Bài giảng Điều trị viêm gan siêu vi C ở bệnh nhân bệnh thận mạn trong thực tế lâm sàng của Việt Nam

MEDIC Điều trị viêm gan siêu vi C ở bệnh nhân bệnh thận mạn trong thực tế lâm sàng của Việt Nam PGS.TS.BS. Phạm Thị Thu Thủy Trung tâm Y khoa Medic, TP. Hồ Chí Minh NỘI DUNG I, Liên quan giữa HCV và bệnh thận mạn. II, Tại sao phải điều trị viêm gan C/bệnh thận mạn. III, Điều trị HCV/CKD. - Thế Giới. - Việt Nam. IV, Bệnh án minh họa điều trị HCV/CKD. V, Kết luận. HCV ở các đối tượng đặc biệt. I, Liên quan giữa HCV và bệnh thận mạn. Tỉ lệ mắc bệnh thận mạn trên toàn cầu Tình trạng nhiễm HCV ở bệnh nhân lọc máu Hà Nội Hải Phòng Đà Nẵng Khánh Hòa Cần Thơ Tổng n 100 100 100 125 150 575 HCV Ab/Ag (+) 43.0% 11.0% 32.0% 32.8% 17.3% 26.6% HCV RNA (+) 90.7% 54.5% 68.8% 73.1% 61.5% 73.9% T.bình Viral Load Log10IU/ml 5.0 3.4 4.2 4.6 4.7 4.6 Đặc điểm bệnh nhân có nhiễm HCV Tuổi trung bình 49.4 25.2 44.2 46.4 49.4 45.7 Giới, % nam 51.2% 45.5% 68.8% 63.4% 57.7% 58.8% Số năm lọc máu 7.3 (2-16) 1.8 (1-2) 3.9 (1-8) 2.8 (1-8) 3.3 (1-9) 4.4 (1-16) Tiền sử truyền máu 90.7% 0% 100% 82.9% 69.2% 80.4% Số năm truyền máu 7.7 (1-25) n/a 4.2 (1-30) 3.7 (1-30) 3.5 (1-9) 5.2 (1-30) Tiền sử có phẫu thuật 30.2% 0% 21.9% 61.0% 80.8% 43.1% Công bố: Plos One (2012) 7(6);e39027 Nguy cơ nhiễm HCV ở BN chạy thận • Nguy cơ gấp 5 lần so với bình thường • Nguy cơ nhiễm tùy vào: - Số năm chạy thận. - Số lần dùng chế phẩm từ máu. - Tình trạng dùng thuốc tiêm, truyền. - Tiền căn ghép tạng. Finelli et al. Semi Dial 2015;18: 52-61 1 2 3 4 5 GIAI ĐOẠN CKD ≥90 60–89 30–59 15–29 <15 hoặc lọc thận GFR (mL/min/1.73 m2) Bình thường GFR giảm nhẹ GFR giảm vừa GFR giảm nặng GFR giảm rất nặng ESRD 4.5% 4.5% 5.8% 8.3% 9.6% Severity Tỉ lệ mắc HCV gia tăng với giai đoạn bệnh thận mạn Tỉ lệ nhiễm HCV trên bệnh nhân bệnh thận mạn tại Đài Loan (N=4,185) Lee J-J et al. PLoS One. 2014;9:e100790. HCV mạn là một bệnh hệ thống Biểu hiện “ngoài gan” thứ phát của HCV Da Porphyria cutanea tarda Lichen planus Huyết học Non-Hodgkin’s lymphoma Khớp Viêm đa khớp Đau khớp Thận Viêm thận cầu thận Suy giảm chức năng thận Thần kinh/ Nhận Thức Mệt mỏi Suy giảm nhận thức Bệnh thần kinh HCV ảnh hưởng đến gan Chuyển hóa Kháng Insulin ĐTĐ Tim mạch Đột quỵ Bệnh tim TMCB XVĐM Thường gặp và/hoặc biết rõ Không thường gặp và/hoặc không biết rõ 1, KDIGO 2017 Draft clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis, evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease. www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines 2, World Health Organization guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. 3, Urging dialysis providers and facilities to assess and improve infection control practices to stop hepatitis C virus transmission in patients undergoing hemodialysis. www.emergency.cdc.gov/han Mối quan hệ giữa HCV và CKD có thể liên quan đến nhiều cơ chế khác nhau Lucas GM et al. J Infect Dis. 2013;208:1240-1249. HCV liên quan đến kích hoạt miễn dịch và phức hợp miễn dịch GN Bệnh gan tiến triển, liên quan đến nhiễm HCV lâu dài, có thể dẫn tới hội chứng gan thận HCV có mối liên hệ với gia tăng nguy cơ đái tháo đường, là nguyên nhân hàng đầu của CKD và ESRD Mối quan hệ quan sát thấy giữa HCV và CKD có thể liên quan với việc dùng heroin hoặc cocaine, địa vị xã hội thấp, và các yếu tố khác liên quan tới gia tăng nguy cơ CKD và ESRD HCV được xem là nguyên nhân và hậu quả quan trọng của CKD , aBefore effective screening of blood donors for HCV was instituted HCV là nguyên nhân dẫn đến CKD: •HCV là nguyên nhân quan trọng của một vài dạng bệnh thận cầu thận, đặc biệt là viêm cầu thận màng tăng sinh HCV là hậu quả của việc điều trị CKD •Truyền máua •Lây nhiễm trong BV tại đơn vị lọc máu •Lây nhiễm qua thận ghép Nhiễm HCV phổ biến trên BN CKD giai đoạn 5 và BN có ghép tạng hơn là trên dân số chung Accessed April 7, 2017 Benefits of Curing HCV Extend Beyond the Liver Cure Improved clinical outcomes[1-3] Hepatic Extrahepatic Decreased transmission[1] 1, Smith-Palmer J, et al. BMC Infect Dis. 2015;15:19. 2, Negro F, et al. Gastroenterology. 2015;149:1345-1360. 3. George SL, et al. Hepatology. 2009;49:729-738. Reduction in: Cirrhosis Decompensation HCC Transplantation Improvement in: All-cause mortality Quality of life Malignancy Diabetes, insulin resistance, renal/cardiovascular outcomes Neurocognition II, Tại sao phải điều trị viêm gan C/bệnh thận mạn. Nhiễm HCV liên quan đến tỉ lệ tiến triển tới ESRD cao hơn 0.5 0.3 0.2 0.1 0.0 0 1 2 3 4 5 6 0.6 % T ỉ s ố m ớ i m ắ c d ồ n Số năm theo dõi 0.4 Lọc thận, HCV (–) Lọc thận, HCV (+) Tử vong, HCV (–) Tử vong, HCV (+) Nhiễm HCV - Không nhiễm HCV - Tỉ số mới mắc ước tính trong 5 năm của ESRD 38.4% 52.6% Lee J-J et al. PLoS One. 2014;9:e100790. Một NC đoàn hệ tiến cứu trên BN CKD Đài Loan (n=4,185) được đăng ký vào chương trình chăm sóc toàn diện CKD nhằm đánh giá mối quan hệ giữa nhiễm HCV và nguy cơ tiến triển đến ESRD BN nhiễm HCV có tổn thương thận nặng luôn là nhóm đối tượng khó-điều-trị Thử thách điều trị Sự thanh thải của thận •Rối loạn chức năng thận có thể thay đổi sự thanh thải của thận, ảnh hưởng đến sự đào thải của một vài loại thuốc Dữ liệu giới hạn trên lợi ích của thuốc •BN HCV mạn tính và CKD giai đoạn 4 hoặc 5 luôn bất lợi do thiếu dữ liệu lâm sàng trong việc điều trị HCV III, Điều trị HCV/CKD trên thế giới và Việt Nam. DAA AGENTS: DOSE, CLEARANCE, AND USE IN CKD AND ESRD PATIENTS Treating Infection in Patients with CKD. Pedraza, Ladino, and Roth. CLINICAL LIVER DISEASE, VOL 9, NO 3, MARCH 2017 Điều trị HCV ở bệnh nhân bệnh thận mạn 1, 2, 3. Điều trị HCV ở bệnh nhân bệnh thận mạn 4, 5. Tình trạng Xử trí CrCl 50-80 mL/phút - Điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường CrCl 30-50 mL/phút - Điều chỉnh liều PegIFN -2a 180 g/tuần, hoặc PegIFN -2b 1 g/kg/tuần và RBV 200-400mg/ngày với kiểu gen 2, 3, 6 - Sử dụng DAAs để điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường: CrCl < 30 mL/phút và lọc máu chu kỳ - Điều chỉnh liều PegIFN -2a 135 g/tuần, hoặc PegIFN -2b 1 g/kg/tuần và RBV 200 mg/ngày cho kiểu gen 2, 3, 6 - Chỉ sử dụng các DAAs: + Elbasvir 50mg/Grazoprevir 100mg x 12 tuần cho kiểu gen 1, 4 + OBV/PTV/r+DSV x 12 tuần cho kiểu gen 1b + OBV/PTV/r+DSV + RBV (200mg/ngày) cho kiểu gen 1a Ghép thận - Người bệnh đã ghép thận: không có chỉ định điều trị với interferon. - Người bệnh chuẩn bị ghép thận: điều trị viêm gan C trước ghép thận. Điều trị viêm gan vi rút C ở người bệnh có bệnh thận mạn tính HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Phân bố kiểu gen HCV ở Châu Á Dịch tễ của nhiễm HCV trên thế giới: Cập nhật của phân bố kiểu gen HCV Petruzziello A et al. World J Gastroenterol 2016 September 14; 22(34): 7824-7840 Phân bố kiểu gen Kiểu gen Tỉ lệ 1 113 (46,6%) 1a 79 (32,6%) 1b 34 (14 %) 2 19 (7,9%) 2a 6 (2,5%) 2m 13 (5,4%) 6 110 (45,5%) 6a 25 (10,3%) 6e 52 (21,5%) 6h 27 (11,2%) 6k 1 (0,4%) 6l 3 (1,2%) 6o 2 (0,8%) Thu Thuy et al., Abstracts 1634. HEPATOLOGY, Volume 68, October 2018, Supplement 1. SỰ LƯU HÀNH CAO CỦA NHIỄM HCV Ở VÙNG NÔNG THÔN ĐỒNG BẰNG SÔNG CỬU LONG VIỆT NAM 1, Điều trị HCV kiểu gen 1 của BN bệnh thận mạn ở Việt Nam Recommendations for Patients With CKD Stage 1, 2, or 3: No dose adjustment is required when using DAA Patients With CKD Stage 4 or 5 (eGFR <30 mL/min or End-Stage Renal Disease) - Daily fixed-dose combination of elbasvir (50 mg)/grazoprevir (100 mg): 1a, 1b. - Daily fixed-dose combination of glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg): 1. Last Updated: May 24, 2018 CrCl 50-80 mL/phút: Điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường. CrCl 30-50 mL/phút: Sử dụng DAAs để điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường CrCl < 30 mL/phút và lọc máu chu kỳ: - Elbasvir 50mg/Grazoprevir 100mg x 12 tuần cho kiểu gen 1, 4 - OBV/PTV/r+DSV x 12 tuần cho kiểu gen 1b - OBV/PTV/r+DSV + RBV (200mg/ngày) cho kiểu gen 1a Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2016 Vấn đề thuốc: Thuốc có sẵn. Hiệu quả, dung nạp. Thời gian dùng. Giá Thuốc điều trị cho Genotype 1/CKD THỰC TẾ Ở VIỆT NAM Ombitasvir-Paritaprevir-Ritonavir and Dasabuvir in GT1 & Renal Disease RUBY-I: Baseline Results RUBY-I: SVR 12 Rates* Pockros PJ, et al. 50th EASL. 2015; Abstract L01. 85/88 91/91 12/12 2/2 9/9 1/1 2/2 Drug Dosing Ombitasvir-Paritaprevir-Ritonavir (25/150/100 mg once daily) + Dasabuvir: 250 mg twice daily Ribavirin for patients not on hemodialysis: 200 mg once daily Ribavirin for patients on hemodialysis: 200 mg given 4 hours before each hemodialysis session 3D = Ombitasvir-Paritaprevir-Ritonavir and Dasabuvir; RBV = ribavirin; EOT = end of treatment PEG-IFN +/- Low-dose RBV (200 mg/day) in HCV GT1 on Hemodialysis HELPER-1 Trial: Results Virologic Responses Liu CH, et al. Ann Intern Med. 2013;159:729-38. Drug Dosing Peginterferon alfa-2a: 135 µg once weekly Ribavirin: 200 mg daily 66/103 34/102 90/103 86/102 53/103 37/102 2, Điều trị HCV kiểu gen 2 và 6 của BN bệnh thận mạn ở Việt Nam Recommendations for Patients With CKD Stage 1, 2, or 3: No dose adjustment is required when using DAA Patients With CKD Stage 4 or 5 (eGFR <30 mL/min or End-Stage Renal Disease): Daily fixed-dose combination of glecaprevir (300 mg)/pibrentasvir (120 mg): 2,6 Last Updated: May 24, 2018 CrCl 50-80 mL/phút: Điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường. CrCl 30-50 mL/phút: - Sử dụng DAAs để điều trị như với mức lọc cầu thận bình thường. - Điều chỉnh liều PegIFN -2a 180 g/tuần, hoặc PegIFN -2b 1 g/kg/tuần và RBV 200-400mg/ngày với kiểu gen 2. CrCl < 30 mL/phút và lọc máu chu kỳ: Điều chỉnh liều PegIFN -2a 135 g/tuần, hoặc PegIFN -2b 1 g/kg/tuần và RBV 200 mg/ngày cho kiểu gen 2, 6 Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2016 Thuốc điều trị cho Genotype 2 & 6 /CKD THỰC TẾ Ở VIỆT NAM Vấn đề thuốc: Thuốc có sẵn. Hiệu quả, dung nạp. Thời gian dùng. Giá Treatment of HCV Genotype 2 in Patients Receiving Hemodialysis Treatment-naive patients with HCV genotype 2 infection received a 24- week course of peginterferon alfa-2a (135 mcg 1x/week with or without ribavirin 200 mg once daily. Liu CH, Liu CJ, Huang CF, et al. Gut. 2015;64:303-11. SVR của HCV genotype 6 điều trị 24 tuần Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580 Zhou YQ et al. J Viral Hepat 2011; 18 (8): 595-600 Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018 20 100% 80 60 40 70% 79% 81,8% 72% 79% p = 0,45 p = 0,46 S V R Lam KD Zhou YQ Thu Thuy n = 60 n = 24 n = 105 PegINF/RBV 48 tuần 24 tuần Russo MW, et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:1610-5. Interferon Monotherapy for HD Patients with Chronic HCV Analysis of the Literature on Efficacy (SVR) Analysis of 8 Studies Using INF-alfa 2b Monotherapy 3 million units 3x/week HD: Hemodialysis Fabrizi F, et al. J Viral Hepat. 2014;21:314-24. Peginterferon + Ribavirin for HCV in Hemodialysis Patients Meta-Analysis of the Literature on Efficacy Analysis of 11 Studies (287 patients) Using PEG alfa-2a/PEG alfa-2b + RBV • < 1% grazoprevir và elbasvir được bài tiết qua thận • NC phase 1 chứng minh rằng không cần điều chỉnh liều trên bn CKD • EBR/GZR an toàn và hiệu quả trên bệnh nhân có bệnh thận mạn giai đoạn 4/5 , bao gồm cả những bệnh nhân lọc máu trong nghiên cứu C-SURFER 3, CÓ THỂ XỬ DỤNG EBR/GZR CHO BN HCV GENOTYPE 2 & 6 BỆNH THẬN MẠN 4/5 Ở VIỆT NAM ? 