Siêu âm mapping trước mổ đã hỗ trợ phẫu
thuật viên chọn vùng mổ thích hợp cho những
BN có nguy cơ thất bại cao. Miller C.D. và cs(11)
nhận thấy chỉ có 1/3 giới nữ có mạch máu phù
hợp để mổ AVF so với nam. Tỷ lệ thành công
của AVF cùng cẳng tay thấp ở nữ 7%, BN ≥65
tuổi 12%, đái tháo đường 21% so với AVF vùng
cánh tay ở nữ 56%, BN ≥65 tuổi 54%, đái tháo
đường 48%(12). Siêu âm mapping giúp thay đổi
dự tính nối mạch máu của phẫu thuật viên trong
31% TH(14). Đưa thành công sớm của mổ AVF
vùng cẳng tay lên 70%, vùng cánh tay 92,9%,
giúp tăng số BN được mổ AVF vùng cẳng tay để
dự trữ hệ thống mạch máu khi AVF ban đầu thất
bại. Chúng tôi có kết quả thành công sớm sau
mổ cao: ngay sau mổ có 56/57 TH AVF thành
công, sau mổ 24 giờ có 55/57 TH AVF thành công
(2 TH AVF thất bại đã được bác sĩ siêu âm đánh
giá tiên lượng TM đầu khó trưởng thành). Sau 3
tháng xuất viện, chúng tôi liên lạc được 28 TH,
ngoài 2 TH đặt graft, chúng tôi ghi nhận có 17
TH chạy thận nhân tạo tốt qua AVF, 5 TH AVF
thất bại nguyên phát, 4 TH chưa xác định được
kết quả AVF (2 TH AVF còn thrill nhưng chưa
chạy thận nhân tạo và 2 TH tử vong trước khi sử
dụng AVF). Những TH còn lại chưa xác định kết
quả AVF sau mổ 3 tháng do BN chưa được sử
dụng AVF tại thời điểm chấm dứt nghiên cứu.
Ngoài việc chọn lựa vị trí và mạch máu để mổ
AVF, nguy cơ thất bại AVF còn chịu ảnh hưởng
bởi 1 số yếu tố khác(6,7,11,13,20) như giới nữ, BN lớn
tuổi, đái tháo đường, huyết áp tâm trương
(huyết áp tâm trương trước chạy thận nhân tạo
được xem là yếu tố tiên đoán nguy cơ của huyết
khối), BMI > 35 và kỹ thuật mổ cũng như điều trị
hỗ trợ sau mổ.
Nghiên cứu của chúng tôi còn 1 số hạn chế
do mẫu còn ít và thời gian nghiên cứu ngắn,
không khảo sát được kết quả lâu dài của siêu âm
mapping lên việc mổ AVF.
8 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 09/02/2022 | Lượt xem: 29 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Ứng dụng siêu âm mapping mạch máu trước mổ tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân tạo, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
466
ỨNG DỤNG SIÊU ÂM MAPPING MẠCH MÁU TRƯỚC MỔ
TẠO DÒ ĐỘNG TĨNH MẠCH ĐỂ CHẠY THẬN NHÂN TẠO
Ngô Bích Tuyền*, Phạm Thị Thanh Mai**, Bùi Thị Ngọc Yến*, Trần Thị Bích Hương*,***
TÓM TẮT
Mở đầu: Siêu âm mapping đánh giá mạch máu trước mổ tạo dò động tĩnh mạch (Arteriovenous Fistula –
AVF) là yếu cầu cấp thiết nhằm cải thiện hiệu quả và chất lượng mổ AVF.
Mục tiêu: (1) Ứng dụng siêu âm mapping đánh giá mạch máu trước mổ AVF ở những bệnh nhân (BN) có
nguy cơ thất bại cao. (2) So sánh kết quả siêu âm mapping với kết quả mổ.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 19 tháng
(tháng 10/2013-9/2014 và tháng 12/2014-6/2015).
Kết quả: Có 75 trường hợp (TH) được siêu âm mapping, 18 TH được chọn vùng mổ AVF, 5 TH được tiên
lượng tĩnh mạch (TM) đầu không trưởng thành. Có 57 TH được mổ AVF (47 TH tạo AVF mới, 6 TH sửa AVF,
4 TH nông hóa AVF), 2 TH chuyển đặt graft và 1 TH được chuyển làm thẩm phân phúc mạc. Có 56/57 TH có
thrill sau mổ, 55/57 TH có thrill 24 giờ sau mổ. Sau 3 tháng bệnh nhân xuất viện, chúng tôi liên lạc được 31 TH
bao gồm 17 TH chạy thận nhân tạo tốt qua AVF, 5 TH AVF thất bại nguyên phát, 2 TH AVF thất bại thứ phát
và 5 TH AVF còn thrill nhưng chưa chạy thận nhân tạo; 2 TH đặt PTFE graft sau 1 tháng phải lấy ra do nhiễm
trùng. 26 TH còn lại AVF chưa xác định do AVF chưa được sử dụng ở thời điểm chấm dứt nghiên cứu.
Kết luận: Siêu âm mapping mạch máu trước mổ AVF giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá hệ thống mạch máu
trước khi chọn điều trị thay thế thận bằng thận nhân tạo và cải thiện kết quả mổ AVF.
Từ khóa: siêu âm mapping, siêu âm mạch máu, tạo dò động tĩnh mạch, chạy thận nhân tạo.
ABSTRACT
ULTRASOUND VASCULAR MAPPING APPLICATION FOR HEMODIALYSIS ARTERIOVENOUS
FISTULA PLACEMENT
Ngo Bich Tuyen, Pham Thi Thanh Mai, Bui Thi Ngoc Yen, Tran Thi Bich Huong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 466 - 473
Background: Preoperative ultrasound vascular mapping is genuinely a crucial issue to improve the outcome
and the quality of AVF
Objectives: (1) The preoperative ultrasound vascular mapping for hemodialysis arteriovenous fistula
placement applied for patients who have high level of failure. (2) Results of ultrasound vascular mapping
compared with postoperative AVF.
Method: A prospective, case report study conducted within 19 months (10/2013-9/2014, 12/2014-5/2015) at
Cho Ray Hospital.
Results: The ultrasound mapping was done in 75 cases, 18 cases were evaluated as acceptable vessels, 5 cases
were evaluated as not mature cephalic. There were 57 cases under postoperative AVF: 47 cases created new AVFs,
* Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Khoa Siêu Âm, bệnh viện Chợ Rẫy,
*** Khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy.
Tác giả liên lạc: BS. Ngô Bích Tuyền. Email: ngobichtuyen84@yahoo.com.vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
467
6 cases fixed AVFs and 4 cases superficialized the vein. And 2 cases changed to PTFE graft, 1 case transferred to
peritoneal dialysis. The results: 56/57 AVFs had thrill after operation, 55/57 AVFs had thrill after 24 hours
postoperation. Three months after discharging, 31 cases reponsed to our calls, 17 cases had successful AVF on
dialysis, 5 cases had primary AVF failure, 2 cases had second AVF failure and 5 cases persistent thrilled AVF but
not yet started dialysis; 2 infected PTFE graft cases. And 26 cases undetermined AVF functions.
Conclusion: Preoperative ultrasound vascular mapping provided valuable information to support
hemodialysis modality choosing and improved the outcomes of creating AVF.
Key words: ultrasound vascular mapping, vascuclar ultrasound, arteriovenous fistula, hemodialysis.
MỞ ĐẦU
Đường lấy máu là con đường sống còn của
những BN suy thận mạn giai đoạn cuối cần
chạy thận nhân tạo định kỳ. Trong đó, đường
tạo dò động tĩnh mạch (AVF) được xem là lựa
chọn hàng đầu vì những ưu điểm của nó so
với việc đặt graft PTFE hay chạy thận nhân tạo
qua catheter(13). Tuy nhiên, cùng với sự tăng số
lượng BN lớn tuổi, bệnh đái tháo đường và
bệnh lý mạch máu trong cộng đồng những
người suy thận mạn giai đoạn cuối cần chạy
thận nhân tạo định kỳ đã ảnh hưởng đến kết
quả mổ AVF, khiến việc tạo ra và duy trì AVF
hoạt động tốt trở thành vấn đề thách thức với
các bác sĩ thận học và phẫu thuật viên(24). Trên
thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vai trò của
siêu âm mapping mạch máu trước mổ giúp cải
thiện kết quả mổ AVF cho những BN suy thận
mạn giai đoạn cuối có chỉ định chạy thận nhân
tạo định kỳ(6,16,17).
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiền cứu, mô tả hàng loạt ca
trong 19 tháng (từ 10/2013 – 9/2014, 12/2014 –
6/2015).
Tiêu chuẩn chọn bệnh
BN được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn
cuối có chỉ định điều trị thay thế thận nhập khoa
Thận bệnh viện Chợ Rẫy, thỏa 1 trong các tiêu
chuẩn: (1) ≥ 60 tuổi; (2)Bệnh đi kèm hoặc bệnh
thận căn nguyên là đái tháo đường; (3)Nhập
viện vì tắc AVF hoặc các biến chứng của AVF; (4)
Tiền căn tắc mạch nhiều lần hoặc có nguy cơ tắc
mạch cao như mạch máu nhỏ.
Quy trình lấy mẫu
Các BN được chọn sẽ được hỏi bệnh sử, tiền
căn, khám lâm sàng và đề nghị cận lâm sàng cần
thiết. Bác sĩ lâm sàng dựa vào việc thăm khám sẽ
quyết định chọn 1 tay để làm siêu âm mapping,
ưu tiên tay không thuận. BN được siêu âm
mapping tại khoa Siêu Âm bằng máy ALOKA
Prosound 6 đầu dò Linear 7.5 MHz. BN sẽ
được đánh giá thrill tại AVF ngay sau mổ, sau
mổ 24 giờ và kết quả của AVF 3 tháng sau mổ
(liên lạc với BN qua điện thoại).
Siêu âm mapping(6,8,16,18,19,22,23)
Khảo sát hệ thống động mạch (ĐM): đo
đường kính trước sau (mm) và lưu lượng máu
chảy máu trong ĐM (ml/phút). ĐM quay được
đánh giá tại cổ tay, đánh giá ở đoạn cuối của ĐM
cánh tay, ĐM trụ được đo ở vùng dưới cẳng tay.
Ngoài ra sẽ khảo sát bệnh lý của ĐM (cấu trúc
giải phẫu, tình trạng xơ vữa, huyết khối, tắc hẹp
ĐM).
