Bài giảng Giá trị của phương pháp siêu âm speckle tracking trong dự đoán tắc động mạch vành cấp ở các bệnh nhân hội chứng vành cấp không ST chênh lên có phân số tống máu bảo tồn

GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP SIÊU ÂM SPECKLE TRACKING TRONG DỰ ĐOÁN TẮC ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Ở CÁC BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN CÓ PHÂN SỐ TỐNG MÁU BẢO TỒN Ninh Bình 2015 Th.s Phùng Thị Lý TS Nguyễn Thị Thu Hoài, GS Đỗ Doãn Lợi. ĐTĐ có khả năng hạn chế trong phát hiện tắc ĐMV, chỉ với độ nhạy khoảng 70%. Tắc ĐMV cấp -> xuất hiện những rối loạn chức năng vùng thành tim do động mạch cấp máu chi phối.  N/c thế giới: sức căng dọc cơ tim thay đổi sớm nhất khi CN thất trái mới bị rối loạn (chưa quan sát được trên SA 2D) - > đánh giá = SA Doppler mô cơ tim, SA đánh dấu mô Speckle tracking. Đánh giá giá trị của phương pháp siêu âm speckle tracking trong dự đoán tắc động mạch vành cấp ở các BN hội chứng vành cấp không ST chênh lên có phân số tống máu bảo tồn (có đối chiếu với phương pháp chụp ĐMV chọn lọc). Sức căng là sự thay đổi trong phân đoạn theo chiều dài của một vùng cơ tim, thường được biểu diễn theo phần trăm. Nó có thể nhận giá trị dương tính hoặc âm tính phản ánh sự dài ra hay ngắn lại của cơ tim. L0 L - L0 ε = KHÁI NIỆM SỨC CĂNG CƠ TIM Sức căng theo chiều dọc Sức căng theo chiều bán kính Sức căng theo chiều chu vi MỘT SỐ NC VỀ SỨC CĂNG CƠ TIM BẰNG PHƯƠNG PHÁP SPECKLE TRACKING  Choi (2009): Sức căng thấp ở những BN không bất thường vận động thành là yếu tố dự báo rất có ý nghĩa bệnh tim thiếu máu cục bộ.  C Eek (2010): Vùng nguy cơ giảm sức căng gồm 4 vùng kề nhau trở lên có khả năng dự đoán tắc ĐMV với độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 70%.  Dahlshett (2014): SA speckle tracking có khả năng loại trừ những BN hẹp ĐMV có ý nghĩa độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 78% .  Phạm Nguyên Sơn (2013): SA speckle tracking có giá trị trong chẩn đoán bệnh động mạch vành với độ nhạy 75%, độ đặc hiệu 95%. ĐỐI TƯỢNG: -Bao gồm 91 BN được chẩn đoán HCVC không ST chênh lên (Tiêu chuẩn Hội Tim Mạch Châu Âu 2007) nằm điều trị nội trú từ T3/2014-T11/2014 có chỉ định chụp và can thiệp ĐMV qua da tại Viện Tim Mạch, BV Bạch Mai. .  Tiền sử NMCT.  ĐTĐ có các biến đổi đặc hiệu NMCT cấp ST chênh lên  BN hội chứng WPW.  BN có Block nhĩ thất các mức độ II và III.  BN có đặt máy tạo nhịp.  BN có tổn thương màng ngoài tim  BN có bệnh van tim mức độ vừa và nhiều.  BN có tiền sử PT tim  BN có RN với tần số thất > 100 ck/p.  BN trên siêu âm tim 2D sàng lọc có phân số tống máu thất trái theo pp Simpson < 50%.  BN có hình ảnh siêu âm mờ.  BN không đồng ý tham gia nghiên cứu. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ  Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp mô tả cắt ngang  Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 03/2014 đến tháng 11/2014  Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch quốc gia – Bệnh viện Bạch Mai. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU c¸C B¦íC TIÕN HµNH nghiªn cøu siªu ©m tim speckle tracking chôp ®éng m¹ch vµnh hái bÖnh, th¨m kh¸m, ®iÖn t©m ®å, siªu ©m tim, xÐt nghiÖm (theo bÖnh ¸n mÉu) ĐÁNH GIÁ SỨC CĂNG CƠ TIM BẰNG PHƯƠNG PHÁP SPECKLE TRACKING Nhóm Đặc điểm Nhóm HCVC không ST chênh lên (n=91) (TB ± SD) hoặc n (%) Nhóm chứng (n=30) (TB ± SD) hoặc n (%) p Tuổi 65,22±9,63 64,78±9,12 >0,05 Giới Nam 60 (65,93) 18 (60,00) >0,05 Nữ 31 (34,07) 12 (40,00) Chỉ số khối (BMI) 22,07±1,81 21,04±1,35 <0,05 HA tâm trương 81,70±8,67 74,00±9,23 <0,05 HA tâm thu 132,42±17,64 116,00±11,33 <0,05 Tần số tim 72,53±10,60 73,63±8,58 >0,05 Phạm Nguyễn Vinh (2012), C Eek (2010) KẾT QUẢ 36.26 63.74 Đau thắt ngực không ổn định (n=33) NMCT không ST chênh lên (n=58) PHÂN BỐ BN THEO CHẨN ĐOÁN ĐTNKÔĐ VÀ NMCT KHÔNG ST CHÊNH LÊN Phạm Nguyễn Vinh (2012), C Eek (2010) Nhóm Đặc điểm Có tắc ĐMV (n=30) (TB ± SD) hoặc n (%) Không tắc ĐMV(n=61) (TB ± SD ) hoặc n (%) p Thời gian từ khi nhập viện đến khi làm SA speckle tracking (ngày) 1,10 ±1,09 1,38±1,37 >0,05 Thời gian từ khi nhập viện đến khi chụp ĐMV qua da (ngày) 2,13±1,20 2,87±1,83 <0,05 Có hình ảnh thiếu máu trên ĐTĐ 21 (70,00) 28(45,90) <0,05 Tổng biên độ ST chênh lên ở các chuyển đạo (mm) 0,54±0,75 0,51±0,60 >0,05 Nồng độ đỉnh Troponin T (ng/ml) 1,20±1,95 0,29±0,59 <0,001 Troponin T dương tính 30 (100,00) 28 (45,90) <0,001 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU GIÁ TRỊ PHƯƠNG PHÁP SA SPECKLE TRACKING TRONG DỰ BÁO TẮC ĐMV CẤP Ở CÁC BN HCVC KHÔNG ST CHÊNH LÊN C Eek (2010) Thông số Nhóm ĐTNKÔĐ (n=33) NMCT không ST chênh lên (n=58) p GS -19,46 ±1,91 -16,19±3,04 <0,001 Số vùng giảm sức căng 2,39 ±2.28 5,93 ±3,89 <0,001 GIÁ TRỊ PPSA SPECKLE TRACKING TRONG DỰ BÁO TẮC ĐMV CẤP Ở CÁC BN HCVC KHÔNG ST CHÊNH LÊN Thông số Tắc ĐMV (n=30) (TB ± SD) Không tắc ĐMV (n=61) (TB ± SD) p EF (Simpson)(%) 55,40±5,68 62,15 ±6,51 <0,001 CSVĐT 1,14 ±0,20 1,02 ±0,11 <0,001 GS -15,35 ±3,32 -18,38 ±2,47 <0,001 Số vùng RLVĐ trên SA 2D 2,03 ±2,66 0,20±0,95 <0,001 Số vùng giảm sức căng 7,33 ±3,79 3,33 ±3,04 <0,001 ĐƯỜNG CONG ROC TRONG DỰ ĐOÁN BN CÓ TẮC ĐMV CẤP CỦA MỘT SỐ CHỈ SỐ SIÊU ÂM TIM GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN TẮC ĐMV CẤP CỦA MỘT SỐ THÔNG SỐ SIÊU ÂM TIM Giá trị Thông số Điểm cắt Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) AUC NPV (%) PPV (%) Chỉ số vận động thành >=1,12 5 46,7 85,1 0,70 78,4 65,0 Sức căng