1. Yeh WW, et al. Hepatology 2014; 60(suppl 4): 1940 2. Roth D et al. Lancet. 2015;38:1537-1545. Application for inclusion on the WHO Model List of Essential Medicines (EML) Overall proportion of patients achieving SVR when combining trials for each genotype. Completed Phase 2 clinical trials in HCV genotype 2 infected individuals (intent-to-treat analyses) Application for inclusion on the WHO Model List of Essential Medicines (EML) No Phase 3 trials of grazoprevir/elbasvir in HCV genotype 2 have been conducted Abbreviations: TN, treatment-naïve; TE, treatment-experienced; GT, genotype; RBV, ribavirin; GZR, grazoprevir; EBR, elbasvir; PR, pegylated interferon; VF, virological failure; LTFU, lost to follow up; WC, withdrawn consent Application for inclusion on the WHO Model List of Essential Medicines (EML) TN, treatment-naïve; TE, treatment-experienced; GT, genotype; RBV, ribavirin; GZR, grazoprevir; EBR, elbasvir; PR, pegylated interferon; VF, virological failure; LTFU, lost to follow up; WC, withdrawn consent Completed Phase 2 clinical trials in HCV genotype 6 infected individuals (intent-to-treat analyses) Application for inclusion on the WHO Model List of Essential Medicines (EML) TN, treatment-naïve; TE, treatment-experienced; GT, genotype; RBV, ribavirin; GZR, grazoprevir; EBR, elbasvir; PR, pegylated interferon; VF, virological failure; LTFU, lost to follow up; WC, withdrawn consent Completed Phase 3 clinical trials in HCV genotype 6 infected individuals (intent-to-treat analyses) Rates of sustained virologic response at week 12 after cessation of study therapy. GEORGE ET AL. Hepatology Communications 2018;2:595-606 Elbasvir/Grazoprevir in Asia-Pacific/Russian Participants With Chronic Hepatitis C Virus Genotype 1, 4, or 6 Infection RATES OF SUSTAINED VIROLOGIC RESPONSE AT WEEK 12 AFTER CESSATION OF STUDY THERAPY BY COUNTRY AND GENOTYPE Elbasvir/Grazoprevir in Asia-Pacific/Russian Participants With Chronic Hepatitis C Virus Genotype 1, 4, or 6 Infection GEORGE ET AL. Hepatology Communications 2018;2:595-606 Bệnh nhân nam. Sinh: 1955. Nghề nghiệp: buôn bán tại Cà Mau. Lý do khám bệnh: Điều trị viêm gan C – 12/2016 BỆNH SỬ • BN biết HCV năm 2000: Tự điều trị đông y, thực phẩm chức năng. • Genotype 1b. • 2014---nay: Creatinin: 1,5----2,1 mg/dL (eGFR: 35---50 ml/min)----BS cho uống Ketosteril. • 10/2016 tự uống 28 viên SOF/LED---Creatinin: 2,5 mg/dL (eGFR: 25 ml/min) TIỀN CĂN • Trong gia đình không ai nhiễm HBV, HCV. • Không tiền căn phẫu thuật hay truyền máu. • BN không hút thuốc,uống rượu CASE REPORT 1 IV, Bệnh án minh họa điều trị HCV/CKD. KHÁM LÂM SÀNG • Khám lâm sàng :không phát hiện bất thường • 70 kg (BMI: 26,4) CẬN LÂM SÀNG • HCV RNA: 2,5 + 7E UI/mL- Genotype 1b • AST: 85 IU/L; ALT:102 IU/L; GGT:56 IU/L • Total bilirubin: 0,8mg/100mL • WBC: 5,7 x 109/L; neutrophils: 53% • Haematocrit: 41,5%; haemoglobin: 12,5 g/dL • Tiểu cầu: 212 x 109 /L • Creatinin: 1,4 mg/dL- eGFR: 32 ml/min • Glycemia: 6,2 mmol/L HbA1c= 5,1 % • Albumin:4,3 g /mL • Alpha-fetoprotein: 7 ng/mL • Prothrombine time: 95% • HBsAg(-) AntiHBs:150 UI/mL, AntiHBc(-) • FibroScan: F2(Fs= 8,1 kPa) • US: viêm gan HƯỚ G ĐIỀU TRỊ CHO BN : 1. SOF/LED 2. GZR/EBV 3. SOF/DCV SAU 4 TUẦN • HCV RNA: (-) • AST: 35 IU/L; ALT: 37 IU/L; GGT: 36 IU/L • WBC: 5,2 × 109/L; neutrophils: 51% • Haematocrit: 41,8%; haemoglobin : 12,1 g/dL • Platelets: 198x 109 /L; • Albumin:4 g/100mL • PT: 93% • AFP: 5 ng/mL • Amylase/máu: 450 UI/L • Creatinin: 1,4 mg/dL- eGFR: 35 ml/min • Glycemia: 6,1 mmol/L SAU 8 TUẦN • AST: 75 IU/L; ALT: 96 IU/L; GGT: 48 IU/L • WBC: 4,9 × 109/L; neutrophils: 50% • Haematocrit: 40,8%; haemoglobin : 11,9 g/dL • Platelets: 175x 109 /L; • Albumin:4,1 g/100mL • PT: 93% • AFP: 4 ng/mL • Amylase/máu: 48 UI/L • Creatinin: 1,4 mg/dL- eGFR: 38 ml/min • Glycemia: 6,1 mmol/L SAU 12 TUẦN • HCV RNA: (-) • AST: 34 IU/L; ALT: 34 IU/L; GGT: 28 IU/L • WBC: 5,1 × 109/L; neutrophils: 52% • Haematocrit: 39,9%; haemoglobin : 11,8 g/dL • Platelets: 210x 109 /L; • Albumin:3,9 g/100mL • PT: 94% • AFP: 2 ng/mL • Amylase/máu: 38 UI/L • Creatinin: 1,3 mg/dL- eGFR: 40 ml/min • Glycemia: 5,9 mmol/L. • FibroScan: F2(Fs= 7,9 kPa) • US: viêm gan 4 TUẦN SAU ĐiỀU TRỊ • HCV RNA: (-) • AST: 30 IU/L; ALT: 32 IU/L; GGT: 31 IU/L • WBC: 5,4 × 109/L; neutrophils: 52% • Haematocrit: 41,8%; haemoglobin : 12,1 g/dL • Platelets: 195x 109 /L; • Albumin:4,2 g/100mL • PT: 95% • AFP: 2 ng/mL • Amylase/máu: 37 UI/L • Creatinin: 1,3 mg/dL- eGFR: 45 ml/min • Glycemia: 5,6 mmol/L 12 TUẦN SAU ĐIỀU TRỊ • HCV RNA: (-) • AST: 28 IU/L; ALT: 30 IU/L; GGT: 26 IU/L • WBC: 5,2 × 109/L; neutrophils: 51% • Haematocrit: 42,1%; haemoglobin : 12,9 g/dL • Platelets: 197x 109 /L; • Albumin:4,2 g/100mL • PT: 97% • AFP: 2 ng/mL • Creatinin: 1,3 mg/dL- eGFR: 48 ml/min • Glycemia: 6,1 mmol/L • US; bình thường • FibroScan: 7,1 kPa BÀI HỌC TỪ CASE LÂM SÀNG • Bệnh nhân tự dùng thuốc, không kiểm soát dễ đưa đến tổn thương thận. • Khi nhiễm HCV , bệnh nhân tự điều trị suy giảm chức năng thận. • Điều trị với BS chuyên khoa cho kết quả tốt . CASE REPORT 2 Bệnh nhân nam. Sinh: 1949. Nghề nghiệp: kinh doanh tại Đồng Nai. Bệnh nhân đến khám Medic tháng 3/2016 ------ Muốn điều tri VG C. BỆNH SỬ • Điều trị CHA, tiểu đường từ năm 2000 BV CR. • 2005 bắt đầu chạy thận nhân tạo • 2010 phát hiện nhiễm HCV, genotype 1b, BN không điều trị. • 2016 ------- Medic . TIỀN CĂN • Trong gia đình không ai nhiễm HBV, HCV. • Không tiền căn phẫu thuật hay truyền máu. • BN không hút thuốc,uống rượu KHÁM LÂM SÀNG • Khám lâm sàng :da niêm nhạt, chân phù nhẹ • 65 kg (BMI: 25,2) CẬN LÂM SÀNG • AST: 66 IU/L; ALT:98 IU/L; GGT:54 IU/L • Total bilirubin: 0,9mg/100mL • WBC: 5,8 x 109/L; neutrophils: 52% • Haematocrit: 36,7%; haemoglobin: 9,3 g/dL • Tiểu cầu: 98 x 109 /L • Creatinin: 7,1 mg/dL- eGFR: 8 ml/min • Glycemia: 10 mmol/L HbA1c= 7,4 % • Albumin:3,1 g /mL • Alpha-fetoprotein: 9 ng/mL • Prothrombine time: 85% • HBsAg(-) AntiHBs: 152 U/mL, AntiHBc (-), AntiHCV(+) • FibroScan: F3(Fs= 11,5 kPa) • US: viêm gan, bệnh lý thận mạn • HCV RNA: 1.415.000 IU/mL • Genotype 6h (Sequencing NS5B) HƯỚNG ĐIỀU TRỊ CHO BN: • 1, PegIFN+ RBV (điều chỉnh liều). • 2, GZR/EBV. • 3, GZR/EBV+ RBV. SAU 4 TUẦN • HCV RNA: <15 IU • AST: 34 IU/L; ALT: 36 IU/L; GGT: 32 IU/L • WBC: 4,7 × 109/L; neutrophils: 48% • Haematocrit: 39,2%; Hb : 9,8 g/dL • Platelets: 102x 109 /L; • Albumin:3,9 g/100mL • PT: 88% • AFP: 5 ng/mL • Amylase/máu: 36 UI/L • Creatinin: 7,9 mg/dL- eGFR: 7 ml/min • Glycemia: 7,8 mmol/L SAU 12 TUẦN • HCV RNA: (-) • AST: 30 IU/L; ALT: 32 IU/L; GGT: 27 IU/L • WBC: 5,2 × 109/L; neutrophils: 47% • Haematocrit: 39,1%; Hb : 9,9 g/dL • Platelets: 105x 109 /L; • Albumin:3,8 g/100mL • PT: 91% • AFP: 4 ng/mL • Amylase/máu: 36 UI/L • Creatinin: 7,7 mg/dL- eGFR: 8 ml/min • Glycemia: 8,7 mmol/L HbA1c: 7,1% • FibroScan: F3(Fs= 10,7 kPa) • US: viêm gan, bệnh lý thận mạn 4 TUẦN SAU ĐiỀU TRỊ • HCV RNA: (-) • AST: 28 IU/L; ALT: 32 IU/L; GGT: 35 IU/L • WBC: 4,8 × 109/L; neutrophils: 48% • Haematocrit: 39,1%; Hb : 9,9 g/dL • Platelets: 125x 109 /L; • Albumin:3,9 g/100mL • PT: 88% • AFP: 7 ng/mL • Amylase/máu: 33 UI/L • Creatinin: 7,8 mg/dL- eGFR: 8 ml/min • Glycemia: 7,7 mmol/L 12 TUẦN SAU ĐiỀU TRỊ • HCV RNA: (-) • AST: 28 IU/L; ALT: 30 IU/L; GGT: 28 IU/L • WBC: 5,2 × 109/L; neutrophils: 52% • Haematocrit: 39,7%; Hb : 9,9 g/dL • Platelets: 125x 109 /L; • Albumin:3,9 g/100mL • PT: 90% • AFP: 2 ng/mL • Creatinin: 7,9 mg/dL- eGFR: 8 ml/min • Glycemia: 7,6 mmol/L • US; Bệnh lý thận mạn • FibroScan: 9,9 kPa 24 TUẦN SAU ĐiỀU TRỊ • HCV RNA: (-) • AST: 26 IU/L; ALT: 28 IU/L; GGT: 25 IU/L • WBC: 4,9 × 109/L; neutrophils: 49% • Haematocrit: 39,5%; haemoglobin : 9,8 g/dL • Platelets: 136x 109 /L; • Albumin:3,9 g/100mL • PT: 90% • AFP: 2 ng/Ml • Creatinin: 7,5 mg/dL- eGFR: 9 ml/min • Glycemia: 7,3 mmol/L HbA1c:7.1% • US: bệnh lý thận mạn • FibroScan: 7,9 kPa V, KẾT LUẬN • Bệnh nhân viêm gan C, nếu kèm bệnh lý thận mạn sẽ làm diễn tiến bệnh nặng hơn và điều trị khó khăn hơn. • Điều trị HCV càng sớm càng tốt, tuy nhiên thuốc DAAs điều trị HCV/CKD còn hạn chế. • GZR/EBV chứng tỏ điều trị rất hiệu quả trên bệnh nhân viêm gan C kèm bệnh lý thận mạn, suy thận hay chạy thận nhân tạo, tuy nhiên chỉ điều trị cho kiểu gen 1, 4. • Giải pháp nào trong điều kiện hiện nay: - Khi nào có thuốc như glecaprevir/pibrentasvir ? - Dùng lại Peg/RBV ? - Dùng Grazoprevir/Elbasvir cho genotype 2 và 6 khi chưa có DAAs phù hợp?