Khảo sát hệ thống tĩnh mạch (TM) nông: đo
đường kính trước sau (mm), khoảng cách da
(mm). Tĩnh mạch đầu được đo đường kính trước
sau (tại cổ tay, giữa cẳng tay, khủyu tay, dưới
cánh tay, giữa cánh tay, nơi TM đầu đổ vào TM
dưới đòn) sau khi sử dùng dây thắt ở 1/3 trên
cánh tay và khoảng cách da (tại vùng cổ tay,
vùng giữa cẳng tay, vùng khuỷu). Nếu TM đầu
không phù hợp đề mổ AVF, TM nền sẽ được
khảo sát từ vùng khuỷu đến chỗ đổ vào TM
cánh tay. Ngoài ra sẽ khảo sát các bệnh lý của
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
468
TM (cấu trúc giải phẫu, tình trạng xơ hóa, huyết
khối, phân nhánh phụ, van TM).
Định nghĩa trong nghiên cứu
Vùng mạch máu (zone) được bác sĩ siêu
âm chọn để mổ AVF dựa vào đường kính TM
≥ 2,5mm khi có dùng dây thắt, đường kính
ĐM ≥ 2mm, TM được chọn không bị hẹp, ít
phân nhánh, ít van tĩnh mạch hoặc huyết khối
từ nơi dự kiến mổ AVF đến chỗ đổ vào hệ TM
sâu. Bao gồm: zone 1 (vùng tạo dò ĐM quay –
TM đầu ở cổ tay), zone 2 (vùng tạo dò ĐM
cánh tay – TM đầu), zone 3 (vùng tạo dò ĐM
cánh tay – TM nền).
Kết quả mổ AVF: AVF thành công (AVF vẫn
họat động tốt và đủ để chạy thận nhân tạo ít
nhất 6 lần, hoặc sau mổ 3 tháng), AVF thất bại
nguyên phát (AVF không họat động ngay sau
mổ hoặc không trưởng thành sau mổ 3 tháng),
AVF thất bại thứ phát (AVF không còn hoạt
động sau hơn 3 tháng đã hoạt động tốt để chạy
thận nhân tạo), AVF không trưởng thành (không
chạy thận nhân tạo được sau mổ 6 tháng, không
thấy sai phạm về kỹ thuật mổ hoặc huyết khối
sớm) và AVF chưa xác định (AVF chưa được
dùng đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu. hoặc
mất theo dõi trước khi AVF được đánh giá).
Xử lý số liệu
Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm
SPSS version 22. Các biến số không có phân phối
chuẩn nên được trình bày dưới dạng trung vị và
tứ phân vị (25%-75%). Các biến số định tính
trình bày dưới dạng trị số, tỷ lệ phần trăm n (%),
p < 0,05 được xem là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Trong 19 tháng (từ tháng 10/2013 - 9/2014 và
12/2014 - 6/2015), chúng tôi tiến hành nghiên cứu
trên 75 TH suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ
định điều trị thay thế thận nhập khoa Thận bệnh
viện Chợ Rẫy.
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Chung
(N = 75)
Nam
(N = 19)
Nữ
(N = 56)
Tuổi* 62 (51-72) 65 (58-72) 61 (50-72)
Tuổi ≥ 60 (n,%) 45 (60) 12 (63,2) 33 (58,9)
Đái tháo đường type 2 (n,%) 39 (52) 7 (36,8) 32 (57,1)
Không tiền căn mổ AVF (n,%) 28 (37,3) 7 (36,8) 21 (37,5)
Đã mổ AVF (n,%)
AVF thất bại nguyên phát 13 (27,7) 2 (16,7) 11 (31,4)
AVF thất bại thứ phát 23 (48,9) 7 (58,3) 16 (45,7)
AVF không trưởng thành 2 (4,3) 0 2 (5,7)
Vấn đề khác về AVF** 9 (19,1) 3 (25) 6 (17,1)
Phù/nhập viện (n,%) 31 (41,3) 8 (41,1) 23 (41,1)
(*)Tuổi nhỏ nhất là 19 tuổi, tuổi lớn nhất là
92 tuổi. (**)9 TH có vấn đề khác của AVF: 5 TH
cần nông hóa AVF, 2 TH có hội chứng ăn cắp
máu, 1 TH hẹp TM trung tâm, 1 TH chảy máu
AVF.
Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng lúc nhập viện của nhóm nghiên cứu
Chung (N = 75) Nam (N = 19) Nữ (N = 56) P
BUN (mg/dL) 72 (54-93) 81 (56-86) 71,5 (50,3-93) 0,831
Creatinin máu (mg/dL) 6,8 (4,8-8,3) 6.8 (5,8-11,6) 6,8 (4,7-8,2) 0,491
eGFR(ml/phút/1,73 m
2
) 7,3 (5,4-10,6) 7,8 (5,8-9,9) 6,5 (5,4-9,9) 0,245
LDL-Cholesterol máu (mg/dL) 114,2 (89,2-137,9) 101,9 (83,9-137,9) 116,2 (94,3-139,9) 0,652
HDL-Cholesterol máu (mg/dL) 32,5 (25-41) 28 (20,5-32,8) 35 (27,5-42,8) 0,063
Triglyceride máu(mg/dL) 182 (106,5-219) 142,5 (112-301,8) 183,5 (110,8-220) 0,201
Trong 75 TH được siêu âm mapping, có 51
TH được siêu âm tay trái, 24 TH siêu âm tay
phải.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
469
Bảng 3: Đặc điểm của hệ thống động mạch qua khảo sát của siêu âm
Chung (N = 75) Nam (N = 19) Nữ (N = 56) P
ĐM quay
(vùng cổ tay)
Đường kính (mm) 2 (1,5-2,5) 2,2 (1,8-2,9) 2 (1,5-2,3) 0,020
Số TH đường kính ĐM <2mm (n,%) 21 (43,8) 3 (27,3) 18 (50) 0,210
Lưu lượng máu (ml/ph) 17,3 (12,6-28,3) 19,8 (13,4-33) 17,1 (11,4-28,3) 0,696
Tình trạng thành dày, xơ vữa (n,%) 43 (57,3) 11 (57,9) 32 (57,1) 0,954
Bệnh lý ĐM
(#)
(n,%) 1 (1,3) 1 (5,3) 0 0,080
ĐM cánh tay
(vùng khuỷu)
&
Đường kính (mm) 4,2 (3,4-4,7) 5,1 (4,5-5,5) 3,8 (3,4-4,5) <0,001
Số TH đường kính ĐM <2mm (n,%) 0 0 0
Lưu lượng máu (ml/ph) 88,4 (58,4-148,5) 119,5 (58,9-170,8) 83,3 (61,7-146,3) 0,652
Tình trạng thành dày, xơ vữa (n,%) 43 (57,3) 11 (57,9) 32 (57,1) 0,954
(#) Có 1 TH tắc ĐM quay do huyết khối. (&) Không có TH nào có bệnh lý tại ĐM cánh tay.
Có 2 TH được khảo sát đường kính trước sau
của ĐM trụ vùng giữa cẳng tay (1 TH đường
kính 2mm).
Bảng 4: Đường kính trước sau của tĩnh mạch đầu qua khảo sát của siêu âm
Chung (N=75) Nam (N=19) Nữ (N=56) P
Đường kính trước sau (mm)
Vùng cổ tay 2,1 (1,7-2,7) 2,5 (1,9-2,9) 1,9 (1,6-2,7) 0,117
Vùng giữa cẳng tay 3 (2,2-3,6) 3 (2,2-4,4) 2,6 (2-3,3) 0,235
Vùng khuỷu tay 3,2 (2,5-4) 3,4 (2,6-4,6) 3 (2-3,7) 0,760
Vùng dưới cánh tay 3,6 (2,6-4,5) 3,6 (3,2-5,3) 3,2 (2-3,8) 0,095
Vùng giữa cánh tay 4 (2,6-4,5) 4,2 (3-4,7) 4 (2,6-5,6) 0,630
Chỗ đổ vào hệ TM sâu 4,6 (3,8-5,1) 4,5 (3,5-5) 4,6 (3,9-5,6) 0,278
Số TH đường kính TM đầu vùng cổ tay <2,5mm (n,%) 27 (64,3) 5 (45,5) 22 (39,3) 0,129
Số TH đường kính TM đầu vùng khuỷu tay <2,5mm (n,%) 14 (24,6) 2 (14,3) 12 (21,4) 0,304
Bảng 5: Đặc điểm khác của tĩnh mach đầu qua khảo sát của siêu âm
Chung (N=75) Nam (N=19) Nữ (N=56) P
Vùng cổ tay
Khoảng cách da (mm) 2,3 (1,4-3,1) 1,9 (1,3-2,4) 2,4 (1,4-3,4) 0,167
Khoảng cách da ≥6mm (n,%) 0 0 0
Vùng giữa cẳng tay
Khoảng cách da (mm) 3,3 (2,4-4,8) 2,8 (2,3-3,9) 3,3 (2,1-4,7) 0,321
Khoảng cách da ≥6mm (n,%) 0 0 0
Vùng khuỷu tay
Khoảng cách da (mm) 3,1 (2-5,4) 3,1 (2,2-4,2) 3,5 (2-5,5) 0,592
Khoảng cách da ≥6mm (n,%) 7 (12,1) 1 (7,1) 6 (13,6) 0,516
Bệnh lý TM
TM xơ hóa (n,%) 7 (9,3) 4 (21,1) 3 (5,4) 0,042
TM có huyết khối (n,%) 12 (16) 3 (15,8) 8 (14,3) 0,873
TM có nhánh phụ (n,%) 11 (14,7) 4 (21,1) 8 (14,3) 0,487
Trong 75 TH siêu âm mapping có 21 TH
được khảo sát tĩnh mạch nền.
Bảng 6: Đường kính trước sau của tĩnh mạch nền qua khảo sát của siêu âm
Chung (N = 21) Nam (N = 6)
α
Nữ (N = 15) P
Vùng khuỷu tay (mm) 3 (2,2-4,3) 2,8 (2,1-3,6) 3 (2,2-4,3) 0,871
Vùng dưới cánh tay (mm) 4 (2,7-4,9) 4,1 (2,6-4,9)
Vùng giữa cánh tay (mm) 5,4 (4,9-6,1) 5 (4,1-7,9) 5,7 (5-6,1) 0,820
Chỗ đổ vào hệ TM sâu (mm) 5,6 (4,6-7,7) 6,1 (4,6-7,3) 5,5 (4,3-7,8) >0,950
(α) Nhóm nam có 2 TH được đo đường kính
trước sau của TM nền vùng dưới cánh tay. Có 15
TH được đo khoảng cách da của TM nền vùng
khuỷu tay, 6 TH(40%) có khoảng cách da ≥6mm.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
470
Bảng 7: So sánh kết quả siêu âm giữa nhóm đái tháo đường và nhóm không đái tháo đường
Đái tháo đường
(N = 39)
Không đái tháo đường
(N = 36)
P
ĐM
Đường kính ĐM quay (mm) 1,8 (1,5-2,2) 1,9 (1,5-2,2) 0,908
Lưu lượng máu/ĐM quay (ml/ph) 17 (12,1-19,6) 17,3 (12,8-19,8) 0,752
Đường kính ĐM cánh tay (mm) 4,2 (3,7-4,7) 4,1 (3,7-4,7) 0,563
Lưu lượng máu/ĐM cánh tay(ml/ph) 91,3 (55,3-147,5) 83,6 (54,3-148) 0,393
Tình trạng ĐM quay thành dày,xơ vữa (n,%) 22 (56,4) 21 (41,7) 0,008
Tình trạng ĐM cánh tay thành dày, xơ vữa (n,%) 22 (56,4) 21 (41,7) 0,008
TM đầu (đường
kính trước sau)
Vùng cổ tay (mm) 2,1 (1,7-2,7) 2 (1,7-2,6) 0,399
Vùng giữa cẳng tay (mm) 2,7 (2-3,7) 2,6 (1,9-3,6) 0,162
Vùng khuỷu (mm) 3,2 (2-4,3) 3 (2-4) 0,145
Vùng dưới cánh tay (mm) 3,4 (2,8-4,2) 3,6 (2,4-4,7) 0,028
Vùng giữa cánh tay (mm) 3,8 (2,8-4,8) 4,1 (2,8-5,5) 0,195
Chỗ đỗ vàoTM sâu (mm) 4,6 (3,9-6) 4,4 (3,8-5,5) 0,332
Giữa 2 nhóm đái tháo đường và không đái
tháo đường không có sự khác biệt về LDL-
Cholesterol máu, HDL-Cholesterol máu và
Triglyceride máu (p lần lượt là 0,945; 0,522 và
0,515).
Trong 75 TH có 57 TH được tiến hành
phẫu thuật AVF bao gồm: 47 TH tạo AVF mới,
6 TH sửa AVF (2 TH thắt nhánh bên và 4 TH
tái tạo AVF), 4 TH nông hóa AVF. Có 2 TH
chuyển đặt graft và 1 TH được hướng dẫn làm
thẩm phân phúc mạc. Có 3 TH tiếp tục sử
dụng AVF và 12 TH không phẫu thuật (trong
đó có 2 TH hẹn chụp DSA, dự định can thiệp
nội mạch). Có 45/57 TH phẫu thuật tiến hành
cùng tay được siêu âm. Sau mổ có 6 TH được
sử dụng kháng đông.
Ngoại trừ 1 TH được mổ AVF, bệnh nặng
xin về. Sau 3 tháng BN xuất viện, chúng tôi
liên lạc được 28 TH bao gồm 17 TH chạy thận
nhân tạo tốt qua AVF, 5 TH AVF thất bại
nguyên phát, 2 TH AVF còn thrill nhưng chưa
chạy thận nhân tạo và 2 TH tử vong trước khi
sử dụng AVF; 2 TH đặt PTFE graft sau 1 tháng
phải lấy ra do nhiễm trùng. Những TH còn lại
chưa xác định kế quả AVF sau 3 tháng do BN
chưa được sử dụng AVF tại thời điểm chấm
dứt nghiên cứu.
Bảng 8: Kết quả giữa siêu âm mapping và mổ AVF
Kết quả siêu
âm (75 TH)
Phẫu thuật
(57 TH)
Kỹ thuật mổ
(57 TH)
KQ sau mổ
(57 TH)
KQ sau mổ 24 giờ
(57 TH)
KQ sau 3 tháng
(57 TH)
10 Zone 1 9 8 ĐM quay-TM đầu
1 ĐM cánh tay-TM đầu
9 thành công 9 thành công 2 thành công
7 chưa xác định
7 Zone 2 7 3 ĐM cánh tay-TM đầu
2 ĐM cánh tay-TM nền
1 ĐM quay-TM đầu
6 thành công 6 thành công 1 thất bại nguyên phát
5 chưa xác định
1 TH sửa AVF 1 thành công 1 thành công 1 chưa xác định
1 Zone 3 1 1 ĐM cánh tay-TM nền 1 thành công 1 thành công 1 chưa xác định
52 TH không
xác định
36 11 ĐM quay-TM đầu
10 ĐM cánh tay-TM đầu
4 ĐM cánh tay-TM nền
1 ĐM quay-TM nền
1 ĐM trụ-TM nền
27 thành công 27 thành công 12 thành công
4 thất bại nguyên phát
11 chưa xác định
4 TH nông hóa AVF 4 thành công 4 thành công 1 thành công
3 chưa xác định
5 TH sửa AVF
5 thành công 5 thành công 1 thành công
4 chưa xác định
5 TH tiên lượng 4 1 ĐM quay-TM đầu 1 thành công 1 thất bại
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
471
Kết quả siêu
âm (75 TH)
Phẫu thuật
(57 TH)
Kỹ thuật mổ
(57 TH)
KQ sau mổ
(57 TH)
KQ sau mổ 24 giờ
(57 TH)
KQ sau 3 tháng
(57 TH)
TM đầu không
trưởng thành
2 ĐM cánh tay-TM đầu 2 thành công 2 thành công 1 thành công
1 chưa xác định
1 Không mổ AVF được 1 thất bại 1 thất bại
BÀN LUẬN
Đường dò động tĩnh mạch (AV Fistule) là
con đường sống còn hoặc gân gót Achille của
điều trị chạy thận nhân tạo định kỳ ở BN suy
thận mạn giai đoạn cuối. Sự gia tăng số lượng
BN lớn tuổi, đái tháo đường và bệnh lý mạch
máu ảnh hưởng nhiều đến kết quả mổ AVF(24).
