surgery (RR 0.47; 95% CI 0.09–2.5) •METs in 5939 patients / noncardiac surgery: after adjustment for age that patients’ METs were not independently predictive of major perioperative cardiac complications Canadian Journal of Cardiology - (2016) 1e16 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 4. Khả năng gắng sức chức năng  CCS: NT-proBNP/BNP 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 5.Test GS thuốc & 6.tái thông mạch Braunwald-Heart Disease 11e-2018 ACC/AHA Perioperative Clinical Practice Guideline 2014 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? (Khuyến cáo sử dụng các test trước PT) Braunwald 2018: RCT cung cấp bằng chứng rõ ràng về lợi ích hạn chế trong tái thông MV trước PT để giảm nguy cơ tim mạch tái thông mạch (PCI & CABG) không khuyên cáo trước PT ngoài tim, ngoại trừ: Bệnh TC, BMV cấp, RLN nguy hiểm liên quan TMCB 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? Tái thông mạch dự phòng (nghiên cứu CARP) N Engl J Med 2004;351:2795-804 Braunwald-Heart Disease 11e-2018 Canadian Journal of Cardiology - (2016) 1e16 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? CCS: không đánh giá METs, test GS & hình ảnh MV NỘI DUNG 1. BN NÀO CẦN ĐÁNH GIÁ? 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 3. KHI NÀO CÓ THỂ PT ĐƯỢC? 4. ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH TRƯỚC PT NGOÀI TIM? 3. KHI NÀO CÓ THỂ PT? J Am Coll Cardiol. 2015; 66(19):2140–8 Textbook of Interventional Cardiology-Eric J. Topol-Elsevier (2016) Ann Surg 2011;253:857–864 3. KHI NÀO CÓ THỂ PT? Bệnh tim chưa ổn định: bệnh mạch vành 3. KHI NÀO CÓ THỂ PT? Bệnh tim chưa ổn định: suy tim, van tim  Suy tim: • Trì hoãn PT ít nhất 3 tháng / ESC 2014 (để cải thiện chức năng thất nếu ST mới hoặc mất bù) • PT khi : không quá tải dịch, HA ổn và tưới máu cơ quan tốt • Tiêu chuẩn XV ở BN suy tim / CCS 2017 (BNP/NT-proBNP)  Bệnh van tim: • Hẹp van ĐMC/2 lá nặng (S < 1cm2), có triệu chứng sửa/thay van trước PT ngoài tim, đặc biệt PT có NC tăng (nong van hoặc thay van qua da nếu NC của PT tim cao) • Hở van tim nặng+suy tim ổn PT 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 1342e1433 3. KHI NÀO CÓ THỂ PT? Bệnh tim chưa ổn định: RLN  RLN: • RN nhanh > 110 l/p: • Trì hoãn PT, xác định YTTĐ: sốt, nhiễm trùng, đau, rối loạn chuyển hóa... • RN nhanh + bất ổn huyết độngchuyển nhịp • RN <100-110 l/p PT • SVT khác: • Thủ thuật cường phế vị, thuốc tác động AV hoặc chống RLN • Tần số < 100l/p • VT dai dẳng: • RLN nguy hiểm ổn định nhanh chóng trước PT • Chấm dứt RLN bằng thuốc hoặc điện • VT đơn dạng thường là sẹo, VT đa dạng thường do thiếu máu cục bộ, RL chuyển hóa ... • RL dẫn truyền mức độ cao (nhịp chậm, HC nút xoang bệnh có triệu chứng, bloc AV II Mobitz II, bloc AV hoàn toàn)  tạo tim tạm thời /vĩnh viễn trước PT. • BN có thiết bị cấy vào tim (HC với BS nhịp học) • PM, ICD, CRT đốt điện lưỡng cực (đơn cực tương tác với chức năng lập trình của máy). • BN phụ thuộc máy tạo nhịp cài đặt lại DOO hoặc VOO có thể giảm tình trạng quá nhạy (oversensing) và mất dẫn (failure to pace). • BN có ICD tắt tachytherapies là hữu ích để tránh những cú sốc không cần thiết (kết nối với máy khử rung tim bên ngoài cho đến khi lập trình lại thiết bị) Hurst's the Heart, 14th – 2017 NỘI DUNG 1. BN NÀO CẦN ĐÁNH GIÁ? 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 3. KHI NÀO CÓ THỂ PT ĐƯỢC? 4. ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH TRƯỚC PT NGOÀI TIM? 4. ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH TRƯỚC PT? Các TNLS, PT gộp và kết cục N Engl J Med 2015;373:2258-69 4. ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH TRƯỚC PT? Tổng hợp các thuốc cần điều chỉnh quanh PT . RCRI ≥3 European Heart Journal (2017) 0, 1–48; The ESC Textbook of Intensive and Acute Cardiovascular Care 2015 4. ĐIỀU TRỊ TIM MẠCH TRƯỚC PT? Chọn thời điểm PT và kháng TC KẾT LUẬN • Là vấn đề thường gặp trong các buổi HC tim mạch & là thách thức trong quyết định điều trị • Cần trả lời tuần tự các câu hỏi trong tiếp cận dựa trên KC – Đơn giản cho thực hành: ACC > ESC, CCS ? (BNP/NT- proBNP, troponin) • Các khuyến cáo chưa tương đồng HC chuyên khoa & cá thể hóa trong các TH khó CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ & ĐỒNG NGHIỆP J Nucl Cardiol 2017;24:165–70 METs METs were estimated prospectively for 5939 inpatients admittedfor elective, noncardiac surgery Cardiac outcomes were retrieved retrospectively from relational databases. Outcomes included death, myocardial infarction, acute congestive failure, arrhythmias, cardiac arrest, acute ischemia, acute renal failure, stroke, respiratory failure, severe hypertension, peripheral vascular occlusion, and pericardial effusion. Conclusions: METs are not a reliable index for the prediction of adverse cardiac events following elective, noncardiac surgery. YALE JOURNAL OF BIOLOGY AND MEDICINE 74 (2001), pp. 75-87. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery Canadian Journal of Cardiology - (2016) 1e16 CCS 2016 High-risk patients: • METs ≤4 • RCRI > 1 for vascular surgery • RCRI > 2 for non-vascular surgery ESC 2014 2. CÁC BƯỚC ĐÁNH GIÁ TIM MẠCH TRƯỚC PT? 4. Khả năng gắng sức chức năng (Biomarker qua các KC) Stroke - Hypertension 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery CHD 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery J Am Coll Cardiol. 2016; 67(7):793–801 CHD 2018 AHA/ACC Guideline for the Management of Adults With Congenital Heart Disease PAH - pulmonary diseases 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery