Bài giảng Điều trị gãy xương hở nặng, đến muộn bằng khung cố định ngoài tại bệnh viện Việt - Đức

ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HỞ NẶNG, ĐẾN MUỘN BẰNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT-ĐỨC PHÙNG NGỌC HOÀ-B.V VIỆT- ĐỨC VÀI NÉT LỊCH SỬ • Khung cố định ngoài được biết đến đầu tiên bởi Malgaine từ thế kỷ 19. • Năm 1902 Lambotte dùng để kết hợp xương. • Trong thế chiến thứ II, nhiều tác giả: Hoffmann, Judet, Vidal, Ilizarop... với nhiều ý tưởng khác nhau để kết xương: gãy kín ; gãy hở; trong phẫu thuật tạo hình ( kéo dài chi, điều trị khớp giả, bàn chân khòeo...) • Thập niên 70 - 80 đến nay, nhiều loại K.C.Đ.N mới, ưu việt hơn ra đời đáp ứng yêu cầu phát triển của ngành chấn thương chỉnh hình, như : FESSA, AO, ORTHOFIX... • Ngày nay, K.C.Đ.N ứng dụng nhiều trong cấp cứu chấn thương, đặc biệt là những gãy xương hở nặng ( độ 3), gãy xương hở đến muộn, nhiễm khuẩn...Mục đích chính là cứu chi khỏi phải cắt cụt CẤU TẠO MỘT BỘ K.C.Đ.N 1. Các đinh xuyên xương: đó là các loại đinh có kích cỡ to, nhỏ khác nhau, một đầu có ren xoáy để bắt vào xương ( đinh càng to càng khỏe, nhưng không được quá 2/3 tiết diện của xương). Đinh này bắt buộc phải đạt tiêu chuẩn của một vật liệu kết xương bên trong (dẻo, không rỉ; chịu lực tốt; không giải phóng Ion; phải trung hòa điện...). 2. Khung bên ngoài để liên kết các đinh xuyên xương. Khung này có thể sản xuất bằng các vật liệu khác nhau tại Việt nam. 3. Ngoài ra, tùy loại khung mà có các bộ phận khác đi cùng (khớp nối..). PHÂN LOẠI K.C.Đ.N 1. K.C.Đ.N MỘT KHỐI: JUDET; CHARNLEY; F.E.S.S.A ; A.O... • ƯU ĐIỂM: XƯƠNG ĐƯỢC BẤT ĐỘNG RẤT CHẮC => CHĂM SÓC TỐT VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM; ĐẶC BIỆT ĐỘ 3B & 3C. KỸ THUẬT LẮP KHUNG ĐƠN GIẢN => CÁC TUYẾN ĐỀU LÀM ĐƯỢC, TỐT CHO CẤP CỨU HÀNG LOẠT KHUNG CÓ CẤU TẠO ĐƠN GIẢN => VN CHẾ TẠO ĐƯỢC, GIÁ THÀNH RẺ. • Nhược điểm: Không được làm cho gãy hở độ I, gãy xương kín, gãy xương gần khớp. Không thể chỉnh nắn được sau khi mổ ( “cong ăn cong; thẳng ăn thẳng”) Tỷ lệ khớp giả còn cao. 2. K.C.Đ.N CÓ KHỚP NỐI HOFMANN; A.O; ORTHOFIX; FESSA (THẾ HỆ3-4)... • CHỈNH ĐƯỢC TRONG KHÔNG GIAN BA CHIỀU. • NÉN ÉP HOẶC KÉO DÃN ĐƯỢC Khung Ilizarop • Ưu điểm: Khắc phục được các nhược điểm của các loại khung trên. Tỷ lệ liền xương kỳ đầu cao. Rất có ưu thế trong chỉnh hình, kéo dài chi • Nhược điểm: Nhập khẩu hoàn toàn => rất đắt. Đòi hỏi Phẫu thuật viên có kinh nghiệm. • Các loại bình diện của khung • Loại 1 bình diện (1 hoặc 2 bên) • Loại 2 bình diện (1 hoặc 2 bên) • Càng nhiều bình diện, nhiều bên thì càng vững nhưng nguy cơ biến chứng càng nhiều CÁC BIẾN CHỨNG CỦA KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI 1.Các biến chứng nặng: • Tổn thương mạch máu & thần kinh => nên dùng khung một bình diện • Có thể gây nên Hội chứng chèn ép khoang. • Teo cơ ; cứng khớp. • Khớp giả. 2.Các biến chứng hay gặp; khắc phục được: • Nhiễm khuẩn chân đinh => chăm sóc tốt sau mổ. • Gãy lại xương sau khi tháo khung. • Can lệch xương. TẠI B.V VIỆT-ĐỨC • Tỷ lệ gãy xương hở đứng đầu trong cấp cứu chấn thương (chiếm 40 - 50% tổng số gãy xương ). • Hàng ngày, bệnh viên Việt Đức có khoảng 10-15 bệnh nhân gãy xương hở nặng đã được điều trị, trong đó 50% do tuyến dưới chuyển lên, thường đến viện rất muộn, sau 1-2 ngày. • Từ hơn 10 năm nay, bệnh viện Việt Đức chủ yếu mổ cấp cứu kết hợp xương bên ngoài cho các bệnh nhân này với đủ loại khung: FESSA, OTHOFIX. HOFFMANN, cọc ép răng ngược chiều.... • Chi hay bị gãy xương hở nhất theo thứ tự là: cẳng chân, cẳng tay, các ngón tay, ngón chân, đùi. Hiện nay, chúng tôi đã tạo được: • Khung bán nguyệt theo mẫu A.O • Khung cố định ngoài theo nguyên mẫu FESSA của Pháp. • Các loại khung này đã được kiểm định bởi Viện Luyện kim màu Việt nam, Học viện Quân y, Sở Khoa học Công nghệ - môi trường Hà nội và Hội Chấn thương chỉnh hình Hà nội MỘT SỐ VẤN ĐỀ QUAN TÂM TRONG XỬ TRÍ GÃY XƯƠNG HỞ 1. Nguyên nhân tai nạn: chấn thương trực tiếp do hoả khí, do TN giao thông 2. Độ gãy xương hở theo Gustilo (nhất là độ 3) 3. Thời gian đến viện. 4. Đa chấn thương kèm theo. 5. Người già, bệnh lý mãn tính. 6. Chỉ định mổ theo phác đồ Đa chấn thương CẤP CỨU BAN ĐẦU Ưu tiên (ABC) • Airway • Breathing • Circulation ***** • Khí đạo • Hô hấp • Tuần hoàn CẤP CỨU BAN ĐẦU Khi theo dõi điều trị thường theo nguyên tắc 4 ống: • ống 1: ống cung cấp ôxy cho sâu vào mũi. • ống 2: ống hút dạ dày cỡ to. • ống 3: ống truyền dịch và đo huyết áp tĩnh mạch trung ương. Bị sốc nặng thi bộc lộ ngay 2 tĩnh mạch để luồn ống nhựa. • ống 4: ống thông đái. THEO DÕI SÁT SAO NHỊP THỞ, ĐO HƠI KHÍ Ở MÁU ĐỘNG MẠCH. NHỊP TIM QUA MÁY MONITORING. MẠCH, HUYẾT ÁP ĐM, HUYẾT ÁP TĨNH MẠCH TRUNG ƯƠNG. LƯỢNG NƯỚC TIỂU MỖI GIỜ. Chảy máu • Làm ngừng chảy máu ngay lập tức • Băng ép ƯU TIÊN 1: VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU LỚN VẾT THƯƠNG TIM. THƯƠNG TỔN KHÍ PHẾ QỦAN NẶNG. MỞ KHÍ QỦAN CHO THƯƠNG TỔN CỔ - MẶT. VỠ GAN. CHỈ ĐỊNH MỔ THEO ĐA CHẤNTHƯƠNG ƯU TIÊN 2: MÁU TỤ NGOÀI MÀNG CỨNG. VỠ TẠNG ĐẶC TRONG Ổ BỤNG. VỠ TẠNG RỖNG, THƯƠNG TỔN TIẾT NIỆU THƯƠNG TỔN MỘT SỐ TẠNG NGỰC, THÀNH NGỰC GÃY HỞ, GÃY CÓ THƯƠNG TỔN MẠCH MÁU LỚN, TRẬT KHỚP LỚN. VẾT THƯƠNG NHÃN CẦU. ƯU TIÊN 3: • GÃY KHÔNG VƯNG CỘT SỐNG. • THƯƠNG TỔN MẶT KHÔNG CHAY MÁU NHIỀU. • GÃY KÍN XƯƠNG CHI => THƯỜNG TIẾN HÀNH 2 KÍP MỔ SONG SONG, DƯỚI SỰ ĐIỀU HÀNH CỦA THẦY THUỐC GÂY MÊ HỒI SỨC VÀ XỬ TRÍ SỚM TRƯỚC 8 GIỜ. TẠI PHÒNG CHUẨN BỊ MỔ Vô cảm cho bệnh nhân: NKQ, tê vùng Rửa vết thương bằng xà phòng và nhiều nước Th¸o bá ®å trang søc Cạo lông xung quanh vết thương. Xử lý vết thương phần mềm theo 2 thì Thì bẩn: Cắt mộp VT 2-5 mm, lấy hết dị vật bẩn ở nụng Cắt lọc cõn- cơ dập nỏt. Làm sạch đấu xương. Rửa VT bằng nhiều nước, ụ-xy già, bờ-ta-din TẠI PHÒNG MỔ THÌ SẠCH: thay dụng cụ, thay găng. • Rạch rộng VT theo trục chi. • Đầu chi gãy càng sưng nề càng phải rạch rộng, cân rạch rộng hơn da. • Đường rạch rộng da thường bằng đường kính đoạn chi. • Chú ý tránh vùng da ngay trên xương ( mặt trước trong xương chày) và tránh cắt ngang nếp gấp của khớp • Cắt lọc tổ chức dập nát phía trong sâu tới chỗ cơ lành. • Cơ lành là cơ còn chắc, chảy máu tốt, cơ co khi kích thích, nếu cất lọc triệt để quá thì chi mất cơ năng và nếu bỏ sót thương tổn thì rất nguy hiểm cho bệnh nhân. Rửa vết thương: ụ-xy già, bờ ta din. • Xử lý mạch và thần kinh (nếu cú) • Thắt những mạch máu nhỏ nuôi cơ. • Nối hoặc ghép mạch ( gãy xương hở độ IIIc), phục hồi sự lưu thông mạch càng sớm càng tốt. • Thần kinh: nối bao hoặc sợi thần kinh bằng vi phẫu. • Chuẩn bị vạt da - cơ để che phủ xương (nếu lộ xương) XỬ LÝ XƯƠNG • Đầu xương được làm sạch, lấy bỏ xương vụn. Các mảnh xương dù to, dù nhỏ mà còn dính với cân, cơ thì vẫn coi như còn nuôi dưỡng và không được lấy bỏ để tránh mất xương sau này. • Tiến hành cố định xương bằng khung cố định ngoài FESSA,( hoặc khung bán nguyệt-nếu gãy sát diện khớp). CHUẨN BỊ BỘ DỤNG CỤ • Bộ khung FESSA, hoặc khung bán nguyệt. • Khoan tay hoặc khoan điện điều chỉnh được tốc độ • Một nẹp vít AO bản rộng • Các kìm giữ xương (davier) NGUYÊN TẮC KHI LẮP KHUNG • Vị trí khoan đinh: càng ít phần mềm thì nguy cơ nhiễm trùng chân đinh càng ít. • Phải có ống dẫn đường mũi khoan để tránh tổn thương tổ chức xung quanh (trocar). • Khung đủ chắc (3 đinh trên và 3 đinh dưới ổ gãy) • Khung để cách da 2-3 Cm, đinh không để qua vết thương KỸ THUẬT TIẾN HÀNH • Nắn thẳng xương. • Dùng nẹp AO và davier để cố định tạm thời nẹp với xương thành một khối chắc. • Khoan xuyên xương bằng mũi khoan 4.2- 4.5, sau khi rạch da nhỏ và có dẫn đường. • Khung luôn song song với xương • Bắt các đinh theo thứ tự : các đinh đầu xa -> rồi các đinh gần (cách ổ gãy 2-3 Cm) -> cuối cùng là các đinh giữa bằng khoan tay • Chốt đinh và kiểm tra lại xương: thẳng trục, độ lỏng chặt • Che phủ xương lộ bằng các vạt đã chuẩn bị trước. 1 23 45 SỐ LIỆU • Từ 1994-1995 chúng tôi đã có báo cáo khoa học tại hội nghị CTCH Việt – Mỹ với 50 trường hợp ở cẳng chân. • Từ 1995, cùng với đồng nghiệp ở bệnh viện Xanh pôn ứng dụng khung tự tạo. • Nhiều luận văn cao học đã thống kê các số liệu tại bệnh viện Việt đức (Th. Sỹ Phạm văn Luyện 1995) • Gần đây (2005) có luận văn CKII Hồ văn Bình: Đánh giá tác dụng khung CĐN FESSA trong điều trị gãy hở cẳng chân tại B.v Việt-Đức ( Qua 102 BN ) NHẬN XÉT • Khung tự tạo của chúng tôi điều trị cho BN gãy hở nặng, đến muộn, rất tốt cho việc chăm sóc VTPM (tốt #80%) • Liền xương kỳ đầu trên 80%. • Phục hồi chức năng chi tốt trên 90% • Nhiễm trùng chân đinh, gãy đinh #20%. Nguồn tư liệu lấy tại các báo cáo KH, luận văn cao học và CK NHẬN XÉT • Các khung này do Việt nam chế tạo, tuy còn một số hạn chế như: dễ gãy đinh, phản ứng nhẹ chân đinh, khớp giả cao, nhưng nhìn chung đáp ứng được điều kiện thực tại ở nước ta. • Giá thành rẻ, sẵn có. • Kỹ thuật lắp khung dễ, nhanh, rất tốt cho cấp cứu hàng loạt Nguồn tư liệu lấy tại các báo cáo KH, luận văn cao học và CK Xin chân thành cám ơn!