Bài giảng Điều trị suy tim (CRT) với tạo nhịp nhĩ phải và thất trái (LV-Only)

VNHRS 07-2018LV Only Trần Thống1, Trần Song Giang2, Hoàng Anh Tiến3, Bùi Nguyễn Hữu Văn4 1Northwest Signal Processing, USA; Cty Tâm Thu, Tp Hồ Chí Minh 2Viện Tim Mạch Quốc Gia, BV Bạch Mai, Hà Nội 3BV ĐH Y Dược Huế, Huế 4Viện Tim TpHCM, Tp Hồ Chí Minh VNHRS 2018 07/2018 Điều trị suy tim (CRT) với tạo nhịp nhĩ phải và thất trái (LV-only) 1 LV only VNHRS 07-2018 Disclosure • Ts Trần Thống là thành viên nhà phân phối các thiết bị điều trị nhịp tim BIOTRONIK ở Việt Nam 2 LV only VNHRS 07-20183 The grass is greener on the other side of the mountain? Thảo nguyên bên kia núi có xanh tươi hơn? LV only VNHRS 07-2018 CRT • CRT đã tới Việt Nam từ năm 2000, khi Bs Tạ Tiến Phước, Viện Tim Mạch QG, Bạch Mai, dùng splitter với máy tạo nhịp 2 buồng chia dây thất ra làm 2. • Đến nay, kỹ thuật CRT đã trở thành “thường quy” với máy 3 buồng (CRT-P hay CRT-D) với 3 dây điện cực (A, RV, LV) được cấy, BN cần – Đã được điều trị dược tối ưu – Block nhánh trái (LBBB) – Độ rộng QRS >120 ms (nữ) và > 150 ms (nam) – Suy tim NYHA II-IV • Ở Âu-My, với NYHA IV có đòi hỏi thêm là đánh giá là BN còn có thể sống >1 năm. Điều kiện này là tại vì có thể đưa vào danh sách ghép tim (heart transplant) hay dùng máy trợ thất trái (left ventricular assist device, LVAD). • Ở VN, nên tiến hành CRT cho BN ở cấp IV, vì khó có các chọn lựa kia 4 LV only VNHRS 07-2018 Dây thất trái • Dây thất trái thường được đưa qua cửa xoang vành (coronary sinus) luồn ra tĩnh mạch vành để được cố định trong tĩnh mạch bên ngoài thất trái. Với cố định thụ động trong tĩnh mạch vành, ngưỡng tạo nhịp thường cao. • Nếu không thành công, có thể cấy dây điện cực thượng tâm mạc nhưng cần phẩu thuật. • Gần đây có thêm cấy dây thất trái được đưa qua vách liên nhĩ xuống LV. BN sẽ cần thuốc chống đông trường kỳ! 5 LV only VNHRS 07-2018 Dây thất trái • Tạo nhịp thất trái nhiều khi có ngưỡng cao • Vì CRT hiệu quả đòi hỏi phải tạo nhịp 2 thất (bi-V) hầu như 100% (>95% tối thiểu), thời gian hoạt động (dự tính) máy CRT thường ngắn – Biotronik: CRT-P 9,7 năm, CRT-D 7,6 năm với các thế hệ máy mới Evity 8 và Intica 7. – So sánh với máy tạo nhịp 1 buồng, >15 năm, 2 buồng 12 năm! ICD 10,1/ 9,2/ 8,5 năm. • Khi BN có ngưỡng thất cao, ở thất trái (đa số) hay thất phải, thời hoạt động thực tế các máy sẽ giảm đáng kể. 6 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Longevity (yrs) Biotronik E series CRT-P Longevity Histogram number cum Number of devices: 17 Average Longevity: 10.62 yrs Median Longevity: 10.74 yrs Catalog: 8.8 yrs LV only VNHRS 07-2018 LV-only • Với các BN CRT có LBBB, gặp ngưỡng thất cao, chuyển qua chỉ tạo nhịp thất trái (LV-only) là một hướng giải quyết sự kiện thời gian hoạt động máy bị giảm. – Với LV-only, chỉ có xung LV được phát. Ở RV có sóng dẫn truyền từ nhĩ xuống. Do đó cả 2 thất