Bài giảng Điểm nổi bật trong lĩnh vực cấp cứu tim mạch năm qua

ĐIỂM NỔI BẬT TRONG LĨNH VỰC CẤP CỨU TIM MẠCH NĂM QUA BS Nguyễn Thanh Hiền NỘI DUNG • CẤP CỨU NGƯNG TIM • HỒI SỨC TIM MẠCH • HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP • KHÁNG ĐÔNG Acute Cardiovascular Care Association 2018 ESC 2018 ACC/AHA 2018 Irwin and Rippe’s Intensive Care Medicine 8TH 2018 Guideline 2017, 2018 CPR CƠ HỌC: ĐỐI TƯỢNG? KHI NÀO? CÁCH HOẠT ĐỘNG? • Ấn tim hiệu quả là yếu tố thiết yếu trong quy trình hồi sinh ở bệnh nhân ngưng tim. Dù với tầm quan trọng như vậy, việc thực hiện hồi sinh tim phổi hiệu quả liên tục vẫn thường không đạt được trên thực hành lâm sàng. • Dụng cụ hỗ trợ CPR có thể được phân loại thành 2 nhóm chính: dụng cụ dạng dải băng phân bố lực và dụng cụ dạng piston, dựa trên cơ chế tạo nhát ấn tim: • Máy Autopulse (Zoll Medical, Chelmsford, MA, Mỹ ) là máy dạng băng phân bố lực • Máy LUCAS (Physio-Control Inc./Jolife AB, Lund, Thụy Điển ) là máy piston • Lợi ích chính trên lý thuyết của những dụng cụ này là khả năng tạo những nhát ấn tim hiệu quả - liên tục, hỗ trợ cải thiện tình trạng huyết động khi xảy ra ngưng tuần hoàn. Poole et al. Critical Care (2018) 22:140 ESC 2018 CẤP CỨU NGƯNG TIM Máy AutoPulse sử dụng dải băng rộng để phân bố lực ép toàn lồng ngực The LUCAS® 1 Chest Compression System hoạt động bởi xi lanh khí nén từ hệ thống âm tường hoặc bình khí nén The LUCAS® 2 Chest Compression System hoạt động bằng điện ACLS GUIDELINE. 5TH 2017 CẤP CỨU NGƯNG TIM CPR CƠ HỌC: ĐỐI TƯỢNG? KHI NÀO? CÁCH HOẠT ĐỘNG? CPR CƠ HỌC: ĐỐI TƯỢNG? KHI NÀO? CÁCH HOẠT ĐỘNG? Tóm tắt một số nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng so sánh giữa việc sử dụng CPR cơ học và CPR bằng tay ở những trường hợp ngưng tuần hoàn nội viện Dụng cụ dải băng phân bố lực Dụng cụ piston Haperin và cs Taylor và cs Lu và cs Thiết kế nghiên cứu RCT đơn trung tâm đánh giá hiệu quả vượt trội RCT đơn trung tâm đánh giá hiệu quả vượt trội RCT đơn trung tâm đánh giá hiệu quả vượt trội Ngẫu nhiên hóa Bệnh nhân(tỉ lệ 1:1) Bệnh nhân(tỉ lệ 1:1) Bệnh nhân(tỉ lệ 1:1) Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu Ngưng TH nội viện dưới 20 phút, dùng dụng cụ sau đặt Nội khí quản và Adrenaline Ngưng TH nội viện dưới 10 phút Ngưng TH nội viện dưới 10 phút Mẫu nghiên cứu 34 50 150 Trụ sở nghiên cứu Mỹ Mỹ Trung Quốc Nhà tài trợ Academic Academic Không rõ Dụng cụ sử dụng Dụng cụ dải băng phân bố lực Dụng cụ piston Dụng cụ piston Tiêu chí nghiên cứu chính ROSC: 18% nhóm CPR bằng tay so với 47% nhóm CPR cơ học OR 4.15 (95% CI 0.86,19.92) Tỉ lệ sống còn sau 1 giờ: 38% nhóm CPR bằng tay so với 42% nhóm CPR cơ học OR 1.14 (95% CI 0.37,3.55) Tỉ lệ sống còn đến xuất viện: 13% nhóm CPR bằng tay so với 33% nhóm CPR cơ học OR 2.81 (95% CI 1.26,6.24) Tiêu chí nghiên cứu phụ Tỉ lệ sống còn 24h: 6% nhóm CPR bằng tay so với 18% nhóm CPR cơ học Tỉ lệ sống còn đến xuất viện: 8% nhóm CPR bằng tay so với 13% nhóm CPR cơ học OR 1.71 (95% CI 0.26, 11.26) ROSC: 38% nhóm CPR bằng tay so với 55% nhóm CPR cơ học OR 2.03 (95% CI 1.06, 3.9) RCT: thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng; TH: tuần hoàn; ROSC: Tái lập tuần hoàn tự chủ Poole et al. Critical Care (2018) 22:140 ESC 2018 Thực hiện hiệu quả CPR là yếu tố hiệu chỉnh được, có ý nghĩa quan trọng đối với khả năng sống còn của bệnh nhân ngưng hô hấp tuần hoàn ĐƯỜNG TRUYỀN TRONG XƯƠNG (IO) CẤP CỨU NGƯNG TIM Updated. 