Bài giảng Hiệu ứng ký ức - Bảo vệ tim mạch dài hạn cho bệnh nhân tăng HA đái tháo đường

Hiệu ứng ký ức - Bảo vê ̣ tim mạch dài hạn cho bệnh nhân tăng HA đái tháo đường TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM Liên quan giữa tăng HA va ̀ đái tháo đường Tần suất lưu hành • Trong số những bệnh nhân đái tháo đường, 50-60% có HA ≥ 140/90 mm Hg. • Trong số những bệnh nhân tăng HA không có bệnh tim mạch do XVĐM, 15-25% có đái tháo đường kèm theo. Nguy cơ mắc bệnh • Bệnh nhân tăng HA có nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 cao gấp 2,4 lần so với người không tăng HA. • Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh tăng HA cao gấp 2 lần so với người không đái tháo đường. TLTK : 1) N Engl J Med 2000;342:905 3) JAMA 2004;291:335 2) Diabetes Care 2005;28:310 4) Am J Hypertens 2007;20:599 025 50 75 100 125 150 175 200 225 250 HA tâm thu va ̀ tử vong tim mạch trong nghiên cứu MRFIT Nondiabetic (n = 342,815) Diabetic (n = 5,163) <120 120-139 Systolic BP (mmHg) 140-159 160-179 180-199 200 Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444. BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial UKPDS Study Điều trị tăng HA ở người bệnh đái tháo đường: UKPDS Any Diabetes- Related Endpoint Diabetes- Related Death Stroke Microvascular Endpoints Retinopathy Progression Deterioration of Vision 0 24 P=0.0046 32 P=0.019 44 P=0.013 37 P=0.0092 34 P=0.0038 47 P=0.0036 56 P=0.0043 Heart Failure UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713. Kiểm soát HA chặt che ̃ (144/82 mmHg) so với kiểm soát HA ít chặt che ̃ (154/87 mmHg) *Kiểm soát HA chặt che ̃ bằng atenolol hoặc captopril 10 20 30 40 50 60 * ADA 2016: HA < 130/80 mm Hg có thê ̉ thích hợp với một số BN, ví dụ BN tre ̉, BN có đạm niệu hoặc ≥ 1 YTNC tim mạch khác, nếu có thê ̉ đạt trị số này mà không cần một gánh nặng điều trị quá mức. Huyết áp mục tiêu cần đạt ở bệnh nhân đái tháo đường theo các khuyến cáo hiện nay Nhược điểm của cách tiếp cận truyền thống trong kiểm soát HA của bệnh nhân đái tháo đường (đạt HA mục tiêu được đề ra) • Đòi hỏi bệnh nhân phải tái khám thường xuyên (nhằm theo dõi đáp ứng HA và tác dụng ngoại ý của thuốc)  chi phí. • Kho ́ thực hiện nếu bác sĩ điều trị không nắm HA mục tiêu, không có thời gian hoặc có tư tưởng thỏa hiệp. Có cách tiếp cận nào khác thay thế cho cách tiếp cận truyền thống ? • Dùng thêm một phối hợp thuốc hạ HA liều cố định cho mọi bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bất kê ̉ mức HA ban đầu va ̀ các thuốc hạ HA khác đang dùng. • Lợi ích được mong đợi: - Áp dụng rộng rãi cho đa số bệnh nhân đái tháo đường týp 2 - Đơn giản, ít tốn kém - Giảm tác dụng ngoại ý của thuốc Nghiên cứu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation) • TNLS phân nhóm ngẫu nhiên. • Mục tiêu: Đánh gia ́ hiệu quả giảm biến chứng mạch máu của phối hợp liều cố định perindopril - indapamide trong một dân số đa dạng những người bệnh đái tháo đường týp 2 có những mức huyết áp khác nhau. Đăng ký 6 tuần chuẩn bị PER 2 / IND 0.625 mg Phân ngẫu nhiên Điều trị tối ưu + PER/IND (2 + 0.625 mg) Điều trị tối ưu + PLACEBO PER/IND liều gấp đôi vào tháng thứ 3 PLACEBO liều gấp đôi vào tháng thứ 3 Theo dõi 4.3 năm n = 12.878 n = 11.140 * Các thuốc điều trị THA khác vẫn được dùng tùy theo chỉ định của BS (không được dùng thiazide; perindopril liều tối đa 4 mg là ƯCMC duy nhất được dùng) Phối hợp liều cố định ADVANCE: Thiết kế nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh: được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 từ năm 30 tuổi, hiện ≥ 55 tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch hoặc ít nhất 1 YTNC tim mạch Δ 2.2 mmHg (95% CI 2.0-2.4); p<0.001 Δ 5.6 mmHg (95% CI 5.2-6.0); p<0.001 HATTr HATTh Control Perindopril-Indapamide M e a n B lo o d P re s s u re ( m m H g ) 65 75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 Follow-up (Months) R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 140.3 mmHg 134.7 mmHg HA trung bình trong thời gian theo dõi 77.0 mmHg 74.8 mmHg ADVANCE Group. Lancet 2007;370:829-840 Thay đổi huyết áp trong ADVANCE Tần suất dồn các biến cô ́ thuộc tiêu chí đánh gia ́ chính (phối hợp các biến cô ́ mạch máu lớn & biến cô ́ vi mạch) 0 10 20 Follow-up (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-Indapamide % Relative risk reduction 9%: 95% CI: 0 to 17% p=0.041 Lancet 2007;370:829-840 Ảnh hưởng của điều trị trên tử vong All cause mortality Cardiovascular death 0 10 Follow-up (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-indapamide 0 10 Follow-up (months) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Placebo Perindopril-indapamide Relative risk reduction 18%; p=0.027 Relative risk reduction 14%; p=0.025 Lancet 2007;370:829-840 Nghiên cứu ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) Tần suất dồn NMCT không chết, đột quị không chết va ̀ chết do nguyên nhân tim mạch < 140 mm Hg < 120 mm Hg N Engl J Med 2010. Published online March 14 4733 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch hoặc nhiều YTNC tim mạch The fixed combination of perindopril and indapamide (Preterax) has benefits that reflect very particular properties apart from blood pressure lowering, contributing to efficacy and safety! The differences between ADVANCE and ACCORD must be attributed at least in part to differences between the regimens used John Chalmers (20th European Meeting on Hypertension) Bệnh nhân sau đột quị Đột quị tái phát -32% -27% -28% -20 -10 0 -30 RRR (%) Tử vong tim mạch, NMCT, ngưng tim -20% -18% -20% Người bệnh mạch vành mạn ổn định Biến chứng mạch máu lớn và vi mạch -9% -10% -9% Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 Dân số chung của nghiên cứu Nhóm có tăng HA Nhóm không tăng HA -20 -10 0 -30 RRR (%) -20 -10 0 -30 RRR (%) PROGRESS Collaborative Group. Lancet 2001. 358:1033-41 Les investigateurs de l’étude EUROPA. Lancet 2003;362:782-88 ADVANCE collaborative group. Lancet 2007; 370:829-840 Perindopril, dù đơn trị hay phô ́i hợp, co ́ hiê ̣u quả giảm biê ́n cô ́ tim mạch ở những dạng BN khác nhau, co ́ tăng HA hoặc không HYVET Study Group. N Engl J Med 2008;358:1887-1898 Lợi ích của indapamide SR: Nghiên cứu HYVET Death from any cause RRR 21% P = 0.02 3845 bệnh nhân tuổi ≥ 80, có HA tâm thu > 160 mm Hg Nghiên cứu ADVANCE-ON Sau khi ADVANCE chấm dứt, 8.494 bệnh nhân được tiếp tục theo dõi thêm 6 năm (ADVANCE-ON). • Bệnh nhân được chăm sóc theo chỉ định của BS điều trị. • HA lúc bắt đầu ADVANCE-ON ở cả 2 nhóm: 137/75 mm Hg. • HA lúc kết thúc ADVANCE-ON: 137/74 vs 138/75 mm Hg. Zoungas S et al. N Engl J Med 2014;371:1392-1406 • UKPDS chấm dứt 1997, kết quả được công bố 1998. • 884 người sống sót được theo dõi tiếp trong 10 năm. • Trong thời gian này các nha ̀ nghiên cứu không còn can thiệp lên việc kiểm soàt HA của 2 nhóm, việc điều trị do bác si ̃ gia đình phu ̣ trách. • Kết quả theo dõi sau 10 năm được công bố tháng 10/2008. N Engl J Med 2008;359:1565-1576 UKPDS: Tiến triển của HA va ̀ sự khác biệt vê ̀ các biến cô ́ liên quan với đái tháo đường của 2 nhóm N Engl J Med 2008;359:1565-1576 Không có hiệu ứng ký ức trong UKPDS! TÓM TẮT • Kiểm soát sớm HA của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bằng phối hợp liều cô ́ định perindopril - indapamide: -  nguy cơ biến chứng mạch máu lớn va ̀ biến chứng vi mạch -  tử vong tim mạch va ̀ tử vong do mọi nguyên nhân bất kê ̉ mức HA ban đầu của bệnh nhân, trong mọi phân nhóm được khảo sát va ̀ trên nền của những liệu pháp khác đã được chứng minh có lợi (bao gồm ức chê ́ men chuyển). • Hiệu quả bảo vê ̣ tim mạch này được duy trì vê ̀ dài hạn (hiệu ứng ky ́ ức đặc hiệu của phối hợp perindopril - indapamide).