đều có sóng khử cực! – Áp dụng ngay cả khi ngưỡng LV cao, vì sẽ tiết kiệm xung RV! 7 LV only VNHRS 07-2018 LV-only • Trong bài này để dùng LV-only trong các máy Biotronik sẽ cần bật lên – Brady: LV Mode Switch: bi-V – Triggering: RVs+PVC 1 Triggering: RVs+PVC • Triggering: Khới kích thất trái khi nhận cảm ở RV cùng lúc ức chế xung RV – LV T-wave protection • Ở VN chỉ các máy CRT Biotronik có LV-only. – Với các máy khác, phải giả dạng LV-only với tạo nhịp bi-V với biên độ xung thất phải giảm thấp (thí dụ 0,2V @ 0,1 ms). – Vì có sensing thất phải, máy có thể nhận lầm là có nhịp nhanh khi có xung (không hiệu quả) và có sóng R gần. 8 1. Trừ interpolating PVC LV only VNHRS 07-2018 LV-only • Các câu hỏi cần được trả lời về LV-only – Có an toàn? – Hiệu quả CRT: Có bắng biV? – Tăng thời gian hoạt động máy? 9 LV only VNHRS 07-2018 An toàn LV-only • Quan tâm: phát xung vào sóng T sẽ tạo rung thất! • Cơ bản tạo nhịp là ức chế xung khi có sóng R được phát hiện ở cùng kênh điện tim. – Về phương diện này, không có nhận cảm ở thất trái mà phát bi-V hay Vs response (Medtronic) đã không tuân thủ điều kiện này! – Ở VN chỉ có các máy Biotronik có LV T-wave protection! 10 X LV only VNHRS 07-2018 An toàn LV-only • Ở VN các máy CRT của Medtronic và St Jude (Abbott) không có nhận cảm ở thất trái, nên nếu tạo nhịp “LV-only” (bằng cách dùng biên độ RV thấp) là tạo nhịp mù ở thất trái với ký hiệu NASPE/BPEG – Medtronic với RV sense response: DLVDRV(IA+TA->LV + TRV->LV ) thiếu ILV! • Chỉ có các máy CRT của Biotronik, nhờ có nhận cảm ở thất trái và với (RVs+PVC) trigger + LV T-wave protection đạt – (A+LV) (A+RV+LV) (IA+ILV+TA->LV+TRV->LV) = (DTD)LV 11 LV only VNHRS 07-2018 An toàn LV-only • Nhờ đạt (DTD)LV các máy CRT Biotronik có thể tạo nhịp LV-only an toàn • Tránh áp dụng LV-only với các máy khác ở VN vì thiếu ILV – Với CRT-D có thể áp dụng “tương đối” an toàn vì máy có thể phá các cơn rung thất do máy gây nên. • Tuy nhiên về phương diện y-đức, không nên. Loạn nhịp sẽ giảm tuổi thọ BN, giảm thời gian hoạt động máy và sốc sẽ gây đau đớn cho BN Nên chấp nhận thời gian hoạt động ngắn! • Trừ nghiên cứu NORDIC ICD (Baensch, European Heart J, 2015) dùng các ICD Biotronik với 8 sốc 40J, chúng tôi chưa biết có nghiên cứu nào đạt 100% hiệu quả phá rung! Do đó với các CRT-D khác, vẫn có nguy cơ tử vong! 12 LV only VNHRS 07-2018 Các BN VN • Trong bài này chúng tôi xin báo cáo về 3 BN VN đã được cấy máy CRT-P , từ 3 BV, đã được chuyển từ bi-V sang LV-only do ngưỡng thất cao – BN A, nữ, 1946. Cấy Evia HF-T 10/2012. Chuyển sang LV-only 04/2015 do ngưỡng RV cao. Đã có 7 kiểm tra máy sau đó. – BN B, nam, 1949, cấy Etrinsa 8 HF-T 11/2016. LV-only 07/2017 do ngưỡng LV cao. Đã có 1 kiểm tra máy sau đó. – BN C, nữ, 1954. Cấy Etrinsa 8 HF-T 04/2017. LV-only 06/2017 do ngưỡng LV cao. Đã có 1 kiểm tra máy sau đó 13 LV only VNHRS 07-2018 Hiệu quả LV-only • Boriani, và c.s. (Am Heart J, 2010) trong nghiên cứu B-LEFT HF đã có báo cáo là 86 BN được tạo nhịp LV-only đạt hiệu quả không thua 90 BN với tạo nhịp bi-V. Nghiên cứu dùng CRT-D và kéo dài 6 tháng. • De Lurgio, và c.s. (HFDA 2007), Rao và c.s. (Circulation, 2007) trong nghiên cứu DECREASE-HF có kết quả là LV-only tương đương với bi-V. Tối ưu hóa thời gian nhĩ-thất có thể tăng hiệu quả thêm đôi chút. Các BN CRT-D được theo dõi 6 tháng. • Kaykhin, và c.s. (Europace, 2011) đã có nghiên cứu 55 BN CRT-D với hiệu quả CRT tốt, dùng bi-V với biên độ xung RV thấp. Theo dõi 3 tháng. • Lưu ý là các nghiên cứu ở Âu-Mỹ dùng CRT-D vì đây là đa số máy CRT được dùng. Với CRT-D an toàn chỉ là yếu tố phụ như đã được bàn. 14 LV only VNHRS 07-2018 Hiệu quả LV-only • Cả 3 BN VN trước đây đã được điều trị tốt với bi-V, với LV-only vẫn khỏe, chứng tỏ là LV-only không thua bi-V. – Thí dụ BN A 15 2 ngày sau khi cấy máy 2,6 năm bi-V LV -0 LV- 3 năm 90-100n/p 70-80 n/p 70-80 n/p Đã điều chỉnh sensor LV only VNHRS 07-2018 Thời gian hoạt động LV-only 16 • BN A – Thời gian hoạt động dự tính Evia HF-T là 8,8 năm với tạo nhịp 100% 2,5V@ 0.4ms ở cả 3 kênh. Nếu LV-only từ đầu sẽ còn dài hơn! -2,6 năm 3,0 năm LV only VNHRS 07-2018 Thời gian hoạt động LV-only • BN B: – Khi chuyển qua LV-only: trước 10,3 năm; sau 11,1 năm. – Kiểm tra 8 tháng sau: trước 9,8 năm, sau 10 năm. Lý do giảm là do nhiều cơn loạn nhịp ở nhĩ và thất máy phải thức dậy nhiều? • BN C – Khi chuyển qua LV-only: trước 8,5 năm, sau 10,9 năm. – Kiểm tra 12 tháng sau: 12,1 năm. 17 LV only VNHRS 07-2018 Kết luận I • Trong các máy CRT (CRT-P và CRT-D) Biotronik, LV-only – An toàn, nhờ đạt (DTD)LV. – Hiệu quả. Cho tới nay đã có 3 BN được chuyển từ bi-V sang LV-only và cả 3 tiếp tục có sức khỏe tốt, như khi tạo nhịp bi-V. – Tăng thời gian hoạt động. So với thời gian dự tính, 8,8 năm, • Thời gian hoạt động thường gần hay hơn thời gian dự tính máy 2 buồng và có thể gần máy 1 buồng! 18 LV only VNHRS 07-2018 Kết luận I • Sẽ cần các BS có BN mang máy CRT Biotronik hỗ trợ để có một nghiên cứu để – Xác định hiệu quả – Tim hiểu các giới hạn. 19 LV only VNHRS 07-2018 Kết luận I • Khi mới soạn bài, chúng tôi nghĩ là đến đây sẽ xong. 20 LV only VNHRS 07-2018 Phân tích số liệu BN A • Với BN A đã có 3 năm số liệu với 7 kiểm tra máy. • Chúng tôi đã phân tích các số liệu để tìm hiểu thêm về LV-only. • Một thống kê chỉ có trong các báo cáo Evia HF-T (bị quên trong báo cáo các thế hệ sau, nhưng còn trong màn hình programmer) là – Ax-Vs distribution 21 LV only VNHRS 07-2018 Ax-Vs distribution • Ở thời điêm chuyển qua LV-only, thống kê 198 ngày tạo nhịp bi-V trước đó, sau 2,6 năm bi-V 22 Số liệu trên là từ sensing test cách 6 giờ, kéo dài 35 chu kỳ, với AVD=300 ms và sense compensation (-45 ms). Vs ở đây là RVs! Đây là đo nhịp nội tại! Do Wenckebach? LV only VNHRS 07-2018 Ax-Vs distribution • Cần điều chỉnh sensor chuẩn để giảm tạo nhịp nhĩ • Vì tỷ lệ Ap thấp, nên chúng ta chỉ cần theo dõi sự thay đổi của As-Vs, và quan tâm nhịp đến 110 n/p vì BN không có nhịp cao 23 Trước Sau Mới nhất LV only VNHRS 07-2018 As-Vs distribution 24 152 213 256 411 726 1110 LV only VNHRS 07-2018 As-Vs distribution 25 • Kể từ ngày 8/06/2016, 411 ngày sau khi bật LV-only lên, lưu ý là sóng RV bây giờ xuất hiện gần đúng với thời gian AV delay, As-LVp • Như vậy là sóng khử cực ở RV hầu như đồng bộ với xung ở LV! • Hiện tượng này vẫn tiếp tục ngay cả khi AVD được thay đổi! LV only VNHRS 07-2018 As-Vs distribution 26 • Với LV-only, 1. Sóng RV chỉ có thể trễ hơn xung LV thời gian dẫn truyền từ LVp sang RV khoảng 160 ms. 2. Nếu sóng RV tới sớm, thì nhờ (RVs + PVC) trigger, xung LV được phát ngay sau đó – Trường hợp #1 trên không được tốt về phương diện huyết động, do đó – Hệ thần kinh tự động (ANS) đã điều chỉnh thời gian As-RVs để gần bằng As-LVp ANS đã tự động tối ưu hóa khoảng thời gian As-RVs! LV only VNHRS 07-2018 ANS • Với CRT kinh điển, dùng bi-V, hệ thần kinh tự động (Autonomic Nervous System, ANS) hầu như không có đóng góp gì trong điều chỉnh dẫn truyền, vì máy đã quyết định khi nào phát xung ở RV và LV. – Ở trong hộc 80, ANS đang cố gắng tối ưu hóa “thử” nhiều khoảng As-RVs khi không có bi-V. • Với LV-only, ANS sẽ cố gắng điều chỉnh thời gian dẫn truyền ở RV để đạt mức huyết động “tốt” với xung LV của máy. – Động cơ thúc đẩy ANS : huyết động tốt! – Và trong BN A, ANS đã cần gần 1 năm để “học” thành công! – ANS đã giới hạn sóng RV đến gần xung LV! Có vẻ sớm hơn một chút! Có thể tùy vị trí điện cực LV! • Khi RVs tới trước AVD, xung LV thật ra là do RVs trigger! 27 Sau 2,6 năm bi-V Sau 1,1 năm LV-only LV only VNHRS 07-2018 ANS 28 % LV-only % RVs trigger % LV-only % RVs trigger Phấn lớn LVp là do LV-only. Khi nhịp tăng thì RVs trigger tăng. Cần giảm AVD ở nhịp cao một chút! Số xung LV được phát Số xung được khởi kích có RVs, do đó có RVs trigger LV only VNHRS 07-2018 Kết luận từ BN A • Với LV-only, (DTD)LV , ANS đã tối ưu hóa thời gian giữa 2 thất! – Tốt hơn chương trình trong máy vì là một closed-loop (vòng vào lại)! • Có thể phải mất >1 năm tạo nhịp (DTD)LV mới luyện được ANS! 29 TT - CLS; 11/2007 29 Áp thụ quan Hệ phó giao cảm Hệ giao cảm Các hocmon LV only VNHRS 07-2018 Chương trình nghiên cứu • Đây là một dịp để cộng đồng nhịp VN có một chương trình nghiên cứu có tầm vốc quốc tế! – Có đạt sự tối ưu hóa thời gian As-RVs như với BN A? • Vậy xin mời các anh chị BS có BN đã được cấy máy CRT-P và CRT-D Biotronik tham gia chương trình nghiên cứu để tìm hiểu thêm về LV-only. BN đã cấy rồi OK! – Lợi ích cho BN: kéo dài thời gian hoạt động của máy và về lâu dài CRT hiệu quả hơn! – Sẽ cần làm đúng bài bản để có thể đăng báo cáo • có sự đồng thuận của hội đồng y-đức BV, • BN ký giấy tham gia nghiên cưu – Cần kiểm tra máy cách 3 tháng BN ở gần BV? – Cần theo dõi sức khỏe với kiểm tra toàn diện sau mỗi năm đề tài nghiên cứu? 30 LV only VNHRS 07-2018 Chương trình nghiên cứu • Nghiên cứu sẽ kéo dài 2-3 năm – Endpoint: đạt tối ưu hóa As-RVs. • Tiêu chuẩn chọn BN – BN đang mang máy CRT Biotronik với hiệu quả tốt, hoặc – BN de-novo đạt tiêu chuẩn CRT chuẩn • Sẽ theo dõi 2 nhóm de-novo và bi-V trước đây – Thời gian RVs-LVs > 80 ms dấu hiệu vị trí LV tốt. • Có cần thiết hay chỉ ảnh hương thời gian đạt tối ưu? – Nút xoang tương đối tốt, không có nhiều loạn nhịp nhanh 31 LV only VNHRS 07-2018 Chương trình nghiên cứu • Vì cần kỹ thuật viên của Cty Tâm Thu kiểm tra máy và gửi đầy đủ số liệu, sẽ giới hạn BN từ các BV ở trong vùng Hà Nội và Tp Hồ Chí Minh. – Ở các tỉnh, BS muốn tham gia sẽ cần được huấn luyện lập trình theo đúng phương pháp được các KTV Tâm Thu áp dụng hầu có báo cáo đầy đủ! 32 LV only VNHRS 07-2018 Chương trình nghiên cứu • Vì số BN CRT ở VN, tương đối nhỏ (so với ở Âu-Mỹ), đây chỉ nên xem là một “pilot study”. 33 LV only VNHRS 07-2018 Bàn luận • Tạo nhịp bi-V trong BN LBBB với dẫn truyền tốt, là một sai lầm? vì đã cản hoạt động của ANS? • Bi-V cần khi BN có block nhĩ-thất, hay loạn nhịp nhanh ở nhĩ (rung nhĩ)? 34 Sau 2,6 năm bi-V LV only VNHRS 07-2018 Bàn luận • Tại sao vai trò của ANS không được phát hiện trước đây trong các nghiên cứu LV-only? • Các nghiên cứu ở trang 14, quá ngắn! Chỉ kéo dài 3-6 tháng. Với BN A đã phải chờ gần 1 năm mới thấy rõ và thiếu biểu đồ As-Vs! 35 LV only VNHRS 07-2018 Bàn luận • Lưu ý là AVD dài hơn dẫn truyền RV đôi chút! – Kaykhin (Europace 2011) đề nghị dùng AVD bằng 70% dẫn truyền RV, có nghĩa là AVD ngắn hơn! • Đây chỉ là tối ưu hóa ngắn hạn! – Trong Medtronic AdaptivCRT LV-only điều chỉnh thường xuyên thời gian phát xung LV để giữ tỷ lệ 70% có thể có hại hơn là lợi, vì ANS cứ phải thay đổi điều chỉnh! • Nhớ phải mất 1 năm mới luyện ANS được, và AVD khoảng 100-110% Ax-RVs, không phải 70%! – Cứ thay đổi giữa bi-V và LV-only vì thiếu LVs? – rồi lại thay đổi AVD khi LV-only sẽ giảm đến khi AVD quá ngắn? Do đó trong tương lai có thể sức khỏe suy sụp? – ngoài ra không bảo đảm không phát xung vào sóng T của LV! 36 LV only VNHRS 07-2018 Bàn luận • BN C được kiểm tra 12 tháng sau khi chuyển qua LV-only. • Kết quả không tốt bằng BN A. – Ước tính sẽ cần thêm 3-6 tháng để luyện ANS thành công. 37 358 LV only VNHRS 07-2018 Bàn luận • Có thể là hiệu quả với BN C chậm vì khoảng RVs-LVs ở BN này ngắn hơn là với BN A vì vị trí LV không tốt bằng? – Khi tìm thời gian As-Vs tối ưu, ANS cần phải kéo ra khoảng dài thì mới bắt được AVD. 38 06/2017- bắt đầu LV-only 06/201804/2017 06/2018 135 LV only VNHRS 07-201839 Nhìn về Mt Hood từ miền Đông Oregon – đất cằng cỗi. Thảo nguyên miền Tây Oregon xanh tươi! CRT hiệu quả tốt ở bên kia núi bi-V! LV only VNHRS 07-2018 Xin cảm ơn quan tâm theo dõi 40