Theo hệ thống thông tin về thận của Mỹ (United
States Renal Data System – USRDS)(13) thất bại về
đường lấy máu là nguyên nhân nhập viện
thường gặp nhất của những BN suy thận mạn
giai đoạn cuối, là 1 trong những lý do kéo dài
thời gian nằm viện, làm tăng nguy cơ nhiễm
trùng và tử vong do chạy thận nhân tạo qua
catheter. Do vậy, việc chẩn đoán sớm trước mổ
tình trạng mạch máu để tối ưu hóa phẫu thuật
tạo dò động tĩnh mạch ở BN nguy cơ cao là vấn
đề thiết yếu và cấp thiết trong thực hành điều trị
thay thế thận.
Hiện nay có 2 phương pháp khảo sát hệ
thống mạch máu trước mổ AVF thường được sử
dụng là chụp cản quang hệ thống TM
(venography) và siêu âm mapping mạch máu.
Việc sử dụng chất cản quang trong chụp
venography có thể làm mất thêm chức năng thận
ở những BN còn chức năng thận tồn lưu, có thể
gây viêm và huyết khối TM(1,2,13,16). Venography
chỉ nên thực hiện ở những BN có tiền sử phẫu
thuật hoặc có nguy cơ cao bất thường của TM
trung tâm (do đặt catheter hoặc đường lấy máu),
tuy nhiên vẫn không làm thay đổi chỉ định siêu
âm mapping(16). NKF-KDOQI khuyến cáo BN
nên được siêu âm mapping trước mổ AVF(13).
Đây là 1 phương tiện hỗ trợ cho lâm sàng, làm
tăng tỷ lệ mổ AVF từ 60% đến 85%(23). Ferring M.
và cs(6) nhận thấy so với nhóm không siêu âm thì
nhóm có siêu âm mapping ít thất bại AVF tức thì
(3,7% và 11,9%, p=0,028), ít biến chứng huyết
khối AVF (38% và 67%, p=0,029) và kết quả AVF
còn hoạt động sau 1 năm cao hơn (65% và 56%,
p=0,081). Qua các nghiên cứu cho thấy siêu âm
mapping có giá trị ở nhóm BN lớn tuổi, đái tháo
đường, nơi có áp lực công việc cao không thể
thăm khám lâm sàng đúng cách(6,7,10,13,14,20). Đối
với những BN có biến chứng về AVF, Chandra
và cs(5) xem siêu âm mapping là tiêu chuẩn vàng
để khảo sát AVF, giúp chẩn đoán chính xác rối
loạn chức năng tự thân AVF, hỗ trợ lập kế hoạch
cho việc phẫu thuật hay can thiệp nội mạch sau
đó. Do đó, nghiên cứu của chúng tôi chọn siêu
âm mapping ở những đối tượng: tuổi ≥ 60, đái
tháo đường, tiền căn tắc mạch hoặc nguy cơ tắc
mạch cao, tắc AVF hoặc các biến chứng của AVF.
Chúng tôi nhận thấy đường kính ĐM quay
và ĐM cánh tay ở nam lớn hơn nữ. Miller C.D.
và cs(11) ghi nhận tỷ lệ AVF trưởng thành ở nữ ít
hơn nam, có thể do đường kính mạch máu của
nữ nhỏ hơn nam. Khi so sánh giữa nhóm đái
tháo đường và không đái tháo đường chúng tôi
thấy không có sự khác biệt về đường kính ĐM
quay và ĐM cánh tay (p là 0,908 và 0,563) tương
tự Sedlacek M. và cs(17). Khi đường kính ĐM
quay <2mm sẽ làm tăng nguy cơ thất bại AVF (3).
Các tác giả khuyến cáo đường kính tối thiểu của
ĐM phù hợp để mổ AVF là 2mm(15,17,19,20). Nghiên
cứu của chúng tôi có 21 TH (43,8%) có đường
kính ĐM quay < 2mm, không có TH nào có
đường kính ĐM cánh tay < 2mm. Tình trạng
thành dày, xơ vữa của ĐM quay và ĐM cánh tay
trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm 43 TH
(57,3%), không có sự khác biệt giữa 2 giới, nhưng
có sự khác biệt giữa nhóm đái tháo đường 22 TH
(56,4%) và không đái tháo đường 21 TH (41,7%)
với p=0,008. Các tác giả nhận định có sự tương
quan mạnh giữa chỉ số độ đàn hồi của ĐM nhỏ
và độ dày lớp nội mạc-trung mạc của ĐM quay
với sự trưởng thành của AVF (8,9).
Nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác
biệt giữa 2 giới về đường kính TM đầu tại các vị
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015
472
trí cổ tay, giữa cẳng tay, khủy, dưới cánh tay,
giữa cánh tay và chỗ đổ vào hệ TM sâu; tương tự
Miller C.D. và cs(11). Khi so sánh giữa nhóm đái
tháo đường và không đái tháo đường, chúng tôi
thấy có sự khác biệt về đường kính TM đầu ở vị
trí dưới cánh tay (p = 0,028), khác với Sedlacek
M. và cs(17), tuy nhiên tác giả nghiên cứu trên 195
TH, chúng tôi chỉ có 75 TH.
Có nhiều ý kiến về đường kính tối thiểu của
TM phù hợp cho mổ AVF. Theo Lauvao L.S. và
cs(10) đường kính TM ≥4mm là biến số duy nhất
quyết định thành công của mổ AVF bất kể vị trí
mổ. Brimble và cs(4) nghiên cứu hồi cứu 106 TH
được siêu âm khảo sát TM trước mổ AVF ở cẳng
tay, tác giả thấy có sự khác biệt về đường kính
TM đầu giữa nhóm AVF thành công và AVF thất
bại, lần lượt là 2,51 ± 0,4mm và 2,23 ± 0,06mm (p
= 0,04). Phân tích đường cong ROC, có điểm cắt
2,6mm cho đường kính tối thiểu của TM đầu
vùng cẳng tay ở nữ; không tìm được điểm cắt ở
nam. Dù chưa có sự thống nhất về đường kính
tối thiểu của TM, nhưng nhiều nghiên cứu đã
chọn 2,5mm là điểm cắt(2,11,13,15,23). Nghiên cứu của
chúng tôi có 27 TH (64,3%) đường kính TM đầu
vùng cổ tay <2,5mm; 14 TH (24,6%) đường kính
TM đầu vùng khuỷu tay <2,5mm. Ngoài khảo sát
đường kính TM, siêu âm mapping còn đo được
khoảng cách da của TM, khoảng cách thích hợp
để mổ AVF (không cần nông hóa) là ≤6mm(13).
Nghiên cứu của chúng tôi không có TH nào có
khoảng cách da của TM đầu vùng cổ tay >6mm;
vùng khuỷu tay có 7 TH (12,1%). Có 15 TH được
khảo sát khoảng cách da của TM nền vùng
khuỷu tay, 6 TH (40%) có khoảng cách ≥6mm.
Những bất thường tại hệ thống TM như
đường kính TM quá nhỏ, hẹp đường máu ra
khỏi AVF, có huyết khối hay sự hiện diện của
các nhánh TM phụ đều có thể làm ảnh hưởng
chức năng của AVF(13,21). Qua siêu âm mapping
mạch máu chúng tôi ghi nhận có 7 TH (9,3%) TM
xơ hóa; 12 TH (16%) TM đầu có huyết khối; 11
TH (14,7%) TM đầu phân nhánh phụ.
Siêu âm mapping trước mổ đã hỗ trợ phẫu
thuật viên chọn vùng mổ thích hợp cho những
BN có nguy cơ thất bại cao. Miller C.D. và cs(11)
nhận thấy chỉ có 1/3 giới nữ có mạch máu phù
hợp để mổ AVF so với nam. Tỷ lệ thành công
của AVF cùng cẳng tay thấp ở nữ 7%, BN ≥65
tuổi 12%, đái tháo đường 21% so với AVF vùng
cánh tay ở nữ 56%, BN ≥65 tuổi 54%, đái tháo
đường 48%(12). Siêu âm mapping giúp thay đổi
dự tính nối mạch máu của phẫu thuật viên trong
31% TH(14). Đưa thành công sớm của mổ AVF
vùng cẳng tay lên 70%, vùng cánh tay 92,9%,
giúp tăng số BN được mổ AVF vùng cẳng tay để
dự trữ hệ thống mạch máu khi AVF ban đầu thất
bại. Chúng tôi có kết quả thành công sớm sau
mổ cao: ngay sau mổ có 56/57 TH AVF thành
công, sau mổ 24 giờ có 55/57 TH AVF thành công
(2 TH AVF thất bại đã được bác sĩ siêu âm đánh
giá tiên lượng TM đầu khó trưởng thành). Sau 3
tháng xuất viện, chúng tôi liên lạc được 28 TH,
ngoài 2 TH đặt graft, chúng tôi ghi nhận có 17
TH chạy thận nhân tạo tốt qua AVF, 5 TH AVF
thất bại nguyên phát, 4 TH chưa xác định được
kết quả AVF (2 TH AVF còn thrill nhưng chưa
chạy thận nhân tạo và 2 TH tử vong trước khi sử
dụng AVF). Những TH còn lại chưa xác định kết
quả AVF sau mổ 3 tháng do BN chưa được sử
dụng AVF tại thời điểm chấm dứt nghiên cứu.
Ngoài việc chọn lựa vị trí và mạch máu để mổ
AVF, nguy cơ thất bại AVF còn chịu ảnh hưởng
bởi 1 số yếu tố khác(6,7,11,13,20) như giới nữ, BN lớn
tuổi, đái tháo đường, huyết áp tâm trương
(huyết áp tâm trương trước chạy thận nhân tạo
được xem là yếu tố tiên đoán nguy cơ của huyết
khối), BMI > 35 và kỹ thuật mổ cũng như điều trị
hỗ trợ sau mổ.
Nghiên cứu của chúng tôi còn 1 số hạn chế
do mẫu còn ít và thời gian nghiên cứu ngắn,
không khảo sát được kết quả lâu dài của siêu âm
mapping lên việc mổ AVF.
KẾT LUẬN
Siêu âm mapping mạch máu 75 TH suy thận
mạn giai đoạn cuối có chỉ định điều trị thay thế
thận đã đánh giá được đường kính và chất
lượng của ĐM, TM trước mổ. Qua đó đã hỗ trợ
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học
473
cho việc chọn lựa phương pháp điều trị, vị trí mổ
AVF thích hợp cho BN, giúp tăng tỷ lệ thành
công sau mổ.
Lời cảm ơn: Chúng tôi chân thành cảm ơn sự
đóng góp nhiệt tình của các bác sĩ khoa Tiết Niệu
và khoa Phẫu Thuật Mạch Máu, bệnh viện Chợ
Rẫy, các bác sĩ nhóm siêu âm Tim Mạch, khoa Siêu
âm bệnh viện Chợ Rẫy, BS Kha Ngọc Kim Châu,
và các Bác Sĩ khoa Thận, bệnh viện Chợ Rẫy.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Asif A, Cherla G, et al. (2005). Venous mapping using
venography and the risk of radiocontrast-induced
nephropathy. Semin Dial, 18(3): 239-242.
2. Asif A, Ravani P, et al. (2007). Vascular mapping techniques:
Advantages and disadvantages. J Nephrol, 20: 299-303.
3. Brimble KS, Rabbat CG, et al. (2001). The clinical utility of
duppler ultrasound prior to arteriovenous fistula creation.
Semin Dial, 14(5): 314-317.
4. Brimble KS, Rabbat CG, et al. (2002). Utility of
ultrasonographic venous assessment prior to forearm
arteriovenous fistula creation. Clin Nephrol, 58(2): 122-127.
5. Chandra AP, Dimascio D, et al. (2010). Colour duplex
ultrasound accurately identifies focal stenoses in
dycfunctional autogenousarteriovenous fistulae. Nephrology,
15: 300-306.
6. Ferring M, Smith SA, et al. (2010). Routine preoperative
vascular ultrasound improves patency and use of
arteriovenous fistulas for hemodialysis: A randomized trial.
Clin J Am Soc Nephrol,5: 2236-2244.
7. Huijbregts HJT, Bots ML, et al. (2008). Hemodialysis
arteriovenous fistula patency revisited: Results of a
prospective, multicenter initiative. Clin J Am Soc Nephrol, 3:
714-719.
8. Kheda MF, Brenner LE, et al. (2010). Influence of arterial
elasticity and vessel dilatation on arteriovenous fistula
maturation: A prospective cohort. Nephrol Dial Transplant, 25:
525-531.
9. Ku YM, Kim YO, et al. (2006). Ultrasonographic measurement
of intima-media thickness of radial artery in predialysis
uraemic patients: Comparison with histological examination.
Nephrol Dial Transplant, 21: 715-720.
10. Lauvao LS, Ihnat DM, et al. (2009). Vein diameter is the major
predictor of fistula maturation. J Vas Surg, 49: 1499-1504.
11. Miller CD, Robbin ML, et al. (2003). Gender differences in
outcomes of arteriovenous fistulas in hemodialysis patients.
Kidney International, 63: 346-352.
12. Miller PE, Tolwani A, et al. (1999). Predictors of adequacy of
arteriovenous fistulas in hemodialysis patients. Kidney
International, 56: 275-280.
13. NKF-KDOQI (2006). Clinical practice guidelines for vascular
access. Clinical practice guidelines and recommendations:
227-333.
14. Nursal TZ, Oguzkurt L, et al. (2006). Is routine preoperative
ultrasonographic mapping for arteriovenous fistula creation
necessary in patients with favorable physical examination
findings: Results of a randomized controlled trial. World J
Surg, 30: 1-8.
15. Peterson WJ, Barker J, et al. (2008). Disparities in fistula
maturation persist despite preoperative vascular mapping.
Clin J Am Soc Nephrol, 3: 437-441.
16. Robbin ML, Gallichio MH, et al. (2000). US vascular mapping
before hemodialysis access placement. Radiology, 17: 83-88.
17. Sedlacek M, Teodorescu V, et al. (2001). Hemodialysis access
placcement with preoperative nonivasive vascular mapping:
Comparison between patients with and without diabetes.
American Journal of Kidney Diseases, 38(3) 560-564.
18. Shenoy S, Darcy M (2013). Ultrasound as a tool for
preoperative planning, monitoring, and interventions in
dialysis arteriovenous access. AJR:201: W539-543.
19. Silva MB, Hopson RW, et al. (1998). A strategy for increasing
use of autogenous hemodialysis access procedures: Impact of
preoperative noninvasive evaluation. J VascSurg, 27: 302-308.
20. Smith GE, Gohil R, et al. (2012). Factors affecting the patency
off arteriovenous fistula for dialysis access. J Vas Surg, 55: 849-
855.
21. Stolic R (2013). Most important chronic complications of
arteriovenous fistulas for hemodialysis. Med Princ Pract, 22:
220-228.
22. Tran Van Nhat, Kha Ngoc Kim Chau, và cs (2013). Ứng dụng
siêu âm trước mổ tạo dò động tĩnh mạch để chạy thận nhân
tạo ở BN đái tháo đường. Y Hoc TP.Hồ Chí Minh, 17(3): 104-
112.
23. Wellen J, Shenoy S (2010). Ultrasound in vascular access.
Vascular access: Principles and practice, Lippincott William &
Wilkins: 234-242.
24. Wiese P, Daniel BN (2004). Colour Doppler ultrasound in
dialysis access, Nephrol Dial Transplant, 19: 1956-1963.
Ngày nhận bài báo: 15/06/2015
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/06/2015
Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- ung_dung_sieu_am_mapping_mach_mau_truoc_mo_tao_do_dong_tinh.pdf