2018. Vị trí đặt đường truyền trong xương dựa theo độ tuổi bệnh nhân Độ tuổi Nơi đặt đường truyền Nhũ nhi (<12 tháng tuổi) Đầu gần xương chày Đầu xa xương đùi Thiếu nhi (1-12 tuổi) Đầu gần xương chày (1) Đầu xa xương chày hoặc xương mác Thiếu niên với hệ cơ xương chưa trưởng thành (12-18 tuổi) (2) Đầu gần xương chày (1) Đầu xa xương chày hoặc xương mác Xương ức (3) Trên 18 tuổi Đầu gần xương chày (1) Đầu gần xương cánh tay (4) Đầu xa xương chày hoặc xương mác Xương ức (3) (1): cần có thiết bị chuyên dụng để đặt đường truyền qua màng xương ở bệnh nhân 6 tuổi trở lên (2): Tuổi có hệ cơ xương trưởng thành đầy đủ thay đổi theo giới và từng cá thể (3): cần có dụng cụ đặt đường truyền riêng đối với xương ức (4): đường truyền trong xương cánh tay chỉ nên sử dụng ở người trưởng thành  Dùng ở cả người đã trưởng thành, đb trong cấp cứu ngoại viện.  Ưu tiên thủ thuật này: bệnh cấp tính, đe dọa tính mạng, ngưng hô hấp tuần hoàn, shock nặng khi không thiết lập nhanh được đường truyền tĩnh mạch thông thường. NGHIÊN CỨU NGẪU NHIÊN VỀ VIỆC SỬ DỤNG EPINEPHRINE TRONG CẤP CỨU NGƯNG TUẦN HOÀN NGOẠI VIỆN N Engl J Med 2018;379:711-21. CẤP CỨU NGƯNG TIM 10.623 mẫu được xem xét nghiên cứu 8016 mẫu được đưa vào nghiên cứu Mất dữ liệu 2 mẫu do mất mã số nghiên cứu 3999 mẫu được dùng giả dược 4015 mẫu được dùng Epinephrine 3995 mẫu được đưa vào dữ liệu phân tích 4012 mẫu được đưa vào dữ liệu phân tích Mất dấu theo dõi 8 mẫu khi phân tích tỉ lệ sống còn • 4 mẫu trong giai đoạn 30 ngày đầu • 4 mẫu trong giai đoạn 3 tháng đầu Mất dấu theo dõi 20 mẫu khi phân tích ảnh hưởng thần kinh • 5 mẫu sau xuất viện • 15 mẫu trong giai đoạn 3 tháng đầu Mất dấu theo dõi 6 mẫu khi phân tích tỉ lệ sống còn • 3 mẫu trong giai đoạn 30 ngày đầu • 3 mẫu trong giai đoạn 3 tháng đầu Mất dấu theo dõi 29 mẫu khi phân tích ảnh hưởng thần kinh • 8 mẫu sau xuất viện • 21 mẫu trong giai đoạn 3 tháng đầu A RANDOMIZED TRIAL OF EPINEPHRINE IN OUT-OF- HOSPITAL CARDIAC ARREST CẤP CỨU NGƯNG TIM N Engl J Med 2018;379:711-21. SHOCK TIM HỒI SỨC TIM MẠCH Archives of Cardiovascular Disease (2018) Contemporary Management of Cardiogenic Shock A Scientifc Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:e232–e268. Phân độ chăm sóc tim mạch đặc biệt theo ACCA (Acute Cardiovascular Care Association) ICU mức độ 1: chăm sóc tim mạch cơ bản ICU mức độ 2: chăm sóc tim mạch nâng cao ICU mức độ 3: chăm sóc tình trạng tim mạch nguy kịch Tương đương đơn vị cấp cứu nội viện • Monitor theo dõi không xâm lấn tất cả chỉ số sinh tồn • Trang bị máy siêu âm thành ngực tại giường • Thở máy không xâm lấn ICU mức độ 1 + các can thiệp qua catheter khi cần thiết • Catheter động mạch phổi • Cài đặt máy tạo nhịp tạm thời, máy tái đồng bộ, máy khử rung • Các nghiệm pháp cắt đốt điện • Hỗ trợ tuần hoàn qua da ICU mức độ 2 + hỗ trợ sinh tồn ngoài cơ thể • Các nghiệm pháp thay thế thận • Thông khí nhân tạo Tình trạng thể tích Ướt Khô T ư ớ i m á u n g o ạ i v i Lạnh Dạng shock tim điển hình (CI; SVRI; PCWP) Shock tim đẳng thể tích (CI; SVRI; PCWP) Ấm Shock tim dãn mạch hoặc Shock hỗn hợp (CI; /SVRI; PCWP) Shock dãn mạch (không phải shock tim) (CI; SVRI; PCWP) Các loại biểu hiện huyết động của shock tim. • CI: chỉ số cung lượng tim • PCWP: áp lực mao mạch phổi bít • SVRI: chỉ số kháng trở mạch hệ thống SHOCK TIM HỒI SỨC TIM MẠCH Lựa chọn thuốc vận mạch ban đầu đối với từng loại shock tim Nguyên nhân hoặc loại sốc tim Lựa chọn thuốc vận mạch Cơ sở huyết động Thể lạnh – ướt điển hình • Norepinephrine hoặc Dopamin • Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim – Thể này có cung lượng tim thấp và kháng trở mạch cao. Cân nhắc bình ổn huyết động với Norepinephrine (ưu tiên ở bn có nhịp nhanh hay loạn nhịp) hoặc Dopamin (ưu tiên ở bn có nhịp chậm tuy làm tăng nguy cơ loạn nhịp) – Cân nhắc bổ sung thuốc tăng co bóp cơ tim khi tình trạng ổn định và đã tái tưới máu (đối với bn nhồi máu cơ tim) Thể lạnh – khô (đẳng thể tích) • Norepinephrine hoặc Dopamin • Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim • Bù dịch lượng ít – Cân nhắc bình ổn huyết động với Norepinephrine (ưu tiên ở bn có nhịp nhanh hay loạn nhịp) hoặc Dopamin (ưu tiên ở bn có nhịp chậm tuy làm tăng nguy cơ loạn nhịp) – Cân nhắc bổ sung thuốc tăng co bóp cơ tim khi tình trạng ổn định và đã tái tưới máu (đối với bn nhồi máu cơ tim) – LVEDP (áp lực thất trái cuối tâm trương) có thể thấp, bệnh nhân có thể dung nạp bù dịch lượng ít Thể ấm-ướt có dãn mạch hoặc thể hỗn hợp • Norepinephrine • Điều chỉnh thuốc theo huyết động – Đây là thể shock tim có kháng trở mạch hệ thống thấp Shock do suy thất phải • Bù dịch • Norepinephrine, Dopamin hoặc Vasopressin • Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim • Các thuốc dãn mạch phổi đường hít – Mục tiêu huyết động bao gồm duy trì tiền tải, giảm hậu tải thất phải (kháng trở mạch máu phổi (PVR)), điều chỉnh nhịp chậm, duy trì đồng bộ điện học nhĩ – thất – Dopamin (ưu tiên ở bn có nhịp chậm tuy làm tăng nguy cơ loạn nhịp) – Vasopressin giúp nâng kháng lực mạch hệ thống và không ảnh hưởng PVR – Cân nhắc bổ sung thuốc tăng co bóp cơ tim khi tình trạng ổn định và đã tái tưới máu (đối với bn nhồi máu cơ tim) Shock tim không tụt HA • Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim hoặc vận mạch – Các thuốc tăng sức co bóp cơ tim có thể dùng ở loại shock tim này nếu HA tâm thu ≥ 90mmHg và có tăng tương đối kháng lực mạch hệ thống Contemporary Management of Cardiogenic Shock A Scientifc Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017;136:e232–e268. SHOCK TIM DO ACS Archives of Cardiovascular Disease (2018) HỒI SỨC TIM MẠCH Evolving Concepts in Diagnosis and Management of Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology (2018), doi: 10.1016/j.amjcard.2018.05.040 SHOCK TIM HỒI SỨC TIM MẠCH Sử dụng sớm TMCS thay vì tăng liều inotrope có thể giúp ngăn chặn vòng xoắn bệnh lý ở những bệnh nhân bị sốc tim. Lựa chọn thiết bị phù hợp là một quá trình quyết định phức tạp và nên xem xét mức độ nặng của sốc tim, mục tiêu chăm sóc tổng thể, rủi ro cụ thể của bệnh nhân và những hạn chế của kỹ thuật cùng với đánh giá về sự vô ích của việc chăm sóc. THE WASHINGTON MANUAL™ OF CRITICAL CARE. 2018 SHOCK TIM HỒI SỨC TIM MẠCH EVALUATION AND MANAGEMENT OF RIGHT-SIDED HEART FAILURE A SCIENTIFC STATEMENT FROM THE AMERICAN HEART ASSOCIATION CONTEMPORARY MANAGEMENT OF ACUTE RIGHT VENTRICULAR FAILURE: A STATEMENT FROM THE HEART FAILURE ASSOCIATION AND THE WORKING GROUP ON PULMONARY CIRCULATION AND RIGHT VENTRICULAR FUNCTION OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY Circulation. 2018;137:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000560 HỒI SỨC TIM MẠCH Mechanical Circulatory Support Devices for Acute Right Ventricular Failure . Circulation. 2017;136:314–326. 2017 American Heart Association HỒI SỨC TIM MẠCH Acute Cardiovascular Care Association 2018 ESC 2018 SHOCK TIM HỒI SỨC TIM MẠCH  Lựa chọn điều trị hỗ trợ tuần hoàn cơ học phải được điều chỉnh trên từng bệnh nhân nhằm tối đa hoá những lợi ích có thể và hạn chế nguy cơ tác động có hại.  Tốc độ dòng chảy và cấu hình tuần hoàn đều có tác động lớn đến toàn hệ tim mạch và hiệu quả của hệ thống.  Thiết bị hỗ trợ tuần hoàn cơ học tối ưu nên có:  i) kỹ thuật cấy ghép dễ dàng,  ii) cho phép cài đặt nhanh,  iii) xâm lấn tối thiểu,  iv) đạt được hỗ trợ huyết động học cao,  v) giảm tải thất trái và  vi) có khả năng cung cấp oxy. Acute Cardiovascular Care Association 2018 ESC 2018 SHOCK TIM HỒI SỨC TIM MẠCH Các yếu tố khác cũng ảnh hưởng đến đáp ứng với MCS, bao gồm: 1. Bệnh tim mạch nền 2. Mức độ phục hồi thất trái cấp tính sau khi bắt đầu MCS (có khả năng phục hồi trong một số dạng của hội chứng mạch vành cấp) 3. Mức độ mà đáp ứng thần kinh nguyên vẹn và có thể điều chỉnh các thuộc tính của mạch máu và tâm thất 4. Các yếu tố chuyển hoá, chẳng hạn như pH và pCO2, nếu được hiệu chỉnh, có thể dẫn đến chức năng tim mạch được cải thiện 5. Các thuốc sử dụng đồng thời 6. Các yếu tố tim phải, chẳng hạn như chức năng tâm thu và tâm trương thất phải và kháng lực mạch máu phổi ĐỊNH NGHĨA NMCT TOÀN CẦU LẦN 4 (2018) HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐỊNH NGHĨA NMCT TOÀN CẦU LẦN 4 (2018) FOURTH UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION (2018) HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP FOURTH UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION (2018) HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ©ES FOURTH UNIVERSAL DEFINITION OF MYOCARDIAL INFARCTION (2018) HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP Acute Cardiovascular Care 2018 Abstract Reviewers. CÁCH TIẾP CẬN TĂNG CƯỜNG (ACCELERATED DIAGNOSTIC PROTOCOLS- ADP) HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP KẾT QUẢ 1 NĂM SAU CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ PCI TRONG SỐC TIM (NC CULPRIT-SHOCK) Các kết quả của nc CULPRIT-SHOCK nhất quán trên tất cả các phân nhóm phụ. Vì vậy, tái thông mạch máu nên được giới hạn có thể tái thông chỉ dành cho các tổn thương thủ phạm. 1. Management of cardiogenic shock complicating myocardial infarction. Intensive Care Med (2018) 44:760–773 2. NEJM 2018. DOI: 10.1056/NEJMoa1808788 3. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC NỘI MẠCH VÀNH TRONG ĐIỀU TRỊ HC MẠCH VÀNH CẤP TÍNH GÂY RA DO THOÁI BIẾN MẢNG XƠ VỮA Circ J 2018; 82: 302–308 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC NỘI MẠCH VÀNH TRONG ĐIỀU TRỊ HC MẠCH VÀNH CẤP TÍNH GÂY RA DO THOÁI BIẾN MẢNG XƠ VỮA E. BÓC TÁCH MV TỰ PHÁT Circ J 2018; 82: 302–308 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC NỘI MẠCH VÀNH TRONG ĐIỀU TRỊ HC MẠCH VÀNH CẤP TÍNH GÂY RA DO THOÁI BIẾN MẢNG XƠ VỮA PE là một cơ chế cơ bản của HC MVC. Chụp cắt lớp quang học nội MV (OCT) là cách đánh giá mới để xác định PE/BN: nó có khoang mạch máu được bảo quản tốt, mảng xv ít bị nguy hiểm hơn, và diện tích lòng mạch tương đối lớn. Bệnh nhân với PE sẽ có lợi từ liệu pháp chống huyết khối đơn thuần, tránh việc đặt stent. IVUS / OCT trước thủ thuật: IVUS và / hoặc OCT nên được xem xét để phát hiện các vấn đề cơ học liên quan đến stent IVUS / OCT sau thủ thuật: IVUS hoặc OCT có thể được sử dụng để tối ưu hóa quá trình đặt stent. Hầu hết các bóc tách ở bờ được phát hiện trên OCT có lâm sàng im lặng, trong khi đặt stent bổ sung có thể được thực hiện nếu chiều rộng của bóc tách bờ ≥ 200 µm Circ J 2018; 82: 302–308 CVIT expert consensus document on primary percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (AMI) in 2018 HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP CHỤP CẮT LỚP QUANG HỌC NỘI MẠCH VÀNH TRONG ĐIỀU TRỊ HC MẠCH VÀNH CẤP TÍNH GÂY RA DO THOÁI BIẾN MẢNG XƠ VỮA ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN QUÝ THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP Evolving Concepts in Diagnosis and Management of Cardiogenic Shock. The American Journal of Cardiology (2018), doi: 10.1016/j.amjcard.2018.05.040 SHOCK TIM HỒI SỨC TIM MẠCH Thể lâm sàng Biểu hiện trên siêu âm tim và catheter thất (P) Lựa chọn dụng cụ phù hợp Suy thất trái Suy thất phải Shock nặng Suy 2 thất +/- giảm oxy AMI, LVF tiến triển RVMI, PE cấp, RVF do tăng áp phổi mạn Viêm cơ tim cấp, Shock giai đoạn nặng CPO thấp, PAPi bình thường và RA/PCWP bình thường CPO thấp, PAPi thấp và RA/PCWP cao CPO thấp, PAPi thấp và RA/PCWP cao AMI: Nhồi máu cơ tim cấp – RVMI: nhồi máu thất phải PE: thuyên tắc phổi – RVF : suy thất phải CPO: cardiac power output: công xuất tim PAPi ( is the ratio of pulmonary arterial pulse pressure and RA. The pulmonary arterial pulse pressure gives an estimate of the RV pulsatile load and contractile force. By adding the RA pressure, the PAPi incorporates central venous congestion as another predictor of RVF. ) RA/PCWP: tỉ số áp lực nhĩ phải / mao mạch phổi bít