toàn bộ >=- 15,9 66,67 85,2 0,79 83,9 69 Số vùng RLVĐ trên SA 2D >=2 53,2 85,1 0,71 78,4 75 Số vùng giảm sức căng >=4 93,3 72,3 0,81 95 54,9 C Eek (2010) 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 S e n s it iv it y 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity sltt ROC area: 0.7933 vdvltt ROC area: 0.7156 Reference ĐƯỜNG CONG ROC TRONG DỰ ĐOÁN TẮC ĐM LIÊN THẤT TRƯỚC 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 S e n s it iv it y 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity svp ROC area: 0.7437 vdvvp ROC area: 0.6725 Reference ĐƯỜNG CONG ROC TRONG DỰ ĐOÁN TẮC ĐMV PHẢI 0 .0 0 0 .2 5 0 .5 0 0 .7 5 1 .0 0 S e ns iti vi ty 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity smu ROC area: 0.7651 vdvmu ROC area: 0.5482 Reference ĐƯỜNG CONG ROC TRONG DỰ ĐOÁN TẮC ĐM MŨ Thông số OR 95% CI p Giới hạn dưới của 95% khoảng tin cậy Giới hạn trên của 95% khoảng tin cậy GS>= -15,9 3,07 1,39 13,91 <0,05 Số vùng giảm sức căng >= 4 11,12 1,96 62,95 <0,05 Chỉ số vận động thành 0,07 0,00 129,78 >0,05 Số vùng RLVĐ trên SA 2D 1,91 0,91 3,99 >0,05 P<0,0001; Pseudo R2=0,38 PHÂN TÍCH ĐA BIẾN MỐI LIÊN QUAN GiỮA TẮC ĐMV VỚI CÁC YẾU TỐ SỨC CĂNG CƠ TIM, VĐ VÙNG CƠ TIM KẾT LUÂN Ở các BN HCVC không ST chênh lên có phân số tống máu bảo tồn, những BN có tắc ĐMV có GS thất trái giảm hơn và số vùng giảm sức căng nhiều hơn so với các bệnh nhân không có tắc ĐMV. Sức căng cơ tim (toàn bộ và từng vùng) có giá trị dự báo tắc ĐMV, giúp phát hiện những BN có nguy cơ cao cần được can thiệp tái tưới máu ĐMV sớm. BN nam 48 tuổi  Tiền sử: • Không THA, Không ĐTĐ • Hút thuốc lá 60 bao/ năm x 20 năm nay • Không rõ đau ngực trước đây  Bệnh sử: Cách vào viện 12 giờ BN xuất hiện nhiều cơn đau ngực trái điển hình kéo dài > 30p.  Khám lúc vào viện:  BN tỉnh, đau ngực trái từng cơn.  Không khó thở.  Tim 70 ck/ phút, HA 2 tay 130/80 mmHg.  Phổi không rale, gan ko to.  Xét nghiệm:  CK/CK MB: 348/35  Troponin T lần 1: 0,082 , lần 2: 0,424  Triglycerid: 4,92  LDL- C: 2,41 KẾT QUẢ SIÊU ÂM TIM  Không RLVĐ vùng trên siêu âm 2D  Hình ảnh trên siêu âm speckle tracking KẾT QUẢ CHỤP ĐMV  BN được chỉ định chụp ĐMV qua da cấp cứu sau vào viện 8h.  KQ tắc hoàn toàn từ chỗ chia nhánh thất trái của động mạch vành phải, dòng chảy TIMI 0  đặt 1 stent phủ thuốc.  Sau can thiệp BN hết đau ngực.  SÂT sau 12h: không có rối loạn vận động vùng.  BN ra viện sau can thiệp ĐMV 1 ngày.  Nên làm siêu âm speckle tracking để đánh giá sức căng cơ tim toàn bộ và số vùng giảm sức căng dự đoán khả năng tắc ĐMV cấp và ĐMV bị tắc ở những BN HCVC không ST chênh lên.  Cần có thêm nhiều nghiên cứu về phương pháp siêu âm này ở Việt Nam. KIẾN NGHỊ  XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN !