Bài giảng Đánh giá thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TT HKTM) ở bệnh nhân ung thư

ĐÁNH GIÁ THUYÊN TẮC HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH (TT HKTM) Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BS. Nguyễn Anh Quân (Viện tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai) Email: anhquan.dr@gmail.com ĐẠI CƯƠNG VỀ TT HKTM • TT HKTM (VTE) bao gồm 2 nhóm bệnh lý chủ yếu: HK TM sâu chi dưới (DVT) và tắc ĐM phổi (PE). • Các yếu tố nguy cơ của bệnh là ”Tam giác huyết khối Wirchow”. TT HKTM LÀ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP & LÀ NN TỬ VONG CHÍNH TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ: VẤN ĐỀ BỊ BỎ SÓT? - Ung thư là yếu tố nguy cơ chính và độc lập của TT HKTM: tới 20 % BN ung thư bị TT HKTM. - BN ung thư bị TT HKTM tăng nguy cơ bị TT HKTM tái phát, các biến chứng chảy máu và bệnh suất. - Nguy cơ tái phát sau khi dừng chống đông khoảng 15 %, phụ thuộc vào việc đã có di căn hay chưa, điều trị hóa chất hoặc tiến triển nhanh. - TT HKTM là NN tử vong đứng hàng thứ 2 ở BN ung thư. TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ: NHỮNG ĐIỂM KHÁC BIỆT • TT HKTM là biến chứng nghiêm trọng và thường gặp ở BN ung thư với những đặc điểm về dịch tễ, yếu tố nguy cơ và đặc điểm lâm sàng khác với TT HKTM trong cộng đồng nói chung. • Huyết khối liên quan đến ung thư là 1 phân nhóm riêng biệt của TT HKTM. KHÁC BIỆT VỀ YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC BIỆT GIỮA CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG KHÁC NHAU - Nguy cơ TT HKTM ước tính ở BN ung thư nói chung khoảng 13/1000 người-năm (95 % CI 7–23). - BN ung thư di căn hoặc điều trị hóa chất có khả năng tạo HK: nguy cơ là 68/1000 người-năm (95 % CI 48–96). - BN bị các khối u não tiên phát: nguy cơ lên đến 200/1000 người-năm (95 % CI 162–247). Khorana AA et al, J Thromb Thrombolysis (2016) 41:81–91 KHÁC BIỆT GIỮA CÁC LOẠI UNG THƯ Những ung thư có nguy cơ huyết khối cao: - Ung thư ống tiêu hóa: tụy & dạ dày. - Các u não. - Ung thư phổi. - U lympho. - Các ung thư vùng tiểu khung: các ung thư phụ khoa và hệ tiết niệu sinh dục. KHÁC BIỆT VỀ BỐI CẢNH LÂM SÀNG VÌ SAO BN UNG THƯ “DỄ BỊ” TT HKTM? - Một số hóa chất điều trị ung thư có thể tăng nguy cơ HK như các thuốc chống sự hình thành mạch (antiangiogenesis): bevacizumab, sunitinib, sorafenib, thalidomide và lenalidomide. - Sự phát triển của KT chẩn đoán hình ảnh từ cuối những năm 90 của thế kỷ XX. - Những bước tiến mới trong điều trị ung thư giúp thời gian sống của BN kéo dài hơn, do vậy, các biến chứng của bệnh và điều trị nhiều hơn. AA Khorana, ĐÁNH GIÁ TT HKTM Ở BN UNG THƯ: HAI BỐI CẢNH LÂM SÀNG 1. Bệnh nhân chưa có triệu chứng lâm sàng, đánh giá nguy cơ TT HKTM để dự phòng tiên phát? 2. Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng nghi ngờ TT HKTM => tiếp cận chẩn đoán và điều trị (dự phòng thứ phát). ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TT HKTM Ở BN UNG THƯ 1. Liên quan đến ung thư: vị trí tiên phát, giai đoạn, mô bệnh học (K BM tuyến > TB vảy), thời gian từ khi bắt đầu chẩn đoán (cao nhất trong vòng 3-6 tháng đầu). 