Bài giảng Đánh giá và điều trị đột tử do tim

Đánh giá và điều tri đột tử do tim Bs Phạm Nh- Hùng Thành viên tr-ờng môn Tim mạch học Hoa kỳ (FACC) Viện tim mạch quốc gia Việt nam. Đột tử do tim: định nghĩa Đột tử do tim là cái chết tự nhiên do nguyên nhân tim mạch, đột ngột mất ý thức trong 1 giờ ngay sau khi xuất hiện triệu chứng, có thể trên ng-ời có hoặc không có bệnh tim tr-ớc đó, nh-ng thời gian và ph-ơng thức xuất hiện là không thể dự báo tr-ớc. (1) Myerburg RJ, Heart Disease; 2008; 933 Tính chất nghiêm trọng của đột tử do tim tính chất nghiêm trọng của Đột tử do tim „ 450.000 tử vong/năm (1). „ 1.200 bn/ngày và 1 bn trong mỗi 80 giây. „ Dù đột tử do tim là biểu hiện đầu tiên của bệnh lý tim mạch trong 20-25% bệnh nhân, tuy nhiên hầu hết các tr-ờng hợp là đã biết có bệnh tim tr-ớc đó (2). (1) Myerburg RJ, Heart Disease; 2008; 933 (2) Zheng Z, Circulation 2001;104:2158-63 tính chất nghiêm trọng của Đột tử do tim „ Chiếm 63% nguyên nhân tử vong do timmạch (1). „ Một trong những nguyên nhân tử vong th-ờng gặp nhất trên thế giới (1) Zheng Z, Circulation 2001;104:2158-63 (2) Myerburg RJ, Heart Disease; 2007; Số l-ợng bn đột tử Sống sót Toàn cầu 3.000.000 <1% Tại Mỹ 450.000 5% Châu âu 400.000 <5% tính chất nghiêm trọng của Đột tử do tim „ Chỉ 5% bệnh nhân đột tử ngoài bệnh viện đ-ợc cứu sống (1). „ Thậm trí với hệ thống AED’s tốt nhất ở Mỹ và các nước phát triển, rất khó có thể có tỷ lệ sống sót cao do nhiều đột tử không có ng-ời bên cạnh và khó khăn tiếp cận nạn nhân trong vòng 6-8 phút. - 40% đột tử không có ng-ời bên cạnh hoặc xuất hiện khi ngủ. - 80% đột tử xuất hiện tại nhà. (2) (1) Ginsburg W, Am J Emer Med 1998;16:315-19 (2) Swangemakers V, J Am Cardiol 1997;30:1500-05 tính chất nghiêm trọng của Đột tử do tim (1) US Cencus Bureau:2001 (2) American cancer Society; 2001 (3) AHA 2002 Heart & Stroke update. 450. 000 Kẻ giết ng-ời số 1 tại Mỹ 167.366 157.400 40.600 42.156 TBMN Ung th- phổi Ung th- vú HIV Đột tử làm chết nhiều hơn một số các bệnh phổ biến khác cộng lại tính chất nghiêm trọng của Đột tử do tim „ Những bệnh nhân có nguy cơ đột tử cao nhất là những bệnh nhân đã có ngừng tim tr-ớc đó. „ 30-50% bệnh nhân có ngừng tim sẽ có đột tử do tim trong 1 năm. „ 50 % bệnh nhân đột tử là những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim hoặc có ngừng tim tr-ớc đó. (1) Friedlander Y, Circulation 1998;95:155-60 (2) The AVID investigators, NEJM 1997;337:1576-83 Nguyên nhân của đột tử do tim Các nguyên nhân Đột tử do tim  Có ngừng tim tr-ớc đó.  Có tim nhanh thất tr-ớc đó  Có NMCT tr-ớc đó  Bệnh lý mạch vành  Suy tim  Bệnh cơ tim phì đại  Bệnh cơ tim giãn, loạn sản thất phải.  Bất th-ờng kênh ion: nh- h/c QT dài, h/c QT ngắn, h/c Brugada, bất th-ờng đ-ờng dẫn truyền.  Các rối loạn khác: rối loạn điện giải, sa van hai lá, phì đại thất trái, COPD, ngừng thở lúc ngủ. Tấn xuất Đột tử do tim Bn có EF < 35% hoặc ST Ngừng tim, tiền sử có VT/VF NMCT có nguy cơ cao Bayes de Luna Am Heart J 1989;117:151-9 0 10 20 30 40 Bn có bệnh mạch vành tr-ớc đó Nhóm có nhiều nguy cơ Nhóm chung Các rối loạn nhịp th-ờng gặp trong Đột tử do tim VT 62% VF 8% Nhịp chậm 17% Xoắn đỉnh 13% Bayes de Luna Am Heart J 1989;117:151-9 nguyên nhân Đột tử do tim „ Tại Mỹ, -ớc tính có 13 triệu ng-ời có bệnh mạch vành năm 2002 (1). „ Đột tử là biểu hiện đầu tiên của bệnh mạch vành ở 50% nam và 63% nữ (1). „ Bệnh mạch vành gây ra ít nhất 80 % đột tử ở các n-ớc ph-ơng tây (2). (1) AHA 2002 Heart & Stroke update. (2) Myerburg RJ, Heart Disease; 2007; Nguyên nhân Đột tử do tim Khác 5% (*) Bệnh cơ tim 15% Bệnh ĐMV 80% Heiiki et al NEJM 2001;345:20 (*): bất th-ờng kênh ion, bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh, các bất th-ờng khác nguyên nhân Đột tử do tim “Giảm phân số tống máu thất trái (LVEF) là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong tỷ lệ tử vong toàn bộ và đột tử do tim” Prior SG et al Euro Heart J 2001;22: 16 LVEF và tần xuất đột tử do tim Vreede S et al JACC 1997;30: 1500-05 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0-30% 31-40% 41-50% >50% LVEF 7,5% 5,1% 2,8% 1,4% Liên quan độ nyha và đột tử do tim NYHA II 12% 64% 24% CHF Other Sudden death NYHA IV 11% 33% 56% CHF Other Sudden death NYHA III 26% 59% 15 % CHF Other Sudden death MERIT - HF. Lancet. 1999;353:2001-07. Tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim nặng chiếm 50% các tử vong nguyên nhân tử vong và LVEF Yap GY et al Heart 2000;83: 85 Tỷ lệ đột tử trong bệnh nhân sau nmct có suy thất trái Đột tử chiếm gần 50% tử vong toàn bộ Các test đánh giá nguy cơ đột tử do tim Các xét nghiệm không xâm đánh giá nguy cơ bệnh nhân đột tử do tim „ ĐTĐ: Khoảng QRS, Khoảng QT và phân tán QT (QT dispersion) ĐTĐ trung binh dấu hiệu (SAECG), biến đổi tần số tim ngắn hạn (HRV). „ Holter: NTT và TNT không bền bỉ, biến đổi tần số tim dài hạn (HRV), Biến loạn tần số tim (Heart rate turbulence). „ Nghiệm pháp gắng sức: Hồi phục tần số tim và NTT thất tái phát , Thay đổi sóng T (T wave alternants). „ Nhạy cảm thụ thể (Baroreceptor sensitivity): Chỉ dẫn của ACC/AHA/HRS về các đánh giá không xâm để nhân biết nguy cơ bệnh nhân đột tử do tim „ Việc sử dụng trên lâm sàng để h-ớng dẫn điều trị vẫn ch-a đ-ợc thử nghiêm: Tăng độ rộng QRS, bất th-ờng khoảng QT và phân tán QT, suy giảm thay đổi tần số tim ngắn hạn, Tái hồi phục tần số tim và NTT thất thấp, Nhạy cảm xoang cảnh thấp. „ Việc sử dụng trên lâm sàng để h-ớng dẫn điều trị đã đ-ợc thử nghiêm nh-ng vẫn ch-a đ-ợc chứng minh: Bất th-ờng ĐTĐ trung bình dấu hiệu,,HRV thấo, Bất th-ờng biến loạn tần số tim, „ Việc sử dụng trên lâm sàng để h-ớng dẫn điều trị đã đ-ợc thử nghiệm:Bất th-ờng biến đổi sóng T, có rối loạn nhịp thất (NTT, Tim nhanh thất không bền bỉ) JACC Sept 2008; 52: 1179 Kết luận: „ ở bệnh nhân BCT giãn có NYHA II/III, test TWA bất th-ờng có tỷ lệ tử vong và rối loạn nhịp đe doạ tính mạng cao gấp 4 lần TWA bình th-ờng. „ Bệnh nhân có TWA bình th-ờng có tiên l-ợng rất tốt và ít có nguy cơ đột tử do tim. JACC 2007;50:1896-04. Giá trị dự báo của EPS Giá trị dự báo âm tính của EPS là 96%. Kết luận: EPS vẫn còn có vai trò trong dự báo rối loạn nhịp ở bệnh nhân có BCT do bệnh mạch vành . EPS âm tính cho thấy nguy cơ rối loạn nhịp gây đột tử là rất thấp ở bệnh nhân có LVEF <30% Ferarri GM, Europace 2007;9:1151 Các l-ợc đồ đánh giá nguy cơ đột tử do tim Thang Điểm nguy cơ Parkash. 1. Tuổi > 80. 2. Rung nhĩ. 3. Creatinin >1,8 mg/dl. 4. Suy tim mạn tính có NYHA III hoặc IV Risk score <2 Risk score ≥2 (dự đoán tỷ lệ (dự đoán tỷ lệ tử vong năm là 4%) tử vong năm là 21%) ít nguy cơ đột tử Nguy cơ đột tử cao AHJ 2006;151:397 Thang điểm MUSTT (Cardiac Arrest Score). Điểm Gây đ-ợc VT 17 Tiền sử có CHF 19 Bệnh nhân đã nằm nội trú 17 EF ≤ 20 20 Với mỗi giá trị EF từ 20 đến 40, Cộng thêm 1 điểm vào mỗi EF <40. EF = 40 0 NSVT không phát hiện sau 10 ngày làm CABG 17 IVCD hoặc LBBB 10 Total: JACC 2007;50:1150 Thang điểm MUSTT. Relationship of Multivariable Risk Scores to 2-Year Event Rates JACC 2007;50:1150 điều trị dự phòng đột tử do tim bằng các thuốc chống loạn nhịp Thử nghiệm cast-i So sánh Placebo với Encainide/Flecainide ở bn sau NMCT Echt DS et al NEJM 1991;324:781- 88 Thử nghiệm cast-iI Không thấy hiệu quả của Moricizine so với giả d-ợc CAST II Investigators NEJM 1992;327:227- 33 Thử nghiệm SWORD Thử nghiệm đã phải dừng sớm hơn do tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng sotalol tăng cao. Waldo et al Lancet 1996;348:7- 12 Thử nghiệm emiat va camiat Protocol Amiodarone so Amiodarone so giả d-ợc giả d-ợc Bệnh nhân LVEF <40% NTT thất nhiều sau NMCT 5-21ng Sau NMCT 6-45 ng Giảm nguy cơ Tử vong do RL 35% 48% nhịp ở tháng 24 Tử vong toàn NS NS bộ ở tháng 24 (1) Julian DG et al Lancet 1997;349:667-74; (2) Cairns JA et al Lancet 1997;349:675- 82 EMIAT CAMIAT Amiodarone làm giảm tử vong do rối loạn nhịp nh-ng không làm giảm tử vong toàn bộ điều trị dự phòng đột tử do tim bằng máy chống rung tự động (ICD) Các thử nghiệm đa trung tâm dùng icd dự phòng thứ phát Đột tử do tim  Thử nghiệm AVID (the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators trial).  Thử nghiệm CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg)  Thử nghiệm CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study) Phân tích gộp các Thử nghiệm AVID/cash/cids Connolly et al Eur Heart J 2000;21:2071- 78 Phân tích gộp các Thử nghiệm AVID/cash/cids Connolly et al Eur Heart J 2000;21:2071- 78 Kết luận từ Các thử nghiệm avid/cash/cids.  Tất cả 3 thử nghiệm dự phòng thứ phát đều cho kết quả t-ơng tự.  ICD làm giảm 27% tử vong khi so với amiodarone  ICD làm giảm 50% tử vong do rối loạn nhịp khi so với amiodarone.  Không cho thấy hiệu quả của ICD ở bệnh nhân có EF> 35% khi so với amiodarone. Các thử nghiệm đa trung tâm dùng icd dự phòng nguyên phát Đột tử do tim  Thử nghiệm MADIT (Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial).  Thử nghiệm CABG Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial)  Thử nghiệm CAT (Cardiomyopathy Arrythimia Trial)  Thử nghiệm MUSTT (Multicenter UnSustained Tachcardia Trial)  Thử nghiệm AMIOVIRT (AMIOdarone Versus Implantable Defibrilators: Randomized Trial in Pts with nonischemic Cardiomyopathy and Asymptomatic)  Thử nghiệm MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillators Implantation Trial II).  Thử nghiệm DEFINITE (DEFibrilators In NonIschemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation)  Thử nghiệm COMPANION (Comparision of Medical Resynchronization and Defibrillation Therapies in Heart Failure Trial)  Thử nghiệm DINAMIT (Defibrillators IN Acute Myocardial Infarction Trial)  Thử nghiệm SCD- HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) MAdit/mustt/madit ii Moss AJ et al NEJM 1996;21:2071- 78 MADIT (1) MUSTT (2) MADIT II (3) NMCT, EF<35%, Tim nhanh thất không bền bỉ, gây đ-ợc VT khi làm EPS, Các thuốc chống loạn nhịp không làm khống chế đ-ợc VT Bệnh ĐMV, EF<40%, Tim nhanh thất không bền bỉ, gấy đ-ợc VT khi làm EPS NMCT, EF<35%, 196 bn: 101 bn điều trị nội khoa 95 bn ICD 704 bn ngẫu nhiên: 353 bn không làm EPS 353 bn có làm EPS 190 bn điều trị AA 161 ICD 1232 bn: 490 bn điều trị nội khoa 742 bn ICD Giảm 54 % tỷ lệ tử vong ở nhóm ICD (thời gian theo dõi 27 tháng) Giảm 55-60% tỷ lệ tử vong ở nhóm ICD (thời gian theo dõi 39 tháng) Giảm 31 % tỷ lệ tử vong ở nhóm ICD (thời gian theo dõi 20 tháng) Icd làm giảm tỷ lệ tử vong ICD làm giảm đột tử ở các thử nghiệm dự phòng tiên phát bằng hoặc hơn các thử nghiệm dự phòng thứ phát đột tử do tim Moss NEJM 1996;335:1933-40 Buxton NEJM 1999;341:1882-90 Moss NEJM 2002;346:877-83 The AVID Investigator NEJM 1997;337:1576-83 Kuck Circ 2000;102:748-54 Connolly Circ 2000;101:1297-302 SCD-HeFT Protocol Tỷ lệ tử vong toàn bộ trong nghiên cứu SCD- HeFT Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy tim do bệnh mạch vành trong nghiên cứuSCD-HeFT Tỷ lệ tử vong bệnh nhân suy tim không do bệnh mạch vành trong SCD-HeFT Thuốc tác động lên đột tử Đột tử do tim là cái chết tự nhiên do nguyên nhân tim mạch, đột ngột mất ý thức ngay sau khi xuất hiện triệu chứng, có thể trên ng-ời có hoặc không có bệnh tim tr-ớc đó, nh-ng thời gian và ph-ơng thức xuất hiện là không thể dự báo tr-ớc. điều trị làm giảm Đột tử do tim Điều trị thiếu máu Cải thiện chức năng bơm - Tái thông mạch - UCMC - Chẹn bêta - chẹn bêta Dự phòng mảng xơ vữa Dự phòng rối loạn nhịp - Statin - chẹn bêta - UCMC - Amiodarone - Aspirine Kết thúc rối loạn nhịp ổn định cân bằng - ICD tự động - AEDs - chẹn bêta Dự phòng tái cấu trúc thất - UCMC và hình thành collagen - UCMC - Kháng Aldosterone (1) Zipes. Circulation 1998; 98:2334-51 (2) Pitt P, NEJM ; 2003;348: 1309-21 Kết luận  Còn có nhiều khó khăn trong việc đánh giá và điều trị đột tử do tim.  Hai yếu tố nguy cơ phổ biến nhất hiện nay của đột tử là sau nhồi máu cơ tim và suy chức năng thất trái.  Các thuốc chống loạn nhịp không có khả năng dự phòng đột tử do tim.  Điều trị ICD làm giảm rõ ràng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân có chức năng thất trái giảm (EF<35%) dù có bệnh lý mạch vành hoặc không do bệnh mạch vành. ICD nên đ-ợc cân nhắc nh- một điều trị tiêu chuẩn trên những bệnh nhân này sau khi đã đ-ợc điều trị tối -u bằng các biện pháp nội khoa và can thiệp. Xin cám ơn Sự chú ý Dr. Michel Mirowski (1924-1990) Pham Nhu Hung, MD, FACC Vietnam National Heart Institute Tel:0913225648 e.mail: phamnhuhung@hotmail.com