Bài giảng Điều trị nội khoa tối ưu bệnh tim TMCB ổn định

Điều trị nội khoa tối ưu Bệnh Tim TMCB ổn định Chúng ta đã làm đúng và đủ chưa? GS. TS. BS. Đặng Vạn Phước Chủ tịch Hội Tim mạch TP. HCM Câu chuyện cũ Libby P. N Engl J Med 2013;368:2004-13. Tiếp cận bệnh tim thiếu máu cục bộ dựa trên 2 giả định 1. Bệnh tim thiếu máu cục bộ gây ra do mảng xơ vữa làm tắc nghẽn mạch vành 2. Giải quyết tắc nghẽn sẽ điều trị được bệnh tim thiếu máu cục bộ Tỷ lệ hiện hành ước đoán/quan sát được hẹp mạch vành trên bệnh nhân đau thắt ngực Cheng V. et al. Circulation 2011;124:2423-2432. Observed prevalence Expected (Guideline Probabilities) Men (n=7113, 1619 with CAD50) 100 80 60 40 20 0 Asymptomatic Age (years) Nonanginal Chest Pain Atypical Angina Typical Angina 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 70+ 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 70+ 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 70+ 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 70+ 1.3 0.5 1.1 1.6 0.1 0.2 0.3 0.4 0.0 0.3 0.4 0.5 CAD50 Prevalence (%) Thực tế 1. Hầu hết các bệnh nhân đau thắt ngực không có tắc nghẽn mạch vành do xơ vữa 2. Hầu hết các bệnh nhân có tắc nghẽn mạch vành do xơ vữa lại không có đau thắt ngực Nếu tắc nghẽn mạch vành không phải nguyên nhân chính của bệnh tim thiếu máu cục bộ, loại bỏ tắc nghẽn sẽ không phải phương pháp điều trị hiệu quả. Sedlis S et al. N Engl J Med 2015;373:1937-46. Theo dõi dài hạn của nghiên cứu COURAGE 7 Probability of Survival 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 2 4 6 8 10 12 Years in Study Optimal medical therapy alone Unadjusted hazard ratio for death, PCI plus medical therapy vs. medical therapy alone, 0.95 (95% CI, 0.79-1.13) P=0.53 by log-rank test PCI plus optimal medical therapy Al‐Lamee R. et al. The Lancet2018;391:31‐40. ORBITA – Thử nghiệm đầu tiên so sáng CTMV với “thủ thuật giả” (sham procedure) Al‐Lamee R. et al. The Lancet2018;391:31‐40. CCS=Canadian Cardiovascular Society angina severity grading. CPET=cardiopulmonary exercise testing. DSE=dobutamine stress echocardiography. iFR=instantaneous wave‐free ratio. FFR=fractional flow reserve. PCI=percutaneous coronary intervention Kể cả BN được sử dụng FFR, iFR hướng dẫn can thiệp Không cải thiện triệu chứng! FFR: Fractional Flow Reserve iFR: instant wave-free ratio SAQ: The Seatle Angina Questionaire Chưa chứng minh được vai trò cải thiện tiên lượng & triệu chứng của tái thông ĐMV ở BN bệnh Tim TMCB ổn định. Điều trị nội khoa tối ưu vẫn là nền tảng & cần được thực hiện xuyên suốt. Tiếp cận toàn diện hơn về bệnh tim thiếu máu cục bộ Hệ động mạch vành được nhìn rất chi tiết trên phim chụp mạch với thuốc cản quang Nhưng trên thực tế còn phong phú hơn rất nhiều !!! Khối lượng mạch máu chiếm gần một nửa khối lượng quả tim và chủ yếu là vi mạch !!! Mao quản mạch vành Quan niệm truyền thống Hẹp động mạch vành HẸP ĐỘNG MẠCH VÀNH RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NỘI MẠCH TIỂU CẦU VÀ ĐÔNG MÁU TỔN THƯƠNG VI MẠCH CO THẮT MẠCH VIÊM Thiếu máu cục bộ cơ tim là trung tâm (thuyết Copernicus) Thiếu máu cơ tim Thiếu máu cục bộ cơ tim là sự mất cân bằng cung và cầu Cung cấp Nhu cầu Thiếu máu cục bộ cơ tim là sự mất cân bằng cung và cầu Nhu cầu năng lượng Năng lượng Cung cấp Bản chất của bệnh tim thiếu máu cục bộ Năng lượng sinh học của tim • Mỗi ngày tim bóp khoảng 100.000 lần và bơm khoảng 10 tấn máu • Tim chuyển hóa năng lượng hóa học được dự trữ trong glucose và acid béo thành năng lượng cơ học cho tương tác actinmyosin của sợi cơ tim. • Tim cần lượng ATP hằng ngày: 6 đến 35 kg Cho dù các chất nền luôn có sẵn, thất bại trong sản xuất ra lượng ATP phù hợp và “đốt cháy” chúng có thể dẫn đến “thiếu máu cục bộ” và suy tim Trimetazidine MR tối ưu sản xuất ATP trong điều kiện thiếu máu cục bộ Adapted from Kantor PF. et al. Circ Res. 2000;86:580-588. Nhờ tác động trực tiếp tại ty lạp thể của tế bào cơ tim Trimetazidine MR được công nhận bởi các KC Quốc tế 24 Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003. Điều trị nội khoa Bệnh Tim TMCB ổn định “TỐI ƯU HÓA – CÁ THỂ HÓA” . “Điều trị nội khoa tối ưu đòi hỏi có ít nhất một thuốc để kiểm soát triệu chứng đau thắt ngực/thiếu máu cục bộ cộng với các thuốc phòng ngừa biến cố” Dựa theo bệnh lý đi kèm/ độ dung nạp, thuốc 2nd line có thể được chỉ định là 1st line • Việc lựa chọn thuốc đầu tay điều trị triệu chứng đau thắt ngực nên dựa trên cá thể hóa, mục tiêu điều trị, các bệnh đi kèm theo của bệnh nhân, đặc tính thuốc, các tác dụng phụ • Khuyến cáo gợi ý có thể kết hợp một cách phù hợp hai nhóm thuốc chữa đau thắt ngực khác nhau để điều trị đau thắt ngực hiệu quả. Điều trị triệu chứng một cách chuẩn mực Montalescot G, et al. Eur Heart J. 2013;34:2949-3003. Steg PG et al. PLoS ONE. 2012;7(5):e36284. Bệnh ĐMNB = Bệnh Động mạch ngoại biên – CTMNTQ =Cơn thiếu máu não thoáng qua Các bệnh đi kèm ở BN Bệnh tim TMCB ổn định Tất cả bệnh nhân Đau thắt ngực Không có đau thắt ngực 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Tăng huyết áp (%) ĐTĐ (%) RLLM (%) Bệnh ĐMNB (%) TC đột quỵ (%) TC CTMNTQ (%) Suy tim TC rung nhĩ Hen, COPD (%) Quan điểm mới dành cho các khuyến cáo Giảm đau thắt ngực • Dựa trên thói quen hơn là bằng chứng • Có nhiều dữ liệu dựa trên chứng cứ và hiện đại hơn cho các thuốc hàng thứ hai • Bệnh sinh hoặc đặc điểm bệnh nhân hay bệnh đồng mắc chưa được xem xét • Đến lúc phải thay đổi? Quan điểm mới dành cho các khuyến cáo Giảm đau thắt ngực Tính linh động của TIẾP CẬN KIM CƯƠNG theo đặc điểm bệnh nhân và bệnh đồng mắc Tính linh động của TIẾP CẬN KIM CƯƠNG theo đặc điểm bệnh nhân và bệnh đồng mắc Tóm tắt 1. Điều trị nội khoa tối ưu đóng vai trò nền tảng và xuyên suốt nhằm tái lập cán cân cung cầu ôxy/năng lượng, ổn định mảng xơ vữa. 2. Quan điểm toàn diện hơn về bệnh sinh vớithiếu máu cục bộ là trung tâm và tiếp cận chuyển hóa giúp tối ưu hóa điều trị. 3. Tiếp cận kim cương với quan điểm cá thể hóa điều trị là cách tiếp cận hiện đại, phù hợp với thực hành lâm sàng.