2. Liên quan đến điều trị: hóa chất, các thuốc chống hình thành mạch (thalidomide, lenalidomide), liệu pháp hormone, ESAs, truyền máu, các thiết bị đường truyền TM, xạ trị, phẫu thuật trên 60 phút. 3. Liên quan đến BN: tuổi cao, chủng tộc (người Mỹ gốc Phi nguy cơ cao, thấp hơn ở nhóm Châu Á/các đảo TBD), bệnh lý nội khoa phối hợp (nhiễm trùng, bệnh thận, bệnh phổi, nghẽn ĐM), béo phì, TS TT HKTM, 4. Các chỉ số sinh học: tăng TC, BC, giảm HST, American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204 THANG ĐIỂM KHORANA ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TT HKTM Ở BN UNG THƯ American Society of Clinical Oncology Guidelines 2013. J Clin Oncol 31:2189-2204 DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT TT HKTM Ở BN UNG THƯ Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TT HKTM CẦN DỰ PHÒNG MỘT CÁCH HỆ THỐNG TT HKTM CHO NHỮNG BỆNH NHÂN UNG THƯ PHẢI NHẬP VIỆN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ CÓ YẾU TỐ BẤT ĐỘNG HOẶC PHẢI PHẪU THUẬT BẰNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG (CHỈ SỬ DỤNG BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG CƠ HỌC NẾU CÓ CHỐNG CHỈ ĐỊNH). ĐÁNH GIÁ/TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT HKTM Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ (khi có triệu chứng LS nghi ngờ) 1. Đánh giá khả năng lâm sàng bị TT HKTM bằng các thang điểm? 2. Dùng các lược đồ chẩn đoán TT HKTM? 3. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm hệ TM chi dưới (với HKTM sâu chi dưới) & MSCT hệ ĐMP (với tắc ĐMP). TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT HKTM: TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH 1. Triệu chứng và dấu hiệu kinh điển của HKTMSCD: - Một bên chân: nặng chân, sưng, đỏ, đau dọc theo đường đi của tĩnh mạch, dấu hiệu Homans. - Độ nhạy và độ đặc hiệu = 3 - 91%. - Không tin cậy để ra quyết định chẩn đoán. - 50% BN không có các dấu hiệu/triệu chứng này. TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TT HKTM: TRIỆU CHỨNG KHÔNG ĐIỂN HÌNH 2. Triệu chứng LS của những BN nghi ngờ tắc ĐM phổi nhập viện khoa cấp cứu: không có sự khác biệt giữa nhóm được chẩn đoán xác định và loại trừ (!) 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism THANG ĐIỂM WELLS DỰ BÁO KHẢ NĂNG LÂM SÀNG BỊ HKTMSCD Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TT HKTM LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN HKTMSCD Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TT HKTM CÁC THANG ĐIỂM LÂM SÀNG DỰ BÁO KHẢ NĂNG BỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TT HKTM LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN TẮC ĐMP Khuyến cáo VNHA 2016 về chẩn đoán, điều trị và dự phòng TT HKTM SÂ DOPPLER CHẨN ĐOÁN HKTMSCD • Thăm dò đơn giản, an toàn, dễ thực hiện, đặc biệt có giá trị chẩn đoán huyết khối ở vị trí gần (phía trên khoeo). • Trên siêu âm có thể quan sát thấy huyết khối lấp hoàn toàn lòng tĩnh mạch, làm tĩnh mạch ấn không xẹp, không còn dòng chảy. Độ nhạy 89 – 94% Độ đặc hiệu 94 – 99% CHỤP MSCT HỆ ĐM PHỔI KẾT LUẬN 1. TT HKTM ở bệnh nhân ung thư là 1 vấn đề khá thường gặp nhưng dường như chưa được đánh giá đầy đủ. 2. TT HKTM ở bệnh nhân ung thư có những điểm khác biệt với nhóm dân số chung. 3. Cần đánh giá nguy cơ TT HKTM và điều trị dự phòng thích hợp. 3. Tiếp cận chẩn đoán TT HKTM theo các thang điểm LS & lược đồ chẩn đoán. Chẩn đoán xác định bằng SÂ tĩnh mạch chi dưới và chụp MSCT hệ ĐM phổi. XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN!