Bài giảng Đột tử trên bệnh nhân tha

đột tử trên bệnh nhân tha Hội nghị THA toàn quốc 14-15/5/2016 TS.BS. Phạm Nh Hùng FACC, FHRS, FSCAI, FAsCC. Consultant of Cardiology and Electrophysiology Bệnh viện Tim Hà nội Disclosure: None Đột tử do tim: định nghĩa Đột tử do tim là cái chết tự nhiên do nguyên nhân tim mạch, đột ngột mất ý thức trong 1 giờ ngay sau khi xuất hiện triệu chứng, có thể trên ngời có hoặc không có bệnh tim trớc đó, nhng thời gian và phơng thức xuất hiện là không thể dự báo trớc. (1) Myerburg RJ, Heart Disease; 2008; 933 tính chất nghiêm trọng của Đột tử do tim (1) US Cencus Bureau:2001 (2) American cancer Society; 2001 (3) AHA 2002 Heart & Stroke update. 450. 000 Kẻ giết ngời số 1 tại Mỹ 167.366 157.400 40.600 42.156 TBMN Ung th phổi Ung th vú HIV Đột tử làm chết nhiều hơn một số các bệnh phổ biến khác cộng lại tỷ lệ đột tử do tim Do nguyên nhân bệnh nhân tha Kannel WB. Hypertension.1988; 11: II45 • Phân số tống máu thất trái thấp. • Bệnh lý động mạch vành • Rối loạn nhịp • Rối loạn điện giải. • Các bệnh lý đi kèm nguyên nhân đột tử do tim ở bệnh nhân tha Nguyên nhân đột tử do rối loạn nhịp 1 Adapted from Heikki et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 20, 2001. * ion-channel abnormalities, valvular or congenital heart disease, other causes Bệnh mạch vành 80% Phân số tống máu thấp 15% nguyên nhân Đột tử do tim “Giảm phân số tống máu thất trái (LVEF) là một yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong tỷ lệ tử vong toàn bộ và đột tử do tim” Prior SG et al Euro Heart J 2001;22: 16 nguyên nhân tử vong và LVEF Yap GY et al Heart 2000;83: 85 Tỷ lệ đột tử trong bệnh nhân sau nmct có suy thất trái Đột tử chiếm gần 50% tử vong toàn bộ Tiên lợng bệnh nhân sau nmct có suy thất trái Phân số tống máu thất tráI (EF) Tỷ lệ tử vong trong 1 năm NEJM 1983;309:331-6. Liên quan độ nyha và đột tử do tim NYHA II 12% 64% 24% CHF Other Sudden death NYHA IV 11% 33% 56% CHF Other Sudden death NYHA III 26% 59% 15 % CHF Other Sudden death MERIT - HF. Lancet. 1999;353:2001-07. Tỷ lệ đột tử ở bệnh nhân suy tim nặng chiếm 50% các tử vong Tỷ lệ đột tử hoặc ngừng tim trong nghiên cứu VALIANT Solomon SD et al NEJM 2005;352:2581-88 • Tỷ lệ cao nhất là trong 30 ngày đầu với 19% đột tử hoặc ngừng tim với tần xuất 1.4%/ tháng • LVEF ≤ 0,30 tăng nguy cơ lên 4-6 lần • 83% tử vong trong 30 ngày đầu xuất hiện khi bệnh nhân ra viện. Đột tử sớm sau NMCT Thử nghiệm VALIANT Pouleur AC et al Circulation 2010;122:597-602 đâu là yếu tố nguy cơ đột tử trên BN THA: các yếu tố nguy cơ trên đtđ • Tăng tần số tim khi nghỉ. • Khoảng QRS rộng. • Khoảng QT kéo dài. • Phì đại thất trái. • Đứt đoạn phức bộ QRS Goldberger et al Heart Rhythm 2008; 5: e 1 đâu là yếu tố nguy cơ đột tử trên BN thA: các yếu tố nguy cơ không xâm • NTT thất/ Tim nhanh thất không bền bỉ. • ĐTĐ trung bình dấu hiệu: điện thế muộn • Giảm biến thiên tần số. • Biến loạn tần số tim (heart rate turbulence) • Tái hồi phục tần số tim khi gắng sức thấp. • Luân phiên điện học sóng T. • Giảm nhận cảm xoang cảnh. Goldberger et al Heart Rhythm 2008; 5: e 1 Cách tối u để phối hợp và sử dụng các kỹ thuật này trong thực hành lâm sàng vẫn còn cha rõ ràng ... đâu là yếu tố nguy cơ đột tử trên BN thA: ảnh hởng của gen • Bệnh sử gia đình và đột tử. Nạn nhân ngừng tim thờng có gia đình có đột tử hoặc NMCT. Ba mẹ bị đột tử RR 1,8 với bệnh nhân đột tử (1). • STEMI (2). (1) Friedlander et al. Circulation 1998;97:155 (2) Dekker et al. Circulation 2006;114:1140 VF No VF OR Bệnh sử gia đình 43% 25% 2,72 Lợi điểm của điều trị tối u Solomon et al Ann Intern Med 2001;134:451-58 Exner DV et al JACC 2007; 2275-84 • LVEF significantly improves over the initial 8- 10 weeks post MI • In the HEART trial, 66% of pts had improvement in LVEF by day 90, mean 4,5% • In the REFINE study, absolute improvement in LVEF was 8% at 8 weeks. Lợi điểm của điều trị tối u The PREDICTS study Brooks J et al JACC 2016; 67:1186-96. • LVEF < 35%, 84% PCI. • After 3 month: 57% LVEF >35% and 26% LVEF > 50% Thuốc tác động lên đột tử Đột tử do tim là cái chết tự nhiên do nguyên nhân tim mạch, đột ngột mất ý thức ngay sau khi xuất hiện triệu chứng, có thể trên ngời có hoặc không có bệnh tim trớc đó, nhng thời gian và phơng thức xuất hiện là không thể dự báo trớc. Thử nghiệm cast-i So sánh Placebo với Encainide/Flecainide ở bn sau NMCT Echt DS et al NEJM 1991;324:781- 88 Thử nghiệm cast-iI Không thấy hiệu quả của Moricizine so với giả dợc CAST II Investigators NEJM 1992;327:227- 33 Thử nghiệm SWORD Thử nghiệm đã phải dừng sớm hơn do tỷ lệ tử vong ở nhóm dùng sotalol tăng cao. Waldo et al Lancet 1996;348:7- 12 Thử nghiệm emiat va camiat Protocol Amiodarone so Amiodarone so giả dợc giả dợc Bệnh nhân LVEF <40% NTT thất nhiều sau NMCT 5-21ng Sau NMCT 6-45 ng Giảm nguy cơ Tử vong do RL 35% 48% nhịp ở tháng 24 Tử vong toàn NS NS bộ ở tháng 24 (1) Julian DG et al Lancet 1997;349:667-74; (2) Cairns JA et al Lancet 1997;349:675- 82 EMIAT CAMIAT Amiodarone làm giảm tử vong do rối loạn nhịp nhng không làm giảm tử vong toàn bộ Tiêu chuẩn nhận bệnh thử nghiệm SCD-HeFT • Suy tim có triệu chứng (NYHA II and III) do bệnh cơ tim do bệnh mạch vành và không do bệnh mạch vành • LVEF < 35% • Tuổi >18 age và không có giới hạn tuổi trên • Suy tim > 3 tháng • Đã điều trị ACEI và Beta Blocker với liều tối đa, và ít nhất trên 1 tháng điều trị thuốc. dự phòng đột tử cho bệnh nhân suy tim? SCD-HeFT Protocol dự phòng đột tử cho bệnh nhân suy tim? Tỷ lệ tử vong toàn bộ của thử nghiệm SCD- HeFT cấy ICD cho bệnh nhân suy tim? Tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân suy vành trong thử nghiệm SCD-HeFT cấy ICD cho bệnh nhân suy tim? Tỷ lệ tử vong trên bệnh nhân không do suy vành trong thử nghiệm SCD-HeFT cấy ICD cho bệnh nhân suy tim? Kết luận của thử nghiệm SCD-HeFT ở bệnh nhân NYHA II-III có LVEF ≤ 35% đã điều trị thuốc tối u: • ICDs giảm tỷ lệ tử vong đến 23% • ICDs giảm đột tử do tim nhanh thất đến 60%. • Amiodarone không làm cải thiện tiên lợng. Bardy GM, N Engl J Med 2005; 352: 225 cấy ICD cho bệnh nhân suy tim? Bài học từ thử nghiệm SCD-HeFT • Thử nghiệm SCD-HeFT là bằng chứng quan trọng trợ giúp cho chỉ định điều trị ICD cho bệnh nhân suy tim có bệnh mạch vành. • Thử nghiệm SCD-HeFT cũng ủng hộ cho sử dụng ICDs trên bệnh nhân suy tim không do bệnh mạch vành • SCD-HeFT Class II đa ra bằng chứng ở bệnh nhân ít bị suy tim hơn có nhiều lợi điểm hơn khi cấy dự phòng ICD. cấy ICD cho bệnh nhân suy tim? ICD therapy is indicated in patients with LVEF less than or equal to 35% due to prior MI who are at least 40 days post-MI and are in NYHA functional Class II or III. ICD therapy is indicated in patients with nonischemic DCM who have an LVEF less than or equal to 35% and who are in NYHA functional Class II or III. ICD therapy is indicated in patients with LV dysfunction due to prior MI who are at least 40 days post-MI, have an LVEF less than or equal to 30%, and are in NYHA functional Class I. ICD therapy is indicated in patients with nonsustained VT due to prior MI, LVEF less than or equal to 40%, and inducible VF or sustained VT at electrophysiological study. I IIa IIb III I IIa IIb III I IIa IIb III II III I IIa IIb III II III All primary SCD prevention ICD recommendations apply only to patients who are receiving optimal medical therapy and have reasonable expectation of survival with good functional capacity for more than 1 year. Implantable Cardioverter-Defibrillators Ferrari or Tata car? ICD Cost-Effectiveness Results for High Risk Post-MI Patients 1 Mushlin A. Circulation. 1998;97:2129-35. 2 Kupersmith J. Progress in Cardiovascular Diseases. 1995;37:307-46. 3 Kupperman M. Circulation. 1990;81:91-100. C os t p er L ife -Y ea r S av ed điều trị làm giảm Đột tử do tim Điều trị thiếu máu Cải thiện chức năng bơm - Tái thông mạch - UCMC - Chẹn bêta - chẹn bêta Dự phòng mảng xơ vữa Dự phòng rối loạn nhịp - Statin - chẹn bêta - UCMC - Amiodarone - Aspirine Kết thúc rối loạn nhịp ổn định cân bằng - ICD tự động - AEDs - chẹn bêta Dự phòng tái cấu trúc thất - UCMC và hình thành collagen - UCMC - Kháng Aldosterone (1) Zipes. Circulation 1998; 98:2334-51 (2) Pitt P, NEJM ; 2003;348: 1309-21 Kết luận  Hai nguyên nhân quan trọng gây đột tử cho bệnh nhân THA là phân số tống máu thấp và bệnh ĐMV.  Điều trị tối u bằng các thuốc nh UCMC, chẹn bêta, có thể làm giảm đột tử.  Các thuốc chống loạn nhịp hiện hành không làm giảm đột tử.  ICD có thể bảo vệ cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Xin cám ơn Sự chú ý Pham Nhu Hung, MD, PhD, FACC, FHRS, FAsCC Hanoi Heart Hospital Tel:0913225648 e.mail: phamnhuhung@hotmail.com